Dietisters samtal om levnadsvanor

”Alla individer med ohälsosamma
matvanor och kostrelaterade sjukdomar
borde ha rätt att träffa dietist.”
Dietisters samtal om levnadsvanor
D
ietister är i sin yrkesutövning vana
Ch r i st i n A n der hov
Er i k s s on
Leg dietist
Med mag folkhälosvetenskap
Projektledare
Dietistersamtal
om levnadsvanor
Landstinget i Östergötland
christinanderhoveriksson@
drf.nu
34
vol. XXII
No 6
nov 2013
att stödja personer som behöver förändra sina matvanor av olika anledningar och vi vet att våra levnadsvanor har stor
betydelse för vår hälsa och utvecklingen av flera
stora folksjukdomar. Socialstyrelsens Nationella
riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder lyfter betydelsen av att arbeta patientcentrerat och
utifrån definierad samtalsmetod1. Sättet vi kommunicerar på är avgörande för hur framgångsrika vi kan vara i att stötta patienten till ett förändrat beteende.
Vården har en lång tradition av att ge råd
och information om både sjukdomar, läkemedel
och levnadsvanor. En stor del av arbetet i vården
handlar om att ta hand om och hjälpa patienter på olika sett. Dietisten och andra professioner inom vården har under lång tid haft rollen
som experten som ska ge råd och information
och ibland varna eller hota för att få patienten
att vara följsam till den behandling som vi ordinerar.
År 1993 utkom boken ”Varför gör dom inte
som vi säger??”, skriven av Elisabeth Arborelius2. Denna bok lyfte frågan kring varför patienterna inte gör det som vi vet är bäst för dem.
Den visade att vi måste förändra vårt förhållningssätt och vårt sätt att samtala med våra pa-
DietistAktuellt
tienter när vi arbetar med förändringar av levnadsvanor. Att arbeta med förändringar av matvanor och andra levnadsvanor innebär att patienten måste ses som en resurs som själv måste
äga frågan och själv klara av att genomföra förändringarna. Hur väl individen lyckas nå sina
mål är kopplat till flera olika faktorer som motivation, tilltro till sin egen förmåga, kunskap,
stöd, ekonomi, m m. För många av våra patienter
handlar det om att ta små steg för att förbättra
sina matvanor eller andra levnadsvanor för att
på sikt nå sina mål och bibehålla gjorda förändringar.
Patientcentrerat samtal
Under de sista tjugo åren har flera olika samtalsmetoder utvecklats och flera av dessa lyfts fram i
SoS riktlinjer så som social cognitive theory, health
belief model, theory of planned behaviour, stages of
change/transtheoretical model, motiverande samtal (MI) och kognitiv beteendeterapi (KBT). Alla
dessa metoder har det gemensamt att de sätter
patienten i centrum och ser patienten som expert på sig själv och sina upplevelser av sin sjukdom och sin hälsa. Detta är även den centrala
delen i patientcentrerad vård.
Världshälsoorganisationen (WHO) formulerade 1986 i det så kallade Ottawamanifestet att:
”Hälsofrämjande arbete är den process som ger
människor möjligheter att öka kontrollen över
sin hälsa och att förbättra den. För att nå ett
tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande måste individen eller gruppen kunna identifiera sina strävanden och bli
medvetna om dem, tillfredsställa sina behov och
förändra eller bemästra miljön. Hälsa ska därför ses som en resurs i vardagslivet och inte som
målet i tillvaron”.3
Utgångpunkten i alla de samtalsmetoder som
man lyft fram i riktlinjerna bygger i mångt och
mycket på detta manifest. Vi pratar om ett salutogent eller hälsofrämjande perspektiv till skillnad från vårdens traditionellt patogena perspektiv, frånvaro av sjukdom. Det salutogena perspektivet kommer från orden salus som betyder
”hälsa” och genesis som betyder ”ursprung” eller
”det som främjar hälsa”, och begreppet utvecklades av Aaron Antonovsky. I dag talar vi ofta
om hälsofrämjande förhållningssätt och med det
menar vi ett förhållningssätt som stödjer patientens möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa
och den situation som han eller hon befinner sig
i. Innebörden i de båda begreppen är liknande.
Det hälsofrämjande förhållningssättet bör
genomsyra alla våra patientmöten oavsett om
den patient vi möter är frisk eller svårt sjuk. I det
hälsofrämjande mötet är patienten i centrum
och vi utgår från patientens egen upplevelse av
sin psykiska, fysiska och sociala hälsa. Målet är
att stödja individens möjlighet att öka kontrollen
över sin egen hälsa och att förbättra den.
