BESTÄLLINGSFORMULÄR BESTÄLLINGSFORMULÄR Best.nr.: Best.nr.: I-ÖRAT APPARATER OCH INSATSER I-ÖRAT APPARATER OCH INSATSER Beställningsdatum: Klinik: Klinik: Pats personnr.: Pat. personnr.: Beställare: Beställare: Namn: Namn: Tel.: Tel. / E-post: Adress: Återbesöksdatum: Återbesöksdatum: e-post: Audiogram I-örat apparater e2e miniTek Telespole Insio micon 0 7mi 5mi 3mi 10 20 Orion 30 40 Finesse 50 60 18 70 Accord 80 16 12 90 .125 .250 .5 – kHz 1 Insio binax 7bx 5bx 3bx Insio micon 7mi CIC 5mi Mini-kanal 3mi CIC Mini-kanal Mini-kanal Kanal1 Kanal Halv-concha m/ TwinMic batteri 312 312 batteri 312 10batteri batteri 312 312 batteri batteri batteri 10 10 batteri utan e2e 10 batteri 312 batteri Accord 16 12 H V H V H H Optivent Programknapp (PK) V * I CXX kan du välja H funktion: Volymknapp (VK) Volymkontroll Standard (glöm ej audiogram) eller Programknapp. Volymkontroll (VK) H H V V H V H V V H V H V I CXX kan du välja funktion: Volymknapp eller Programknapp. V H V H V H Välj sida för VK vid binaural anpassning med både VK och PK. * Telespole 1. Kan efter önskemål tillverkas som halv-concha. V V H Programkontroll (PK) 2 3 468 H Mini-kanal Kanal utan e2e V Välj sida för VK vid binaural anpassning med både VK och PK. Concha1 Concha 13 batteri 13 batteri 312 batteri H V H V H V H V H V H V H V H V H V H V Välj sida för VK vid binaural Hanpassning V med bådeHVK ochVPK. Välj sida för VK vid binaural anpassning med både VK och PK. Välj sida för VK vid binaural anpassning med både VK och PK. Telespole TwinMic Vid platsbrist ska följande prioriteras: TwinMic Storlek AutoPhone Funktioner * Om det är begränsat med plats ska Siemens prioritera: Storlek (apparatstorleken fasthålls; kontrollalternativ och batteristorlek kan avvika från det beställda) Click Insats Life Insats Funktioner (kontrollalternativ och batteristorlek fasthålls; apparaten kan bli större än angivet) Standard Click Insats – med Nano Screen Lack Massiv m/ vinge miniReceiver 2.0 Mjuka insatser Styrka på miniReceiver 2.0: 40 shore (extra mjuk) ClickInsats Massiv Slanggenomförsel S shore M 70 (standard) P Massiv m. vinge 2R 3L M Höger 1H 2H 3H 4H 5H 6H H V Vänster 1V LK Design · SMK001/1/1/0414 2R 3R 4R 5R Vänster1L P HP 2L 3L 4L 5L ThinTube S-LifeTube Vent. antingen för ClickInsats eller LifeInsats: 1 mm 1,6 mm 2 mm Öppen nedfräst öppen V H Vario Ingen Vänster 1,6 mm V V H V Slanggenomförsel Kanalinsats Kanalinsats med lång vinge med stöd H H 2 mm nedfräst H V Öppen 1R 2R 3R 4R 5R 6R 1L 2L 3L 4L 5L 6L 70 shore (standard) Siluettinsats m/slang V Skalinsats V Knä H V m/ slang H V V Skalinsats semi V H HC kanalinsats Siluettinsats Siluettinsats Siminsats till Aquaris öppen H 1,6 2 öppen S-LifeTube LifeTube m/TubeLock med kort vinge H semi Hårda Insatser Vänster Öppen LifeTube Höger Kanalinsats Siluettinsats Vänster 6L Längd på LifeTube / S-LifeTube: 1 Mjuka Insatser Vänster m/LifeTube V H Höger 6R Höger Siluettinsats H Kanalinsats 1 mm Siluett 40 shore (extra mjuk) Konventionella Insatser H Kanal – kort vinge Kanal – lång vinge Ventilation (mm): Höger 1R Siluettinsats 2V 3V 4V 5V 6V Siluettinsats Kanal – standard LifeTube/S-LifeTube/ThinTube: m/slang Siluettinsats Ventilation Standard LifeInsats – med Nano Screen Lack och monterad. Ventilation 3R SimInsats till Aquaris m/LifeTube S-LifeTube LifeTube / S-LifeTube / ThinTube Längd på miniReceiver 2.0: 1R LifeTube Kanal m/ kort vinge Massiv Höger0R Optivent Standard för i-örat (glöm ej audiogram) ThinTube Kanal – standard Skal – standard Vänster0L 1L 2L Styrka på miniReceiver 2.0 i Styrka på miniReceiver 2.0: S custom skal: Mjuka silikoninsatser m/ TubeLock Längd på miniReceiver 2.0: P HP En vägg Höger 0R 1R 2R 3R Dubbel vägg Vänster 0L 1L 2L 3L Höger S-LifeTube LifeInsats Hårda SLA-insatser Skal Knä LifeTube med Nano Screen Lack LifeLack Insats Standard ClickInsats – med Nano Screen och–monterad. Välj antingen programkontroll eller volymkontroll. H V V m/ LifeTube Siemens väljer ventilation efter hörselnedsättning Kanalinsats H Kanalinsats Vid platsproblem tillverkar Siemens största m/kort vinge möjliga ventilation beroende på örats storlek. V H V Kanalinsats m/lång vinge H Höger 1H 2H 3H 4H 5H 6H Vänster m/stöd 1V 2V 3V 4V 5V 6V H V V Kanalinsats Kanalinsats m/ LifeTube halvskal H m/ slang V Kommentarer: Kommentarer Support Telefon 08-400 22 390 Order [email protected] Skriv ut Skicka via mail Nollställ blankett till Sivantos formulär Siemens Hörapparater · Johanneslundsvägen 12-14 ·194 87 Upplands Väsby Support 0771 233 300 · [email protected] · www.siemens.se/horsel Sivantos A/S ∙ Box 1183 ∙ 164 26 Kista ∙ www.bestsound-technology.se Bording A/S · 4032153 / 12 / 0315 | Sivantos A/S säljer och reparerar hörapparater från varumärkena Siemens och Rexton. | Sivantos A/S använder varumärket Siemens enligt licensavtal med Siemens AG. dB HL