Revisionsrapport* Samverkan mellan kommuner och landstinget i Örebro län - avseende barn och unga med psykisk ohälsa Hallsbergs kommun Karlskoga kommun Laxå kommun Lekeberg kommun Lindesbergs kommun Sydnärkes utbildningsförbund Örebro kommun och Örebro läns landsting November 2007 – mars 2008 Fredrik Alm, Tobias Bjöörn, Christina Norrgård, Ingrid Norman och Kerstin Svensson, certifierade kommunala revisorer *connectedthinking Innehållsförteckning Sammanfattande bedömning................................................................................................. 3 1 Bakgrund och uppdrag ................................................................................................... 5 1.1 Uppdrag och revisionsfråga..................................................................................... 5 1.2 Avgränsning ............................................................................................................ 5 1.3 Metod....................................................................................................................... 6 2 Inledning – om samverkan och psykisk ohälsa.............................................................. 6 2.1 Begreppet samverkan .............................................................................................. 7 2.2 Tonåringars psykiska hälsa i vårt län ...................................................................... 8 3 Resultatet av granskningen ............................................................................................ 8 3.1 Olika ansvarsområden för samverkanspartners....................................................... 9 3.2 Målgruppen – barn och unga med psykisk ohälsa................................................. 10 3.3 Iakttagelser ............................................................................................................ 11 3.4 Politisk styrning..................................................................................................... 11 3.5 Iakttagelser ............................................................................................................ 15 3.6 Organisation för samverkan - hur samverkan fungerar och tillgång till insatser .. 16 3.7 Iakttagelser ............................................................................................................ 24 3.8 Förebyggande arbete ............................................................................................. 27 3.9 Iakttagelser ............................................................................................................ 29 3.10 Barn- och ungdomspsykiatrin i länet ................................................................. 29 3.11 Iakttagelser ......................................................................................................... 31 3.12 Våra bedömningar.............................................................................................. 32 Bilaga – Intervjuförteckning............................................................................................ 35 Utdrag ur ”Liv & hälsa ung 2007”…………………………………………… 36 Kompletterad 2008-03-28, em Sammanfattande bedömning Revisorerna i Örebro läns landsting och revisorerna i Hallsberg, Karlskoga, Laxå, Lekeberg, Lindesberg, Örebro kommun samt i Sydnärkes utbildningsförbund (SUF) har givit Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers i uppdrag att granska samverkan mellan de verksamheter inom landstinget respektive i berörda kommuner som kommer i kontakt med målgruppen, barn och unga med psykisk ohälsa och psykiska sjukdomstillstånd. Resultatet av granskningen redovisas i denna rapport. Den övergripande revisionsfrågan är: Säkerställer landstingsstyrelsen/nämnden att rätt vårdnivå används samt att samverkan är tillräcklig mellan olika aktörer för att möta den ökade psykiska ohälsan hos barn och unga? Begreppet vårdnivå ska ses i vid bemärkelse. Inom kommunernas verksamheter talas inte om vårdnivåer och vårdaktörer utan istället om stöd och aktörer. Granskningen har genomförts genom intervjuer med berörda befattningshavare inom kommunernas socialtjänst/individ- och familjeomsorg och skola/elevhälsa samt inom landstingets ungdomsmottagningar, barn- och ungdomshabilitering samt barn- och ungdomspsykiatri. Vi har även granskat styrande dokument, överenskommelser, verksamhetsplaner, riktlinjer och uppföljningar. De intervjuer som genomförts visar en samstämmig uppfattning om vikten och behovet av att samverka mellan olika aktörer och huvudmän för barns och ungas psykiska hälsa. Granskningen visar att det inom länet saknas en uttalad politisk styrning mellan landstinget och kommunerna beträffande strukturerad samverkan runt barn och unga med psykisk ohälsa. Det saknas en gemensam definition för målgruppen, barn och unga med psykisk ohälsa. De olika aktörerna närmar sig samverkan genom att försöka förtydliga sitt eget uppdrag och dess gränser, både för sig själva och gentemot de man samverkar med. Landstingets politiker lyfter i större utsträckning än kommunernas fram behovet av samverkan i sina styrdokument. Granskningen visar även på uppenbara behov av att i några kommuner utveckla den interna samverkan mellan skola och socialtjänst. Vår bedömning är att den politiska nivån måste uttala en tydlig viljeinriktning inklusive uppdrag och ambitionsnivå för att utveckla samverkan mellan huvudmännen även för barn- och ungdomsinsatser. Först därefter bedömer vi att det påbörjade utvecklingsarbetet med tjänstemannagruppen Wilmers Barn kan nå framgång på lång sikt och nå en stabil samverkan inom länet. Formuleringarna i lagtexter som förvaltningslag, hälso- och sjukvårdslag, skollag samt socialtjänstlag, är tydliga avseende kraven på att respektive aktör skall ta ansvar för samverkan utifrån brukarens/patientens behov. 3 Sammanfattningsvis och som svar på revisionsfrågan bedömer vi att den samverkan som sker på individnivå till övervägande del fungerar, men att samverkan på verksamhetsnivå inte är tillräcklig utan behöver mer struktur och övergripande styrning. Avsaknad av styrning och uppföljning av samverkan innebär att det är svårt att bedöma huruvida vård och omhändertagande sker på rätt vård- eller behandlingsnivå. Förbättringsområden finns och granskningen ger följande rekommendationer: Kartläggning över samverkansbehov och vilka målgrupper, avseende barn och unga, de olika verksamheterna ska samverka kring. Styrningen och uppföljningen av samverkan och dess effekter bör stärkas på strategisk nivå. Kännedom om respektive verksamhets uppdrag och respekt för de olika uppdragen behöver öka för en fungerande samverkan. Behovet av återkoppling, framför allt till skolorna, behöver uppmärksammas och säkerställas. Det arbete som börjat i liten skala för att skapa riktlinjer och processbeskrivningar för hur samverkan skall ske på operativ nivå bör intensifieras och målstyras. Effekterna av ett sådant arbete blir dels ett förtydligande av gränssnitten mellan aktörerna dels en minskning av den sårbarhet som idag präglar verksamheterna på grund av det starka personberoendet i samverkansrelationerna. För att det förebyggande arbetet ska vara framgångsrikt behöver samverkan förbättras och insatser koordineras. Konsekvenserna av barn- och ungdomspsykiatrins snävare gränsdragning mot specialistsjukvård bör vara föremål för gemensamma överväganden mellan berörda verksamheter och huvudmän. 4 1 Bakgrund och uppdrag Flera rapporter, bl a från Barnombudsmannen, indikerar att den psykiska ohälsan ökar bland barn och unga. I rapporten BR 2005:041 som bygger på en uppföljande enkätundersökning ställd till samtliga landets BUP2-enheter anges att mellan 10 – 15 procent av alla barn söker barnpsykiatrisk konsultation under uppväxtåren. I rapporten framhålls även behovet av att upptäcka tidiga signaler, att tillgängligheten till BUP samt en fungerande samverkan mellan olika huvudmän är av stor betydelse för att möta den ökande ohälsan. 1.1 Uppdrag och revisionsfråga Revisorerna i Örebro läns landsting och revisorerna i Hallsberg, Karlskoga, Laxå, Lekeberg, Lindesberg, Örebro kommun samt i Sydnärkes utbildningsförbund (SUF) har givit Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers i uppdrag att granska samverkan mellan de verksamheter inom landstinget respektive i berörda kommuner som kommer i kontakt med målgruppen, barn och unga med psykisk ohälsa och psykiska sjukdomstillstånd. Den övergripande revisionsfrågan är: Säkerställer landstingsstyrelsen/nämnden att rätt vårdnivå används samt att samverkan är tillräcklig mellan olika aktörer för att möta den ökade psykiska ohälsan hos barn och unga? Följande kontrollfrågor ingår i granskningen: Hur fungerar samverkan mellan huvudmännen avseende målgruppen? Hur arbetar kommun och landsting förebyggande? Vilken tillgänglighet finns till barn- och ungdomspsykiatri? Hur är det akuta mottagandet inom barn- och ungdomspsykiatrin organiserat? 1.2 Avgränsning Granskningen avser barn och unga mellan 7 – 17 år. Inom landstinget omfattar granskningen barn- och ungdomspsykiatrin, barn- och ungdomshabiliteringen och primärvårdens centrala ungdomsmottagning. Inom de valda kommunerna ingår skolor (grundskola och gymnasieskola) för elever 7-17 år, skolhälsovård/elevhälsa och socialtjänsten. För Örebro kommuns del gäller avgränsningen skolnämnd sydost och socialnämnd öster. Samverkan med andra verksamheter/myndigheter berörs men ingår inte i granskningen. 1 2 BR = Barnombudsmannen rapporterar ”Satsa tidigt” en undersökning av barn- och ungdomspsykiatrin BUP = Barn- och ungdomspsykiatrin 5 1.3 Metod Intervjuer utifrån ett strukturerat intervjuformulär har genomförts med: Inom kommunerna Inom landstinget Skolledare, lärare, elevhälsa inom grundskola och gymnasieskola Socialtjänstens barn och ungdomsteam inkl förebyggande insatser Centrala ungdomsmottagningar i de olika länsdelarna Två vårdcentraler Barn- och ungdomshabiliteringar i länsdelarna Barn- och ungdomspsykiatrin Sammanlagt har ett 50-tal intervjuer genomförts med 130 personer. Befattningshavare och verksamheter framgår av bilaga 1. Samtal har även förts med utvecklingsledare på FOU Välfärd inom Regionförbundet Örebro, med ordförande i landstingets Hälso- och sjukvårdsnämnd samt med programchefer för Barn och Utbildning respektive Social Välfärd i Örebro kommun. Vi har granskat styrdokument som länsövergripande avtal, lokala överenskommelser, Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och granskade verksamheter, nämndernas budget- och verksamhetsplaner, riktlinjer och uppföljningar. Vi har tagit del av folkhälsoplaner och verksamhetsberättelser samt enkätundersökningar avseende tonåringars psykiska ohälsa. Vi har inte genomfört några aktgranskningar, dels för att samverkansarbetet inte dokumenteras i personakter, dels för att de olika verksamheterna dokumenterar på sådant sätt att det är omöjligt att göra jämförelser. 