Pollev.com/orebro
Svår depression hos äldre
Axel Nordenskjöld
Överläkare Affektiva mottagningen, Örebro
Medicine Doktor, Örebro Universitet
Bitr. registerhållare, Kvalitetsregister ECT
SBU Behanding av depression hos äldre
2015:
I korttidsstudier har selektiva serotoninåterupptagshämmare
(SSRI) inte haft påtagligt bättre effekt än placebo för äldre
med depression
Antal patienter med antidepressiva/1000
invånare i Örebro län
350
300
250
200
Män
Kvinnor
150
100
50
0
0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84
85+
Damen med ångest
En 73 årig tidigare lärarinna, söker tillsammans med sin särbo, en
pensionerad kirurg. Kvinnan spelar golf (hcp 30), men har inte haft
lust att spela de senaste två månaderna. Hon har alltid varit mån om
barn och barnbarn (hönsmamma), men oron har aldrig varit ett
problem tidigare. Hon har aldrig haft någon depression eller sökt vård
för andra psykiska problem, hon är icke rökare och har aldrig haft
missbruksproblem. Men nu känner hon inte igen sig själv. Hon orkar
inte hänga med när hon spelar bridge som hon brukar, och tycker inte
heller att hon kommer ihåg riktigt lika bra vad som händer på
nyheterna, vilket skrämmer henne. Hon känner sig trött efter att ha
sovit dåligt sista tiden men är framför allt orolig. På direkt fråga tillstår
hon att hon varit lite mer ledsen sista tiden, men det är inget som är
ihållande under större delen av dagen och hon kan också vara glad
t.ex. när barnbarnen kommer på besök. Grubblar över om livet
kommer bli värt att leva, för de andra bekanta hon känner som
drabbats av demens verkar inte ha det så lätt.
Major Neurocognitive disorder ≈
”demens”
Mild Neuro-cognitive
Disorder
Depression
5 av 9 symptom
Signifikant kognitiv
försämring (mer än 2
SD) inom minst en:
-uppmärksamhet
-planering
-minne/inlärning
-språk
-perception/motorik
-social kognition
Moderat Kognitiv
försämring (1-2 SD)
inom minst en:
-uppmärksamhet
-planering
-minne/inlärning
-språk
-perception/motorik
-social kognition
Nedstämdhet eller minskat intresse
- Aptit/vikt förändring
- Sömnstörning
- Psykomotorisk hämning/agitation
- Energibrist
- Värdelöshet/Skuldkänslor
- Koncentrationssvårigheter/ambivalens
- Dödstankar
Påverkar oberoende
Påverkar ej
oberoende
Kan påverka beroende
Ej delirium eller
annan psykisk
sjukdom
Ej delirium eller
annan psykisk
sjukdom
Ej annan somatisk eller annan psykisk sjukdom
Diagnos enligt DSM 5
Damen med ångest
En 73 årig tidigare lärarinna, söker tillsammans med sin särbo, en pensionerad
kirurg. Kvinnan spelar golf (hcp 30), men har inte haft lust att spela de
senaste två månaderna. Har alltid varit mån om barn och barnbarn
(hönsmamma), men oron har aldrig varit ett problem tidigare. Har aldrig haft
någon depression eller sökt vård för andra psykiska problem, hon är icke
rökare och har aldrig haft missbruksproblem. Men nu känner hon inte igen sig
själv. Hon orkar inte hänga med när hon spelar bridge som hon brukar, och
tycker inte heller att hon kommer ihåg riktigt lika bra vad som händer på
nyheterna vilket skrämmer henne. Hon känner sig trött för efter att ha sovit
dåligt sista tiden men är framför allt orolig. På direkt fråga tillstår hon att hon
varit lite mer ledsen sista tiden, men det är inget som är ihållande under större
delen av dagen och hon kan också vara glad t.ex. när barnbarnen kommer på
besök. Grubblar över om livet kommer bli värt att leva, för de andra bekanta
hon känner som drabbats av demens verkar inte ha det så lätt.
Damen med ångest
För två veckor sedan fick patienten 25 st 5mg Sobril vilket haft
en god lindrande effekt mot ångesten och förbättrat sömnen.
Tabletterna håller snart på att ta slut och patienten vill nu att
du skall sköta behandlingen.