SKL tog i juni 2013 fram ett positionspapper
– Hälsofrämjande hälso- och sjukvård, där skriver man att: ”Ett hälsofrämjande arbetssätt är til�lämpbart i all vård, behandling och rehabilitering
men kan ha olika inriktning. För kvinnor och män
med kroniska sjukdomar kan det innebära att ge
möjlighet till stöd i att orientera sig i en förändrad
livssituation så att medicinering och förståelse för
sjukdomen skapar så gynnsam hälsoutveckling och
livskvalité som möjligt”4.
I ett samtal med en hälsofrämjande ansats är
målet att göra patienten delaktig i sin egen behandling och vi behöver då skapa en tillitsfull
relation samt bygga en allians med patienten.
Ett patientcentrerat samtal innebär att lyssna
och utforska, respektera patientens autonomi
och dess val, ha tilltro till patientens egen förmåga och att visa empati.
Genom ett hälsofrämjande förhållningssätt
kan vi minska patientens upplevelse av obehag
och skuld i deras arbete med att förändra sina
levnadsvanor. Ställer vi som dietist för stora krav
på patienten uppnås i regel inte någon beteendeförändring och patienten kan reagera med
försämrad självtillit och därmed riskera en försämrad hälsa. Utan en allians med patienten
som bygger på respekt för dennes autonomi så
kommer vi att ha svårt att utveckla ett samarbete
med patienten och våra möjligheter att stimulera till positiv förändring är små. Om vi istället
använder oss av ett hälsofrämjande förhållningssätt kommer patienten att känna sig respekterad och bekräftad och stärkas i tron på sin egen
förmåga.
Figur 1. SOCIALSTYRELSENS RÅDGIVNINGSNIVÅER5
Enkla råd
Enkla råd innebär att hälso- och sjukvårdspersonal förmedlar information och
korta, standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor. Att ge
enkla råd tar vanligtvis mindre än fem
minuter och oftast sker ingen särskild
uppföljning. Råden kan kompletteras
med skriftlig information, till exempel om
rökningens skadeverkningar, risker med
för hög alkoholkonsumtion, vinster med
fysisk aktivitet och tips om bra livsmedelsval.
Enkla råd ska inte förväxlas med att
ställa frågor om levnadsvanor, utan
förutsätter att hälso- och sjukvården
redan har konstaterat att personen har
ohälsosamma levnadsvanor.
Rådgivande samtal
Rådgivande samtal är tidsmässigt mer
omfattande än enkla råd och tar vanligen
10–15 minuter, men ibland upp till 30 minuter. Ett rådgivande samtal innebär att
hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog
med patienten, och anpassar åtgärderna
till den specifika personens ålder, hälsa,
risknivåer med mera. Samtalet kan även
inkludera motiverande strategier.
Det rådgivande samtalet kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel
som kan hjälpa personen att förändra
levnadsvanan, till exempel skriftlig
information, kolmonoxidmätning eller en
mat- och motionsdagbok. Åtgärderna kan
också kompletteras med särskild uppföljning i form av återbesök, telefonsamtal,
brev eller mejl vid ett eller flera tillfällen.
Kvalificerat rådgivande samtal
Kvalificerat rådgivande samtal innebär att
hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog
med patienten samt anpassar åtgärderna
till den specifika personens ålder, hälsa,
risknivåer med mera. Samtalet kan inkludera motiverande strategier. Ett kvalificerat rådgivande samtal är ofta längre än
rådgivande samtal.
Åtgärderna är vanligen teoribaserade
eller strukturerade. De kan kompletteras
med olika verktyg och hjälpmedel, och
förstärkas med särskild uppföljning. Ett
kvalificerat rådgivande samtal förutsätter
att personalen som utför åtgärden också
är utbildad i den metod som används.
DietistAktuellt
nov 2013
No 6 vol.XXII
35
Samtal för att förebygga sjukdom
I ett hälsofrämjande samtal är patienten i centrum och central
roll i sin egen hälsoutveckling. Vår roll som dietister är i detta
samtal att ge patienten stöd i sin hälsoutveckling samt att bidra
med kunskap och verktyg.
Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
har fokus på hur vi samtalar med våra patienter kring förändringar av levnadsvanor i syfte att minska risken för t ex hjärtkärlsjukdom och cancer. Riktlinjerna vänder sig till all personal inom hälso- och sjukvården och omfattar både individer som är friska och
de som redan har en annan sjukdom. Risken att utveckla ovanstående sjukdomar är i många falla högre när man har en annan
diagnos så som diabetes, hypertoni, psykossjukdomar, reumatiska sjukdomar m fl. Rådgivning till patienter som redan utvecklat
sjukdom bör ingå som en del i patientens behandling. Riktlinjerna förutsätter att de råd vi ger kring olika levnadsvanor är evidensbaserade och anpassade till patientens diagnos och tillstånd.
