Forsknings- och utvecklingsenheten
för Närsjukvården i Östergötland
ISSN 1102-3805
Rapport-FoUrnalen
2014:8-ST
Fungerar telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller
utesluta urinvägsinfektion
hos kvinnor?
Georgios Anastasopoulos
www.lio.se/fou
Fungerar telefonbaserat beslutsstöd för
att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion hos kvinnor?
Georgios Anastasopoulos
Georgios Anastasopoulos, 2014
Tellogruppen AB, Linköping, Sverige 2014
Rapport-FoUrnalen 2014:8 ST
ISSN 1102-3805
Förord
Inom läkarens ansvar ligger förutom att träffa och behandla patienter, att
validera rutiner för diagnostik och behandlingar och sedan utveckla dem.
Syftet med det här arbetet var att validera det telefonstyrda beslutsstöd
som används i primärvården för diagnostisering och behandling av nedre
okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor. Under mitt kliniska
arbete har jag observerat att det finns en osäkerhet kring metodens
effektivitet.
Detta arbete gjordes som skriftlig rapport inom ramen för individuellt
arbete enligt vetenskapliga principer för ST-läkare, under min
tjänstgöring på Söderköpings vårdcentral.
Min handledare var FoU-handledare Lars Falk, som jag vill tacka mycket
för all hjälp och stöd under arbetets gång.
Sammanfattning
Okomplicerad nedre urinvägsinfektion (UVI) är den vanligaste diagnosen
i primärvården och orsak till cirka 20 procent av antibiotikaförskrivningen. Dessa patienter har oftast typiska symptom och i
normalfallet räcker det med anamnesupptagning för att ställa diagnosen.
Därför används i Sverige och i flera andra länder, ett telefonstyrt
beslutsstöd för diagnostisering och behandling av misstänkt okomplicerad
nedre UVI hos kvinnor över 15 år. Detta förfaringssätt innebär att
patienten kan ta ut läkemedel direkt på apotek (utan läkarbesök och
provtagning) och att vårdcentralen får frigjord mottagningstid som kan
erbjudas andra patienter.
Syftet med denna studie var att validera det nationellt vedertagna
beslutsstöd som används för bestämning av okomplicerad nedre UVI.
Studien var en prospektiv observationsstudie som genomfördes på
Söderköpings vårdcentral under perioden mars 2013- augusti 2013.
Sjuksköterskor som hade telefonrådgivning fyllde enligt gängse rutin i ett
nationellt rekommenderat frågeformulär för okomplicerad nedre UVI för
kvinnor som ringde till vårdcentralen med symtom på som skulle kunna
tyda på detta. Om kriterierna uppfylldes för okomplicerad nedre UVI
enligt frågeformuläret erbjöds de patienter som accepterade deltagande i
studien att komma till vårdcentralen för att lämna urinprov för odling,
före antibiotikaförskrivningen. Uppföljning skedde via telefon tidigast en
vecka senare. De kvinnor som inte önskade delta i studien fick enligt
beslutsunderlaget antibiotika förskrivet av läkare utan ytterligare åtgärd.
Av de 68 i studien deltagande patienterna med en medianålder på 53,5 år
(17-88 år) uppfyllde 62 % (n=42) kriterierna för ”signifikant växt” av
patogena (sjukdomsgivande) bakterier dvs hade en ”positiv urinodling”.
Övriga hade ”ej signifikant växt” eller ingen växt av patogena bakterier i
urinprovet (negativ urinodling). Ytterligare sju kvinnor erbjöds och
accepterade deltagande i studien, men visade sig vid databearbetning inte
ha uppfyllt kriterierna enligt beslutsstödet för att få antibiotika förskrivet
utan ytterligare åtgärd (t ex endast ett symtom eller haft en okomplicerad
nedre UVI under senaste månaden före kontakten) och togs därför inte
med i analysen. Studien visade att telefonbeslutsstödet i den utformning
som användes på vårdcentralen (och väl överensstämmer med det
nationellt föreslagna) ledde till ”överdiagnostisering” av okomplicerad
nedre UVI och därmed förskrivning av antibiotika där sådan infektion
sannolikt inte förelåg och där det inte heller kan uteslutas att en annan
infektion i urogenitalorganen var orsaken till patientens besvär.
