2002-10-21, Per Brandström, överläkare 1 (16)
URINVÄGSINFEKTIONER HOS BARN
Version 2010-07-30
HANDLÄGGNING AV URINVÄGSINFEKTIONER (UVI)
2
Sammanfattning
2
MÅLSÄTTNING
4
Diagnos
4
Behandling
6
Utredning
8
Kortfattad beskrivning av utredningsmetoder
9
Uppföljning
10
HANDLÄGGNING AV VESIKOURETERAL REFLUX (VUR)
11
ASYMTOMATISK BAKTERIURI / FUNKTIONELL BLÅSSTÖRNING
14
MYELOMENINGOCELE (MMC) OCH ANNAN NEUROGEN BLÅSSTÖRNING
15
ANTENATALT PÅVISAD URINVÄGSDILATATION - POSTNATALT
OMHÄNDERTAGANDE
16
UPPFÖLJNING AV BARN EFTER OPERATION AV REFLUX ELLER
HYDRONEFROS
16
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 2 (16)
Handläggning av urinvägsinfektioner (UVI)
Sammanfattning
Diagnos (sid. 4)
Anamnes, status
Urinodling!
Urinstickor
CRP – för nivådiagnostik
Behandling (sid. 6)
Nyfödda barn <1 mån
Behandla i 10 dagar.
− Septisk UVI
Claforan (cefotaxim) 50 mg/kg x 2 i.v.
och
Nebcina (tobramycin) 4 mg/kg x 1 (≥37 v) i.v., i ö se AntibiotikaPM på Neo
− Urinvägsinfektion UNS
Mixtur Cefadroxil 25 mg/kg x 2
Barn 1 mån – 2 år
Behandla i 10 dagar
Claforan (cefotaxim), dosering se ovan
Mixtur Bactrim/Eusaprim 0,4 ml/kg x 2
Mixtur Cedax (ceftibuten) 9 mg/kg x 1
Barn >2 år
− Pyelonefrit
Behandla i 10 dagar (parenteral behandling endast vid behov)
Claforan (cefotaxim) 50 mg/kg (max 1,5 g) x 2
Mixtur/tablett Bactrim/Eusaprim 0,4 ml/kg x 2 (10 ml mixtur = 1
tablett) (max 2 tabl eller 20 ml x 2)
Cedax (ceftibuten) 9 mg/kg (max 400 mg) x 1
Cefadroxil 25 mg/kg (max 1 g) x 2
− Övriga UVI
Behandla i 5 dagar.
Furadantin (nitrofurantoin) 1 mg/kg (max 100 mg) x 3
Trimetoprim 3 mg/kg (max 160 mg) x 2
Bactrim/Eusaprim dosering se ovan.
Selexid (mecillinam) 200 mg x 2 (>5 år)
Utredning (sid. 8)
Barn <2 år
− Pyelonefrit
Ultraljud inom 10 dagar
DMSA inom 1 månad
MUCG om patologiskt ultraljud/DMSA eller vid recidiverande UVI
− Nedre UVI
Pojkar ultraljud och om möjligt flödesmätning efter första infektionen,
MUCG om patologiskt ultraljud eller vid recidiverande UVI
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 3 (16)
Om övre engagemang kan uteslutas behöver DMSA ej utföras
Flickor som ovan efter tredje infektionen, dock mer återhållsamhet med
MUCG
.
Barn >2 år
− Pyelonefrit
Ultraljud inom 2 veckor
DMSA efter 3-6 månader
MUCG om patologiskt ultraljud/DMSA eller vid recidiverande UVI
− Nedre UVI
Som hos yngre barn
Uppföljning (sid. 11)
MUCG om patologiskt ultraljud eller DMSA.
Reflux grad 0-II
Kontroll efter 1 – 2 år med DMSA
− Utan njurskada - kontrollerna avslutas
− Med njurskada – fortsatta kliniska kontroller med 1-3 års intervall.
