ADHD… trauma…
substansberoende…
TRAUMAFÖREKOMST OCH
MISSBRUKSPROFIL HOS PERSONER MED
SUBSTANSMISSBRUK/-BEROENDE DÄR DET
FINNS MISSTANKE OM ADHD
Malin Hildebrand Karlén
Leg. psykolog Beroendemottagningen Hisingen
Fil. Lic. Missbrukspsykologi/Rättpsykologi
Fil. Mag. Idéhistoria och Vetenskapsteori
Fil. Mag. Psykologi med inriktning mot
missbrukspsykologi
Vanliga diagnoser inom substansberoende
Depression, ångeststörningar, anpassnings- och
personlighetsstörningar
Bipolär störning, särskilt med mixed states, har en hög samsjuklighet
med både substansberoende (Himmelhoch & Garfinkel, 1986) och med
ADHD (Gelder et al., 2010)
1/3 av barn med ADHD uppfyller även kriterier för en ångeststörning
(Pliszka, 2000)
När försummelse/övergrepp och/eller CD INTE finns i anamnes
riskerar inte barn med ADHD substansberoende i större utsträckning
än barn utan ADHD (De Sanctis et al., 2008)
Komplexiteten i differentialdiagnostiken är dock mer omfattande…
Kopplingar mellan ADHD, övergrepp och CD
Översatt från Webb, 2013
Komorbiditet mellan ADHD, PTSD och SUD
ADHD
• Uppmärksamhet
• Impulskontroll
PTSD
SUD
•
•
•
•
Sömnstörning
Dissociation
Återupplevande
Undvikande
• AUDIT > 17
• DUDIT > 17
DSM:s diagnosers begränsningar
Kulturella begränsningar
Mer reliabla än valida
Kan ej ersätta klinisk kunskap och erfarenhet
Dåligt kopplade till patofysiologi
Är en kategorisering av dimensioner
Ensidigt fokus på kategorier har troligen en negativ
inverkan på utbildning och träning i klinisk praktik
Dessa begränsningar är viktiga att ha i åtanke, särskilt
när det handlar om samsjuklighet
ADHD
Brukar beskrivas som en vanligt, höggradigt ärftlig, neurodevelopmental
sjukdom som manifesteras i tidig barndom (Asherson, Kuntsi & Taylor,
2005).
ADHD (DSM-systemet) prevalens 4-8% vs. Hyperkinetisk störning (ICDsystemet) prevalens 1.5% (NICE, 2009)
Obehandlad ADHD ökar risken för dålig prestation i skola och yrkesliv,
sämre relationer med vänner och familj, samt ökad risk för olyckor,
antisocialt beteende och affektiva störningar (Coghill, 2005)
Orsaksförklaringar = huvudsakligen biologiska faktorer
•Genetik
•Prenatala händelser (mammans alkohol-/nikotinanvändning, utsatt för bly)
•Perinatala händelser (för tidigt född, låg födelsevikt, komplikationer vid födelsen)
•Huvudtrauma
ADHD forts.
Genetisk orsaksförklaring
”It is well established that attention deficit hyperactivity disorder is a familial
and highly heritable disorder” (Thapar et al., 2006)
Miljöförklaring
”The impact of the early environment on offspring phenotype is a central theme
in the biological, social and medical sciences. This is not least due to human
evidence that major early life stress events markedly increase vulnerability for
developmental and adulthood psychopathology, including PTSD , ADHD and
CD” (Pryce et al., 2004)
Etiologisk heterogenitet
”ADHD is a heterogenous disorder that can be caused by a range of biological,
psychological and social conditions that can act together to increase the risk for
ADHD” (Schachar et al., 2002)
ADHD behandlingsalternativ
Multimodal Treatment study of children with ADHD har lett till
att medicinering med stimulantia och beteendeterapi
rekommenderats både i USA och i Europa (Taylor et al., 2004;
NICE, 2009)
- Kritik: gäller det alla socioekonomiska grupper? (Boyle & Jahad,
1999; Leslie et al., 2006) CD höggradigt relaterat till låg SES och
till ADHD i gruppen substansberoende patienter.
