Nyköpings lasarett
Patientinformation inför
överviktskirurgi
Överviktskirurgiska teamet
Kliniken för kirurgi och urologi
Nyköpings lasarett
www.landstingetsormland.se
framtagen av Per Lundquist och Maria Flykt
reviderad 131008 Maria Flykt
Till Dig som överväger eller skall opereras för övervikt
Vår kroppsvikt regleras under livet som en balans mellan intag och
utgifter av energi. Svår övervikt är ett kroniskt tillstånd där denna
balans på något sätt störts under längre tid. Många olika hormonella
och andra faktorer kan bidra till att störa balansen. Det enda sättet
att på sikt reducera svår övervikt är att minska intaget av kalorier.
Detta kan göras i form av förändring av beteende, medicinsk eller
kirurgisk behandling.
Medicinsk behandling handlar i första hand om att antingen minska
aptiten, få en ökad mättnadskänsla eller minska upptaget av
näringsämnen i tarmen. Reglermekanismerna för aptit och mättnad
är komplexa och fortfarande inte helt kartlagda. Grovt sett kan sägas
att det i magsäcken och tunntarmen finns olika faktorer som reglerar
vårt födointag. Allt intag av föda passerar till tunntarmen där
näringsämnen tas upp.
Flertalet kraftigt överviktiga personer klarar att gå ned ett antal kilo
i vikt genom bantning. Vanliga bantningsresultat brukar ligga på 5
till 20 kilos vikt nedgång. Tyvärr är det få som också klarar att
behålla den nya vikten en längre tid. Oftast har bantaren återtagit
den tidigare vikten inom ett år efter att bantningen startade.
Oförmåga att gå ner i vikt och oförmåga att behålla en viktreduktion
efter bantning är de två viktigaste skälen till att överväga alternativa
behandlingsformer.
Vår syn på överviktskirurgi är att det är en extrem åtgärd som ska
användas endast i undantagsfall. Använd på rätt indikation och med
rätt teknik är det dock en säker och i de flesta fall effektiv
behandling för patienter med extrem övervikt.
När det gäller kirurgi för övervikt anser vi att det inte endast är
själva operationen som är behandlingen utan att förberedelser
inför, information före och under tiden på sjukhuset och uppföljning
efter operationen är en viktig del av behandlingen.
2
Remiss
När remiss inkommer till oss från Din vårdcentral gör vi först en
bedömning på om vi på remissen har alla relevanta fakta och
uppgifter om Dig. Om något saknas sänder vi remissen åter till din
läkare på vårdcentralen för komplettering. Ibland behöver
vårdcentralen kompletter med att göra ytterligare utredningar (t.ex.
för att utreda sömnapné syndrom) innan besök sker hos oss.
Viktiga uppgifter som vi måste ha på alla remisser är följande:
Längd, vikt, BMI, midjemått, om Du använder tobak eller alkohol,
om Du snarkar eller har andningsuppehåll under sömnen, om
övervikt finns i släkten, om Du har några sjukdomar, tidigare
operationer och viktigast- vilken hjälp vårdcentralen har gett Dig för
att försöka uppnå viktnedgång samt resultat av detta Dina tidigare
viktminskningsförsök.
Indikationer och kontraindikationer
För att få komma till kirurgiska klinikens mottagning i Nyköping
skall patienten:
vara 18-60 år (i yttersta undantagsfall även äldre).
ha varit överviktig i minst 3 år och att vikten har legat stabilt.
ha försökt med tillgänglig professionellt ledd konservativ terapi
ha ett BMI >35 .
ha ett eget önskemål om att bli opererad.
vara rökfri och ej ha en obehandlad sömnapnetillstånd.
Vidare skall patienten ej ha:
allvarlig psykisk störning.
pågående missbruk (alkohol, narkotika).
obehandlad cancer eller behandlad cancer med < 5 års
recidivfri uppföljning.