DMSA efter tidigast 3 år, kan i vissa fall vänta till efter puberteten
Därefter individuell uppföljning beroende på njurskadans grad
Reflux grad III-IV
Profylax till flickor (ej till pojkar)
Miktionsanamnes
4-tim miktionsobservation (<2 år) eller urinflöde/residualurin (>2 år)
Efter ett år kontroll DMSA + MUCG
− Minskad reflux till grad 0-II
Profylax avslutas
− Utan njurskada - Kontroller avslutas
− Med njurskada - fortsatta kliniska kontroller med 1-3 års intervall
Övrig utredning beroende på njurskadans grad
− Kvarstående reflux grad III-IV med eller utan njurskada
− Pojkar - Årliga kliniska kontroller
Vid pyelonefritrecidiv erbjuds kirurgisk behandling
DMSA efter ytterligare tre år, vid progress av njurskada remiss till
regionklinik (Göteborg)
− Flickor – Fortsatt profylax eller kirurgisk behandling
Avslutning av profylax med korttidsbehandling av symtomatiska
recidiv kan övervägas
Reflux grad V (alla åldrar) och grad IV (< 6 mån)
Antibiotikaprofylax
Regionfall med individualiserad handläggning
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 4 (16)
Målsättning
Urinvägsinfektion (UVI) är en mycket vanlig infektion under barndomen. Risken att bakterier
skall föröka sig i den vanligen sterila urinen ökar markant om vissa predisponerande faktorer
föreligger. De tre vanligaste är: varje form av urinstas, resturin och förändringar i
blåsslemhinnan.
Målsättningen med vården är att förhindra att bestående skador på njurparenkym uppkommer
eller förvärras, dels genom tidig och korrekt diagnos och behandling av urinvägsinfektion,
dels genom att identifiera de patienter som löper störst risk att utveckla njurskador och
erbjuda dem adekvat handläggning.
Febril urinvägsinfektion kan ge upphov till njurparenkymskada hos alla barn. Störst risk att
utveckla progressiv njurskada efter UVI löper de som har strukturella avvikelser i
urinvägarna, särskilt obstruktiva missbildningar och vesikoureteral reflux.
Tre problemområden kan avgränsas:
1. Spädbarn: Symtom på UVI är i denna ålder mer ospecifika och diagnosen kan därför
lättare förbises. Det är i denna grupp man finner de flesta större strukturella avvikelserna. UVI
måste misstänkas på vida indikationer.
2. Patienter med strukturella avvikelser och etablerad njurskada. Kräver ofta individuell
handläggning, operationer, långtidsprofylax etc.
3. Patienter med recidiverande UVI (ofta akuta cystiter) och kronisk bakterieuri, ibland
benämnd asymtomatisk bakterieuri, ABU. Hos dessa patienter föreligger oftast
blåsdysfunktion men de har ingen eller endast liten ökad risk för njurskador (förutsätter att
infektionerna inte drabbar njurarna). Det är här viktigt med noggrann miktionsanamnes och
basal urodynamisk utredning. Blåsträning är en viktig del i behandlingen.
Diagnos
1. Kliniska symtom och status
Barn med UVI har sällan en typisk sjukdomsbild med symtom från urinvägarna. I
spädbarnsåldern ses oftast bara allmänna och diffusa symtom, lokala symtom från
urinvägarna förekommer hos äldre barn.
Exempel på symtom som bör leda till misstanke om UVI: feber, trötthet, hängighet,
skrikighet, dålig matlust, uppfödningssvårigheter, dålig viktökning, kräkningar, dålig färg,
förlängd ikterus hos nyfödda, ont i magen eller ryggen, miktionssymtom, illaluktande urin,
oförklarlig hög CRP eller SR.
OBS! Miktionsanamnes är obligatorisk. Fråga särskilt efter svag urinstråle hos pojkar
(uretravalvel) och tecken på blåsdysfunktion (miktionsfrekvens, trängnings- eller
knipbeteende, inkontinens). Obstipation kan påverka blåstömningen och ökar risken för UVI.
Hereditet kan påverka val av utredningsmetod.
På alla barn undersöks status av buk, genitalia, rygg, neurologi i urogenitalia och blodtryck.
2. Urinanalys
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 5 (16)
Bakterieuri måste påvisas eller avfärdas med odling. Några tal för signifikant mängd bakterier
i urin kan inte anges hos barn bl a för att de ofta har en kort blåsinkubationstid, särskilt vid
infektion. Förekomst av leukocyter, erytrocyter och nitrit i urinen stöder diagnosen UVI.
Rätt provtagningsteknik är av stor betydelse för pålitlig diagnostik och olika tekniker nämns
här i ordning av tillförlitlighet.
Blåspunktion bör göras på alla spädbarn, åtminstone första halvåret, se PM Blåspunktion
Kateterprov, särskilt om blåspunktion misslyckats, inför start av antibiotika vid misstanke
om allvarligare infektion, t ex uro-sepsis
Mittstråleprov helst på morgonurin, särskilt hos större barn men är även möjligt på spädbarn
Pad- (Binda-)prov kan användas för U-sticka och odling, risk för överdiagnostik pga
förorening. Bindan läggs i en blöja som vänts ut-och-in, bindan byts var 30:e minut. Urinen
kramas ur binda/trosskydd av cellulosa.
