Vårdrutin
1(7)
Ryggsmärta – screening av röda flaggor vid sjukgymnastisk bedömning
Gäller för:
Godkänd av:
Utarbetad av:
Revisionsansvarig:
Sjukgymnastgruppen
Christina Norlén
Verksamhetschef
Erik Segall
Leg sjukgymnast
Maria Klässbo
Forskningsledare
Centrum för klinisk forskning
Utgåva:
Giltighetstid:
1
2008-12-01 – 2010-12-01
Reviderad:
Ryggsmärta - screening av röda flaggor
vid sjukgymnastisk bedömning
Vårdrutin
2 (7)
Bakgrund
Ländryggsbesvär är ett stort problem i samhället. Besvären kan vara i form av smärta och
medföra olika funktionshinder vilka kan leda till problem i varierande grad. Beroende på vilka
krav och miljöfaktorer som påverkar personen i fråga får besvären olika konsekvenser. Besvär
i ländryggen i form av smärta är mycket vanligt förekommande och drabbar upp till 80 % av
alla människor någon gång under livet och 30 % har besvär just nu (1). Samhällets kostnader
för ryggbesvär är också stora. 1995 uppgick samhällets totala kostnader för konsekvenserna
av ryggbesvär till 29.4 miljarder kronor. 27 miljarder kronor utgjordes av kostnader för
sjukskrivning och förtidspension på grund av ont i ryggen, 2.4 miljarder kronor var direkta
kostnader för sjukvård (1). Sammanställning av totalkostnader av senare datum än 1995 har
inte hittats.
Beroende på hur länge ryggsmärtan har pågått kan den delas in i akut smärta 0-3 veckor,
subakut 4-12, och kronisk eller långvarig smärta om den varat mer än 12 veckor (1). Andra
definitioner förkommer där akut smärta klassificeras som smärta som pågått 0-5 veckor,
subakut 6 veckor till tre månader och kronisk om den pågått mer än tre månader (2,3).
Flera internationella och nationella riktlinjer för behandling av ryggsmärta finns publicerade
(2,3,4,6,7,8).
Enligt de flesta artiklar och riktlinjer är ett av de viktigaste momenten i första mötet med
patienten att utesluta tillstånd som kan vara allvarliga eller tillstånd som kräver specifika
medicinska insatser. Vissa fynd i anamnesen eller i undersökningen som kan tyda på det
kallas ”röda flaggor” (4).
Det har visats att sjukgymnaster inte alltid känner till rekommendationerna i nationella
riktlinjer. Overmeer et al har undersökt om sjukgymnaster och läkare i Örebro kände till
begreppet röda flaggor (5). Det visade sig då att 40 % av läkarna och 25 % av
sjukgymnasterna inte kände till begreppet och 42 % av läkarna och 37 % av sjukgymnasterna
kände inte till innehållet i de riktlinjer som beskriver röda flaggor.
Syfte med detta arbete är att ge ett evidensbaserat förslag till några av de moment som ska
ingå i sjukgymnastens första möte med en patient med ländryggsbesvär oavsett patientens
ålder eller kön eller om ryggsmärtan är akut, subakut eller kronisk. Sjukgymnaster i
primärvården i Värmland fungerar som primärinstans. Patienter kan söka direkt till
sjukgymnast utan att ha besökt läkare för ryggbesvären. Innehållet i det första mötet kan
därför vara extra viktigt då ryggsmärtan är akut och patienten söker vård för första gången.
Metod
Sökning i Medline med sökorden ”red flag” eller ”red flags” och back pain gjordes och med
språkligt urval engelska eller svenska. Det gav 36 träffar. Sammanfattningarna lästes och de
artiklar som uppfattades innehålla rekommendationer angående ”red flags” i samband med
bedömning av patient med ryggbesvär valdes ut.
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Ryggsmärta – screening av röda flaggor
vid sjukgymnastisk bedömning
Sjukgymnastgruppen
2008-12-01 – 2010-12-01
2
Vårdrutin
3 (7)
Resultat
De flesta riktlinjer avseende ryggsmärta innehåller någon form av diagnostisk triad
(1,2,3,6,7). Med diagnostisk triad (6) menas att vårdgivaren, genom anamnes och
undersökning, fastställer om patienten har besvär som kan klassificeras i någon av
nedanstående tre kategorier:
1. Allvarliga tillstånd eller tillstånd som kräver specifika medicinska insatser
2. Radikulära syndrom
3. Ickespecifika besvär
De symptom som beskriver besvär på ett sådant sätt att besvären klassificeras i någon av de
två första kategorierna ingår i beskrivningen av röda flaggor.