2 Inledning – om samverkan och psykisk ohälsa Alla barn och ungdomar ska ges möjlighet till en positiv och god utveckling. Om de inte ges denna möjlighet finns risk för en ogynnsam utveckling vilket sedan kan ge negativa följder i vuxenlivet. Lagstiftningen på såväl skolans som socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens områden utgår från att personalen ska uppmärksamma barn och ungdomar som far illa eller riskerar att fara illa. Det finns även en skyldighet att anmäla, utreda och att ge stöd på olika sätt. Stödet kan ges i form av generella insatser eller som individuellt riktade insatser, antingen frivilligt eller med tvång. Regering och riksdag har tydligt uttalat att samverkan behöver utvecklas ytterligare när det gäller målgruppen barn som far illa eller riskerar att fara illa. Som ett resultat av propositionen Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. (Prop. 2002/03:53) infördes lagbestämmelser om skyldighet att samverka. Dessutom fick Socialstyrelsen, i samverkan med Myndigheten för skolutveckling och Rikspolisstyrelsen, i uppdrag att ta fram en nationell Strategi för samverkan. 6 2.1 Begreppet samverkan Begreppet samverkan definieras på olika men snarlika sätt i litteraturen. Vi har i denna granskning utgått från den definition som förs fram i boken Samverkan – himmel eller helvete? (Berth Danermark, 2000) Han gör skillnad mellan samverkan och samarbete. Att samverka innebär att man ” … tillsammans med andra, oftast personer med annan utbildning, och som är styrda av andra regelsystem och i annan organisatorisk position, arbetar mot ett gemensamt mål. Samverka är alltså medvetna målinriktade handlingar som utförs tillsammans med andra i en klart avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syfte.” Socialstyrelsen har i sin nationella ”Strategi för samverkan” en liknande definition. De menar att samverkan sker när ”… någon eller några tillför sina specifika resurser, kompetenser och/eller kunskaper till en uppgift som man gemensamt har att genomföra”. 2.1.1 Förutsättningar för samverkan En fungerande samverkan bör vara såväl organisatorisk som operativ. Med det menas att grunderna för samverkan ska diskuteras, beslutas och utvärderas på ett övergripande plan och sedan omsättas i praktisk verklighet på operativ nivå. Socialstyrelsens anger i Strategi för samverkan att de verksamheter som ska samverka behöver verktyg för styrning och struktur, men också för grundläggande samsyn. Strategidokumentet visar även på hinder och framgångsfaktorer i samverkan. Här nedan sammanfattas några viktiga förutsättningar: Styrning – för att samverkan ska fungera krävs engagemang och en tydlig styrning på alla ledningsnivåer, inte minst den övergripande politiska. Ledningen måste legitimera samverkan. Struktur – en framgångsrik samverkan kräver struktur genom tydlighet när det gäller mål, målgrupp, yrkesroller, arbetsfördelning och rutiner för samverkan. Det kan behövas generella verktyg som exempelvis avtal, riktlinjer, handlingsplaner, samordnarfunktioner (kan behövas på flera nivåer, både på ett generellt plan och på individnivå), gemensamma planer i individärenden, samverkanskompetens (att arbeta med mål, metoder, kontinuerlig uppföljning mm) och sektorsövergripande möten. Samsyn – med samsyn menas att skillnader mellan de professionellas olika uppdrag inte suddas ut, utan olikheterna är grunden för och styrkan i samverkan. Samsyn handlar i högre grad om tillit. Samsyn förutsätter kontaktytor och kommunikation. De berörda behöver kunskap om varandras uppdrag, resurser och begränsningar. 2.1.2 Hinder för samverkan I Socialstyrelsens strategidokument beskrivs även en del hinder för samverkan. Exempel på hinder kan vara strukturella och kulturella. Med det menas att de samverkande verksamheterna har olika regelsystem, budgetar, ansvarsområden eller att de samverkande par- 7 terna har olika utbildningsbakgrund, attityder och värderingar som försvårar kommunikation och samarbete. Olikheterna behöver identifieras, lyftas fram och diskuteras. Rapporten pekar även på att det kan finnas psykologiska hinder, exempelvis revirbevakande, personmotsättningar, samverkan som inte upplevs ömsesidig fördelaktig. När det gäller arbetet med barn som far illa kan risken för psykologiska hinder vara uppenbar, eftersom den sortens samverkan berör de professionella och kan vara en omedveten överlevnadsstrategi för att hantera svår problematik (Killén 1999). 2.2 Tonåringars psykiska hälsa i vårt län I vårt län finns en lång tradition att följa ungdomars hälsosituation genom olika enkätundersökningar. Undersökningen ”Liv & hälsa ung 2007” omfattar elever i grundskolans sjunde och nionde klass samt år 2 på gymnasiet. Det är den andra stora undersökningen som landstinget gjort av hur ungdomar i Örebro län upplever sin hälsa. Undersökningen bygger på svar från närmare 9 000 skolelever i Örebro län fördelat på 59 skolor i länets kommuner, d v s cirka 82 % av alla elever. De har besvarat frågor om hälsa, levnadsvanor och skola. Undersökningen visar, liksom den tidigare för två år sedan, att: majoriteten av ungdomarna anser sin allmänna hälsa vara bra, mellan 78 (flickor i skolår 9) – 92 procent (pojkar i skolår 7), andelen flickor som upplever psykisk ohälsa är mycket högre än bland pojkarna, flickor i skolår 9 uppger i större utsträckning att de har orolig sömn (15 %) än pojkar (5-7 %), nästan hälften (43 %) av de svarande flickorna i skolår 9 har känt sig stressade under de senaste tre månaderna, flickor i större grad än de svarande pojkarna har ofta eller alltid känt sig nedstämda under de senaste tre månaderna. Delar av undersökningen finns tillgänglig på www.orebroll.se under fliken: Liv & Hälsa ung 2007. Vi har i bilaga 2 sammanställt en del av resultatet från enkätundersökningen och då endast tagit med resultatet för de kommuner vi granskat. 3 Resultatet av granskningen Här nedan redovisas de olika verksamheter som ingått i granskningsunderlaget. I redovisningen anges inledningsvis den benämning på respektive verksamhet/funktion som vi kommer att använda i rapporten samt därefter en förklaring av funktionen. 8 3.1 Olika ansvarsområden för samverkanspartners KOMMUNEN LANDSTINGET Primärvården Skolläkare Skolor Läkarinsats vid skolhälsovård + Alla elever inkl de med psykisk ohälsa och/ eller med behov av särskilt stöd Skol- och elevhälsa för arbete med elevers fysiska och psykiska hälsa Ungdomsmottagningar Barn och ungdomar 7-18 år med psykisk ohälsa Socialtjänsten Förebyggande insatser samt riktade insatser till barn och unga som riskerar att fara illa eller far illa Ansvar för samverkan Alla unga fr skolår 8, Kan ge extra stöd till unga i riskzonen Habiliteringen (BUH) Barn och unga med omfattande och bestående funktionsnedsättningar BUP Barn och unga med psykisk störning Med skola inräknas även särskola. I granskningen har ingått F-6 skola, högstadieskola och gymnasieskola. Skol- och elevhälsa: vi har intervjuat personal i stödteam/elevhälsa, d v s team som arbetar inom skolan och som kan innehålla flera kompetenser (skolsköterska, kurator, specialpedagog, psykolog) som arbetar konsultativt mot lärare eller grupp/individriktat mot elever. Skolsköterska samarbetar med skolläkare, vanligen från Primärvården. Socialtjänsten: vi har intervjuat individ- och familjeomsorgens socialsekreterare som arbetar med inriktning på barn och familj samt unga, kan även vara socialsekreterare som arbetar med förebyggande insatser och kuratorer som arbetar med behandling. Barn- och ungdomshabilitering (BUH): en länsövergripande specialistverksamhet som organiserats i sex team (tre i Örebro kn och tre för länsdelarna) med flerfacklig kompetens (arbetsterapeut, habiliteringspedagog, kurator, logoped, psykolog och sjukgymnast + vissa länsövergripande specialfunktioner). Målgrupp är barn och unga (0-18/21 år) med funktionsnedsättning (exempelvis rörelsehinder, utvecklingsstörning, autismspektrumstörning samt hörsel- och synskador). Ungdomsmottagning: hör organisatoriskt till Primärvården. Centrala ungdomsmottagningar finns i Örebro, Hallsberg, Karlskoga och Lindesberg, d v s gymnasieorterna. Målgruppen är ungdomar från ca 13 år - 21 år (tjejer) 24 år (killar). Till mottagningen kommer ungdomar som har funderingar kring sex och samlevnad eller som vill prata med någon om personliga problem. Mottagningarna arbetar även utåtriktat i stor omfattning. Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP): till någon av BUP:s fyra öppenvårdsmottagningar som finns i de olika länsdelarna kan familjen/ungdomen själv ringa, men det förekommer också att andra, t.ex. socialsekreterare eller barnläkare, förmedlar kontakten. Efter en första bedömning kan lämplig behandling erbjudas. Vanligast är öppenvårdskontakt med behandlingsinsatser som samtal, samtalsterapi, lekterapi, familjeterapi eller föräldrasamtal – var för sig eller i kombination, medicinering förekommer. Andra insatser som ges är från Dagvården eller behandling på avdelning. En annan stor del av barnpsykiatrins insatser är att genomföra utredningar på individnivå. 9 3.2 Målgruppen – barn och unga med psykisk ohälsa Kontrollfråga: Hur fungerar samverkan mellan huvudmännen beträffande målgruppen? Flertalet av de intervjuade uttrycker att barn och unga med psykisk ohälsa inte är en särskild målgrupp och att detta är anledningen till att det saknas en gemensam definition. Orsaker till psykisk ohälsa kan handla om individuella egenskaper likväl som faktorer i uppväxtmiljön. Det är en stor spännvidd på problematiken, med allt ifrån ”att må dåligt” till barn/unga med en psykiatrisk diagnos. Det är en ”gråzon” där ovannämnda verksamheter har olika uppdrag och olika kompetensområden. Granskningen visar även att försök till definition påverkas av vilken personalkategori som uttalar sig och vilken vårdgivare han/hon tillhör. Vi kan se en skillnad i uttalandena mellan kommunens representanter och landstingets. Landstingets personal, som i större utsträckning är inriktad på behandling, uttrycker sig tydligare beträffande olika nivåer/olika grader beträffande psykisk ohälsa och verksamheternas olika ansvarsnivåer. Granskningen visar att det finns minst fyra undergrupper där samverkan är viktig för att uppnå ett så bra resultat som möjligt: Barn och unga med ”allmän”psykisk ohälsa/som ”mår dåligt” (involverade är skola, elevhälsa, socialtjänsten, ungdomsmottagning/PV, och för barn och unga med funktionsnedsättning även BUH) – här är förebyggande/generella insatser viktiga, men även individuellt riktade insatser vid behov, Barn och unga med psykisk ohälsa pga psykosociala problem (skola, socialtjänst, elevhälsa och ungdomsmottagning/PV) Barn och unga med psykisk ohälsa pga neuropsykiatriska problem (skola, elevhälsa, socialtjänsten, BUH och BUP) Barn och unga med psykisk ohälsa pga övriga psykiatriska symtom som exempelvis ätstörningar, depression, ångest, självdestruktivt beteende (främst skola och BUP) Flera representanter för skolan efterlyser ett samarbete med socialtjänsten innan det blir aktuellt med anmälan för att barnet/eleven riskerar att fara illa, d v s för att samarbeta förebyggande och med ”frivilliga” insatser. Liknande synpunkter ges från ungdomsmottagningarna som ser behov av att utveckla samarbetet med socialtjänsten och att exempelvis arbeta med gruppinsatser riktat till ungdomar i riskzonen. Några, framför allt från skolornas elevhälsa, uttalar osäkerhet till att ta kontakt eftersom ingången till ”den andra vårdgivaren” (gäller framför allt socialtjänsten och BUP) inte upplevs som tydlig. Några uppger att tidigare kontakt inte lett någonvart och är osäkra på om ”mottagaren” kommer att ta emot överlämnandet. Någon uppger att de avstått att hänvisa eftersom de känner till att den andre vårdgivaren har vakanser. 