3
BMI=kroppsvikt i kg/ längd i meter x längd i meter
Ex; Om man är 2 m lång och väger 160 kg är BMI 40
160 kg/2x2 m=40 kg/m2
Normalt BMI är 18 – 25 kg/m2
När remissen blir godkänd kallas Du till en föreläsning där man
noggrant går igenom förutsättningar för ett lyckat resultat samt föroch nackdelar med operation. Om du efter den föreläsningen
fortfarande är intresserad av en operation kommer du att kallas till
vår mottagning för ett enskilt läkarbesök där vi går igenom
förutsättningarna för just dig att bli hjälpt av en operation. Om vi då
kommer överens om att operera dig sätts du då upp på vår
väntelista. Från det datumet gäller vårdgaranti för operation. Kan vi
ej hålla det har Du rätt att åberopa vårdgaranti och därmed bli
skickad till ett annat sjukhus.
Cirka 2 veckor innan operationen hos oss kallas Du till
inskrivningsmottagning med läkare, sjuksköterska samt en
bedömning av narkosläkare och information av sjukgymnast.
Om Du i någon fas av processen inför kirurgi kommer fram till att
Du inte vill genomgå en operation, eller om vi tillsammans anser att
en operation inte är lämplig, överförs remissen åter till vårdcentralen
för vidare omhändertagande.
4
På Nyköpings lasarett använder vi ingrepp kallad gastric
bypass. Operationen utförs i huvudsak med s.k. titthållskirurgi
(laparoskopi).
Vid speciella omständigheter kan det vara så att vi bedömer att
speciell kompetens behövs för att hjälpa Dig. Då remitteras Du
vidare av oss till ett annat sjukhus.
För vissa patienter, som t ex genomgått vissa typer av operationer i
buken tidigare, kan man behöva göra operationen öppet redan från
början.
Gastric bypass
Denna operation baserar sig på två principer, dels en minskning av
magsäckens storlek och del att en del av magsäck och tunntarm
kopplas ur mag-tarmkanalen så att ett normalt upptag av
näringsämnen inte kan ske. Här skär man ut en liten del av
magsäcken och kopplar upp en del av tunntarmen till den lilla
magsäcksfickan man skapat (Var god se näst sida). Det innebär att
maten ej passerar den urkopplade större delen av magsäcken och
den första delen av tunntarmen.
Den största fördelen med operation med gastric by-pass är att den
tillsammans med rätt mängder mat ger en säker viktminskning.
Nackdelen är att det kan uppstå brist på flera viktiga näringsämnen.
Därför måste man efter operation äta olika former av vitaminer och
näringsämnen och livslångt regelbundet kontrolleras med
blodprover. Det är därför viktigt att gå på dom kontroller som är
planerade för Dig.
5
Liten magsäck
Gallblåsa
Koppling mellan lilla
magsäcken och tunntarm
Urkopplad magsäck
Urkopplad
tunntarm
6
Hur farlig är operationen?
Det finns inga helt ”ofarliga” operationer. I en genomgångår av
operationer mot övervikt i vårt kvalitetsregister (SOReg från år
2012) visade det sig att dödligheten under den första månaden efter
operation vara 0,05 %, dvs. 1 patienter av 2000 har avlidit i
samband med operation. Cirka 3 % av patienterna får under tiden
efter operationen någon form av allvarlig komplikation som kräver
ny operation och 4 % någon form av lindrigare tidig komplikation.
Vid omoperationer är risken 25 % för komplikationer.
När man diskuterar risker bör man dock också minnas att grav
övervikt i sig ökar risken för såväl diabetes, hjärt-kärlsjukdomar
som alltför tidig död.
För att minska på riskerna i samband med operationen är det viktigt
att Du som patient gjort allt som stått i din makt för att dels om
möjligt minska kroppsvikten men kanske främst öka din fysiska
aktivitet före operation och” träna in” hur måltiderna efter operation
skall hanteras. Vad skall Du äta? Vad får Du äta? Vad skall Du
undvika? Hur ofta skall Du äta? Allt detta måste Du ha fulla
kunskaper om innan Du opereras och en dokumenterad viktnedgång
innan operation brukar visa att Du tagit till Dig av information och
klara av den nya livsstil du framöver måste ha.
Man har också sett att rökare får fler allvarliga komplikationer vid
operation. Därför måste du sluta röka senast 3 månader före
operationen. Om Du snusar ber vi Dig sluta. Rökavvänjare erbjuds
via landstingets försorg.
För att minska riskerna för blodproppsbildning, infektioner och
lunginflammationer är vi vid operationstillfället mycket bestämda
på att Du måste komma upp ur sängen och röra dig redan
operationsdagen. Du får även förebyggande medicinsk behandling
mot blodproppsbildning (spruta) och antibiotika mot infektioner
(tablett).