Påsprov Stor risk för överdiagnostik p g a förorening. Påsen måste bytas efter max 1 timma
Negativ odling på pås- eller pad-urin kan accepteras, positiv bör konfirmeras med
blåspunktion.
Har man endast tillgång till odling från pad-/påsprov bör odlingar från 2 urinprov tas,
förslagsvis vid samma mottagningsbesök. Behandling kan därefter påbörjas innan odlingssvar
föreligger. Undantag är förekomst av positiv nitrittest på färsk urin, det räcker då med en
odling.
Transport: Provröret skall genast ställas kylskåpskallt, vid provtagning i hemmet läggs
provröret i plastpåse med isbitar under transport till mottagningen.
Kvantitativ urinodling är avgörande för diagnosen. Urin från blåspunktion eller kateterprov
skall vara steril och även små bakterietal är alltid patologiska. Vid annat urinprov kan någon
säker nedre gräns för signifikant bakterietal inte anges när det gäller barn. Flera stammar i
samma prov betyder oftast förorening och kan behöva kontrolleras. För diagnos av
”asymtomatisk bakteriuri” eller UVI med oklar klinisk symtomatologi krävs växt av samma
bakteriestam med samma resistensmönster i två efter varandra följande urinprov.
Screenodling med dipslide (uricult) är ett bra komplement till urinodling med liten risk för
överdiagnostik. Positiv uricult verifieras med kvantitativ odling. Observera dock att vissa
ovanliga urinvägspatogener inte växer på uricult.
Urinstickor är helt tillräckliga för diagnostik av leukocyturi eller erytrocyturi. Nitrittest är
pålitlig när den är positiv men är ofta negativ hos barn beroende på kort blåsinkubationstid
eller att den aktuella bakteriestammen inte bildar nitrit. Vid stark misstanke om UVI är inte
negativa urinstickor tillräckligt för att avfärda misstanken, odling blir avgörande.
3. Nivådiagnostik:
Nivåbestämning av UVI skall alltid göras. Kriterier för hög urinvägsinfektion med
njurengagemang, pyelonefrit, är feber ≥38,5° och CRP >25. Andra tecken på hög UVI är
påverkat allmäntillstånd (hos spädbarn det säkraste kriteriet på njurengagemang), ryggvärk,
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 6 (16)
dunkömhet över njurarna och övergående nedsättning av njurarnas koncentrationsförmåga.
Symtom vid låg infektion, cystit, är huvudsakligen lokala såsom miktionssveda,
urinträngningar och pollakisuri.
Hos nyfödda och spädbarn skall S-kreatinin, -natrium och -kalium tas, helst också blododling.
Förhöjt kreatinin och allvarlig hyponatremi ökar sannolikheten för obstruktion eller annan
missbildning i urinvägarna.
Klassifikation:
• Symtomatisk UVI
akut pyelonefrit
akut cystit
urinvägsinfektion UNS
• Asymtomatisk bakteriuri
N10.9
N30.0
N39.0
N39.0
Alternativ hos spädbarn:
• Septisk UVI
• Urinvägsinfektion UNS
• Neonatal UVI
N10.9
N39.0
P39.3
Behandling
Nyfödda barn <1 mån
Behandla i 10 dagar.
Septisk UVI
Claforan (cefotaxim) 50 mg/kg x 2 i.v
och
Nebcina (tobramycin) 4 mg/kg x 1 (≥37 v), i övrigt se Antibiotika-PM på Neo
Urinvägsinfektion UNS
Mixtur Cefadroxil 25 mg/kg x 2
Barn 1 mån – 2 år
Behandla i 10 dagar.
Claforan (cefotaxim), dosering se ovan
Mixtur trimetoprim-sulfa (Bactrim eller Eusaprim, innehåller 8 mg TMP/ml),
doseras 3 mg TMP/kg (≈0,4 ml/kg) x 2
Mixtur Cedax (ceftibuten) 9 mg/kg x 1.
Barn >2 år
Pyelonefrit
Vid svår pyelonefrit och sepsis med dåligt allmäntillstånd krävs i undantagsfall parenteral
behandling, i övriga fall är oftast peroral behandling tillräcklig.
Sammanlagd behandlingstid 10 dagar
Claforan (cefotaxim) 50 mg/kg (max 1,5 g) x 2
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 7 (16)
Mixtur/tablett Bactrim/Eusaprim motsvarande 3 mg TMP/kg (≈0,4 ml/kg) x 2
(10 ml mixtur = 1 tablett) (max 2 tabl eller 20 ml x 2).
Cedax (ceftibuten) 9 mg/kg (max 400 mg) x 1
Cefadroxil 25 mg/kg (max 1 g) x 2
Övriga UVI
Behandla i 5 dagar.