10 BUP har en stor ärendetillströmning och känner av ett missnöje från skola och socialtjänst över att de inte tar emot fler. Tillströmningen är starkast där det finns öppenvårdsmottagningar. 3.3 Iakttagelser Det saknas gemensam definition av målgruppen och uppfattning om ”nivåer” inom målgruppen d v s det finns behov av att tydliggöra ansvarsgränser och yrkesroller i förhållande till barn och unga med psykisk ohälsa. Det egna uppdraget är tydligt men det är svårare att fånga definitioner när samverkan ska ske. Det brister i kunskap och tillit till varandras ansvarsområden och insatser. Det finns stora förväntningar, framför allt på socialtjänsten och BUP. Det behövs en gemensam bild av vad som är målet för arbetet, kunskap om varandras uppdrag, resurser och begränsningar. 3.4 Politisk styrning Kontrollfråga: Hur fungerar samverkan mellan huvudmännen avseende målgruppen? 3.4.1 Nationell nivå (nationella mål, lagar och föreskrifter) Regering och riksdag har tydligt uttalat att samverkan behöver utvecklas ytterligare när det gäller målgruppen barn som far illa eller riskerar att fara illa och sedan år 2003 har lagbestämmelser3 införts om skyldighet att samverka. I Socialstyrelsen strategidokument påpekas att samverkan inte enbart är en fråga om att vilja samverka – det är en komplex process som kräver prioritering, kunskap och planering. Om inte samverkan stöds på ledningsnivå kommer den endast att fungera kortsiktigt och personbundet. I Förvaltningslagen § 6 framgår en allmän skyldighet att samverka. ”Varje myndighet skall lämna andra myndigheter hjälp inom ramen för den egna verksamheten. De har en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, vilket regleras i lagstiftningen för polis, förskola och skola, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. I Hälso- och sjukvårdslagens första stycke § 2 f anges att hälso- och sjukvården ska på socialnämndens initiativ i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. Motsvarande skrivning finns i Socialtjänstlagens kap 5 § 1 a och i Skollagens 1 kap 2a. Det finns även en hänvisning till bestämmelserna i Sekretesslagen. 3 Propositionen Stärkt skydd för barn i utsatta situationen mm (Prop 2002/03:53) 11 Det framgår även att det är Socialnämnden som, enligt de nya bestämmelserna, ska aktivt verka för att sådan samverkan kommer tillstånd. Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att barn och unga som far illa får skydd. För att kunna ta det ansvaret har myndigheter, vars verksamhet berör barn och unga, fått en anmälnings- och uppgiftsskyldighet. 3.4.2 Övergripande styrning i länet och länsdelen I Örebro län finns sedan flera år tillbaka ett länsövergripande samverkansavtal (reviderat 2005-11-11) mellan kommunerna och landstinget avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst/vård och omsorg. Avtalet reglerar i första hand samverkan inom äldre- och handikappomsorg. Till det länsövergripande avtalet hör samverkansavtal för de olika länsdelarna. De samarbetsöverenskommelser som upprättats mellan huvudmännen och kommunerna i de olika länsdelarna är inriktade på vårdkedjan mellan landstingets hälso- och sjukvård och kommunens vård och omsorg. Utifrån intentionerna i det övergripande avtalet har samverkansorgan bildats på politisk nivå och tjänstemannanivå. Den sammanhållande politiska samverkansgruppen är Maritgruppen med mandat att besluta i frågor och att tillsätta arbetsgrupper. I respektive länsdel finns tjänstemannagrupper bestående av representanter för hälso- och sjukvården samt kommunernas vård och omsorg. På uppdrag av landstingets hälso- och sjukvårdspolitiker pågick mellan åren 1992-2002 ett projekt i syfte att skapa ett virtuellt nätverk för landstingets barn- och ungdomsverksamheter, ”Barncentrum”. Nätverket skulle samordna hälso- och sjukvårdsinsatser och lyfta fram barnperspektivet i olika sammanhang. Ett annat syfte var att fungera som ett nav för samverkan med kommuner avseende hälso- och sjukvårdsfrågor. Förutom olika landstingsverksamheter ingick i nätverket även skolhälsovårdsöverläkare. Under våren 2002 bildades Länsgrupper för barn- och ungdomsfrågor i Örebro län. De träffas två gånger per termin, bl a för att diskutera samordning och samverkan. Tjänstemannagruppen för länsövergripande psykiatrifrågor, Wilmergruppen, bildades hösten 2004 som ett led att utveckla samarbetet mellan psykiatrin och kommunernas socialtjänst. Sedan hösten 2006 finns under Wilmer en ny arbetsgrupp, Wilmers Barn. Gruppen kom till utifrån behovet att fokusera på gemensamma insatser till utsatta barn, framför allt barn med psykiska uttalade eller ej uttalade diagnoser. För att skapa arena och åstadkomma gemensam dialog har landstingets politiker bjudit in kommunens politiker till så kallade Hälsoforum. Under vårens Hälsoforum kommer psykisk hälsa att behandlas. Avsikten är att få ta del av samma information och diskutera det gemensamma ansvaret för specifika hälsofrågor. 12 3.4.3 Nämndens/styrelsens styrning av samverkan Hallsbergs kommun: I Plan för förskola och skola 2006 – 2010 anges i uppdraget ”Omsorg om barn och unga” att ”samverkan med andra förvaltningar, myndigheter och organisationer ska utvecklas”. I Socialnämndens budgetdokument 2007 och förslag till flerårsplan är ett av effektmålen att ”verksamheten ska präglas av öppenhet för samverkan ..” och ”- att skapa samordningsvinster..” bl a genom Sydnärketräffar inom socialtjänsten respektive Psykiatriträffar med Sydnärkekommunerna. I en PM, Information till barnomsorgs-/skolpersonal gällande anmälan enl. 14 kap. 1§ Socialtjänstlagen (SoL) framgår att: Personalen har skyldighet att göra anmälan, att socialsekreterarna har tystnadsplikt och inte får lämna ut uppgifter utan familjens samtycke. Vidare står: ”Vår grundsyn är att samverkan mellan viktiga vuxna i barnets nätverk är avgörande för att positiva förändringar ska kunna komma till stånd. Vår inställning är att barnomsorgen/skolan är oerhört viktig då den är barnets dagliga bas. Socialsekreterarna försöker därför motivera till samtycke från familjen, så att en återkoppling kan ske till barnomsorgen/skolan.” Karlskoga kommun: I Barn- och utbildningsplanen finns inget specificerat kring samverkan annat än skolans interna, i samband med övergångar mellan olika skolformer. I Individ- och familjeomsorgens verksamhetsplan anges att ”samverkan med andra förvaltningar, myndigheter och kommuner ska fortsätta att utvecklas och fördjupas”. Beskrivning saknas hur de ska gå tillväga. Det finns ingen organiserad uppföljning av den samverkan som trots allt sker. Laxå kommun: Det finns inget mål i den kommunövergripande Budget- och verksamhetsplanen med inriktning att utveckla samverkan med andra aktörer varken riktat mot barn- och utbildningsnämnden eller mot individ- och familjeomsorgen. I kommunens skol- och förskoleplan anges att elevvårdspersonalen ska fungera stödjande i det hälsofrämjande arbetet och samverkan ska sökas med socialtjänsten när behov finns. Lekebergs kommun: I Kultur- och bildningsnämndens budgetdokument för år 2007 framgår att kommunen valt en ny organisation för barn- och ungdomsarbetet. Förändringen innebär att Kultur- och bildningsnämnden tar ansvaret för socialtjänståtgärder och LSSinsatser för personer under 21 år. Avsikten är att samordna dessa med nämndens tidigare resurser för elevhälsovård med syfte att främja samverkan, samordna resurserna och gynna det tidiga, förebyggande arbetet. Lindesbergs kommun: Det saknas särskilda samverkansmål i den kommunala skolplanen. Det finns en skrivning som gäller hälsoarbete samt barn och ungdomars psykiska ohälsa och det framhålls att skolorna måste arbeta för att vända utvecklingen. I inledningen till Plan för individ- och familjeomsorgen skrivs att socialtjänsten, för att kunna fullgöra sina uppgifter, ”måste samverka ske med andra samhällsorgan, organisationer m fl. Under planperioden skall det förebyggande arbetet prioriteras och bl a i detta arbete är samverkan/samarbete en absolut nödvändighet.” Till denna inledning finns sedan ett antal mål. 13 Örebro kommun: I Örebro startar under år 2008 ”ÖreFÖR” ett råd med syfte att stimulera och förbättra samordning och praktisk samverkan mellan barn, unga och vuxna i kommunen (beslut i KF dec 2007). I rådet ska finnas politisk representation samt tjänstemän från Barn och Utbildning tillsammans med Socialtjänsten, Kultur- och Fritid samt polis. I den aktuella skolplanen (”En skola för alla”) finns inga särskilda mål i syfte att utveckla samverkan utöver den som gäller skolans samarbete med hemmen. I riktlinjer för Barnoch elevhälsa uttalas att bred samverkan och ökat samarbete inom kommunen och med stat och landsting är viktigt. I Koalitionens prioriterade mål för socialtjänsten skrivs att ”samverkan mellan socialtjänsten och landstinget, och särskilt psykiatrin, behöver förstärkas så att brukare med den mest komplexa problematiken också får stöd och behandling av den mest kompetenta personalgruppen”. I Programnämnd Social Välfärds Budget 2007 påpekas att antalet anmälningar till socialkontoren ökar, bl a på grund av att andra myndigheter under senare tid fått större krav på sig att ta ansvar för sin skyldighet att anmäla misstankar om att barn far illa. Det framhålls även att barns och ungas mående lyfts fram i samhällsdebatten, att fler barn har behov av barnpsykiatriska insatser och fler barn och unga behöver socialtjänstens olika behandlingsinsatser. Socialnämnd östers verksamhetsplan anger bl a följande politiska inriktning inför 2008: ”Socialtjänstens arbete ska i ökad grad fokusera på det förebyggande och evidensbaserade arbetet. Det förebyggande arbetet är ett viktigt inslag för att minska behovet av insatser i framtiden. Familjearbetet ska fortsätta utvecklas, genom bland annat utbildningar i samverkan med skolan och i familjecentralerna. Socialtjänstens närvaro i bostadsområdena kommer att öka genom fältorganisationens uppsökande arbete.” Sydnärkes utbildningsförbund: I förbundets skolplan för 2005-07 framgår att skolan ska grundlägga det förebyggande folkhälsoarbetet genom att eleverna får kunskap om hur en god hälsa skapas och behålls. Det framgår inget om behov av samverkan. Gemensamt för berörda landstingsverksamheter: I Landstingets verksamhetsplan och budget för 2005 – 2007 skrivs att ”Samverkan utåt är ett nyckelord” för landstinget och innebär dialog och samarbete med bl a kommunerna i länet, universitet, andra landsting och organisationer. Det påtalas att arbetet för förbättrad samverkan bör särskilt inriktas på verksamhetsöverskridande vårdprocesser och vårdkedjor ur ett patientnyttoperspektiv. Primärvårdens ungdomsmottagningar: Överenskommelsen mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och PV anger inget specifikt som rör ungdomsmottagningarna. Men det framgår i överenskommelsen att PV ska samverka med andra beträffande förebyggande insatser, exempelvis genom familjecentraler och folkhälsoarbete. I landstingets verksamhetsplan och budget för 2005 – 2007 påtalas att satsningen på utbyggda ungdomsmottagningar på länets gymnasieorter är viktiga för att ge ungdomar råd och stöd i relations- och samlevnadsfrågor. I ungdomsmottagningarnas uppdrag ingår att arbete med att främja psykisk och fysisk hälsa. Från och med innevarande år får de centrala ungdomsmottag- 14 ningarna en gemensam länsövergripande organisation från att i nuläget ha hört till respektive vårdcentral. Ett av syftena med förändringen är att utveckla ett gemensamt arbetssätt. Barn- och ungdomshabilitering: Överenskommelsen mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och BUH har bl a som fokus att nyttja tillgängliga resurser på bästa sätt för att nå uppsatta mål. Detta innebär bl a att habiliteringen ska medverka till en god kontinuitet i vårdkedjan och samverka med andra som ger vård och service till samma målgrupp som BUH arbetar för. Barn- och ungdomspsykiatrin: Enligt Överenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och BUP ska psykiatrin kännetecknas av en välfungerande och ändamålsenlig samverkan både internt och externt. Som särskilt viktiga samverkanspartners nämns kommunerna, habiliteringen och primärvården. Arbetet med att utveckla vårdriktlinjer ska fortsätta, bl a tillsammans med skolhälsovården och ungdomsmottagningarna. Arbetet inom Wilmers barn ska fortsätta. I överenskommelsen framgår även att BUP:s uppdrag omformuleras från ”barn och unga med psykisk ohälsa” till att gälla ”barn och unga med psykisk störning”. 