I den första kategorin ingår allvarliga tillstånd som kan vara cancer, kotfraktur eller påverkan
på cauda equina. Med påverkan på cauda equina menas i detta sammanhang ett tillstånd som
uppstår när exempelvis ett diskbråck trycker på nerverna i spinalkanalen så att funktionen i
blåsa/tarm störs och/eller ridbyxeanestesi som innebär att känseln blir nedsatt på insidan av
låren eller i skrevet. Vid påverkan på cauda equina finns risk för bestående men och operation
behöver göras inom 48 timmar för bra resultat (9).
Nattlig värk har beskrivits som ett symptom på möjlig förekomst av cancer. Men när man i en
studie undersökte detta närmare fann man inte ett enda fall (10). Å andra sidan har de
patienter som har metastaser i skelettet ofta nattlig värk (10).
För kotfraktur har fem kliniska omständigheter identifierats som visats ha samband med ökad
sannolikhet för kotfraktur (11). De är patienten äldre än 50 år, kvinnligt kön, större trauma,
smärta och ömhet och distraherande smärtsamma besvär.
Tillstånd som kräver medicinska insatser kan vara reumatiska sjukdomar som Bechterews
sjukdom.
Radikulära syndrom är tillstånd där smärtan strålar ut i extremitet som vid diskbråck beroende
på att disken buktar ut och trycker på en nervrot vilket ger symptom i nervens
utbredningsområde.
Icke specifika besvär är när det inte går att fastställa exakt vilken struktur som är
symptomgivande. Men även andra beskrivningar av kategorier finns där besvären
klassificeras i dels specifika och då syftar man på exempelvis diskbråck, spinal stenos och
spondylolistes, och dels ospecifika och med det menas att det kan vara disk, led, ledkapsel,
ligament eller muskler som är orsak till besvären men att det inte går att fastställa vilken av de
olika strukturerna som är symptomgivande (1).
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Ryggsmärta – screening av röda flaggor
vid sjukgymnastisk bedömning
Sjukgymnastgruppen
2008-12-01 – 2010-12-01
3
Vårdrutin
4 (7)
De röda flaggor som beskrivs i SBU-rapporten Ont i ryggen – Ont i nacken stämmer väl
överens med de internationella riktlinjerna, men det finns vissa skillnader (1). En
sammanställning av de i SBU-rapporten angivna röda flaggorna följer nedan.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ryggsmärta hos barn under 18 år
Avsevärda smärtor eller smärtdebut efter 55 år
Våldsamt trauma bakom smärtan
Tidigare cancersjukdom
Konstant eller progredierande smärta under natten
System steroid behandling
Drogmissbruk, HIV
Viktförlust
Allmänt nedkommen
Bestående svår rörelseinskränkning
Intensifierad smärta vid minsta rörelse
Strukturell deformitet
Svårighet att urinera
Förlust av tonus i analsfinkter
Utbredd progredierande motorisk svaghet eller gångstörningar
Misstänkt inflammatorisk sjukdom (Bechterews sjukdom)
Gradvis insättande sjukdom före 40 års ålder
Markant morgonstelhet
Ihållande rörelseinskränkning
Irit, hudutslag, kolit, utsöndring från urinröret
Ärftlighet
Diskussion
Det är troligen ganska ovanligt att man stöter på personer med symptom av karaktären ”red
flags”. Dock kan konsekvenserna vara så allvarliga att det gör det mycket angeläget att skapa
rutiner som täcker in den eventualiteten och då på ett formellt sätt. Ett fall här i Karlstad, som
också blivit ett lex Maria ärende, hade kanske kunnat undvikas om man följt sådana rutiner. I
just det fallet fanns det en malignitet som inte upptäcktes, men som eventuellt hade kunnat
upptäckas i samband med de första kontakterna med vården. Nu tog det flera månader och ett
antal vårdkontakter.