Furadantin 1 mg/kg (max 100 mg) x 3
Trimetoprim 3 mg/kg (max 160 mg) x 2
Bactrim/Eusaprim, se ovan.
Selexid (mecillinam) 200 mg x 2 (>5 år)
OBS!
Ampicillinpreparat är olämpliga vid akut behandling p g a hög resistensutveckling bland
urinvägspatogena bakterier. Kan användas när resistensbesked föreligger.
Spektrumluckor: Selexid saknar effekt mot staphylococcus saprophyticus (tonårsflickor), kan
dock fungera ändå pga höga koncentrationer i urinen. Furadantin saknar effekt mot en del
proteusstammar (pojkar >1 år).
Vid genombrottsinfektion under pågående långtidsbehandling är risken stor för resistenta
bakterier, ofta pseudomonas. Behandlas med Fortum (ceftazidim) 30 mg/kg x 3 i.v. i väntan
på odlingssvar.
E. coli oftast intermediärt känslig för cefadroxil, fungerar väl in vivo pga höga
koncentrationer i urinen.
Recidivprofylax
Recidiv beror nästan alltid på reinfektion med nya bakterier. Detta är uttryck för kvarstående
disposition för UVI och det är därför viktigt att motverka dessa predisponerande faktorer.
Regelbunden och fullständig blåstömning med kortare intervall och behandling av eventuell
obstipation är de viktigaste åtgärderna.
Långtidsbehandling med antibiotika i låg dos ger en viss profylaktisk effekt, för barn över 1
års ålder endast visat för flickor.
Indikationer och preparatval:
• Skydd av njurparenkym när det föreligger risk för progressiv njurskada, fr a små barn med
dilaterade övre urinvägar eller dilaterad reflux. Behandling rekommenderas 1-2 år eller
tills barnet blir blöjfritt. Se också särskilt avsnitt om reflux sid.11.
Trimetoprim-sulfa motsvarande 0,5-1 mg TMP/kg x 1
Trimetoprim 0,5-1 mg/kg x 1
Furadantin 1 mg/kg x 1 (ej före 1 mån ålder)
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 8 (16)
•
Tätt recidiverande UVI (>3-4 UVI/år), vanligast hos större barn. Behandlas i 6-12
månader, alltid med samtidig intensiv blåsträning.
Furadantin 1 mg/kg x 1
Trimetoprim 0,5 - 1 mg/kg x 1
•
Barn ≤1 år som haft övre UVI får efter avslutad akutbehandling profylaktisk behandling
tills svar på röntgenutredning föreligger
Trimetoprim-sulfa motsvarande 0,5-1 mg TMP/kg x 1
Trimetoprim, 0,5-1 mg/kg x 1
Cefadroxil 5-10 mg/kg x 1
Utredning
Det är viktigt att tidigt upptäcka barn med risk för kommande eller redan uppkomna
njurskador. Utredningen syftar till att hitta permanenta njurskador, obstruktiva
missbildningar, reflux etc. Från och med sommaren 2010 kommer vi i Jönköping att övergå
till en utredningsmodell utarbetad bl a i Göteborg, den s k ”top-down”-modellen:
ultraljudsundersökning av njurar och urinvägar inom 10 dagar efter behandlingsstart, under
pågående akutbehandling, och DMSA inom 28 dagar, för att utesluta obstruktion eller annan
större avvikelse i urinvägar eller njurparenkym. På nyfödda och hos barn som inte svarar som
förväntat på insatt behandling kan ultraljudet tidigareläggas ytterligare.
Barn < 1 år
Primärutredning som vid pyelonefrit (se nedan) efter första UVI oberoende av nivå eftersom
nivådiagnostik i denna ålder är osäker.
Barn 1 - 2 år
Pyelonefrit
Ultraljud inom 10 dagar
DMSA inom 28 dagar.
Om normala fynd avslutas kontrollerna
MUCG vid patologiskt fynd på ultraljud/DMSA eller svag urinstråle hos pojkar.
Eventuellt ytterligare utredning beroende på övriga fynd.
Nedre UVI
Pojkar ultraljud och, om möjligt, flödesmätning efter första infektionen. MUCG vid
patologisk ultraljud eller svag urinstråle.
Flickor som ovan efter tredje infektionen
Om övre engagemang kan uteslutas behöver DMSA ej utföras.
Barn > 2 år
Pyelonefrit
Ultraljud inom 2 veckor och DMSA 3-6 månader efter infektion.
Vid patologiska fynd görs MUCG på flickor.
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 9 (16)
Flödesmätning bör utföras på pojkar, MUCG om lågt urinflöde.