Försiktighet i generaliserandet av dessa resultat till grupper med
komorbiditet (ffa CD) och komplexa behov och där insatser från
flera samhällsinstitutioner behövs (t.ex. socialtjänst, sjukvård,
skolanpassning, kriminalvård) (Richards, 2012; Webb, 2013)
Biopsykosocial hållning till ADHD
Faktorer som skall ingå som en del i BPS-formulering av ADHD
symptom ensamt + med komorbid ODD och ångestrel.störning
Predisponerande
Föregående
Vidmakthållande
/förstärkande
ADHD och ODD
ADHD och
ångeststörning
Genetik/stark
familjehistoria
Prenatala/
perinatala faktorer
Organisk skada
Känslomässig
deprivation/
påträngande
omhändertagande i
spädbarnstid
Postnatal
depression
Fysiska/psykiska/
sexuella övergrepp
Osäker anknytning
Föräldrars
separation
Allvarlig ångest
(t.ex. sekundär
till osäker
anknytning)
Traumatiserad
som barn med
PTSD
Historia av
försummelse
och/eller
övergrepp
Bevittnat våld
mellan föräldrar
Isolerade
familjer/förälder
med minimalt
socialt stöd
Låg inkomst
Familjekonflikter
Fäders
kriminalitet
Stor
familjestorlek
Omfattande
social
problematik i
uppväxtmiljö
Otillräckligt stöd i
skolan
Depression hos
mamman
Antisocial
personlighetsstörning, alkohol/drogmissbruk
hos pappan
Utsatt för
försummelse
och/eller
övergrepp som
barn
Sänkt gensvar
hos mamman på
kontaktförsök
Denna grupp har
erfarit mer
stressande
livshändelser
såsom
skiljsmässa och
separation
jämfört med de
som endast har
ADHD-diagnos
Richards, 2012
Omhändertagande i småbarnsålder och utveckling av
uppmärksamhetsproblem
Morrell & Murray, 2003, s. 501
Stress/trauma
Stresshormoners negativa påverkan på hjärnans utveckling är välkänd
– värre effekt ju tidigare det sker (Webb, 2013)
HPA-axeln kan ”brännas ut” och ändra den fysiologiska homeostasen
till följd av kronisk stress
”Valet” av fight/flight/freeze vid stressande situationer – en fråga om
makt?
Barndomens beroendeställning
Kvinnor – oftare manifestation av freeze samt även av PTSD-diagnos
>80% av personer med PTSD har annan axel I diagnos (Harrington et
al., 2012)
Vanliga samsjuklighetsdiagnoser:
Major depression (48-49%)
SUD (27-52%)
Ångeststörningar (7-31%)
Traumas påverkan på hjärnans utveckling
En traumatisk händelse kan modifiera en vuxens tidigare tillstånd av
organisation/homeostas, men den kan vara DEN FÖRSTA organiserande
händelsen för ett barn, vilket innebär att den utgör den grundläggande
organisatoriska principen för ett visst neuronalt system
Richards, 2012
PTSD kan också föras vidare till nästa generation
(Yehuda et al., 2015; Ford et al., 2014)
Hjärnans utveckling påverkas av traumaerfarenheter,
ses på MR-bilder ffa i större ventriklar och mindre
kortikal volym
Risken att traumatisera sitt barn (genom försummelse
eller övergrepp) ökar om man själv blivit traumatiserad basal inlärningsteori
Föräldrars substansmissbruk och trauma
Goes two ways, men naturligtvis även en tredje:
1. Föräldrar har börjat dricka för att de har impulskontrollproblematik (=ADHD)
2. Föräldrar har börjat dricka för att de upplevt starka psykosociala stressorer
(=stress/sårbarhetsmodell)
3. Föräldrar med medfödd/förvärvad nedsatt förmåga att stå emot stress
OCH/ELLER impulskontrollproblematik (vid patologiska nivåer t.ex. ADHD eller
vissa personlighetsstörningar) kommer att vara i större riskzon för att få alkohol/drogproblem
Föräldrar får (ännu) sämre impulskontrollproblematik för att de dricker alkohol och
barnen löper då större risk att utsättas för psykisk och fysisk traumatisering.