7
Vem kan komma i fråga för operation?
Då det finns risker med alla former av kirurgi och resultatet av
behandlingen inte kan garanteras i varje enskilt fall måste såväl
patient som kirurg noga överväga lämpligheten med en operation.
Vår målsättning är att minska riskerna för sjukdomar som orsakas
av, eller försämras av svår övervikt. Vi vill också med operation öka
chanserna till arbete, ett mer normalt socialt liv och bättre livskvalitet.
Vi utför inga former av kosmetiska operationer så som fettsugning
eller liknande!
Operation för övervikt är för att förbättra Din hälsa!
Vissa former av övervikt kan beskrivas som en form av
missbruksproblematik. Vi kan av den anledningen inte heller
acceptera patienter med andra former av missbruk så som pågående
missbruk av alkohol eller andra droger.
Om Du har problem med hetsätning eller bulimi bör Du kontakta
någon vårdinrättning med psykiatrisk kompetens innan operation
övervägs. Det kan vara förenat med livsfara att operera
personer med obehandlad formera av ätstörningar eller
missbruk
Vidare måste Du som önskar genomgå kirurgisk
behandlingsmetod vara beredd att komma på alla de
efterundersökningar och kontroller som är nödvändiga för att
kunna bedriva den här formen av kirurgi på ett säkert sätt.
Alla kliniker i Sverige som gör viktminskningsoperationer
registrerar sina resultat i ett register som kallas SOReg
(Scandinavian obesity surgery registry). För det registret kommer du
ibland bli ombedd att fylla i en enkät om hur du mår.
8
Vi råder Dig att noga inhämta kunskap och fakta samt läsa på.
Minskning av komplikationer i samband med operation, ett lyckat resultat av
operation och ett bra liv efter operation bygger på att Du som patient tar ansvar
och följer den information och råd vi ger Dig.
Vår uppgift är att ge Dig en säker och god vård baserad på vetenskap och
medicinska direktiv.
9
Till dig som skall opereras med gastric by-pass
Detta är i dag den vanligaste operationen i Sverige och i världen.
För patienter med diabetes kan denna metod erbjuda en mer effektiv
reduktion av behovet av diabetesmediciner och insulin. Operationen
görs vanligtvis i form av titthålskirurgi där 5 små hål görs i huden.
Vid denna operation delas magsäcken och en liten del av övre delen
av magsäcken kopplas direkt till tunntarmen. Härigenom tvingas
man äta långsammare och signaler från tarmen till hjärnan om
mättnadskänsla kommer tidigare. Om patienten äter alltför mycket
fett finns stor risk för besvärande diarréer. Vid stort intag av snabba
kolhydrater som socker kan obehag i form av yrsel, matthet,
kallsvettning och hjärtklappning, så kallad ”dumping”, uppstå. Efter
gastric bypass, liksom all annan form av överviktskirurgi, är det
patientens förmåga att ändra sina kostvanor som avgör resultatet!
I tre veckor innan operationen får du bara äta så kallat VLCD eller
LCD (very low calorie diet eller low calorie diet. Det vill säga
pulverdrycker som till exempel Nutrilette, Modifast eller liknande).
Det finns två skäl till detta. Det ena är att man då snabbt kommer
ner i vikt vilket är gynnsamt inför sövningen. Det andra är att levern
mycket snabbt töms på sina fettlager vilket innebär att den blir
lättare att flytta på (vilket behövs för att man ska kunna se övre
delen av magsäcken) och risken är mindre att man av misstag skadar
den vid operationen.
Du kan återvända hem så snart det går bra att dricka 1 ½ l dryck, Du
inte behöver starka smärtstillande medel och Du kunnat vara uppe
och röra dig fritt. Detta kan vara aktuellt redan efter 1 – 2 nätter på
sjukhuset efter en gastric bypass-operation. Vid utskrivningen får
Du också recept på B12-vitamin och kalktabletter som du skall
fortsätta med hela livet. Du bör också regelbundet äta vanliga
multivitamintabletter som finns receptfritt. Ibland kan man behöva
tillägg med järnmedicin. Under den första månaden får man också ta
Omeprazol som är en magsårsmedicin, för att läkningen ska gå
bättre.