Socialstyrelsen har delat in de sjukdomsförebyggande åtgärderna i tre övergripande nivåer: enkla råd, rådgivande samtal
och kvalificerat rådgivande samtal. Indelningen bygger på åtgärdernas struktur, innehåll och omfattning, figur 1.
Träffarna omfattas i huvudsak av rådgivning om mat. Samtliga studier inkluderar en eller fler arbetsverktyg såsom skriftliga rekommendationer, broschyr, portionsguide, matdagbok,
recept, tips, inköpstips, etc. I flera av studierna har man skickat
några av dessa arbetsverktyg via brev eller dator mellan träffarna. Det kvalificerade rådgivande samtalet är utifrån dessa
studier en kedja händelser vid flera tillfällen. Ju fler träffar och
ju längre intervention, desto mer omfattande blev matvaneförändringarna6.
Dietistens roll
Dietisten är en viktig resurs i det kvalificerade samtalet om
ohälsosamma matvanor men också en viktig resurs när det
kommer till att lyfta övriga tre levnadsvanor. Både konsumtion
av alkohol, tobaksbruk och fysisk aktivitet kommer ofta upp i
samband med ett dietistbesök. Målet med riktlinjerna är att vi
ska lyfta dessa frågor på ett mer systematiskt och strukturerat
sätt och utifrån evidens.
Kvalificerat rådgivande samtal
I samtal om ohälsosamma matvanor samt vid tobaksbruk rekommenderas kvalificerat rådgivande samtal. I ett kvalificerat
rådgivande samtal tillämpas ett hälsofrämjande förhållningssätt
på ett systematiskt och strukturerat sätt samt att den som ger
det kvalificerat rådgivande samtalet har ämneskunskap. Detta
förhållningssätt bygger på att vi respekterar patientens autonomi, lyssnar, förmedlar acceptans och har tilltro till patientens
egen förmåga. Samtalet utformas som en stödjande dialog som
utgår från patientens egen upplevelse av levnadsvanan där vi
tar hänsyn till patientens motivation till förändring. Det hälsofrämjande förhållningssättet bör även ligga till grund för rådgivande samtal och även i viss mån för enkla råd.
Alla yrkesgrupper har möjlighet att utbilda sig inom de
samtalsmetoder som ingår i det kvalificerade samtalet. Den
djupa ämneskunskapen inom nutrition är dietistens särskilda
kompetensområde och signum som ingen annan yrkesgrupp
har med mer än att man utbildar sig till dietist. Det kan vara
värt att tydliggöra var denna ämneskunskap återfinns i implementeringsarbetet.
Det vetenskapliga underlaget om matvanor
Det vetenskapliga underlaget som Socialstyrelsen hänvisar till
när det gäller kvalificerat rådgivande samtal om mat, baseras på
kostinterventioner där insatserna varit riktade mot vuxna personer utan allvarligare sjukdom. Målet med interventionerna i
samtliga studier har varit att öka intaget av frukt och grönsaker
och i två av studierna dessutom att minska det totala fettintaget. Utvärderingar från studierna och litteraturöversikten visar
på goda effekter av interventioner. Gemensamt för dessa studier är att man haft ett patientcentrerat arbetssätt, som utgått
från patientens situation och tagit hänsyn till patientens förutsättningar, där man arbetet med en eller flera av de samtalsmetoder som Socialstyrelsen rekommenderar.
36
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
Dietistens roll i samtalet kring levnadsvanor kan se olika ut beroende på vilka patienter vi möter och vår egen kunskap kring
levnadsvanan. I riktlinjerna lyfter Socialstyrelsen fram de metoder som hälso- och sjukvården bör och kan arbeta med. Dietisten kan och bör uppmärksamma ohälsosamma levnadsvanor
i möten med patienter där det är relevant. Dietisten har precis
som all annan vårdpersonal ett ansvar att arbeta enligt riktlinjerna, detta utifrån vår profession. Det kan innebära att dietisten i samtal kring alkohol lyfter riskbruksperspektivet och
sedan har ett rådgivande samtal kring en alkoholkonsumtion
med lägre risk, kopplat till patientens tillstånd. Dietisten kan i
samtal kring fysisk aktivitet uppmärksamma låg fysisk aktivitet och därefter ha ett rådgivande samtal och vägleda patienten
till ett mindre stillasittande liv och det finns även möjlighet att
förskriva fysisk aktivitet på recept (FaR)7. När det gäller tobak
kan vi mer systematiskt lyfta frågan i relation till patientens
tillstånd och om patienten önskar stöd hänvisa till diplomerad tobaksavvänjare eller informera om t ex Sluta-röka-linjen8.