Ytterligare studier med ett större material och där alla som söker med
besvär tydande på okomplicerad nedre UVI oavsett om kriterierna är
uppfyllda erbjuds urinodling skulle ytterligare klarlägga om denna studies
resultat kan generaliseras.
Innehållsförteckning
Bakgrund .......................................................................................... 1
Syfte ................................................................................................. 4
Material och metod........................................................................... 4
Statistisk bearbetning ................................................................... 5
Etiska överväganden .................................................................... 5
Resultat ............................................................................................. 6
Uppföljning av deltagarna ............................................................ 7
Diskussion ...................................................................................... 10
Metoddiskussion......................................................................... 11
Slutsats ........................................................................................... 12
Lärdomar ........................................................................................ 13
Referenser....................................................................................... 15
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
Bakgrund
Okomplicerad nedre urinvägsinfektion (UVI) definieras som en akut
bakteriell slemhinneinfektion i urinblåsa och urinrör. Den typiska
patienten är en i övrigt frisk kvinna som söker för plötsliga besvär vid
urinering, såsom täta trängningar (urgency) och miktioner (pollakisuri),
smärta vid urinering (dysuri), ont nedanför naveln och, mera sällan,
smärta i ryggslutet eller lätt temperaturstegring. Det vanligaste beskrivna
symtomet är dysuri, undantaget äldre kvinnor där det är mycket vanligare
med pollakisuri och urgency (1).
En okomplicerad nedre UVI definieras hos en kvinna att det ska finnas
typiska symtom och bakterieväxt av Escherichia coli eller
Staphylococcus saprophyticus med ≥ 103 cfu/mL (colony-forming
units/milliliter). För övriga sekundärpatogena bakterier som enterobacter,
enterokocker, Klebsiella, Proteus mirabilis och Pseudomonas aeruginosa
fordras växt med ≥ 105 cfu/mL för att definieras som ”signifikant växt”
(personligt meddelande, Diagnostiskt centrum, Landstinget i
Östergötland) (2). Trots detta förs en diskussion om vad som kan räknas
som en positiv odling. Det finns dokumentation som visar att kvinnor
med okomplicerad nedre UVI kan ha växt av bakterier även på 102
cfu/ml, där man kan anta att besvären är relaterade till den aktuella
bakterieförekomsten i urinen (3). Graden av självläkning är betydande
och 30 % av de kvinnor som får akut okomplicerad nedre UVI blir
symtomfria utan behandling inom en vecka (4).
En infektion i urinblåsan kan spridas till urinledare och njurbäcken och ge
en njurbäckeninfektion (pyelonefrit) som i sin tur kan leda till nedsatt
njurfunktion. Den akuta pyelonefriten kan orsaka sepsis (blodförgiftning).
Studier har visat på en incidens av pyelonefritutveckling på 0,28-0,59 %
hos dem med okomplicerad nedre UVI (5). Risken att en okomplicerad
nedre UVI utvecklas till en pyelonefrit, är alltså mycket liten.
Riskfaktorerna är som för nedre okomplicerad UVI dvs sexuell aktivitet,
ny partner, UVI de senaste tolv månaderna, maternell hereditet för UVI,
diabetes och inkontinens (5). Syftet med antibiotikabehandling av
okomplicerad nedre UVI är alltså i första hand att förkorta tiden med
symtom och inte första hand att undvika utveckling till pyelonefrit (4). E.
coli, är det vanligaste etiologiska agens liksom vid pyelonefrit (cirka
85%) hos kvinnor yngre än 50 år (5). Asymtomatisk bakteriuri (ABU) är
också vanligt hos kvinnor, med en prevalens som ökar med ca 1 % per 10
levnadsår (1). Det finns inga hållpunkter för att recidiverande
okomplicerade nedre UVI eller ABU skulle leda till njursjukdom eller
förhöjt blodtryck (4). ABU ökar med stigande ålder, och 25–50 procent
av alla äldre på särskilt boende har bakteriuri (4), vilket innebär en risk
för överbehandling med antibiotika om beslut grundas på odlingsprov.
