Medicinskt underlag
(ifylles av läkare och lämnas åter till arbetsterapeut. Underlaget bifogas blanketten
”Konsultation – drivaggregat” och skickas till Centrum för hjälpmedel av
arbetsterapeuten)
Enligt ÖLL/Centrum för hjälpmedels kriterier kan drivaggregat endast erhållas av närstående till en
brukare där det föreligger en sjukdom eller skada hos den närstående. Sjukdomen eller skadan
medför ett stort hinder att köra brukaren i manuell rullstol. Drivaggregat förskrivs ej för att underlätta
utomhuskörning för personal eller personlig assistent.
Närståendes namn:
Personnummer:
Diagnos/funktionsnedsättning som ligger till grund för drivaggregat/hjälpmotor
Sammanfattande anamnes och prognos
Mediciner som kan påverka omdöme och reaktionsförmåga
Om ja, på vilket sätt påverkas förmågan att använda ett drivaggregat?
Ja
Nej
Datum:
Läkarens
underskrift:
Namnförtydligande:
Tjänsteställe:
Telefon:
Postadress
Box 1515
701 15 Örebro
Besöksadress
Propellerv 14
702 26 Örebro
Telefon: 019-602 42 00
Telefax: 019-33 31 27
E-post: [email protected]
Hemsida: www.regionorebrolan.se/cfh