Eventuellt ytterligare utredning beroende på övriga fynd.
Nedre UVI
Som hos yngre barn.
Kortfattad beskrivning av utredningsmetoder
Miktionsuretrocystografi (MUCG)
Påvisar framförallt reflux och infravesikal obstruktion. Kan också påvisa blåsförändringar
sekundära till höga blåstryck, ureterocelen m.m.
Internationell klassifikation:
Grad I:
Reflux enbart upp i uretären.
Grad II:
Reflux upp till njurbäcken, ingen dilatation.
Grad III:
Mild eller moderat dilatation av uretärer och
njurbäcken (men ingen eller lätt rundning av fornices
calicii).
Grad IV:
Måttlig dilatation av uretär, njurbäcken och calices,
komplett obliteration av skarpa fornixvinklar.
Flertalet papillimpressioner finns kvar.
Grad V:
Kraftig dilatation av uretärer, njurbäcken och calices,
flertalet papillimpressioner har försvunnit.
Övrigt
Unilateral - bilateral
Påfyllnadsreflux - miktionsreflux - intrarenal reflux
Ultraljud
Påvisar dilatation av urinvägar, kraftigt avvikande njurstorlek eller -form, kraftig förändring
av blåsans storlek eller väggtjocklek. Däremot ej tillförlitligt för diagnostik av njurskada eller
reflux.
Urografi
Utföres med digital teknik vilket medför låg strålbelastning. Överlägset för att påvisa
strukturella förändringar framför allt i övre urinvägar och njurar. Njurskada till följd av UVI
kan ej bedömas förrän tidigast 1 år efter infektion.
DMSA-scintigrafi
Den känsligaste metoden att påvisa njurparenkympåverkan. Dels akut i samband med oklar
febril infektion för att påvisa eller utesluta pyelonefrit (ses som upptagsdefekt med bevarad
njurkontur, ofta ser den sjuka njuren större ut som tecken på svullnad). Dels för påvisande av
permanent njurskada. Ger däremot ingen information om avflödesförhållanden.
Parenkymskada på DMSA
Fokal upptagsdefekt, ofta med indragning av njurkonturen.
Relativ upptagsandel <45%.
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 10 (16)
Fallgropar: Bilaterala skador kan missas vid bedömning av relativ
funktionsandel.
Ensidig dubbelmissbildning har normalt relativ funktionsandel 55%
på denna sida.
MAG-3 renografi
Ger bra information om avflödesförhållanden och en bra uppskattning av relativ
funktionsandel för höger respektive vänster njure. Används framför allt vid utredning av
hydronefros och kontroll efter operation i övre urinvägarna.
Urodynamisk utredning
Bestämning av flöde och residualurin utförs vid anamnes på allvarlig eller svårbehandlad
blåsdysfunktion i diagnostiskt och terapeutiskt syfte. Hos blöjbarn med recidiverande
infektioner eller avvikande röntgenfynd bör 4-timmars miktionsobservation utföras för att
påvisa eventuell blåsdysfunktion. Vid misstanke om uretrastriktur (nästan enbart hos pojkar)
är flödesmätning och miktionsobservation en viktig del av utredningen.
Cystometri
Initieras lämpligen vid barnnjurkonferens och utförs på avdelningen för klinisk fysiologi.
Främsta indikationen är misstanke om neurogen blåsstörning.
Njurfunktionsprov
Iohexol-clearence görs vid omfattande njurparenkymskada och vid misstanke om bilaterala
njurskador.
Minirintest kan påvisa en tillfälligt sänkt koncentrationsförmåga i njurarna vid en pyelonefrit
och första veckorna därefter, jämförelse får göras med Minirintest 1-3 månader efter den
akuta infektionen. Kan i tveksamma fall styrka eller avfärda diagnosen.
Cystoskopi
Indiceras enligt röntgenfynd eller vid mycket avvikande miktionsanamnes.
Att tänka på vid utredning
Samtliga dessa undersökningar utföres polikliniskt. Dessa undersökningar samordnas vid
behov vid barnklinikens dagvårdsavdelning, remisser skickas till röntgen respektive klinisk
fysiologi direkt.
Vid alla undersökningar som kräver katetersättning ges smärtlindring och engångsdos
profylaktiskt antibiotikum Trimetoprim 3 mg/kg eller Furadantin 2 mg/kg (ge inte samma
preparat som pågående profylax!). Ökas till tre dagars sedvanlig behandlingsdos vid dilaterad
reflux grad IV-V. Smärtlindring och midazolam-sedering erbjuds vid katetersättning på alla
barn över 6 månader.