1
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
Ett viktigt undantag från denna regel att inte behandla med antibiotika, är
gravida kvinnor med ABU som ska antibiotikabehandlas på grund av en
kraftigt förhöjd risk för att utveckla pyelonefrit senare under graviditeten.
Hos 15 % av kvinnor som behandlas för okomplicerad nedre UVI inom
primärvården uppstår en eller flera nya UVI inom ett år (6). Hos en liten
andel kvinnor (2 %) finns det en komplicerande bakomliggande anatomisk (t ex cystisk njursjukdom) eller funktionell (t ex neurologisk blåsstörning) avvikelse som orsak till UVI. En banal UVI kan förvärras av
om en patient har en metabolisk eller immunologisk sjukdom. Även vid
nedsatt immunförsvar pga behandling eller sjukdom kan detta ske och
man skattar att cirka 5 % (2-6 %) av alla med UVI har en sådan
komplicerad UVI.
Hos kvinnor äldre än 18 år, i USA, beräknas enligt studier årsincidens för
okomplicerad nedre UVI vara 11–13 %, vilket innebär att cirka 12
miljoner kvinnor drabbas årligen (7,8). Extrapoleras dessa data till
Sverige blir antalet insjuknade knappt 400 000. Symtom på okomplicerad
nedre UVI är sannolikt ännu vanligare, då man i en studie fann att under
en tvåårsperiod, 27 % angav episoder med dysuri och 34 % angav
episoder med täta trängningar (9). Livstidsincidensen för UVI hos
kvinnor beräknas till 53–60 % (7,8).
I en amerikansk studie rapporterades inskränkt aktivitet till i genomsnitt
2,4 dagar och 1,2 arbetsdagar förlorades på grund av symtom och
läkarbesök orsakade av okomplicerad nedre UVI (10). Det är svårt att
uppskatta samhällskostnaderna för UVI. Amerikanska uppskattningar för
1995 för all okomplicerad kvinnlig nedre UVI (även den som krävt
sjukhusvård) hamnade på 1,6 miljarder dollar (7). Uppskattade kostnader
för år 2000 (exklusive dem som krävt sjukhusvård) var 1,1 miljarder
dollar (8). Motsvarande siffror omräknat till svenska förhållanden skulle
bli 370 miljoner respektive 254 miljoner kronor. Siffrorna är dock osäkra.
På svenska vårdcentraler är cirka 75 % av alla urinvägsinfektioner nedre
okomplicerad UVI hos kvinnor (11). Det är den vanligaste diagnosen i
primärvården och orsaken till cirka 20 % av alla förskrivna antibiotikarecept. Okomplicerad nedre UVI är ca 10 gånger vanligare som
kontaktorsak än alla andra former av UVI sammantagna (1).
Utifrån patientens symtom har sannolikheten för UVI beräknats i en
amerikansk metaanalys (12). De symtom som visade sig vara signifikanta
för att förutsäga en okomplicerad UVI var sveda, trängningar och ökad
frekvens till att kissa, utan genitala symtom (flytning, irritation). Om
flera av typiska symptom finns, ökar sannolikheten för UVI till över 90
%. Även om bara ett av dessa symtom finns, skattas sannolikheten till
50% (12). Vid en akut pyelonefrit har kvinnan feber och flanksmärta,
2
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
symtom som måste negeras för att diagnosen akut okomplicerad nedre
UVI ska kunna sättas. Vid misstanke om en akut pyelonefrit ska
urinodling alltid göras (6).
Diagnosen sporadisk okomplicerad nedre UVI kan vid typiska symtom
ställas endast utifrån anamnesupptagning. Detta innebär att ett fysiskt
besök inte är nödvändigt för att ställa diagnosen. Om det är första gången
en kvinna har besvär tydande på okomplicerad nedre UVI bör hon
däremot alltid erbjudas besök på mottagningen för att kunna få
information om sjukdomen och förväntat förlopp med behandling. Det är
även bra att informera henne om sambandet mellan UVI och sexuell
aktivitet och risken för recidiv (4,6,12,13).
