Fråga 1 (5p)
Du är jour på akuten. Karin Robertsson 70 år inkommer med ambulans, hon har feber 38,5°C,
andfåddhet och tidvis hjärtklappning. Vid inspektion finner man läppcyanos och lätt
samtalsdyspné. Hon beskriver att i samband med förkylningen har hon successivt och relativt
snabbt blivit mer och mer andfådd. Hon berättar också att har haft en hjärtinfarkt för 1 år sedan
och konditionen har aldrig återgått till normal. Hon har inte kunnat ligga plant de senaste
nätterna. Vid klinisk undersökning hör du rassel på lungbaserna och vid hjärtauskultation hör du
en takykardi med frekvens 120/min och en galopprytm.
NT pro BNP kan analyseras på närliggande hjärtintensivavdelning, och är 2348 ng/L (referens
<900). Ekokardiografi görs akut och visar denna bild, en apikal s.k. fyrkammarbild.
1.
2.
3.
4.
Vad ser du på filmen? (1p)
Hur bedömer du Karins sjukdomsbild och akuta försämring? (2p)
Vad står ett förhöjt NT pro-BNP för, förklara var och hur NT pro-BNP produceras? (1p)
Vad innebär galopprytm? (1p)
Svarsförslag:
1. Det är en vänsterkammare med uttalad nedsatt funktion, där rörligheten framför allt är
nedsatt inom apikala hälften av kammaren som är närmast akinetisk (1p)
2. Karin har en systolisk vänsterkammardysfunktion. Hennes akuta sviktbild kan ha utlösts
av infektion, som kan vara en pneumoni, med feber, vilket ökar det metabola kravet och
därmed belastar cirkulationen utöver hennes habitualtillstånd (2p)
3. NT pro-BNP är klart patologiskt förhöjt vilket är i samklang med den kliniska bilden.
BNP (B-type natriuretic protein) är ett natriuretiskt hormon som vid hjärtsjukdom
produceras av myocyter i hjärtats kammare, framför allt som svar på uttänjning av
väggarna på grund av ökat spänning i kammarväggen. (1p)
4. Galopprytm innebär att det finns en ytterligare hjärtton utöver den 1:a och 2:a, i Karins
fall sannolikt en tredjeton pga hjärtsvikt och förhöjt fyllnadstryck till vänster kammare
T3 mål 13, 36; T8 mål 55, 75
Fråga 2 (3p)
På skissen av huden, kroppens största organ, visas s.k. adnexorgan.
1. Vad heter det adnexorgan med beteckning ”S”? (1p)
2. Vad har den för funktion och vad skulle konsekvensen vara av att vara född utan sådana
strukturer? (2p)
Svarsförslag;
1 Eccrina svettkörteln
2 Svettning underlättar termoreglering. Att vara född utan svettkörtlar skulle göra det besvärligt
vid höjd temperatur under hög omgivningstemperatur, feber och ansträngning
Fråga 3 (5p)
Heba är 40 år och hennes vänsterben har svullnat från knäet och nedåt, och det gör ont när hon
går. När besvären snarast förvärrats under loppet av 1,5 dygn söker hon på vårdcentralen och
remitteras för en Duplexundersökning (Duplex= ultraljudsbild + flöde). Undersökningen visar
tromb i vena poplitea och vena femoralis superficialis sin.
Bilden visar en flödesregistrering med Doppler från vena femoralis communis sinister.
1. Förklara vad du ser på bilden. (1p)
2. Beskriv den fysiologiska orsaken till skillnaden mellan inandning och utandning. (2p)
3. Vilken slutsats kan du härmed dra om trombens utbredning? (2p)
Svarsförslag;
1. Man ser att flödet nästan upphör vid inandning medan flödeshastigheten tydligt ökar vid
utandning.
2. Detta beror på att vid inandning ökar det intraabdominella trycket vilket försvårar flödet
i proximal riktning, och flödet minskar. Vid utandning minskar det intraabdominella
trycket och återflödet från nedre kroppshalvan underlättas.
3. Detta fynd gör att man kan sluta sig till att tromben inte ockluderar eller signifikant
påverkar flödet i v iliaca eller cava inferior, då isåfall denna andningsvariation inte
skulle finnas.
Fråga 4 (5p)
Ove är en 40-årig man som söker p.g.a. av att han ser allt sämre på höger öga. Han tycker också
att han har ”blinda” fläckar i synfältet för höger öga. Ove är tidigare väsentligen frisk förutom
astma i ungdomen. Ove beskriver också att han tycker benen känns tyngre jämfört med för ett
par år sedan och orkar ”bara” springa några kilometer innan fr a vänsterbenet ”säger ifrån”. Som
ögonläkare får du denna bild av ögonbotten vid ögonbottenspegling.