3.5 Iakttagelser Den nationella nivån har sedan år 2003 skärpt skyldigheten att samverka. Genom vissa lagändringar under 2003 förstärktes skyldigheten för samverkan omkring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Socialnämnden fick ett huvudansvar för att samverkan skulle komma till stånd, även i övergripande frågor. För vuxna och äldre finns länsövergripande politisk styrning och avtal, både avseende somatisk respektive psykisk hälso- och sjukvård. Likaså finns tjänstemannagrupper i länsdelarna för olika samverkansfrågor. Deras inriktning är samverkan rörande vuxna och äldre. Det saknas en länsövergripande politisk styrning och dokumenterad viljeinriktning för samverkan runt barn och unga. Det finns många aktörer för målgruppen barn och unga med psykisk ohälsa, men det saknas en gemensam struktur och organisation för samverkan, motsvarande de grupper som finns för vårdgivare till vuxna och äldre. Det skapas forum för dialog på politisk nivå om psykisk hälsa/ohälsa. Syftet är bl a att diskutera det gemensamma ansvaret för folkhälsoarbetet, vars och ens ansvar specifikt samt gränsdragningsfrågor. Dialog och arenor för diskussion ersätter inte samverkansdokument, men kan bidra till att förmedla och lägga grund för en organisatorisk samverkan. En tjänstemannagrupp Wilmers Barn har startat i syfte att utveckla en ändamålsenlig samverkan för barn och unga. Gruppen har startat utan tydligt politiskt uppdrag och vi har under vår granskning inte uppfattat något konkret resultat från gruppen. Den politiska nivån för samtliga berörda landstingsverksamheter påtalar behovet av samverkan, och landstingets styrdokument lyfter i större omfattning fram behovet 15 av samverkan med andra huvudmän och intressenter. I dokumenten nämns även arbetsgruppen Wilmers Barn som är direkt inriktad på att utveckla samverkan mellan verksamheter som arbetar för barn och unga. BUP:s uppdrag har förtydligats, vilket sannolikt kommer att påverka Primärvården och även de kommunala verksamheterna som arbetar med barn och unga. Örebro kommun har uppmärksammat behovet av att utveckla samverkan inom kommunen. Beslut om ett kommunövergripande råd ”ÖreFÖR” togs i kommunfullmäktige i december 2007. I ÖreFÖR finns politisk representation och syftet med rådet är att organisera samverkan beträffande förebyggande arbete och tidiga insatser. Rådet blir även beslutsforum för sex lokala ÖreFÖR-teamen i de geografiska skolområdena. I kommunerna är det socialnämnderna och socialtjänsten som i högre grad lyft behovet av samverkan mellan huvudmän. Det kan ses i styrdokument för socialtjänsten i Karlskogas, Lindesbergs och i Örebro kommun. Den politiska nivån inom Hallsbergs och Lekebergs kommun har lyft behovet av samverkan i sina styrdokument både för skolan och för socialtjänsten. Lekebergs kommun har även förändrat den politiska organisationen, bl a i avsikt att främja samverkan och samordnat socialtjänstens insatser till barn och unga med elevhälsan. För Laxå kommun ses den politiska styrningen för utvecklad samverkan endast i skolplanen, och Sydnärkes utbildningsförbund har över huvud taget inte tagit upp behovet av samverkan med andra. 3.6 Organisation för samverkan - hur samverkan fungerar och tillgång till insatser Kontrollfrågor: Hur fungerar samverkan mellan huvudmännen avseende målgruppen? Hur arbetar kommun och landsting förebyggande? 3.6.1 Länsövergripande samverkan - tjänstemannanivå Det saknas en organiserad samverkan på övergripande nivå för målgruppen, motsvarande den som finns för vuxna och äldre. För landstingets verksamheter som arbetar med hälsooch sjukvård för barn och unga finns nätverket ”Barncentrum” som tillsammans med representanter för kommunernas skolhälsovård arbetar för att främja hälsa och utveckling hos länets barn och ungdomar. Ingen av dem vi intervjuat på operativ nivå har nämnt Barncentrum som en del i deras samverkan. Wilmers Barn arrangerade under vintern och våren 2007 samverkansdialoger i varje länsdel. Representanter från respektive huvudman träffades för att ”utifrån ett nedifrånperspektiv” diskutera hur samverkan mellan socialtjänst och BUP skulle kunna förbättras. I samband med dessa möten kom det även fram att skolan behövde delta i diskussionerna. Arbetet avstannade därefter för en tid. Efter en del personbyten i gruppen har arbetet i Wilmers Barn åter kommit igång, men något konkret resultat från gruppens arbete finns ännu inte att redovisa. 16 3.6.2 Tillgång till ändamålsenliga insatser En tydlig signal om risk för svårigheter hos barn och unga är när eleven börjar skolka. Skolk är ett tecken på att eleven kan ha problem och som kan vara kopplade till skolans lärande- och arbetsmiljö eller till hemmet. 3.6.2.1 Grundskolans elevhälsa I grundskoleförordningen finns sedan årsskiftet 2005/06 bestämmelser om individuella utvecklingsplaner. Syftet med den individuella utvecklingsplanen är att ge eleven ökat inflytande och ansvar över sitt lärande. Alla elever ska ha en individuell utvecklingsplan, men några elever kan också komma att behöva ett åtgärdsprogram. Inom skolorna finns rutiner för att föra ett elevärende vidare och vid behov upprätta åtgärdsprogram. Åtgärdsprogrammet är ett pedagogiskt redskap och upprättas för barn och elever i behov av särskilt stöd. För att kunna remittera vidare till BNP- teamet (Barnneuropsykiatriska teamet) inom BUP krävs att en basutredning genomförs. Vid en basutredning samarbetar hela elevhälsan (specialpedagog, kurator, psykolog och skolsköterska/skolläkare) för att få en allsidig utredning av barnets/elevens behov och situation. De granskade kommunerna har begränsat med resurser. Exempelvis så har Laxå och Lekeberg ingen egen skolpsykolog i elevhälsoteamet, utan köper timmar av psykologkonsult. På grund av de begränsade resurserna är det kötid till basutredning i samtliga kommuner. Kötiden var som regel mellan sex månader till ett år. Kommunernas resurser och kostnader för elevhälsa/elevvård varierar. Nedanstående statistik visar kostnader för grundskolans elevhälsa inom de granskade kommunerna. Uppgifterna är hämtade från Skolverkets databas för jämförelser och gäller åren 2004-06. Kommun Kostnad per elev för elevvård - grundskola 2006 2005 2004 Örebro län 1660 1490 1520 Hallsberg 2090 2040 1920 Karlskoga 1650 1730 1620 Laxå 1390 1360 1310 Lekeberg 1770 1450 1360 Lindesberg 1160 1710 1490 Örebro 1710 1230 1360 Gotlands län 1990 1590 1590 Södermanlands län 1950 1690 1450 Västmanlands län 1560 1460 1410 Definition Kostnader för skolläkare, skolsköterskor, skolkuratorer och skolpsykologer. (även kostnad för köpta tjänster ingår) Sammanställningen visar att kostnaderna per elev för elevhälsa i Lindesberg har minskat det senaste året och är för år 2006 den lägsta i jämförelsen. Även Laxå kommun visar låga kostnader per elev, och har legat på en liknande nivå under de angivna åren. 17 3.6.2.2 Socialtjänsten Här nedan listar vi några av insatserna som socialtjänsten bidrar till och som riktas mot målgruppen: Samverkan genom familjecentraler, där vanligtvis samverkan sker mellan socialtjänsten tillsammans med landstingets barnmorskemottagning och barnavårdscentral. I vissa kommuner ingår förskollärare/specialpedagog från skolan och i några fall bidrar även kyrkan. Grundtanken är att samlokalisering av aktuella resurser ska öka möjligheter till tidig upptäckt av ohälsa och problematiska familjeförhållanden. Föräldrautbildning för föräldrar till barn i förskol- och skolåldern respektive till tonårsföräldrar, utbildningen kan erbjudas via föräldramöte eller som en stödinsats. Information ges om alkoholkonsumtion och drogvanor till föräldrar vid föräldramöten och under skoltid direkt till elever. Det finns en förväntan på skolan att påverka elevernas framtida alkoholkonsumtion och drogvanor. Denna påverkan har baserats på teorin om att ökad faktakunskap påverkar attityder, som i sin tur påverkar beteende. Strukturerade metoder för handläggning och dokumentation i barnavårdsärenden, BBIC4. Med medel från Socialstyrelsen deltar länets alla socialtjänster (som arbetar riktat mot barn och unga) i ett projekt för att utveckla utredningsmetoder. BBIC bygger på en helhetssyn på barns och ungas utveckling inom en rad av områden som fysisk och psykisk hälsa, utbildning, känslo- och beteendemässig utveckling osv. Socialtjänsten behärskar inte alla kunskapsområden och måste därför även be andra med annan kompetens om hjälp för att bedöma barns och ungas behov. Syftet är att få ett välgrundat utredningsunderlag så att lämpliga insatser kan föreslås. 3.6.2.3 Ungdomsmottagningarna Uppdraget är att arbeta riktat till unga som behöver någon utomstående för att prata om sex och samlevnad eller om personliga problem. Det skiljer sig en del mellan länets fyra centrala ungdomsmottagningar, både utifrån resurser och arbetssätt. Alla har dock en etablerad samverkan med högstadieskolorna och tar emot studiebesök från skolår 8. Mottagningarna har öppet vissa tillfällen under veckan för ”drop-in- besök”. På de mottagningar där det finns kuratorstjänster (och den inte är vakant) arbetas en hel del utåtriktat. Ungdomsmottagningens personal besöker högstadieskolornas föräldramöten, arrangerar ”tjejgrupper” respektive ”killgrupper” vid behov, ger stöd och råd och hänvisar vidare. De kan även stötta lärare i sex och samlevnadsfrågor eller i ämnet ”livskunskap” mm. En omorganisation är på gång och från att ha hört till respektive vårdcentral kommer de centrala ungdomsmottagningarna att bilda en egen enhet. Det finns behov av och planer på 4 BBIC = Barns behov i centrum 18 att utveckla det utåtriktade arbetet och även samverkansarbetet. Verksamheterna själva efterlyser ökad styrning från den politiska ledningen. 