Det här arbetet kan också vara något att ta hänsyn till när det ska utformas vad som bör ingå i
remiss från läkare till sjukgymnast. Rutiner för att ta hand om patienter som uppvisar ”röda
flaggor” måste också utarbetas så patienterna omhändertas på ett adekvat sätt.
I artiklarna framhålls också vikten av att fastställa gula flaggor. Med gula flaggor menas
psykosociala faktorer som hindrar återhämtningen i samband med en episod av
muskuloskeletal smärta (12). Gula flaggor ingår inte i detta arbete, men det är viktigt att de
kommer med i en framtida utveckling (13,14).
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Ryggsmärta – screening av röda flaggor
vid sjukgymnastisk bedömning
Sjukgymnastgruppen
2008-12-01 – 2010-12-01
4
Vårdrutin
5 (7)
Några funderingar/kommentarer kring de röda flaggorna som anges i de svenska riktlinjerna
(1):
Allvarliga sjukdomstillstånd kan vara olika vid olika åldrar. Ryggsmärta hos barn under 18 år
(ibland anges 20 år) kan vara tecken på inflammatoriskt tillstånd i tillväxtzonerna,
ändplattorna, på kotorna och ska alltid utredas via hänvisning till läkare.
Frakturer kan yttra sig som avsevärda smärtor eller smärtdebut och förekommer oftast hos
personer äldre än 55 år eller enligt vissa källor 50 år (10). Ofta finns då ett våldsamt trauma
bakom smärtan. Frakturer kan även hänga samman med system steroid behandling som
innebär att man medicinerat med cortison i tablettform (11). Bestående svår
rörelseinskränkning och intensifierad smärta vid minsta rörelse kan också vara tecken på
fraktur.
Cancer och metastaser kan misstänkas om patienten tidigare haft en cancersjukdom. Konstant
eller progredierande smärta under natten och svår rörelseinskränkning kan också vara tecken
på malignitet liksom viktförlust och nedsatt allmäntillstånd eller att personen ter sig allmänt
nedgången. I riktlinjerna anges ”allmänt nedkommen” om det att personen ter sig allmänt
nedgången. Nedkommen saknas i Svenska Akademins Ordlista 12:e utgåvan men finns i den
tidigare 11: utgåvan där man hittar förklaringen ”allmänt nedgången”. Andra tecken kan vara
viktförlust.
Inflammatoriska tillstånd såsom reumatiska sjukdomar och Bechterews sjukdom kan
misstänkas vid gradvis insättande symtom före 40 års ålder såsom markant morgonstelhet.
Andra tecken kan vara irit, kolit och urinvägsinfektion.
Tecken på radikulära symptom och så kallad cauda equina syndrom är till exempel svårighet
att urinera, förlust av tonus i analsfinkter och utbredd progredierande motorisk svaghet eller
gångsvårigheter. Vid ihållande rörelseinskränkning kan även diskbråck misstänkas.
Andra problem som bör uppmärksammas är drogmissbruk, misstanke om HIV och
infektioner.
Rekommendation
Utifrån ett evidensbaserat förhållningssätt rekommenderas att varje sjukgymnast vid
bedömning av patienter med ryggsmärta, särskilt vid patientens första kontakt, i anamnesen
efterfrågar de parametrar som kan härledas till röda flaggor samt gör de undersökningar/tester
som krävs för att undanröja misstanke om röd flagga.
Ovanstående innebär att man ska ta hänsyn till patientens ålder vid bedömningen av besvären.
Man ska göra en noggrann smärtanamnes gärna med smärtteckning och visuell analog skala. I
smärtanamnesen ska förekomst av nattlig smärta efterfrågas och hur smärtan uppstod. Kom
den hastigt eller smygande?
Andra sjukdomar såsom tidigare cancersjukdom ska efterfrågas, tidigare eller pågående
cortisonmedicinering ska dokumenteras liksom eventuella missbruk av alkohol eller andra
droger. Man ska fråga efter patientens vikt och i samband med det även viktförändringar sista
månaderna. I undersökningen kontrolleras rörlighet i columna och smärtprovokation vid olika
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
5
Ryggsmärta – screening av röda flaggor Sjukgymnastgruppen
2008-12-01 – 2010-12-01
vid sjukgymnastisk bedömning
Vårdrutin
6 (7)
rörelser fastställs. Avvikelser vad gäller normal konfiguration såsom strukturell deformitet
noteras.