1. Vad visar bilden av ögonbotten? (1p)
2. Vilken ögonsjukdom kan ha orsakat detta? (1p)
3. Kan det finnas det ett samband mellan fyndet vid ögonbottenspegling och patientens
gångbesvär och i så fall hur? (1p)
4. Vilken laboratorieundersökning och vilken röntgenundersökning beställer du för att bekräfta
den diagnos som du misstänker och vad visar respektive undersökning i typiska fall? (2p)
Svarsförslag;
1 Blek papill.
2 Genomgången optikusneurit.
3 Ja, möjlig multipel skleros.
4 MR med vitvävnadslesioner och likvor med intratekal immunglobulinsyntes.
Fråga 5 (3p)
Bilderna som används i sammanhanget ”solen på gott och ont” kan väljas för att antyda att det
finns ett dilemma för oss solälskande skandinaver.
1. Förutom att det som visas verkar väldigt jobbigt, vilka långsiktiga konsekvenser kan det föra
med sig om beteendet är typiskt för personen som visas i bilden? (1p)
2. Vilka motargument kan den inbitna soldyrkaren framföra om solens positiva hälsoeffekter?
(2p)
Svarsförslag;
1 Åldrandet av huden, premaligna och maligna förändringar
2 Vitamin D-produktion, känseln av psykiskt välbefinnande, fördelar förenade med en
utomhuslivsstil.
Fråga 6 (5p)
Eva 25 år har varit med om en trafikolycka. Vid denna slets halva hennes ryggmärg av på låg
thorakal nivå. Skadan sitter på vänster sida (sidan med den gröna markeringen) och når ungefär
till ryggmärgens mitt. Efter skadan har hon nedsatt smärtkänslighet i ena benet och nedsatt
känsel i det andra benet. Hon har också svårt att röra ena benet.
Beskriv kortfattat vägarna för beröring och smärta (rita gärna). (4p)
Glöm inte att få med:
Fibertyper perifert
Var omkopplingar och överkorsningar sker
Varför bortfallen hamnar på olika sidor och vilket bortfall som hamnar på vilken sida
I vilket ben har Eva nedsatt rörlighet? (1p)
Svarsförslag;
Se bild. Eva har nedsatt känsel och rörlighet i vänster ben men nedsatt smärtkänslighet i höger.
Fråga 7 (5p)
Xeroderma pigmentosum är en sällsynt autosomalt recessiv sjukdom som orsakas av ärftliga
mutationer i ett DNA reparationssystem, vilket medför att personen inte kan reparera UVinducerade DNA skador och därför har en kraftigt ökad risk att drabbas av hudcancer.
Mutationer och polymorfismer i olika DNA-reparationssystem bidrar till uppkomst av flera olika
sjukdomar, bland annat en rad cancersjukdomar.
Vilka huvudsakliga DNA reparationssystem känner du till och beskriv kortfattat hur de fungerar.
(5p)
Svarsförslag;
Det finns flera DNA reparationssystem, dels de som reparerar enkelsträngade DNA skador och
dels de som reparerar dubbelsträngsbrott
Enkelsträngade DNA reparationssystem
Base excision repair: Vid oxidation av DNA sker ofta deaminering av kvävebaserna, t ex cytosin
deamnieras och bildar då uracil. Uracil i DNA känns igen av uracil-glycosylas, som
tillsammmans med AP (apurinic/apyrimidinic) endonukleaser avlägsnar kvävebasen och skapar
ett ”kvävebashål”. Hålet fylls igen av DNA polymeras med den komplementära DNA basen och
DNA strängen som mall, varpå socker-fosfatkedjan ligeras ihop med DNA ligas.
Nucleotide excision repair:reparerar DNA skador som orsakar att helixstrukturen störs t ex
thymidine dimerer. Skadat område (ca 20 nt) känns igen i en 3-stegsprocess av olika proteiner
som identifierar skadan, avlägsnar nuleotider (endonukleaser) både uppströms och nedströms
om skadan, syntes av komplementära baser med den andra DNA strängen som mall.
Mis-match repair: DNA skador som beror på fel i korrekturläsningen vid DNA replikation. Fel i
basparningen på den nysyntetiserade strängen identifieras och avlägsnas och korrekt DNA
sträng syntetiseras.
Dubbelsträngade DNA skador är betydligt allvarligare för cellen vilket kan leda till
rearrangemang av generna. Det finns åtminstone 3 olika system för reparation av dessa skador.
Non-homologues end-joining, två kofaktorer binder till var sin DNA ände och kan laga skadan
om DNA ändarna har enkelsträngade överhäng.
Micro-homology end joining
Homolog recombination
Fråga 8 (5p)
Albert 56 år har cyklat Vätternrundan med en relativt bra tid. Han har nu märkt att höger hand
blivit svag och känns domnad.