Meta-analys
Alla klasser av antidepressiva är effektiva vid depression hos
äldre
Det finns ingen säkerställd skillnad i effekt mellan olika klasser
av antidepressiva
Kok RM. J Affect Disord. 2012 Dec 10;141(2-3):103-15.
Antidepressiva
Minskar symptom: ca 1/10 hjälps vilket innebär att 2/3 är
förbättrade efter 3 mån
Förbättrar funktion
Minskar självmordsrisk
Biverkningar av antidepressiva hos äldre
Tricykliska antidepressiva har antikolinerga effekter t.ex. risk
för förvirring men även ortostatism
Hyponatremi förekommer i patientgruppen men genesen är
oklar
Antidepressiva bidrar till Neuroneogenes
Om ena ögat stängs i kritisk period leder till det till blindhet
Med antidepressiva+öppet öga i vuxen ålder kan synen återfås
Enbart antidepressiva eller öppet öga utan antidepressiva
räcker inte
Reaktionen hämmas av bensodiazepiner
Maya Vetencourt JF Science. 2008 Apr 18;320(5874):385-8.
Alkohol
Bensodiazepiner
Ökar risken för depression
Ökar risken för depression
Ökar risken för självmord
Ökar risken för självmord
Ökar risken för våld
Ökar risken för våld
Intag vid ångest ger psykologiskt beroende
Intag vid ångest ger psykologiskt beroende
Dagligt intag ger toleransutveckling och
beroende
Dagligt intag ger toleransutveckling och
beroende
Abstinenssymtom med bl.a. ångest och
depression
Abstinenssymtom med bl.a. ångest och
depression
Risk för balansstörning och fall
Risk för balansstörning och fall
Risk för bl.a leversjukdomar, blödningar,
gastrointestinala sjukdomar, mm
Läkemedelskommitten om
bensodiazepiner
Bensodiazepiner såsom oxazepam (Sobril) är inte indicerade för
långtidsbehandling
Behandling av tillfälliga ångesttillstånd har i många fall lett till
långvarig förskrivning och iatrogent beroende.
Medlen har effekt men medför risk för beroende.
Man ska planera för utsättning redan när man sätter in
bensodiazepiner. Den som sätter in bensodiazepiner bör ansvara
för att de sätts ut igen.
Abstinenssymtom vid utsättning kan vara besvärliga. Efter längre
tids bruk av bensodiazepiner bör därför utsättningen ske långsamt
med successiv dosminskning.
250
Patienter med bensodiazepiner/1000
invånare Örebro län
200
150
Män
Kvinnor
100
50
0
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
Vid hur lång förväntad livstid kan fortsatt
bensodiazepin-behandling accepteras?
Depression/ångest inducerad av behandling
Risk för kognitiva problem och fall
Risk för abstinenssymptom vid utsättning
2016-12-09
16
Damen med ångest
Kommer åter försämrad 4 veckor senare
Cipralex 10mg och 5 mg Sobril vb
Mer nedstämd
Aptiten sämre
Ångesten är mest bevärande
Vad kan man göra istället?
Man behöver oftast inte ordinera läkemedel-det går oftast
bättre att sätta ut än man patienten tror. Lugna och motivera!
Man kan använda antidepressiva eller antihistaminer (Atarax
m.fl.)
Fysisk aktivitet, samtalsbehandling kan vara verksamt.
Sömnrestriktion
Musik, trevliga ljud?
2016-12-09
18
Damen med ångest
Söker patienten på psykakuten
Efter 3 månaders behandling
Successivt försämrats
Gått ned 8 kg i vikt
Svårt att gå, i princip sängliggande
Själv allt mer övertygad om att hon har cancer trots negativ röntgen
Har så svårt att koncentrera sig att hon knappast kan föra ett vettigt
samtal
Självmordstankarna tidvis mycket plågsamma
Önskar inläggning
Betydelse av ålder för symptomfrihet av
ECT vid depression
Betydelsen av psykotiska symptom för
symptomfrihet vid ECT
Minnesstörning
Kortvarig subjektiv minnesstörning hos ECT behandlade är
mindre frekvent hos äldre (ca 10%) jämfört med yngre (ca
30%)