3.6.2.4 Insatser inom BUH Teamen inom BUH arbetar bl a med att stödja familjer med krisbearbetning och ge kunskap om funktionsnedsättningen och vilka konsekvenser nedsättningen kan ge. Direkt mot barn och unga går arbetet ofta ut på att lära ”strategier”, att bearbeta sorg, att träna funktioner och att kompensera funktionsnedsättningen. För barn och unga med rörelsehinder arbetas mycket för att hindra felställningar och att minska smärta. Barn och unga med funktionsnedsättningar är i högre grad utsatta för risk till nedsatt psykisk hälsa. Anledningar till detta kan vara svårigheter beträffande sociala kontakter, intellektuella begränsningar och dålig/svag självbild mm. Genom egna kuratorer och psykologer klarar BUH mycket för att förbättra situationen för barn och unga med funktionsnedsättning och som drabbats av psykisk ohälsa. BUH har inte kompetens för att behandla barn och unga som mår riktigt dåligt och som visar svår psykiatrisk problematik som exempelvis har ätstörningar, depressioner, tvångssyndrom, med suicidförsök osv. Just nu pågår en diskussion om gränsdragning mellan BUH och BUP avseende barn och unga med funktionsnedsättning och psykisk problematik. BUP har tidigare avvisat BUH:s remisser med hänvisning att BUH har egen kompetens. I länet pågår även en översyn av ”Riktlinjer för utredning, uppföljning, behandlingsansvar och behandling av barn och ungdomar med neuropsykiatriska tillstånd”. 3.6.2.5 Insatser inom BUP BUP:s upptagningsområde är hela länets barn och ungdomar upp till 18 år, d v s ca 58 000 personer. BUP har haft sin nuvarande organisation i drygt ett år. Verksamheten erbjuder öppenvård, dagvård och slutenvård. Både öppenvård och dagvård finns att tillgå ute i länsdelarna. Dagvården bedrivs i nära samarbete med andra aktörer, till exempel med förskola/skola, socialtjänst och BUH. Insatserna som ges inom BUP anses vara ändamålsenliga. Efterfrågan på insatser är stor, tillgängligheten är begränsad varför en ständig prioritering sker. En relativt stor del av psykologresurserna åtgår till att göra bedömningar och utredningar, vilket innebär att tillgången till behandlingsinsatser från psykologer påverkas. Precis som i andra delar av landet är det brist på barnpsykiater på kliniken. Samverkan med andra aktörer sker i drygt 40 % av barnpsykiatrins ärenden, enligt verksamhetsberättelsen för 2007. Det pågår ett arbete med processbeskrivningar, bland annat med vårdprogram för autism och ADHD. Vårdprogram och vårdriktlinjer upprättas framför allt inom den egna verksamheten och i vissa fall tillsammans med barnhälsovård, skolhälsovård och ungdomsmottagningarna. Processbeskrivningen i sig ger underlag för hur samverkan kan utvecklas. 19 Antalet barn och unga med neuropsykiatriska problem har ökat, sannolikt på grund av att fler kunnat diagnostiseras. BUP har fått extra resurser för sitt BNP-team, en länsresurs för barn och ungdomar i åldern 0-18 år. Huvuduppgiften är att, efter remiss, utreda och diagnostisera eventuell autismspektrumstörning, ibland i kombination med annan neuropsykiatrisk eller barnpsykiatrisk problematik. BNP- teamet har tagit emot cirka 120 remisser under år 2007, en fördubbling jämfört med föregående år, av dessa är 76 färdigutredda. De fördelar sig enligt nedan: Norra länsdelen (Nora, Lindesberg, Hällefors, Ljusnarsberg) Södra länsdelen (Kumla, Askersund, Hallsberg) Västra länsdelen (Karlskoga, Degerfors o Laxå) Örebro kommun och Lekebergs kommun 13 st 20 st 5 st 38 st Väntetid till utredning inom BNP är cirka ett år, men eftersom teamet nu fått ökade resurser bedöms väntetiden minska. Diskussion förs om att flytta enklare utredningar till öppenvårdsmottagningarna. Sedan diagnos fastställts är det BUH som har ansvaret för stöd och behandling av funktionsnedsättningen, utan att dessa har fått utökade resurser. Konsekvensen har blivit att de barn och unga som redan har insatser från BUH får sina insatser något utglesade (intern kö). 3.6.3 Generella synpunkter om hur samverkan fungerar Ingen av de intervjuade kunde hänvisa till någon form av kartläggning av samverkansbehov inom arbetet med barn och unga. Flera intervjuade representanter från skolan/elevhälsan tycker det är svårt att få kontakt med socialtjänsten inom respektive kommun. I de fall de gjort en anmälan och även bidragit med en hel del information i samband med utredning får de sällan någon återkoppling på vad som hände sedan. Överhuvudtaget efterfrågade flertalet skolor mer av strukturerad samverkan/samarbete inklusive förebyggande insatser, information och stöd från socialtjänsten. Andra synpunkter som återkommer i intervjuerna är väntetiden till BUP och att BUP dikterar villkoren vilka de tar emot. I de olika sk Miltonprojekten, där bl a socialtjänsten, elevhälsa, BUH och BUP samverkat har arbetet fungerat. Deltagarna fick ökade kunskaper om respektive organisations möjligheter. Man arbetar nu för att ta tillvara erfarenheter från projekten. Från BUP:s håll påtalas att man är osäker på om det är realistiskt med en strukturerad samverkan pga de begränsade resurser som finns och eftersom det tar mycket tid att samverka. Trots detta så uppvisar länsdelarnas öppenvårdsmottagningar att de har regelbundna samverkansträffar med BUH i länsdelarna. Motsvarande samverkan fungerar inte inom Örebro kommun. 20 Strukturerad samverkan finns på ledningsnivå mellan BUH och BUP. De träffas några gånger varje termin för gemensamma diskussioner. Senast har de diskuterat samverkan och ansvarsfördelning för barn och unga med funktionsnedsättning och som utvecklat psykisk ohälsa. BUH har även påtalat behov av läkarstöd/konsultation från BUP. 3.6.4 Samverkan på länsdelsnivå och kommunnivå - tjänstemannanivå Här nedan följer länsdelsvisa exempel på samverkan som fungerar respektive inte fungerar. Det är inte någon total redovisning över hela samverkansläget utan vi har summerat sådant som har lyfts fram i de intervjuer vi genomfört. 3.6.4.1 Norra länsdelen Inom Lindesbergs kommun pågår ett arbete med att se över samverkan mellan skolorna och socialtjänsten, bl a för att starta familjecentral, nätverksmöten, upprätta samarbetsrutiner för att förändra sitt arbetssätt. Intervjuerna visar på en stor efterfrågan av forum för att skapa samsyn mellan skolor, socialtjänst och framför allt med BUP. Det efterfrågas även forum för kunskapsöverföring och erfarenhetsbyte. Det förekommer en del samverkan med olika träffar, bl a mellan skolkuratorer och BUP samt skolkuratorer och socialtjänsten varje termin. Även socialtjänsten har regelbundna träffar med BUP. Socialtjänsten och skolan driver gemensamt ett samarbetsprojekt ”Floragruppen” för elever med extra behov. Flera lärare/skolan efterlyser regelbunden dialog med socialtjänsten. Socialtjänsten å sin sida uttalar en önskan om att skolan ibland kunde ta kontakt lite tidigare. Det förekommer att skolan, BUH- norr och socialtjänsten träffas för gemensamma kunskapsdagar. Varje termin sammanträffar BUP och BUH för information och aktualiteter, en samverkan som fungerar väl. BUH har alltid möjlighet att få konsultationstider hos BUP-norr för att diskutera särskild problematik. BUH- norr och särskolans rektorer sammanträffar regelbundet. Under hösten 2007 pågick ett framgångsrikt samverkansarbete mellan särskolan, elevhälsan, BUH och ungdomsmottagningen som tillsammans erbjöd en kurs om 4-5 tillfällen till föräldrar och elever (med funktionsnedsättning) om tonårsproblematik, sex och samlevnad mm. 3.6.4.2 Södra länsdelen Inom Hallsbergs kommun uttalas en stark vilja för utökad samverkan och samarbete, men idag förekommer ingen utvecklad samverkan mellan kommunen (skola och socialtjänst) och berörda vårdgivare från landstinget. Socialtjänsten har två gånger per termin återkommande samverkansmöten med BUP, men ingen deltar från skolan. Skolan har träffar med socialtjänsten, men då framför allt i samband med specifika elevärenden. Skolan uttalar behovet att även diskutera mer om samverkansfrågor/principiellt samarbete, men det görs inte. Socialtjänsten tycker att samarbetet med skolorna och framför allt elevhälsan fungerar väl, men ser att det finns behov av 21 att diskutera utvecklingsområden. Flera av skolorna tycker att informationen från socialtjänsten och BUP till skolan skulle kunna utvecklas. Förvaltningsledningarna träffas även i Laxå kommun, men inte primärt för att diskutera samverkansfrågor eller behov av utveckling av samverkan. Det finns inte någon organiserad samverkan mellan socialtjänsten och skolorna. Även i Laxå lyfter skolpersonalen behovet att ta fram rutiner för att utveckla samarbetet på individnivå, och då så att samarbetet på individnivå kan starta tidigare. De efterlyser även återkommande kontakter beträffande drogprevention. Viss samverkan förekommer mellan skolan och vårdcentralens barnmorska med studiebesök och temadagar. Socialtjänsten tillsammans med skolans kurator arbetar med en ”tjejgrupp”. Socialtjänsten har en del spontana kontakter med landstingets ungdomsmottagning och med BUP vid behov. Socialtjänsten kan också få konsultationstider från BUP vid behov. De samarbetar med landstinget om en familjecentral. Närheten mellan skolan och socialtjänsten/elevhälsan har ökat påtagligt sedan organisationsförändringen i Lekeberg, årsskiftet 2006/07. De intervjuade tyckte samarbetet fungerade bra internt. Dock finns köer både internt till elevhälsa och externt till BUP. Det mesta fungerar bra på den praktiska nivån internt inom kommunen, men man efterlyser styrdokument och rutiner för samverkan och samarbete. I samarbetet med BUP upplever skolan i Lekeberg att det skett en ansvarsförskjutning, där skolan förväntas hantera mer komplicerade situationer och ge mer av eget stöd. Stödteamet får klara sådant som tidigare remitterades till BUP. Det förekommer inte någon regelbunden samverkan eller samverkansmöten mellan socialtjänsten, skolan och BUP. Överhuvudtaget är tillgängligheten till BUP i Örebro inte bra. Trots remittering och basutredning från stödteamet är det inte säkert att BUP tar emot. Sydnärkes utbildningsförbund, genom Alléskolan, saknar regelbunden samverkan med de granskade kommunernas socialtjänster och med landstingets verksamheter. Alléskolans kuratorer tycker de har bäst samarbete med socialtjänsten från Kumla och ser behov av att utveckla samarbetet med både Laxå och Hallsbergs socialtjänst. De uppger att skolsituationen sällan efterfrågas i olika utredningar utan var och en arbetar mycket på eget håll. Eleverna inom vissa gymnasieprogram har större behov av att få stöd och insatser från fler håll och just för dessa vore det tidsbesparande om det fanns upparbetade rutiner för samarbete. BUH och BUP i söder träffas i samverkansmöte ett par gånger varje år för informationsutbyte. Med föräldrars tillstånd kan de samarbeta vidare runt enskilda barn och unga. Samtliga elevhälsor i Sydnärke träffar BUH-syd minst en gång per år för information om förändringar, diskussion om samarbetsförändringar. BUH-syd träffar även rektorer inom särskolan regelbundet. 