Riktlinjerna visar på möjligheten att utbilda sig vidare inom
flera levnadsvanor och det finns idag dietister som utbildat sig
till diplomerade tobaksavvänjare och kan erbjuda kvalificerat
rådgivande samtal om tobak.
Referenser
Det sker idag en diskussion i flera landsting kring vem som
ska utföra det kvalificerade samtalet vid ohälsosamma matvanor. Socialstyrelsen håller även på att utforma en web-utbildning som ska möjliggöra för andra yrkesgrupper att kunna genomföra ett kvalificerat rådgivande samtal om matvanor.
Vår förhoppning är att dietisten blir en självklar resurs i
landstingens och andra vårdregioners arbete med det kvalificerade samtalet om matvanor och förhoppningsvis kan riktlinjerna bidra till det som är DRFs strävan: ”En dietist på varje vårdcentral” blir möjlig och att personer som uppmärksammas med
hälsosamma matvanor också kan få möjlighet att träffa en dietist för ett kvalificerat rådgivandesamtal 9.
* * *
Rollen som dietist har förändrats mycket under de 26 år som jag arbetat både när det gäller nutritionsarbetet och samtalsmetodiken.
Min förhoppning är att SoS riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder kan vara ett stöd i vårt arbete samt att det kommer att synliggöra vår kompetens inom området ”matvanor” både vad gäller
nutritionen och samtalet.
1. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder 2011. http://www.Socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder (Hämtad 131028)
2. Aborelius, Elisabeth. (1993). Varför gör dom inte som vi säger? Partille:
Up John.
3. WHO. Ottawamanifestet. (1986). http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/index.html (hämtad 131028)
4. Sveriges kommuner och Landsting. (2013). Hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Positions papper. http://www.skl.se/MediaBinaryLoader.axd?MediaArchive_FileID=8717a498-e6e7-4b4c-a36780339ccbed75&FileName=Positionspapper-H%C3%A4lsofr%C3%A4mj
ande+h%C3%A4lso-+och+sjukv%C3%A5rd.pdf (Hämtad 131028)
5. Socialstyrelsen. (2011) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder 2011. http://www.Socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder/sokiriktlinjerna/omatgardernairiktlinjernaforsjukdomsforebyggandemetoder (hämtad 131028)
6. Folkhälsoinstitutet.(2011)FaR® Individanpassad skriftlig ordination
av fysisk aktivitet. http://www.fhi.se/Handbocker/FaR-Individanpassadskriftlig-ordination-av-fysisk-aktivitet/ (hämtad 131104).
7. Slutarökalinjen. http://slutarokalinjen.org/(hämtad 131104)DRF (2013).
En dietist på varje vårdcentral. http://drf.nu/filer/Fardigt-flygblad.pdf
Figur 2. DIETISTENS ROLL I SAMTAL OM OLIKA LEVNADSVANOR
TOBAK
Till vuxna som röker BÖR hälso- och sjukvården (HoS)erbjuda
Till vuxna som röker KAN HoS erbjuda
Kvalificerat rådgivande samtal individuellt eller i grupp.
Proaktiv telefonrådgivning (ex sluta röka linjen)
Rådgivande samtal med särskild uppföljning.
RÅDGIVANDE SAMTAL
Webb- och datorbaserad rådgivning
ENKLA RÅD
ALKOHOL
Till vuxna med riskbruk av alkohol BÖR HoS erbjuda
RÅDGIVANDE SAMTAL
Till vuxna med riskbruk av alkohol KAN HoS erbjuda
Rådgivande samtal med särskild uppföljning
Kvalificerat rådgivande samtal
OTILLRÄCKLIG FYSIK AKTIVITET
Till personer med otillräcklig fysisk aktivitet BÖR HoS erbjuda
Till personer med otillräcklig fysisk aktivitet KAN HoS erbjuda
OHÄLSOSAMMA MATVANOR
Till personer med ohälsosamma matvanor BÖR HoS erbjuda
Till personer med ohälsosamma matvanor KAN HoS erbjuda
38
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
Webb- och datorbaserad rådgivning
RÅDGIVANDE SAMTAL med tillägg av skriftlig ordination eller stegräknare samt särskild uppföljning
(t ex FAR)
RÅDGIVANDE SAMTAL
Kvalificerat rådgivande samtal
KVALIFICERAT RÅDGIVANDE SAMTAL
RÅDGIVANDE SAMTAL