Tre deskriptiva studier samt en mindre randomiserad kontrollerad studie
från USA som handlar om telefonstyrd behandling av okomplicerade
nedre UVI via primärvården visade att arbetssättet är effektivt och säkert
(14-17), samt kostnadsbesparande (16). De flesta kvinnorna föredrog
också detta (16). Empirisk diagnostik rekommenderas bland annat i
evidensbaserade skotska, norska och amerikanska riktlinjer (13,18,19). I
de riktlinjer från Skottland, där det finns en övergripande
rekommendation att minska antibiotikaförskrivning på telefon,
rekommenderas
ändå
läkarbesök
trots
den
vetenskapliga
dokumentationen
(20).
Läkemedelsverket
anordnade
med
Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad
antibiotikaresistens (Strama) 2006 ett expertmöte om okomplicerad nedre
UVI hos kvinnor. De nuvarande riktlinjerna presenterades under mars
2007 (6). I en artikel publicerad i Läkartidningen 2008 beskrevs
riktlinjerna för UVI hos kvinnor med empirisk behandling där en
checklista föreslogs användas vid telefonrådgivning till kvinnor med
misstänkt okomplicerad nedre UVI (4).
Ett lätt modifierat frågeformulär används på de flesta vårdcentraler i
Östergötland (Se bilaga 1). På Söderköpings vårdcentral används
frågeformuläret (beslutsstöd) i den utformning som finns i bilaga 1. Det
är 2-4 sjuksköterskor dagligen som utför telefonrådgivning. Uppfylls
kriterierna för okomplicerad nedre UVI förskrivs ett recept på
antibiotikum av läkare utan att patienten behöver göra ett besök eller
behöver lämna ett urinprov.
3
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
Syfte
Syftet med denna studie var att validera det nationellt vedertagna
beslutsstöd som används för bestämning av okomplicerad nedre UVI.
Specifika frågeställningar:
Leder användandet av beslutstödet till antibiotikabehandling av
misstänkt okomplicerad nedre UVI där sådan inte finns?
Innebär beslutsstödets utformning att andra viktiga infektioner
eller sjukdomar med UVI-liknande symptom missas eller att
behandling fördröjs?
Påverkar blåsinkubationstiden utfallet av urinodlingen?
Hur ser antibiotikaresistensmönstret ut hos dem med urinvägsinfektion?
Material och metod
Studien som var en prospektiv observationsstudie genomfördes fr o m
mars t o m augusti 2013. Alla icke-gravida kvinnor över 15 år med
symptom tydande på okomplicerad nedre UVI, som kontaktade
Söderköpings vårdcentral per telefon och uppfyllde kriterierna enligt
beslutsstöd enligt bilaga 1 för att erhålla recept på antibiotikum för
urinvägsinfektion erbjöds deltagande i studien.
Beslutsstödet ses i bilaga 1. De kvinnor som var äldre än 15 år och har
haft minst två av följande symptom: sveda när hon kissar
(miktionssveda), täta trängningar (urgency) och får kissa ofta med små
urinmängder (pollakisuri). De som uppfyllde detta och där följdfrågor
alla besvarades nekande t ex flanksmärta, gravid och UVI senaste
månaden, uppfyllde kriterierna för att kunna få antibiotikum förskrivet
och även för att kunna inkluderas i studien.
Den sjuksköterska som erbjöd deltagande erbjöd patienten att komma till
vårdcentralen för att lämna urinprov till bakterieodling och med
rekommendationen att behålla urinen i blåsan så länge de kunde och helst
under 4 timmar. Blåsinkubationstiden registrerades av en biomedicinsk
analytiker på vårdcentralen som också informerade patienten hur
urinprovet skulle tas (mittstråleurin). Skriftlig information om studien och
om hur urinprovet skulle tas gavs patienten när hon anmälde sig och
registrerades på vårdcentralens reception. Då fick patienten också
meddela om hon accepterade att forskaren (GA) tilläts studera hennes
journal för kontakter med sjukvården de närmaste 14 dagarna efter
inklusionen.