1. Beskriv vad bilden visar. (1p)
2. Diskutera bilden utifrån hans deltagande i cykelloppet, vilken nerv och var kan den ha skadats.
(2p)
3. Ange typisk utbredning av muskel- och känselengagemang. (2p)
Svarsförslag;
1 Krökta ulnara fingrar som tecken till pares.
2 N ulnaris med trolig skada i handledsnivå pga av långvarigt tryck.
3 Handens musculi interosseus. Nedsatt känsel på hela femte och halva fjärde fingret och ulnara
delen av handen.
Fråga 9 (5p)
Du tjänstgör som underläkare på akuten. Maria Pekkala, en tidigare väsentligen frisk 23-årig
kvinna på cykelsemester i den natursköna trakten, inkommer pga. att hon känt sig dålig i tre
dagar. Hon uppger att hon vid flera tillfällen har druckit vatten från bäckar och lokala brunnar.
Det senaste dygnet har hon utvecklat diarréer och kräkningar samt blivit svagare och mer och
mer andfådd.
Vid undersökning finner man att hon har 40oC feber. Hon har lite rodnad i svalget men för övrigt
ingen rodnad eller sår. Små petechier på båda handflatorna och även på fötterna. BT 70/50 mm
Hg. Lätt dunkömhet över vänster njurloge. Vid auskultation hör du ett svagt systoliskt biljud som
är svårbedömt pga hög hjärtfrekvens (120/min).
Kirurgkonsult finner inga hållpunkter för akut bukåkomma som primär orsak till tillståndet.
Under observationstiden på akuten noteras en oliguri. Bland lab- svaren noteras B-Leukocyter
14,5 x 109/L (referens 3.5-8.8). Det görs en akut ekokardiografi där man ser den visade bilden
som är registrerad transesofagealt. Vänster förmak är här högst upp i bild, vänster kammare på
större djup.
1. Vad ser du på filmen? (1p)
2. Vad är din diagnos? (1p)
3. Förklara varför Maria besväras av en tilltagande andfåddhet. (2p)
4. Hur värderar du Marias hemodynamiska situation och på vilken information i
fallbeskrivningen baserar du din bedömning? (1p)
Svarsförslag:
1 Jag ser en mitralisklaff med vegetation (1p)
2 Diagnosen blir endokardit.(1p)
3 Andfåddheten kan förklaras av en mitralisinsufficiens pga klaffdestruktion. Klaffläckaget
gör att den effektiva hjärtminutvolymen minskar. Vänster förmakstryck stiger pga
insufficiensen, sekundärt till det blir det ett ökat tryck i lilla kretsloppet som i sin tur ökar det
alvelolo-arteriella avståndet, vilket försvårar syrediffusionen, det blir mer vatten i lungan och
de stela lungorna kräver extra mycket andningsmuskelarbete vilket redan är ökat pga.
Febern. Om hon även har en nedsatt vänsterkammarfunktion pga septisk
hjärtmuskelpåverkan, kan det också bidra till dyspnén. (2p)
4 Patienten har tecken på chock, sannolikt septisk, i form av lågt blodtryck, takykardi och
oliguri (1 p)
Målreferenser: T3 C13; T7 C16, 23; T8 C2, 36, 38, 55, 75
Fråga 10 (5p)
En 23-årig amenorroisk kvinna inkommer med smärta i nedre delen av buken, illamående och en
liten vaginal blödning.
Laparoskopi av pelvisregionen visar livmodern (kort pil) och en dilaterad tuba uterina (lång pil).
Du misstänker extrauterin graviditet.
1. Innan beslutet om laparoskopi togs, så ordinerade du ett prov med tanke på misstänkt
graviditet. Svaret på detta prov kan med mycket hög sannolikhet säga om kvinnan är gravid eller
inte. Vilket är provet? (1p)
2. Beskriv utveckling av blastocysten och dess normala implantation i uterus. (4p)
Svarsförslag;
1. Hcg (humant koriongonadotropin) i urin
2. Blastocysten är det embryonala stadium som följer morula och som avslutar
segmenteringen av zygoten, 3-4 dagar efter befruktningen. Vid blastocysten bildas två typer
av celler, dels en klump av embryonala celler (inre cellmass, ICM) dels ytliga
trofoblastceller (trofoblast). Blastocysten kläcks ur zona pellucida och trofoblast ovanpå
ICM prolifererar (cytotrofoblast) och invaderar endometriet c:a 6 dagar post befruktning för
att gräva sig in i livmoderns slemhinna (den sk implantationen eller nidationen). Invasionen
kan även ske vid andra placeringar, såsom i tuba uterina, eller peritoneum, i de sk ektopiska
graviditeter.’
Mål: T1B C8, T8 C48