10
Komplikationer efter gastric bypass
Diarréer
Om patienten äter alltför mycket fett, finns vid denna teknik stor
risk för besvärande diarréer. Även illaluktande gaser kan vara ett
problem som minskar om fettintaget reduceras.
Dumping
Om man äter för fort eller vid ett för stort intag av snabba
kolhydrater som socker kan obehag i form av yrsel, matthet,
kallsvettning och hjärtklappning uppstå, så kallad dumping. Detta är
ofarligt men obehagligt.
Kräkningar
De allra flesta patienter har någon gång smärta eller kräkningar efter
födointag. Det gäller då att känna igen denna situation och avstå
från antingen samma maträtt eller samma beteende. Kräks du ofta
eller regelbundet måste detta diskuteras vid återbesök. Problemet
kan bero på en förträngning av kopplingen mellan magsäcksfickan
och tunntarmen. Detta kan åtgärdas på mottagningen med
ballongvidgning med hjälp av gastroskopi (kameraundersökning av
magsäcken).
Smärta
Om Du får ont efter matintag kan det bero på magsår eller
förträngning i första hand. Diagnosen ställs med gastroskopi och
behandlingen är medicin eller ballongvidgning. Efter snabb
viktminskning är det vanligt med gallbesvär. Får Du smärtor
anfallsvis i övre delen av buken efter fet mat, ägg och äpplen så bör
Du ta upp det med din doktor.
11
Halsbränna/sura uppstötningar
Detta är mycket sällsynt efter gastric bypass men den lilla
magsäcken kan fortfarande producera magsyra som kan reta
matstrupen och ge dessa besvär.
Ärrbråck
Vid öppen kirurgi finns alltid risken för bråck i ärret. Oftast hänger
detta samman med infektion och har inte så mycket med din
normala fysiska aktivitet att göra. Om ett bråck besvärar så att man
överväger operation bör viktnedgången vara ”avklarad” först. Bråck
kan också förekomma efter titthålskirurgi, men är ovanligare.
Inre bråck
När man flyttar om tarmar med en operation bildas det luckor
mellan tarmarna där andra tarmavsnitt kan klämmas in. Det ger
buksmärtor som ibland kan bli mycket svåra och kräva ny operation.
I mycket sällsynta fall kan inre bråck med inklämd tarm bli
livshotande. Svår smärta ska alltid föranleda akutbesök, helst på det
sjukhus som utförde operationen eller annat sjukhus som har
kunskap om dessa operationer. Vid akut besök på sjukhus – tala om
att Du är opererad för överviktskirurgi.
Vårdtiden på sjukhuset
Det är viktigt att Du kommer upp ur sängen så fort som möjligt efter
operationen för att undvika blodproppar och lunginflammation.
Redan på operationsdagens kväll får Du hjälp att sitta på sängkanten
och stå upp en stund. Det är också viktigt att Du rör på fötterna när
Du ligger i sängen. Sjukgymnasten kommer att instruera hur Du på
bästa sätt tar dig i och ur sängen. Hon förser dig även med en
vattenflaska, i vilken Du skall blåsa med en slang varje timme för
att undvika lungkomplikationer.
Vanligtvis får Du redan samma dag som operationen börja dricka
mycket försiktigt (teskedsvis cirka 300 ml operationsdagen).
Därefter får Du dricka allt mer efter hur du mår. Den vätska Du
12
behöver utöver det Du kan dricka får Du via dropp. Vårdtiden efter
en operation är normalt 1 - 2 nätter på sjukhus och du får gå hem när
du kan dricka 1500 ml på ett dygn och inte har mer ont än att
smärtstillande tabletter är tillräckligt bra.
Vad händer efter operation?
Första besöket på mottagningen sker hos sjuksköterska cirka 2
veckor efter operationen då stygnen tas och första återbesöket hos
läkare blir cirka 8 veckor efter operationen. Då träffar du också
dietist och sjuksköterska. Vi planerar därefter individuella
återbesök. Efter operationen eftersträvas en långsam men
kontinuerlig viktnedgång snarare än en mycket snabb radikal
viktnedgång då risken i dessa fall är stor för viktuppgång igen. Det
är absolut nödvändigt att Du kommer på de planerade återbesöken
eller meddelar förhinder i god tid!