22 3.6.4.3 Västra länsdelen Internt inom Karlskoga kommun träffas förvaltningsledningarna för skola och för socialtjänst för gemensamma diskussioner, men inte primärt om barn och unga med psykisk ohälsa. Det finns ett organiserat samarbete mellan skola, socialtjänsten och BUP omkring elever som inte kommer till skolan ”Hemmasittargruppen”. Gruppen mobiliseras när någon elev har otillåten frånvaro i större omfattning. Skola och socialtjänst har gjort gemensam studieresa för att lära om en arbetsmodell för gemensamt åtgärdsprogram och socialtjänsten har bjudit in skolrepresentanter för att informera om sitt arbetssätt. Gymnasieskolan har ingen regelbunden samverkan, varken med socialtjänsten eller BUP. Kommunen kan vid behov få tillgång till konsultationssamtal från BUP, men det är lång väntetid till BUP-utredningar. Socialtjänsten kan också konsulteras genom anonymiserad förfrågan. Elevhälsan saknar rutiner för samverkan med socialtjänsten och BUP. Skolan tycker att socialtjänstens hänvisning till sekretessregler försvårar och fördröjer samarbete och samverkan. Elevhälsans basutredningar tar tid att genomföra eftersom de för dessa måste köpa in ytterligare psykologresurser. Det går något fortare för elev inom grundskolan än om eleven går i gymnasiet. På Karlskoga lasarett ligger Barn- och ungdomscentrum, där BUP, BUH och Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen är samlokaliserade. Till verksamheten hör även Gryningen (målgrupp är familjer till barn under 6 år). Samlokaliseringen ger goda förutsättningar till bra samarbete. De arbetar internt med projektet ”Idealt genombrott” för att bli bättre på att utveckla samsyn och goda samverkansrutiner mellan de verksamhetsspecifika kompetenserna. Målet är att öka kvaliteten för familjerna samt en effektiv samordning av landstingets insatser. Landstingets verksamheter påtalar en bristande samverkan med socialtjänsten, bl a efterlyser man återkoppling i samband med anmälan av ärende. BUH uttalar en viss oro i och med BUP:s ökade resurser och vilka konsekvenser detta får för BUH. 3.6.4.4 Örebro kommun och länsdel Internt inom Örebro kommun finns en tjänstemannagrupp på programnämndsnivå mellan Programområde Barn- och Utbildning och Social Välfärd, ”BUS-gruppen”, som fångat en del gemensamma utvecklingsområden. De har bl a förbättrat samverkan runt barn och unga som av socialtjänsten placerats på HVB-hem5. De är överens om behovet av en gemensam ”samverkansfunktion” som ska kunna vara motor i samverkansarbetet. Med hjälp av medel beviljade från Myndigheten för Skolutveckling pågår rekrytering av två personer, en från vardera programområdet, som under år 2008 ska få ett särskilt uppdrag att driva på samverkansarbetet. Till BUS-gruppen förs även samverkansfrågor av principiell natur så gruppen kan ta gemensam ställning till hur frågan ska hanteras och lösas. 5 HVB = Hem för vård och boende 23 Även på driftnämndsnivå träffas förvaltningsledningarna för skola och för socialtjänst för gemensamma diskussioner. Vid berörda förvaltningar har träffarna endast förekommit vid några enstaka tillfällen och inte givit effekt ut i övriga organisationen. Skolans representanter anger att det största behovet av regelbunden samverkan är med socialtjänsten. Det förekommer ingen organiserad och återkommande samverkan mellan skolenheterna, socialtjänstens enheter och BUP. Det påtalas att samarbetet runt individen som regel fungerar bra, även tillsammans med landstingets verksamheter. Det pågår en hel del samarbete mellan socialtjänsten och skolorna. Exempelvis nämns att enheten för förebyggande arbete (EFFA) kan delta vid föräldramöten och även inbjuda till separata föräldrautbildningar. EFFA har också återkommande områdesträffar med skolpersonal för att identifiera problem. Barn- och familjeenheten påtalar Familjecentralerna (Samarbete mellan BVC, mödravården och socialtjänsten samt i vissa fall även kyrkan) som ett gott resultat på bra samverkan. EFFA arbetar även aktivt med informationstillfällen på föräldramöten. Dessutom förekommer en del nätverksträffar mellan olika professioner. Både socialtjänstens Barn- och Familjeteam liksom Ungdom- och familjeteam uttalar svårigheter i samarbetet med BUP och hänvisar till att det gjorts några placeringar av barn och unga p g a brister i samverkan. De efterlyser diskussion om ansvarsfördelning och att arbeta fram samarbetsrutiner och överenskommelser. Inom socialkontoren försvåras samarbetet av stor personalrörlighet bland socialsekreterare. BUH och BUP-mottagningen som arbetar för Örebro kommun har också träffar, men inte med samma regelbundenhet som inom de andra länsdelarna. BUH påtalar svårigheter i samverkan med BUP, både på grund av kontinuitetsbrister men även för att de inte hittat något bra sätt för samverkan. När det gäller BUH:s samverkan med kommunen framhålls god samverkan med socialtjänstens familjeteam. För övriga delar av socialtjänsten finns ingen återkommande samverkan utan ”samarbetsdiskussioner” ordnas när behov uppstår. 3.7 Iakttagelser Länsövergripande samverkan på tjänstemannanivå saknas för barn och unga. Det finns en viss samverkan med fokus på hälso- och sjukvård för barn och unga, men den operativa nivån ingår inte. Tjänstemannagruppen Vilmers Barn har påbörjat ett arbete, men det saknas ett uttalat politiskt uppdrag. Arbetsgruppens process har varit ryckig med flera olika initiativ och personbyten. Representation från skolan saknades inledningsvis. Flera av verksamheterna efterfrågar styrning av och struktur för samverkan utöver den samverkan som sker på individnivå. För att få god struktur och effekt på 24 samverkan är det nödvändigt att även skolan representeras i en framtida samverkansorganisation för barn och unga. Samverkansbehovet mellan kommun och landsting för målgruppen är inte kartlagt. Behov finns av kartläggning på samverkansområden, vilka områden som behöver utvecklas, vilka samverkanspartners som ska vara delaktiga i arbetet och vad samverkansarbetet ska leda till. Samverkan mellan landstingets verksamheter sker i organiserad form ute i de olika länsdelarna. I Karlskoga är de samlokaliserade, vilket underlättar. Samarbetet internt och de interna rutinerna på individnivå fungerar hos de flesta. Samtliga skolor vi granskat uppvisar rutiner för elevvårdsarbete. Det finns interna rutiner inom socialtjänsten liksom hos BUH och BUP om mottagande av ny patient. Samverkansarbetet runt den enskilde fungerar som regel mellan skolor och socialtjänst, även om skolorna/elevhälsan tycker de får för lite information om vad som händer sedan. En liknande iakttagelse gäller när elev haft insatser från BUP, så efterlyser skolan mer information och stöttning. Skolan vill i stor utsträckning utveckla samverkan med socialtjänsten runt stödjande och förebyggande insatser. Samverkansbehovet, som är stort mellan kommunens skolor och socialtjänst, måste bli bättre. På vissa håll har vi iakttagit att det finns bristande förtroende från skolans håll. Lokala samverkansrutiner måste upprättas för att minska förväntansgap och för att underlätta kontakt. Vad socialtjänsten kan bistå med och hur kan socialtjänsten arbeta för att göra föräldrar och barn/unga delaktiga? Inom Örebro kommun finns sedan år 2005 en organisation för samverkan, BUSgruppen, mellan programområdena Barn och Utbildning (skolorna) och Social Välfärd (socialtjänst) för att fånga upp och styra samverkansområden och samverkansfrågor. BUS- gruppen kan även initiera och stötta olika projekt för målgruppen. Sekretessbestämmelser uppfattas av en del som ett hinder för samverkan. De olika verksamheterna regleras av olika lagstiftningar och av regelverk som försvårar operativ samverkan. Några av de intervjuade, företrädesvis lärare och rektorer, uppfattar att socialtjänsten alltför snabbt hänvisar till Sekretesslagstiftningen. Rutiner för att få samtycke från elev och förälder behöver utvecklas så att även skolan kan bli delaktig i det viktiga ”efterarbetet” (se exempel från Hallsbergs kommun). Sådana rutiner är även viktiga för att olika vårdgivare ska kunna samverka utan att sekretessen sätts åt sidan. Det påverkar även förtroendet för varandras verksamheter. Flera elevhälsor har mycket begränsad psykologkompetens eller saknar den helt. Detta innebär väntetid till basutredning, som i sin tur är en förutsättning för att skolan ska kunna remittera till BUP och BNP-teamet. Ungdomsmottagningarna är en liten men viktig resurs för målgruppen, unga med psykisk ohälsa. Unga personer i behov av att prata med någon vuxen om sina personliga problem väljer ofta de centrala ungdomsmottagningarna som en ”neutral” samtalspart. Personal på mottagningarna finns ofta på plats och tidsbokning är inte nödvändigt. 25 Olika vårdgivare, främst socialtjänst, BUH och BUP arbetar i projekt med skolan eller med insatser som är evidensbaserade. Behov finns av att öka kunskapen om vad olika insatser ger för effekter så att vårdgivarna kan inspireras, lära av varandra samt att få realistiska förväntningar om vilket resultat som kan uppnås. Flera av de granskade verksamheterna efterfrågar tydliga ”ingångar” in i respektive organisation, för att underlätta att ta kontakt eller för att få till stånd konsultationssamtal. Inom landstinget görs kartläggning av beröringspunkter mellan Primärvården och BUP som en konsekvens av att BUP:s uppdrag tydliggjorts. Underlaget kommer att användas för diskussion om ansvarsfördelning. Dessutom ska påbörjas en genomgång av hur PV ska samverka internt gällande Barnhälsovården, Barnmorskemottagningar (fd MVC) och ungdomsmottagningarna. Risk för gränsförskjutning, BUP upplevs ”hålla ifrån” sig genom sina ständiga omprioriteringar. Vissa insatser är på gång att flyttas från specialistmottagning till öppenvårdsmottagning. Vissa elevhälsor, framför allt de med hög kompetens, riskerar att få ”behålla” vissa elevärenden då köerna till BUP ökat. Det har varit oklarheter i gränsdragningen mellan BUH och BUP, men är under förändring. Gränsförskjutningen påtalas även från socialtjänsten i Örebro som ger exempel på att socialtjänsten fått genomföra ett antal placeringar p g a bristande samverkan och tillgänglighet till BUP:s insatser. Samverkan underlättas när det finns geografisk närhet. Det tydligaste exemplet är Barn- och ungdomscentrum i Karlskoga, men även kontakterna i norra - och södra länsdelen visar på att samverkan i viss mån fungerar bättre där de olika vårdgivarna finns inom geografisk närhet. Förutsättningar och organisation för strukturerad samverkan på länsdelsnivå är i nuläget inte konsekvent. Barn och unga i behov av stöd från BUP vänder sig till BUP i Karlskoga (västra länsdelen), men ungdomar som går på Alléskolan vänder sig till BUP i Hallsberg (södra länsdelen). Det innebär att socialtjänsten i Laxå har två mottagningar att samverka med. Motsvarande situation gäller för ungdomar bosatta i Lekebergs kommun. Flertalet av dessa gymnasieelever går i Örebro och hör till Örebromottagningens upptagningsområde, men kommunen tillhör Sydnärkegruppen när det gäller samverkansfrågor. Olika huvudmän i samma organisation/lokal tycks underlätta samverkan, ger enkla ingångar i varandras enheter och snabb hantering, exempel är ungdomsmottagningen i Karlskoga med socialsekreteraren som delas mellan landstinget och kommunen. Andra exempel är de Familjecentraler som lyfts fram som goda exempel på samverkan, men den målgruppen ingår inte i denna granskning. Miltonprojekten har givit en del erfarenheter, både positiva och negativa. Just nu pågår ett arbete att utvärdera projekten och ta tillvara dessa erfarenheter. 26 3.8 Förebyggande arbete Kontrollfrågor: Hur arbetar kommun och landsting förebyggande? En uppmärksammad riskfaktor är barn och unga som skolkar från skolan. Långvarig frånvaro är en allvarlig situation för de enskilda eleverna. Vi har under granskningen fått flera exempel på att skolorna, som arbetar med alla barn och unga, även arbetar för att kontrollera ogiltig frånvaro utifrån interna rutiner. Utöver de insatser som beskrivits i avsnittet 3.6.2 redovisas här nedan ytterligare insatser, metoder och arbetssätt som kan användas för att hantera målgruppen och tidigt identifiera psykisk ohälsa. 