Tarm och blåsas funktion ska efterfrågas och nytillkomna avvikelser från normal funktion ska
utrönas. Det är viktigt att få fram eventuella störningar med tanke på cauda equina och att
informera patienten om att ta kontakt med läkare om störningar skulle uppstå.
Man ska också fråga patienten efter eventuella gångsvårigheter eller upplevd svaghet i benen.
Morgonstelhet ska efterfrågas liksom om patienten har en annan inflammatorisk process
såsom inflammation i öga, tarm eller urinvägsinflammation. Sjukdomar hos nära släktingar
kan också vara av värde att känna till då viss ärftlighet inte kan uteslutas vid olika
sjukdomstillstånd såsom diskbråck eller cancer.
Om anamnes eller undersökning ger anledning till misstanke om röd flagga hänvisas patienten
omgående till läkare.
Ett särskilt sökord bör skapas i journalen så att genomgång av röda flaggor blir tydligt
dokumenterad. Kanske kan man ha sökordet Röda flaggor som obligatoriskt och under det
dokumenterar man om de har beaktats och i de fall de har det hänvisas till skriven vårdrutin.
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Ryggsmärta – screening av röda flaggor
vid sjukgymnastisk bedömning
Sjukgymnastgruppen
2008-12-01 – 2010-12-01
6
Vårdrutin
7 (7)
Referenser
1. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Ont i ryggen, ont i nacken.
En systematisk litteraturöversikt. SBU, 2000; Rapportnr: 145/1-2
2. Koes B.W, van Tulder M.W, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back. BMJ
2006;7555:1430-1434.
3. van Tulder M et al, European guidelines for the management of acute nonspecific low
back pain in primary care, European Spine J. 2006;15 Suppl 2:93-99.
4. Bigos S, Bowyer O, Braen GR, Brown K, Deyo R, Haldeman S, Hart JL, et al.
Acute low-back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14. AHCPR
Publication no 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research,
Public Health Service, US Department of Health and Human Services, December
1994, Tillgänglig via
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat6.chapter.25870
[Hämtad 2008-03-10]
5. Overmeer T, Linton SJ, Holmquist L, Eriksson M, Engfeldt P. Do evidence-based
guidelines have an impact in primary care? A cross-sectional study of swedish
physicians and physiotherapists. Spine 2004;30:146-151.
6. Koes B, van Tulder M, Ostelo R, Burton K, Waddel G, Clinical guidelines for the
management of low back pain in primary care. Spine 2001;22:2504-13
7. Arthritis and Musculoskeletal Alliance. Standards of care for people with back pain.
Tillgänglig via http://www.arma.uk.net/pdfs/bp06.pdf [Hämtad 2008-04-15]
8. Evidence-based Management of Acute Musculoskeletal Pain.
A Guide for Clinicians. Tillgänglig via
http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/cp95.pdf [hämtad 2008-05-20]
9. Haswell K, Gilmour J, Moore B, Thomas S. Clinical decision rules for identification
of low back pain patients with neurologic involvement in primary care.
Spine 2008;33:68-73.
10. Harding IJ, Davies E, Buchanan E, Fairbank JT, The symptom of night pain in a back
pain triage clinic. Spine 2005;30:1985-8.
11. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, A systematic review identifies five “red
flags” to screen for vertebral fracture in patients with low back pain. Journal of
Clinical Epidemiology 2008;61:110-18.
12. Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to assessing psychosocial yellow flags in
acute low back pain: Risk factors for long-term disability and work loss. Accident
Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the
National Health Committee. Wellington, New Zealand, 1997.
13. Linton SJ, Halldén K. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire
for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain 1998;14:209-15.
14. Frågeformulär om smärtproblem Tillgängligt via
http://www.orebroll.se/upload/USO/YMK/Dokument/Sm%C3%A4rtproblem.pdf
[hämtad 2008-05-09]
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Ryggsmärta – screening av röda flaggor
vid sjukgymnastisk bedömning
Sjukgymnastgruppen
2008-12-01 – 2010-12-01
7