Uppföljning
Förstagångs-UVI
− Akut cystit - vid anamnes på blåsdysfunktion, se sid. 14. I övrigt ingen uppföljning.
− Akut pyelonefrit – se avsnittet om reflux sid. 11.
− Asymtomatisk urinvägsinfektion - se sid.14 om blåsdysfunktion.
Recidiverande UVI med normalt röntgenfynd
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 11 (16)
Kontrollfall. Viktigt med tidig behandling av varje ny UVI. Ofta föreligger blåsdysfunktion,
se sid. 14.
Obstruktiva missbildningar och andra allvarliga röntgenfynd
Kräver individuell handläggning via barnnjurkonferens i Jönköping. Specialfall tas upp på
njurkonferens i Göteborg (2 ggr/år) eller remitteras till barnurolog i Göteborg direkt.
Opererade patienter ( t. ex. hydronefros, reflux)
De flesta fall opereras av barnurolog i Göteborg. Postoperativa kontroller sker första halvåret
där, fortsatta kontroller kan därefter bli aktuella i Jönköping. Se sid. 16.
UVI hos barn med neurogen blåsstörning, t ex myelomeningocele
Se sid. 15.
Handläggning av vesikoureteral reflux (VUR)
Reflux påvisas i c:a 30% vid röntgenutredning efter UVI. Många försvinner spontant. VUR
utgör en riskfaktor för redan etablerad, eller framtida utveckling av, njurskada. Hos pojkar är
fr f a dilaterad reflux oftare associerad till medfödda förändringar i njurarnas storlek eller
funktionsfördelning och har en stor benägenhet att minska eller helt försvinna under de första
levnadsåren. VUR hos flickor är oftare associerad till förvärvade njurskador till följd av
pyelonefriter och har en sämre försvinnandeprognos.
Målsättningen är att förhindra njurskador. Fokala skador (ärr) orsakas oftast av pyelonefriter
och kan vid dilaterad reflux hos flickor förebyggas genom antibiotikaprofylax och ibland
operation. Dålig njurtillväxt kan vara en del av en medfödd refluxassocierad njurdysplasi och
går inte att förhindra. Uppföljning till vuxen ålder kan behövas för att bedöma omfattningen
av bestående njurskada. DMSA-scint ger bästa uppfattningen om njurtillväxt och fokala
parenkymskador.
Operation eller injektionsbehandling av VUR utförs i enstaka fall, indikation för operation är
höggradig reflux, recidiverande infektioner (särskilt genombrottsinfektioner under pågående
långtidsprofylax) eller progredierande njurskada.
Spädbarn med dilaterade refluxer har som regel en uttalad blåsdysfunktion med en liten
högtrycksblåsa. De behöver särskild utredning med videocystometri (via barnkirurg i
Göteborg). De skall långtidsbehandlas med antibiotika i profylaxdos och ibland RIKbehandlas (ren intermittent katetrisering) fram till drygt 1 års ålder då blåstrycken brukar
normaliseras och blåsvolymen blir normal eller patologiskt stor. Eventuell operation skjuts
helst upp tills dess.
Ärftlighet för VUR motiverar inte i sig utredning på nyfödda barn utan annan indikation på
urinvägsproblem. Dilaterad reflux hos syskon eller föräldrar utgör dock en förstärkning av
indikationen för utredning med MUCG (från nyfödda upp till tre års ålder). Föräldrarna bör
informeras om den ökade risken för skador vid UVI och söka läkare vid minsta misstanke om
infektion i urinvägarna.
Nedanstående uppföljningsprogram är en modifiering av dokumentet ”Vesikoureteral reflux
hos barn”, State of the Art Document 1997, Medicinska forskningsrådet.
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 12 (16)
Reflux grad 0-II
− Med njurskada – fortsatta kliniska kontroller med 1-3 års intervall.
DMSA efter tidigast 3 år, kan i vissa fall vänta till efter puberteten
Därefter individuell uppföljning beroende på njurskadans grad
− Ingen profylax.
− Klinisk uppföljning (anamnes, blodtryck, längd, vikt, urinanalys, serumkreatinin).
− DMSA efter 1 – 2 år om initial DMSA visade parenkymdefekt.
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 13 (16)
Fortsatt handläggning beroende på utredningsresultat:
Resultat
A. Utan njurskad,
Handläggning
Kontrollerna avslutas.
B. Oförändrad lätt skada*
Kontrollerna avslutas.
C. Med njurskada
Kliniska kontroller inklusive S-Kreatinin och
blodtryck med 1-3 års intervall till avslutad
pubertet.