3.8.1 Förebyggande insatser 3.8.1.1 Kommunernas och landstingets förebyggande insatser Här nedan följer några exempel på förebyggande insatser som skola och socialtjänst arbetar med: Familjecentraler håller på att etableras i kommunerna, ett samarbete mellan landstingets verksamheter och socialtjänsten. På vissa håll deltar även skolan genom förskollärare eller specialpedagog. Målgruppen är föräldrar och barn under skolåldern. Flera skolor genomför regelbundna trivselenkäter och enkäter som visar på förekomst av mobbning, vilket är ett sätt att tidigt upptäcka signaler på att allt inte står rätt till. Skolsköterskorna genomför en ”hälsoenkät” utifrån Socialstyrelsens riktlinjer i skolår 4, 6 och 8 som sedan följs upp genom hälsosamtal. Flera skolor och även ungdomsmottagningar ger exempel på riktad gruppverksamhet, t e x samtalsgrupp för tjejer. Behov finns också av samtalsgrupper för killar, men det är brist på manliga ledare. Flera av de granskade socialtjänsterna arbetar även med föräldrautbildningar riktat både till föräldrar med mindre barn och till tonårsföräldrar. I flera skolor, framför allt skolår F-6, hålls ämnet Livskunskap, där de diskuterar värdegrund och om aktuella händelser. Stödteam/elevhälsa kan stötta lärare i arbetet med enskilda elever i behov av extra stöd. I Lekeberg håller stödteamet gruppverksamheter, bl a för barn till skilda föräldrar eller i familjer där det kan förekomma våld, missbruk eller annat som kan påverka deras utveckling. Även i Laxå hålls liknande samtalsgrupper med inriktning på barn. I Laxå har en av skolorna försökt påverka föräldrar att tänka på hälsan genom ”hälsodag” i stället för ett traditionellt föräldramöte. I samtliga skolor hålls information om droger och drogförekomst. EFFA-gruppen i Örebro arbetar förebyggande genom Örebro Preventionsprogram (ett strukturerat program som riktar sig till föräldrar med barn i skolår 7-9). 27 I Karlskoga hålls föräldramöten där socialtjänsten deltar för bl a information om barns och ungas utveckling. Det finns ett BRÅ-samarbete (socialtjänsten, högstadie- och gymnasieskolan, ungdomsmottagning och polisen) i kommunerna. I Karlskoga finns Satelliten (socialtjänstens tre tjänster som arbetar förebyggande) och som har ett nära samarbete med skolan - för stödjande samtal till förälder, om att vara förälder mm. I Karlskoga finns även det tidigare nämnda ”Hemmasittarprojektet”. I Lindesberg finns Floragruppen, ett samarbete mellan gymnasieskolans Individuella program och socialtjänsten. Vid behov knyts även kontakter med ungdomsmottagningen. I några utvalda kommundelar i Örebro finns uppbyggda nätverk där rektorer och specialpedagoger träffar socialtjänstens EFFA och polisen. Under slutet av år 2007 har åtta fältassistenter rekryterats till socialtjänsten i Örebro. De kommer under året att arbeta med förebyggande insatser inklusive praktisk samverkan med skolorna. Ungdomsmottagningarna har inga särskilda metoder för att upptäcka tidiga signaler, men ser möjligheter att arbeta mer utåtriktat i skolorna. Från några ungdomsmottagningar påtalas att deras medverkan inte efterfrågas i så stor omfattning utöver studiebesöken. BUH arbetar i hög grad förebyggande, att se till att barnet eller den unge med funktionsnedsättning får ett så bra liv som möjligt. De har även en omfattande kurskatalog med många olika utbildningar och gruppaktiviteter för föräldrar till funktionsnedsatta eller till barnen/de unga. BUH har i samverkan med vuxenhabiliteringen, grundskolan och LSS-enheten i Kumla kommun, Sydnärkes utbildningsförbund, försäkringskassan m fl arbetat fram en ”Arbetsplan för samverkan vid övergångar” mellan grundskola – gymnasium – fortsatt arbetsliv för ungdomar/unga vuxna med Aspergers syndrom. BUP:s dagvårdsverksamhet har ett förebyggande syfte genom att erbjuda stöd till barn och unga i riskzonen för att utveckla psykisk ohälsa. BUP arbetar förebyggande bl a genom att stötta andra vårdgivare genom att erbjuda konsultationer. De ingår även i några av de förebyggande samverkansprojekt som redan beskrivits. 3.8.1.2 Övrigt I arbetet med att utveckla en god och jämlik hälsa hos befolkningen har landstinget skrivit avtal med samtliga kommuner i de fyra länsdelarna kring folkhälsoarbetet i länet. Arbetet utgår från den nationella folkhälsopolitiken med elva målområden. Landstinget har tecknat ett nytt fyrårigt avtal med berörda kommuner fr om år 2008. Inom det avtalade folkhälsoarbetet ska barn- och unga prioriteras. Till stöd för arbetet finns bl a folkhälsostrateger och folkhälsopedagoger. Resultatet av undersökningen ”Liv & hälsa 28 ung” liksom folkhälsoarbetet delges varje kommun och skola. Hur dessa sedan använder resultatet för vidare planering av åtgärder varierar. 3.9 Iakttagelser Det förekommer många olika sätt att arbeta med förebyggande insatser, många fler än de vi givit exempel på. De granskade kommunerna ger exempel både på liknande arbetssätt och liknande insatser, men även på en del skillnader. I de mindre kommunerna tycks varje verksamhet i större omfattning arbeta för sig och inte gemensamt runt målgruppen, t ex skolan upptäcker exempelvis skolk, men ingen strukturerad samverkan finns eller samarbete sker mellan skola och socialtjänst för att hantera problematiken. Undantaget är Lekeberg där socialtjänst och stödteam ingår i samma organisation. De större kommunerna har särskilda resurser inom socialtjänsten så att de kan arbeta specifikt med förebyggande arbete, där förekommer även mer av gemensamma projekt mellan olika verksamheter. Vi ser behov av att lyfta fram ungdomsmottagningarnas verksamhet och insatser i förebyggande arbete mot målgruppen. Det är även känt att ungdomsmottagningen i högre utsträckning får besök av flickor. Vi har inte fått några exempel på regelbundet återkommande kompetensöverföring eller gemensamma studiedagar över kompetens- och ansvarsgränser. Resultatet av folkhälsoarbetet nyttjas i begränsad omfattning. Här ser vi utrymme för ytterligare samverkan och gemensamma förebyggande insatser. 3.10 Barn- och ungdomspsykiatrin i länet Kontrollfrågor: Vilken tillgänglighet finns till barnpsykiatri? Hur är det akuta mottagandet inom barnpsykiatrin organiserat? Många barn och ungdomar drabbas av psykisk ohälsa eller psykiska problem under uppväxten. Statistiskt sett är ca 15 % av alla barn och ungdomar (0 -19 år) i Örebro län någon gång i kontakt med BUP. I lägre åldrar är det mest pojkar som söker hjälp. I tonåren är det tvärtom, då är andelen flickor större. Verksamheten vid BUP består av: Öppenvårdsmottagningar, som är basen i verksamheten och bemannade med öppenvårdsteamen. Öppenvårdsmottagningar finns i Örebro (med Örebro kommun och Lekeberg som upptagningsområde), i Hallsberg (Askersund, Kumla och Hallsbergs kommuner), i Karlskoga (Karlskoga, Degerfors och Laxå kommuner) och i Lindesberg (Lindesberg, Nora, Ljusnarsberg och Hällefors kommuner). I teamen ingår psykologer, kuratorer, barnpsykiatriker och sekreterare. De kommer att utökas med sjuksköterska och specialpedagog. Specialistmottagningar, som består av Barnneuropsykiatrisk mottagning, Psykosomatikteam, Ätstörningsenheten (mottagning och dagvård), samt Alnängsmottagningen. (Alnängsmottagningen ska avvecklas under år 2008 och resurserna fördelas ut på öppenvårdsmottagningarna). 29 Fem dagvårdsenheter, fem dagvårdsenheter, två för späd- och småbarnsfamiljer (Gryningen och Lindan) samt tre dagvårdsenheter för barn och familjer (Frejgården - Barn & Familj, Norrbacken - Barn & Familj och Norrbacken - Ungdom & Familj) samt Dygnsvård vid en akutvårdsavdelning, avd 5. I Örebro läns landsting har BUP haft första linjeansvaret för barn och ungdomar med en psykisk ohälsa. Uppdraget har nyligen avgränsats till att gälla barn och unga med psykisk störning. Det är inget remisstvång till BUP med undantag för BNP- mottagning och Psykosomatikteamet. 3.10.1 Tillgänglighet till barn- och ungdomspsykiatri BUP har både ett ansvar för första linjens vård och ett specialistansvar. En förskjutning ses av uppdraget för år 2007 i överenskommelsen mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och förvaltningen. Förskjutningen, från psykisk ohälsa till att gälla vård vid alla psykiska sjukdoms- eller störningstillstånd, ligger i linje med den diskussion som pågår generellt i landet. I länet förs diskussioner med socialtjänsterna i kommunerna och primärvården för att klargöra vad detta kommer att innebära i ansvar och gränsdragning mellan olika aktörer. Primärvården har gjort en kartläggning över antalet ärenden som avsåg psykisk ohälsa bland barn och ungdomar. Kartläggningen visade att endast ett fåtal söker sig till vårdcentralens läkare med dessa bekymmer. Det finns inga andra uttalade mål kring tillgänglighet för barnpsykiatrin än strävan att klara den nationella vårdgarantin. Det är det medicinska behovet som avgör hur snabbt omhändertagande ska ske. Principer finns för prioritering och urval. Av verksamhetsberättelsen framgår att öppenvårdsmottagningarna ute i länet ”balanserar på gränsen till att klara vårdgarantin”. Både Örebromottagningarna och mottagningen i Karlskoga har haft fler besök år 2007 än 2006, medan mottagningen i Hallsberg och Lindesberg haft något lägre. Örebromottagningarna hade en låg besöksnivå 2006 och i jämförelse med år 2005 har besöken minskat. En vårdsluss har inrättats i landstinget dit både patienter och personal kan vända sig i frågor om vårdgaranti och rätten att fritt välja vård. Hälso- och sjukvårdsnämnden begär in uppföljning både vad avser tillgänglighet och samverkan. Under år 2006 omorganiserades BUP. Resultatet är samma verksamhet som tidigare, men färre enheter. En förstärkning av klinikens resurser pågår och totalt kommer kliniken att tillföras 12-14 tjänster, bland annat tjänster som sjuksköterska och läkarsekreterare för att avlasta läkarna. Men även specialpedagog, kurator och psykolog kommer att anställas. Den största ökningen av ärenden har skett till BPN - teamet. En jämförelse med situationen för tjugo år sedan visar att kliniken då hade fem remisser som avsåg neuropsykiatrisk diagnos, små barn med klassiska autismsymtom. Idag är antalet remisser 121 och avser främst äldre barn med en mycket sammansatt problematik. Det ökade antalet remisser och förfrågningar beror på ökad kompetens bland föräldrar och inom skolornas elevhälsa. 30 För oprioriterade ärenden har väntetiden varit upp till ett år och längre och vid årets slut fanns 103 patienter på väntelista. Eftersom BPN- teamet nu fått ökade resurser bedöms väntetiden minska. En diskussion förs inom verksamheten om att vissa utredningar skulle kunna handläggas av öppenvårdsteamen för att avlasta BPN-teamet och minska väntetiderna. Även vissa andra enheter har alltför långa väntetider. För att öka omsättningen i sina köer arbetar alla enheter med att införa metoder för ”korta insatser”. Det kan innebära att barnet/familjen får del av ett par/tre samtal och därefter görs en ny bedömning. Inom de lokala öppenvårdmottagningarna finns teamkonferenser eller motsvarande som bedömer alla ärenden. Patientansvarig finns både inom varje mottagning och för varje ärende. Det finns ett ökat fokus på att införa mer evidensbaserade metoder. Vårdprogram finns upprättade för flera diagnoser och ytterligare är under utarbetande. För att bättre kunna bedöma resultat av insatserna har en metod för utvärdering införts. Mottagningarna i Karlskoga och Lindesberg använder metoden fullt ut och Hallsberg använder den till en del. 3.11 Iakttagelser Tillgängligheten till BUP brister men är uppmärksammad. Organisationen har setts över, ytterligare resurser har tillförts och nya metoder prövas i syfte att förbättra tillgängligheten och öka patientomsättningen. Både öppenvårdsmottagningar och dagvård finns geografiskt spridd i länet, vilket underlättar tillgängligheten. Ansvarförskjutning för målgruppen är på gång. Det är positivt att kartläggning av nuvarande patientströmmar görs och att dialog pågår med berörda aktörer, men innan förändringen genomförs måste mottagande aktör förses med resurser och tillräcklig kompetens. Vårdcentralernas allmänläkarmottagningar är idag inte en aktör för första linjens barnpsykiatri. Den uppfattas inte heller ha den rollen av vare sig remittenter eller patient och har därför även liten erfarenhet. Däremot uppfattas både BVC och ungdomsmottagningar vara tydliga aktörer för att möta barn och unga med psykisk ohälsa. Långa köer speciellt för utredning av neuropsykiatrisk diagnos, vilket kan innebära att problemen förvärras och på sikt kräver större insatser. Från basutredning inom elevhälsan till insats inom BUH kan det idag ta år av väntan. Osäkert vad som syns i vårdgarantin. Vi ser svårigheter att avläsa tillgänglighet till BUP och BUH genom att titta på vårdgarantin. Ett besök kan innebära att vårdgarantin klaras, men samtidigt innebära att patienten hamnar i en intern kö innan man får del av fortsatta åtgärder. 