Vad och hur skall jag äta efter operationen?
Två veckor efter gastric bypass måste Du leva på flytande kost
enligt vårt kosthäfte. Från vecka 2-4 kan Du därefter försiktigt lägga
till mat med purékonsistens. Om Du börjar äta normal föda och den
lilla magsäcksfickan överfylls finns risk för komplikationer.
Efter den första tidens diet med kostrestriktioner är det för framtiden
viktigt att Du lär dig att äta mat av rätt konsistens, rätt volym, med
rätt hastighet och med rätt sammansättning. Det är mycket lätt att
lura sig själv genom att dricka ”flytande kalorier”, det vill säga att
inta större mängder av alkohol, feta såser, choklad eller glass.
Avsikten är i stället att Du skall kunna leva på normal svensk
”husmanskost”. Detta innebär dock att Du måste lära dig att äta på
ett helt nytt sätt. Varje tugga måste tuggas till dess den är helt
sönderdelad. Ett knep kan vara att lägga ned besticken på bordet
efter att man smakat på maten med första tuggan. Detta för att lära
dig att sakta ned hastigheten.
13
Det som finns hemma blir alltid ”uppätet”. Detta är en sanning som
tyvärr gäller de allra flesta patienter med viktproblem. Även om
man kan undvika att äta chips, kakor, choklad och liknande så finns
alltid risken att man vid stress, depression, oro och liknande
psykosociala stressituationer lindrar detta med de maträtter som
finns hemma. Alkohol är i detta hänseende ett särskilt problem
eftersom alkohol är mycket kaloririkt och lätt rinner ned. Det är inte
förbjudet på något sätt att ta ett glas vin vid högtidliga tillfällen.
Risken är dock att ens omdöme och föresats att inte äta kaloririk mat
minskar. Vid gastric bypass är dessutom toleransen för alkohol extra
nedsatt vilket innebär att man snabbt efter mindre alkoholintag kan
bli kraftigare berusad än före operationen.
Se i övrigt häftet om kosten efter operation.
Direkt efter operation
Operationen är första steget i en stor omställning i ditt liv. Under
konvalescenstiden skall vävnaderna läka efter operationen och du
skall lära in nya beteenden. Det gäller givetvis i första hand dina
ätbeteenden men det gäller också att lära nya motionsvanor. De
första 2-4 veckorna efter utskrivningen får du endast inta flytande
föda. Skälen till detta är att vävnaderna måste få tid att läka ihop och
bli tillräckligt starka. Tidigare erfarenheter har visat att patienter
som alltför tidigt får äta fast mat riskerar att vidga den nya
magsäcksfickan. Efter tiden med flytande föda skall du under två
veckor inta purékost och därefter övergå till små portioner
normalkost.
Du blir sjukskriven 4 veckor efter operationen. Under den tiden
kommer du sannolikt inte att må så dåligt så att du inte skulle kunna
arbeta. Tiden är mera för att lära sig hantera maten och omställning
av den nya livssituationen. Känner Du att Du har god kontroll på din
vardag med mat tider och födointag finns inga medicinska hinder till
att börja arbeta tidigare. Allt för tunga lyft bör undvikas första 2
veckorna efter operation
14
Efter operation och framöver
Kräkningar
De flesta opererade patienter känner någon gång smärta eller kräks
efter födointag. Detta beror i allmänhet på att de ätit för mycket eller
för fort. Ät sakta och lugnt och lär Dig lyssna på signalerna från Din
mage. Sluta äta i tid innan Du mår illa, får ont eller kräks.
Kräks Du regelmässigt är detta ett varningstecken. Det kan bero på
felaktigt ätbeteende, men kan även bero på att utflödet från
magsäcksfickan blivit för trångt och detta kan då behöva åtgärdas.
Brukar Du kräkas ofta så ta upp detta till diskussion vid något
återbesök.
Alkohol
Alkohol i alla former är mycket kaloririkt, stimulerar aptiten,
försämrar omdömet, rinner lätt ner och motverkar därigenom syftet
med operationen. Ett glas vin eller liknande vid speciella tillfällen är
dock inte något fel.