Ny DMSA efter tidigast tre år, kan i vissa fall
vänta til efter puberteten, för att utvärdera
progress av njurskada
Reflux grad III-IV
− Profylax ges ett år till flickor, ej till pojkar.
− Barn upp till 2 år bör genomgå 4-timmars miktionsobservation.
− Barn över 2 år utreds med blåsanamnes och bestämning av urinflöde och residualurin.
Efter ett år kontroll med DMSA + MUCG.
Fortsatt handläggning beroende på utredningsresultat:
Resultat
Minskad reflux till grad 0-II
A. Utan njurskada
B. Med njurskada
Kvarstående reflux grad III-IV
med eller utan njurskada
Handläggning
Kontroller avslutas.
Profylax avslutas.
Årliga kliniska kontroller, inkl blodtryck.
Efter tre år DMSA för att utvärdera progress
av njurskada.
Därefter individuell uppföljning beroende på
njurskadans grad.
Pojkar
Eventuell profylax avslutas.
Årliga kliniska kontroller, inkl blodtryck.
Vid recidiv av pyelonefrit erbjuds kirurgisk
behandling
Efter ytterligare tre år njurbedömning med
DMSA; vid progress av njurskada remiss till
regionklinik (Göteborg).
Flickor
Erbjuds fortsatt profylax eller kirurgisk
behandling. Avslutning av profylax, med
korttidsbehandling av symtomatiska recidiv,
kan övervägas.
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 14 (16)
Reflux grad V (alla åldrar) och grad IV (< 6 mån)
Regionfall med individualiserad handläggning. Undersökning avseende glomerulär funktion
och blåsfunktion med cystometri blir oftast aktuell. Antibiotikaprofylax. Operation efter
spädbarnsåret i vissa fall (se ovan).
Asymtomatisk bakterieuri/funktionell blåsstörning
Asymtomatisk bakterieuri bör hellre kallas kronisk bakterieuri. I de allra flesta fall finner man
hos dessa patienter en funktionell blåsstörning med avvikande miktionsmönster i form av
glesa miktioner, trängningsinkontinens, instabil blåsa och residualurin. De har ofta besvär av
denna blåsstörning (varför begreppet asymtomatisk inte är riktigt adekvat) och har dessutom
ofta recidiverande symtomgivande UVI:er.
Utredning
− Miktionsanamnes med trängningar, daginkontinens och glesa miktioner ger belägg för den
blåsdysfunktion som i praktiken kan förutsättas. Anamnes på obstipation är vanlig.
− Blodtryck
− CRP
− Bestämning av flöde och residualurin kan utföras i diagnostiskt och terapeutiskt syfte.
− Ultraljud, och i vissa fall MUCG och urografi, kan utföras i svårare fall för att hitta
eventuella parenkymskador och avvikelser i urinvägarna.
Behandling och uppföljning
− Blåsträning skall rekommenderas till alla barn med kronisk bakteriuri. Frekventare
miktioner med maximalt intervall på 4 timmar införs i barnets dagliga rutiner. Det
viktigaste är fullständig blåstömning genom avslappnade miktioner utan stress, eventuellt
s.k. dubbelmiktion. Instruera om att barnet skall sitta (även pojkar!) långt bak på sitsen
med ordentligt stöd under låren och vid behov en pall under fötterna.
− Antibiotika kan ges vid nyupptäckt bakteriuri med Furadantin 1-2 mg/kg x 2 eller
Trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 7 dagar, invänta resistensbestämning på urinodling. För att
underlätta blåsträning kan man överväga långtidsbehandling under 6månader - 1 år med
Furadantin 1 mg/kg/dag eller Trimetoprim 0,5-1 mg/kg/dag som engångsdos på kvällen.
När bättre miktionsvanor intränats avslutas profylaxen, förhoppningen är att den bättre
blåstömningen skall förhindra nya infektioner.
I övrigt skall man vara restriktiv med antibiotika vid sann ABU, den "snälla" bakteriestam
som etablerats i blåsan utgör ett skydd mot mer aggressiva bakterier. Detta gäller all
antibiotikabehandling oberoende av indikation.
− Antikolinerg medicinering, Detrusitol (tolterodin) tablett 1 mg, 1x 2, eller Ditropan
(oxybutynin) tablett 5 mg, ½-1 x 2, kan ges för att dämpa aktiviteten i blåsväggens
muskulatur. Det leder till större funktionell blåskapacitet och en stabilare blåsa med
minskande trängningsbesvär som följd.
OBS! Det kan också leda till sämre blåstömning med ökad mängd residualurin. Detta
måste beaktas och helst bedömas med hjälp av ultraljud. Informera också om risken för
muntorrhet och uppmana till noggrann munhygien och extra tandläkarkontroll.