31 3.12 Våra bedömningar Granskningen visar att det saknas en gemensam definition för målgruppen, barn och unga med psykisk ohälsa och att de olika aktörerna utifrån sitt uppdrag och var för sig definierat målgruppen. Vi bedömer att detta kan vara dels en effekt av att vårdgivarna har olika uppdrag dels att barn och unga med psykisk ohälsa i sig innehåller flera grupper. Det gemensamma är att det för flera grupper finns ett samverkansbehov. Vi har iakttagit att det finns rutiner i det interna samarbetet inom respektive verksamhet. Vi bedömer att det både finns brister i kunskap om varandras uppdrag samtidigt som det finns stora förväntningar på varandra. Vi ser uppenbara behov av att i vissa kommuner starta med att utveckla samverkan på ”basnivå” d v s mellan skola och socialtjänst. För att underlätta samverkan är det viktigt att klargöra olika begrepp som används eftersom begreppsförvirring kan vara ett hinder för samverkan. Åldersgränser, tydliggörande av målgrupp samt kunskap om varandras ansvarsområden och rutiner för överlämnande är viktiga begrepp att definiera och en förutsättning för fungerande samverkan. Hur fungerar samverkan? På nationell nivå finns en tydlig uttalad styrning av samverkan både genom lagstiftning och genom ett nationellt strategidokument runt barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Vi ser att denna nivå är absoluta miniminivån för samverkan mellan huvudmännen i frågor som rör barn och unga. Inom länet saknas en uttalad och dokumenterad politisk styrning mellan landstinget och kommunerna beträffande samverkan runt barn och unga med psykisk ohälsa. Det pågår många processer och forum finns eller är på väg att skapas för samverkansdialoger. Det finns en organisation på politisk nivå i samverkansfrågor mellan huvudmännen avseende insatser till vuxna och äldre, men motsvarande organisation eller styrdokument saknas som stöd för samverkan vad gäller barn och unga. Landstingsstyrelsen lyfter i sina styrdokument i större omfattning fram behovet av samverkan med andra huvudmän och för målgruppen. Inom landstingets verksamheter förekommer samverkan i hälso- och sjukvårdsfrågor mellan verksamheter för barn och unga. Samverkan mellan huvudmännen har lyfts främst av kommunernas socialnämnder, nämligen i Karlskoga, Lindesberg och Örebros kommun. Den politiska styrningen internt inom kommunerna har kommit olika långt beträffande samverkan mellan socialtjänst och skola. På tjänstemannanivå pågår en del samverkan, som kanske i större utsträckning bygger på personlig kännedom än funktion. Granskningen visar att det från flera verksamheter efterfrågas styrning och struktur för samverkan utöver den som sker på individnivå mellan huvudmännen i ett underifrånperspektiv. 32 Vår bedömning är att den politiska nivån måste uttala en tydlig viljeinriktning inklusive uppdrag och ambitionsnivå för att utveckla samverkan mellan huvudmännen även för barn- och ungdomsinsatser. Först därefter bedömer vi att det påbörjade utvecklingsarbetet med tjänstemannagruppen Wilmers Barn kan nå framgång på lång sikt och nå en stabil samverkan. Vi bedömer att en framgångsrik länsövergripande samverkan även ställer krav på tydlighet. Inledningsvis föreslår vi en kartläggning över samverkansbehov och vilka målgrupper de olika vårdgivarna ska samverka omkring. För att samverkan ska fungera väl måste kännedomen om varandras verksamhet samt respekt för de olika uppdragen utökas. Tillgång till resurser, upptagningsområde och organisation ger olika förutsättningar för samverkan. Alla som deltar i organiserad samverkan bör därför ges god kännedom om de förutsättningar som finns för respektive samverkanspartner. Vi rekommenderar även att uppdraget till Wilmers barn/eller annan genomförs i projektform, där utomstående projektledare engageras. Först därefter bedömer vi att arbetet med att upprätta mål kan starta, ansvarsområden och yrkesroller tydliggöras samt rutiner för samverkan upprättas, d v s att en tydlig struktur och organisation skapas. Ett generellt utvecklingsbehov som blivit tydligt i granskningen är behovet av återkoppling och information i samband med att en aktör som har gjort en insats lämnar över. Skolan är den aktör som efterfrågar mer återkoppling, vilket kan vara naturligt eftersom de på flera håll i nuläget inte är representerade i samma utsträckning i befintliga samverkansforum. Hur arbetar kommun och landsting förebyggande? Psykisk ohälsa är ett växande folkhälsoproblem som kräver särskild uppmärksamhet och kraftfulla insatser. Landsting och kommun ansvarar både var för sig och gemensamt för att tidigt identifiera barn som avviker i sin utveckling och för barn och unga som har psykiska problem. För att vara framgångsrik i arbetet måste samverkan förbättras och insatser koordineras. Vi har under granskningen iakttagit att det förekommer en hel del förebyggande arbete och insatser, men framför allt inom den egna verksamheten. Förebyggande insatser i form av familjecentraler bedömer vi vara funktionell och välfungerande samverkan mellan huvudmännen. Det finns dessutom ett antal projektorganisationer som i samverkan arbetar förebyggande för specifika grupper. BUP, BUH och socialtjänsten arbetar även med evidensbaserade insatser separat från den egna organisationen eller i samverkan. Vi ser en risk i att hög arbetsbelastning och bristande resurser leder till att förebyggande arbete får stå tillbaka. Tre av kommunerna har särskilda resurser inom socialtjänsten för det förebyggande arbetet. De centrala ungdomsmottagningarna bedömer vi har goda förutsättningar för ett utvecklat och aktivt förebyggande arbete. 33 En förebyggande insats som vi bedömer skulle kunna öka betydligt är gemensamma utbildningsinsatser och/eller kompetensöverföring mellan olika verksamheter. På så sätt skulle flera vinster nås, både att få gemensamma utgångspunkter, att lära av varandra, men även att lära känna varandra. Vilken tillgänglighet finns till BUP? Tillgängligheten till BUP är begränsad. Det är framför allt de av BUP oprioriterade ärendena som får vänta på eller inte får del av barnpsykiatrins insatser. Problemet om bristande tillgänglighet är uppmärksammat och BUP har fått ökade resurser. Ett annat problem för BUP bedömer vi vara att de både har en roll med förstahandsansvar och specialistansvar. Detta får till konsekvens att icke prioriterade ärenden inte alltid får det mottagande som den enskilde och/eller remittent förväntar sig. Uppdraget är dock på gång att förändras. För barn och ungdomar med neuropsykiatriska diagnoser är väntetiden till utredning oacceptabla. Från skolans/elevhälsans basutredning till utredning inom BUP och insats från BUH kan det ta år av väntan. I dagsläget pågår en tydligare gränsdragning mellan vårdgivare vilket vi bedömer kommer att innebära att kommunala elevhälsan och socialtjänsten kommer att möta fler av de barn och ungdomar som tidigare getts insatser av BUP. Den utveckling som vi ser kommer enligt vår bedömning att ställa krav på ett ökat stöd från BUP, via konsultation och rådgivning till andra aktörer. 34 Bilaga – Intervjuförteckning Kommuner Kommuner Sydnärkesutbildningsförbund: Alléskolan (gymnasieskola för Sydnärke): kurator för Alléskolan och kurator för IV-programmet Hallsbergs kommun: Socialtjänsten barn/unga: socialsekreterare och samordnare Transtensskolan 7-9: rektor, specialpedagog Transtensskolan7-9: elevhälsoteamet: specialpedagog, kurator, skolsköterska Långängsskolan F-6: elevhälsoteamet: skolsköterska och specialpedagog Långängsskolan F-6: rektor, två speciallärare Karlskoga kommun: Socialtjänsten: chef för barn- och ungdomsteam samt Satelliten, handläggare Satelliten, handläggare Barnteam, handläggare Ungdomsteam Bredgårdsskolan (gymnasieskola): Rektor, kurator, skolsköterska Karlbergsskolan F-6: rektor, specialpedagog Karlbergsskolan 7-9: tf rektor, specialpedagog, kurator, skolsköterska Laxå kommun: Socialtjänsten barn/unga: IFO-chef Centrala elevhälsan: Specialpedagog, kurator och skolsköterska Saltängsskolan F-6: rektor, två lärare, speciallärare Centralskolan 7-9: rektor, lärare/mentor Örebro kommun: Socialtjänsten barn och unga: EFFA öster: 6 socialsekreterare Barn och familj: 4 kuratorer, en gruppledare Ungdom och familj: Kurator, bitr gruppledare och gruppledare Socialkontoret: 5 socialsekr., en gruppledare Adolfsbergsskolan F-6: rektor, specialped. Adolfsbergsskolan 7-9: rektor, två specialpedagoger, kurator, två skolsköterskor Brickebackeskolan F-3: rektor, specialped. Brickbackeskolan 4-6: rektor, specialpedagog Brickebackeskolan 7-9: rektor, specialped. Brickebackeskolan F-9: kurator, skolsköt. Virginska skolan (gymnasieskola): rektor, specialpedagog, kurator, skolsköterska Rudbeckskolan (gymnasieskola): specialpedagog, kurator, skolsköterska Lekebergs kommun: Socialtjänsten barn/unga: 2 socialsekr. Lekebergsskolan F-6: rektor och specialpedagog Lekebergsskolan 7-9: Specialpedagog, kurator och socionom/specialstöd (fd kurator) Centralt stödteam: skolsköterska, kurator, specialpedagog, samt chef (chef för teamet+IFO) Lindesbergs kommun: Socialtjänsten barn/unga: 3 socialsekreterare Björkhagaskolan F-6: rektor och specialpedagog, skolsköterska och kurator Stadsskogsskolan 7-9: rektor, områdeschef, kurator och skolsköterska Lindeskolan (gymnasieskola): rektor, mentor, specialpedagog, 3 kuratorer/ungdomskonsulenter, skolsköterska samt praktiksamordnare Barn- och ungdomshabiliteringen Landstinget Barn- och ungdomspsykiatrin Enhetschef och samordnande kurator för länsmottagningarna Enhetschef för specialistmottagningarna Enhetschef för BUP- mottagning och dagvård Fyra enhetschefer som var för sig ansvarar för BUH:s habilitering i: Västra Örebro kommun o Västra länsdelen Norra Örebro kommun o Norra länsdelen Södra Örebro kommun o Södra länsdelen Regionlaget + några länsövergripande uppgifter Primärvården Vårdcentral: Verksamhetschef Brickebackens VC resp Adolfsbergs VC Centrala Ungdomsmottagningar: Barnmorska på mottagningen i Lindesberg Verksamhetschef o kurator på Knuffen, mottagningen i Örebro Barnmorska o kurator på mottagningen i Hallsberg Barnmorska på mottagningen i Karlskoga 35