Psykiska övergrepp och försummelse har lyfts fram som högst relevanta former av
trauma i de fall då föräldrars lider av psykisk ohälsa, vilket får skadliga effekter
på barnens utveckling (Royal College of Psychiatrists, 2002)
ADHD och stress/trauma
1.
2.
3.
4.
Hög frekvens av ADHD-diagnoser bland barn som har upplevt
trauma i populationsbaserad studie (Ouyang et al., 2008)
Samsjuklighet mellan ADHD och uppförandestörning/mer
externaliserande beteende/avsaknad av vänner karaktäriserar barn
med ADHD som utsatts för trauma (Briscoe-Smith & Hinshaw, 2006;
Ford et al., 1999
Påverkan av osäker anknytning – i familjer som lever under allvarlig
psykosocial påfrestning påverkades de positiva interaktionerna inom
familjen NEGATIVT när barnet endast medicinerades
Kön: pojkar överrepresenterade avseende utvecklingsrelaterade
störningar, för föräldrars försummelse (Kraemer, 2000); mer negativ
påverkan på hjärnutveckling än flickorna och mer undvikande och
dissociativa beteenden i PTSD-symptom (De Bellis & Keschavan,
2003)
ADHD och PTSD
Livstidsprevalens för personer med ADHD-problem för att få PTSD 12-37%
Betydande överlapp mellan ADHD och PTSD i kognitiv, beteendemässig och
emotionell symptomatologi (Blecker-Blease et al., 2004; Cuffe et al., 1994;
Hagele, 2005; Weinstein et al., 2000). Omfattande samsjuklighet mellan
PTSD, ADHD och ODD i studier av barn som utsatts för trauma (McLeer et
al., 1994; Famularo et al., 1992). Vad föregick symptomen: ADHD eller
traumatiseringen?
Gemensam faktor: personlighetstrait NEM (negative emotionality)?
Överlapp mellan ADHD/PTSD (Harrington et al., 2012):
1. ADHD-symptomens allvarsgrad har ett större samband med grad av PTSDsymptom än nivån på traumat har
2.Problem med att modulera arousal levels
Relation mellan ADHD-/PTSD-symptom
Harrington et al., 2012
Substansberoende och traumatisering
Prevalens inom gruppen patienter med samsjuklighet som
behandlas för substansmissbruk/beroende: ca 70% (CSAT, 2000)
25-59% har en PTSD-diagnos (Stewart, Pihl, Conrod & Dongier,
1998)
Stort mörkertal för trauma i gruppen SUD av flera orsaker
Komplex trauma – ej PTSD-diagnos pga ingen enskild identifierbar
traumatiserande händelse
Vill ej berätta (undvikandet) generellt
Extra omfattande i vissa patientgrupper där skam spelar in t.ex. män
som utsatts för sexuella övergrepp
Normalisering av utsatthet för övergrepp pga. långvarig utsatthet
Okunskap om sin utsatthet pga. att det skett när de var
spädbarn/under småbarnsåren alt. att patienten ej vet att det kan
skapa kognitiva/emotionella/beteendestörningar
ADHD och substansberoende
Prevalens av ADHD inom gruppen patienter med
samsjuklighet som behandlas för
substansmissbruk/beroende: 10-25% (Barkeley &
Murphy, 2006)
Vissa studier hävdar dock högre siffror, snarare mot
35-40%. Särskilt vanligt att utveckla missbruk hos de
med ADHD och komorbid
uppförandestörning/antisocial personlighetsstörning
Intern kartläggning av prevalens av trauma hos
patienter med SUD som screenats för ADHD
ADHD-screeningar utförda på Beroendekliniken
under fyra års tid
WURS (retrospektiv skattning av barndomssymptom)
WRASS (skattning av symptom i vuxen ålder: patient +
anhörig)
ASRS (skattning av symptom i vuxen ålder)
Behandlarna som utfört screeningen/haft mest
kontakt med personen därefter fyllde i en enkät med