Uppföljning
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 15 (16)
Dessa patienter följs framförallt med avseende på blåsfunktion, gärna av barninriktad
uroterapeut.
Om njurskada eller urinvägsanomali påvisats skall patienten handläggas som vid
symtomgivande UVI
Myelomeningocele (MMC) och annan neurogen blåsstörning
Rekommendationer enligt ”Riktlinjer för medicinsk uppföljning vid MMC”,
Svensk neuropediatrisk förening, 2009-01-12. För detaljer hänvisas till detta dokument
http://www.blf.net/neuropediatrik/vardprogram/titel.doc
Kommer att ersättas av ”Barn med neurogen blås- och tarmstörning - Nationellt
vårdprogram”.
Dessa barn följs vid PNUT-enheten, Barnkliniken, Linköping. Delar av basprogrammet utförs
i Jönköping.
BASPROGRAM
Primär utredning och uppföljande kontroller
Ålder
Nyfödd
4-6 mån
10-12 mån
18-24 mån
Därefter
årliga
kontroller3
S-kreat
U-sticka
U-odl
x
x
x
x
Residualurin efter
RIK
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Miktionsobservation/
kontinenstest
x
x
x
x
Ultraljud
njurar
x
x
x
x
x
x
x1
Cystometri
MUCG
DMSA
MAG-3
Blodtryck
x2
x
x
x
1
vartannnat år fram till ”psykisk” pubertet då ultraljud görs årligen
vid ålder 6-7, 11-12, och 18-18 år
3
se sid 2 i Utrednimg och basprogram neurogen blåsstörning om eventuella avsteg från
basprogrammet
2
UVI vid MMC
Den viktigaste orsaken till ökad förekomst av UVI hos dessa barn är den ofullständiga
blåstömningen. Av denna anledning påbörjar man ren intermittent katetrisering (RIK) redan i
neonatalperioden på de flesta barn med MMC.
Ospecifika åtgärder för att förhindra uppkomst av UVI:
genomgång av RIK-teknik
handhygien och underlivshygien
genomgång av tarmtömningsteknik, åtgärda obstipation.
Antibiotika
− Kronisk bakteriuri utan symtom är mycket vanligt (upp till 85% vid neurogen
blåsstörning) och utgör ingen ökad risk för njurskador. Skall ej behandlas! (Undantag
utgör kronisk bakteriuri med Proteus eller vissa Klebsiella som båda är stenbildare vilket
kan motivera behandling enligt resistensmönster.)
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
2002-10-21, Per Brandström, överläkare 16 (16)
− Symtomgivande UVI, cystit eller pyelonefrit, ger i princip samma symtom hos dessa barn
som hos i övrigt friska barn. P g a inkontinens och nedsatt blåssensibilitet kan dock
cystitsymtomen vara diskretare. Behandlas enligt samma principer som UVI hos andra
barn.
− Profylax är inte indicerat utom i vissa undantag:
− dilaterad reflux utan samtidig kronisk bakterieuri
− recidiverande pyelonefriter i kombination med andra riskfaktorer, t ex dilaterad reflux
Antenatalt påvisad urinvägsdilatation.
Se särskilt PM
Uppföljning av barn efter operation av reflux eller hydronefros
Det stora flertalet operationer kommer att utföras av barnkirurger i Göteborg. De
postoperativa kontrollerna kommer att skötas därifrån de första tre månaderna. Därefter
kontroller i samråd med barnkirurger. Som grundprogram kan anges följande:
Tid efter op
10-14 dagar
3-4 månader
Pyeloplastik
MAG-3 renogram
MAG-3 renogram
18-24 månader
MAG-3
Refluxoperation
Ultraljud
MAG-3 renogram,
MUCG, miktionskontroll
Vid tecken på njurparenkymskada på röntgen eller scintigram kontrolleras njurfunktion med
S-kreatinin och Iohexol-clearance och blodtryck.
Antibiotikaprofylax kan oftast avslutas 3 månader efter operation.
Referenser:
”Nationellt vårdprogram för barn med neurogen blås- och tarmstörning” (Socialstyrelsens
rapport 1998:13, art. nummer 1998-19-13).
”Vesikoureteral reflux hos barn”, State of the Art Document 1997, Medicinska
forskningsrådet.
Hjälmås K, Hellstrom AL, Mogren K, Läckgren G, Stenberg A.: The overactive bladder
in children: a potential future indication for tolterodine. BritJUrol Int. 2001 Apr;
87(6):569-74.
Urinvägsinfektioner hos barn
Första upplaga 1993, reviderad 2002-10-21