Många patienter har upplevt sig tåla mindre mängd alkohol efter
operationen än före. Detta kan bero på att alkohol sänker
blodsockernivån som redan tidigare kan ligga på en låg nivå, som ett
resultat av operationen. Detta kan i vissa lägen innebära risker och
innebär ytterligare ett skäl till att man skall ta det försiktigt med
alkoholhaltiga drycker efter operationen.
15
Vitaminer
Efter operationen rekommenderar vi att Du som ett komplement till
en allsidig kost livslångt tar ett receptfritt multivitaminpreparat med
mineraler och järn.
Graviditet
Vi rekommenderar kvinnor som önskar skaffa barn att vänta minst
ett år efter operationen tills vikten stabiliserats på en ny nivå. En
ensidig kost kan ge brist på folsyra. En sådan brist kan ge allvarliga
fosterskador, vilka uppstår innan man vet om att man är gravid.
Finns möjligheten att man kan bli gravid bör man äta extra folsyra
vilket ofta finns i de multivitaminpreparat vi rekommenderar, men
ibland i för hög dos. Kontakta gärna mödravårdscentralen innan du
planerar för en gravid och påbörja extra folsyrabehandling c:a 3
månader före graviditeten. Oplanerad graviditet kan innebära en hel
del problem och vi rekommenderar därför att man i möjligaste mån
undviker det. Tänk på att många kvinnor har lättare att bli gravida
efter en viktnedgång.
Mediciner
Ofta måste ändringar ske i medicinering av högt blodtryck, diabetes,
astma och andra sjukdomar, då man går ner i vikt efter operationen.
Ta upp denna fråga vid återbesöken eller med den läkare som
normalt sköter dessa åkommor.
Förstoppning
Många patienter upplever sig som förstoppade efter operationen
Detta beror till stor del på att det minskade födointaget leder till
mindre slaggprodukter och det är således normalt med färre
toalettbesök. Skulle man dock tvingas använda laxermedel bör man
använda tarmreglerande medel, exempelvis Laktulos, Importal
pulver, Laktipex. Tänk också på att för lågt vätskeintag kan leda till
förstoppning.
16
Håravfall
Ökat håravfall är något som drabbar en del patienter framförallt
under första halvåret efter operationen. Detta leder dock aldrig så
långt som till skallighet och hårväxten återkommer alltid så
småningom i full omfattning.
Sköra naglar
Sköra naglar kan vara ett tecken på brist på vitaminer. Det är då
viktigt att du tar de vitaminpreparat vi rekommenderar varje dag.
Läkarkontroller
Efter operationen måste du kontrolleras regelbundet.. Om allt är bra blir det
årliga kontroller på kirurgmottagningen eller på din vårdcentral. Om något
bekymrar dig kan du alltid kontakta kirurgmottagningen. Det är dock väldigt
viktigt att komma på kontrollerna även om de görs på vårdcentralen.
Fysisk aktivitet
Liksom när det gäller födointaget gäller det att successivt lära sig
nya vanor. Sätt inte igång från början med någon våldsam satsning
på motion, börja försiktigt, förslagsvis med promenader och öka
successivt och målmedvetet. Efter en laparoskopisk operation finns
det dock inga egentliga restriktioner vad gäller fysisk aktivitet efter
hemgång. Är man opererad med öppen kirurgi bör man avstå från
övningar med ökad buktrycksbelastning (tunga lyft etc.) de första 6
veckorna.
Nedstämdhet
Det är inte så ovanligt att man någon månad efter op kan uppleva någon form av
nedstämdhet. ”Kroppen och hjärnan” är inte i fas. Det brukar gå över av sig själv
men känner Du att Du behöver prata med någon så är det Din läkare på
vårdcentralen som bör hjälpa Dig att ex komma i kontakt med kurator eller
beteendevetare.
17
Patientföreningar
Vi rekommenderar att Du tar kontakt med någon av de
patientföreningar som finns som stöd till överviktiga patienter samt
för patienter som opererats för övervikt. Det är viktigt att få en
möjlighet att diskutera problem och dela erfarenheter med patienter
som opererats eller skall opereras. Du är inte ensam om alla de
problem som övervikten leder till. Även livet efter operation innebär
stora påfrestningar och en radikal omställning för att resultatet av
behandlingen skall bli riktigt bra.
Operation mot svår övervikt är ett
behandlingsalternativ för starkt motiverade
patienter när alla andra möjligheter är
uttömda.
18