frågor om personens eventuella traumaerfarenheter
och missbruk
Traumakartläggning
Nästan 90% av gruppen hade upplevt någon form av trauma
Presentation nedan i fallande ordning från mest vanligt förekommande till minst
vanligt förekommande (både som barn och vuxen):
1. Psykisk försummelse
2. Psykiska övergrepp
3. Fysisk försummelse
4. Fysiska övergrepp
5. Sexuella övergrepp
Vanligast i gruppen att ha upplevt två former av trauma, näst
vanligast med tre former, därefter fyra former, därefter en form och minst vanligt att
upplevt fem former
2/3 av gruppen hade växt upp med minst en förälder som missbrukat alkohol/droger
under delar/hela sin uppväxt
Drygt 1/3 hade varit helt/delvis omplacerade till andra hem pga. att föräldrarna ej
kunde ta hand om barnet
ADHD
Överensstämmelse mellan självskattningen för ADHD-symptom i
barndom och i vuxen ålder
Överlag var överensstämmelsen relativt god, men bäst för överenstämmelse mellan totalpoäng i
WURS och WRASS – vuxenskattningens delskalors överensstämmelse med WURS-poäng
varierade!
Mediumstark/relativt god överensstämmelse:
Impulskontroll
Hyperaktivitet
Temperament
Sämre överensstämmelse
Uppmärksamhet
Svag överensstämmelse
Organisationssvårigheter
Stresskänslighet
Instabilitet i stämningsläge
Överensstämmelse mellan Själv-/anhörigskattning för symptom i vuxen ålder
Överensstämmelsen i symptom var starkast mellan föräldrar och patient, andra anhöriggrupper skattade
symptomen generellt sett lägre än patienten
Missbrukskartläggning
Vilka substanser missbrukades i gruppen?
Presentation nedan i fallande ordning från mest vanligt förekommande till minst
vanligt förekommande:
1. Alkohol och sederande läkemedel (inkl. cannabis) i kombination
2. Alkohol
3. Alkohol, stimulantia och sederande i kombination
4. Sederande eller smärtstillande läkemedel
5. Alkohol och stimulantia i kombination
6. Stimulantia
7. Stimulantia och sederande i kombination
Vad var främsta skälet för att missbruka substanserna ifråga?
Ångest- och depressionsdämpning - för drygt hälften av gruppen var detta huvudskälet
Lugna ned sig (kunna sova, vila, fokusera) - en tredjedel av gruppens huvudskäl
Aktivering (bli pigg, kunna ta sig för saker, uppleva något nytt) – huvudskäl för ca en tiondel
Smärtlindring – endast ett litet fåtal hade angivit detta som huvudskäl
Resultat: ADHD och trauma
ASRS och traumaförekomst: ingen skillnad i poäng
WRASS och traumaförekomst:
Skillnader fanns endast i delskalan stresskänslighet i ADHD-screeningsformuläret WRASS
Personer som upplevt följande former av trauman skattade signifikant högre på
delskalan stresskänslighet än de personer som ej upplevt dessa former av trauman:
- Fysisk försummelse som barn
- Fysisk försummelse som vuxen
- Fysiska övergrepp som vuxen
- Psykisk försummelse som vuxen
- Fysiska övergrepp som barn
Ingen skillnad i delskalan stresskänslighet i ASRS om personen upplevt något av
följande trauman:
- Psykisk försummelse som barn
- Psykiska övergrepp som barn
- Psykiska övergrepp som vuxen
- Sexuella övergrepp som barn
Resultat: ADHD och missbruk
Skillnader avseende huvudsaklig typ av missbrukad substans
och ASRS-poäng
Personer med huvudsakligt stimulantiamissbruk angav högre
poäng i hyperaktivitet/impulsivitetsskalan av ASRS jämfört med
BÅDE personer med huvudsakligt alkoholmissbruk och
personer med huvudsakligt blandmissbruk där alkohol,
stimulantia och sederande ingick
= komplex relation mellan denna ASRS-delskala och
stimulantiamissbruk eftersom både den högsta och lägsta
poängen i delskalan sågs hos personer vars missbruk
inkluderade stimulantia
Resultat: Trauma och missbruk
Antal trauman som vuxen:
Skillnader mellan olika grupper av substanser
Personer vars missbruk beroende huvudsakligen var
alkohol hade upplevt ett i snitt högre antal former av
trauman än personer med huvudsakligen drogmissbruk
eller ett blandmissbruk (alkohol/droger)
Antal trauman som barn:
Inga skillnader avseende huvudsakligt substansval
Slutsatser från undersökningen
Nästan alla har upplevt trauma
2. Vanligast att alkohol och alkohol/sederande
huvudsakligen missbrukas, ej stimulantia eller
blandmissbruk inkluderande stimulantia = viktigt
att ta hänsyn till heterogenitet i gruppen!
3. Vanligaste största skälet till missbruk var
ångest/depressionsdämpning = viktigt att sätta in
insatser i behandling för att avhjälpa detta!
4. Stresskänslighet i ADHD-skattningar kan vara en
indikator på traumasymptom = screena mer för
detta och utred vidare!
1.
Differentialdiagnostik trauma och ADHD
The guideline is not intended for children … who have experienced child abuse and
sexual abuse. These children too may have ADHD, and this guideline may help
clinicians in considering this diagnosis (American Academy of Paediatrics).
1. Ju tidigare personen utsatts för försummelse/övergrepp
(före 3 års ålder) verkar det vara avsevärt allvarligare i
vidmakthållna symptom
2.Mer allvarlig impulsivitet och ouppmärksamhet MEN
mindre hyperaktivitet hos de barn som utsatts för
försummelse/övergrepp i ADHD-gruppen (Becker-Blease
& Freyd, 2008)
3.Oftare komorbiditet med CD när barnet varit utsatt för
försummelse/övergrepp
Rekommendationer till vidare forskning
Undersöka relevanta kognitiva och emotionella
processer/funktionsområden som delas av ADHD/PTSD
Problem med emotionell reglering
Problem med exekutiva funktioner
Testa ADHD phenocopy hypotesen, inkluderande
genetiska studier som inkorporerar, eller kontrollerar
för, epigenetiska fenomen
Reagerar personer med historia av
försummelse/övergrepp annorlunda på
stimulantiamedicinering?
Mer epigenetisk kunskap!
Rekommendationer till behandling
Enligt tvåfaktormodellen (Harrington et al., 2012)
rekommenderas DBT för att hantera ER (emotionell reglering)
och kognitiva tekniker för att utveckla EF (exekutiva funktioner)
Arbeta fram metoder för hur traumaerfarenhet kan fångas
tidigare i screening (t.ex. Childhood Trauma Questionnaire,
Impact of Event Scale, PTSD Check List) och hur det skall
beaktas i utformandet av behandling
Introduktionsgrupp för alla nyanlända patienter till
Beroendekliniken inkluderande:
Återfallsprevention
Ångesthantering
Rekommendationer om kost och motion
Hur sociala relationer förändras av missbruk
Rekommendationer till utredning
Differentialdiagnos ADHD / PTSD
Inte utgå från stereotyper (alltid stimulantia etc.) när ADHDutredningar skall göras i denna grupp, måste tänka brett
Utreda orsaken till följande symptom:
- Svårigheter med bibehållen uppmärksamhet
- Svårigheter att lyssna
- Kan ej fullfölja åtaganden
- Organisationssvårigheter
- Irritabilitet
- Ilska
- Rastlöshet
- Sömnlöshet
Tack!
[email protected]