4
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
Detta med tanke på eventuella komplikationer eller sjukvård relaterade
till aktuell besöksorsak (UVI). Redan i samband med att patienten hade
telefonkontakten och befanns uppfylla kriterier för okomplicerad nedre
UVI meddelade sjuksköterska som regel läkaren (GA) som då förskrev
ett elektroniskt recept på antibiotikum. Patienten uppmanades att inte ta
ut och inta läkemedel innan urinprovet hade lämnats. Alla kvinnor oavsett
om de ville delta i studien eller inte kom till mottagningen för deltagande
fick antibiotika förskrivet om kriterierna enligt beslutsstödet uppfylldes.
Alla deltagande patienter kontaktades av forskaren (GA) per telefon cirka
en vecka efter avslutad behandling. De fick frågor om effekt av
behandlingen. I samband med att patienten kontaktades studeras även om
journalanteckning för uppföljande besök fanns.
De skriftliga beslutsstöden (frågeformulären) med patientens identitet
hanterades konfidentiellt liksom det dataregister (Excelfil) som
upprättades. Detta hade endast forskaren (GA) tillgång till i en
lösenordskyddad datafil på Landstinget i Östergötland. I registret som
anmäldes enligt Personuppgiftslagen infördes variabler som symptom,
ålder, blåsinkubationstid, urinodlingsprovsvar, antibiotikaresistensmönster, effekt av behandling och eventuella komplikationer.
Särskilt tillstånd från förälder för kvinnor under 18 år om deltagande i
studien efterfrågades inte då dessa kvinnor (15-18 år) själva tagit kontakt
med vården för hjälp och ansågs mogna att kunna ta ett eget beslut om
deltagande.
Statistisk bearbetning
Beräkning av andel positiva och negativa odlingsprov samt prediktivt
värde gjordes. För statistiska beräkningar för att bedöma om
blåsinkubationstiden påverkade resultaten mellan grupperna med och
utan ”signifikant bakterieväxt” användes Pearson’s Chi 2 test, SPSS
(Version 20). Signifikansnivå bestämdes till 5 %.
Etiska överväganden
Studien var ett kvalitetsarbete för vårdcentralens arbetssätt. För
uppföljning av diagnos gjordes journaluppföljning, med patientens
samtycke. Etisk prövning av regionala etikprövningsnämnden ansågs ej
nödvändig. Studien innebar ingen skillnad i övriga avseenden i
förhållande till gängse rutin än att ett urinprov analyserades. Antibiotika
förskrevs till samtliga som uppfyllde kriterierna. Resultat av studien
publiceras i denna rapport och på gruppnivå utan att någon individ kan
5
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
identifieras. Det förfarande rent provtagningsmässigt var helt smärtfritt
och följde den tidigare gängse rutinen före beslutsstödet infördes som
metod.
Resultat
Av de 91 kvinnor som ringde pga UVI-besvär uppfattades 75 av
bedömande sjuksköterska uppfylla kriterierna för att få antibiotika
förskrivet utan ytterligare bedömning och därmed att kunna inkluderas i
studien. De kom också till mottagningen för att lämna urinprov. Det
visade sig dock att sju av dessa inte uppfyllde kriterierna och totalt var
det således 68 kvinnor som ingick i studien. Medianåldern för deltagarna
var 53,5 år, 17- 88 år. (Se även tabell 1).
Tabell 1: Åldersfördelning av patienter som uppfyllde inklusionskriterier för att
enligt beslutstödet få antibiotikabehandling grundat på frågeformulär (n=68)
Ålder
Antal
15-35 år
14
36-55 år
21
över 56 år
33
Av de 68 deltagarna hade 42 stycken signifikant växt av bakterier i
urinodling (62 %) och 26 stycken (38%) negativ urinodling. (se Figur 1).
Av dem som hade negativ urinodling hade hälften ej signifikant antal
bakterier och hälften ingen påvisad växt av bakterier i sitt urinprov (se
figur 1).
13
Resultat POS:
Resultat NEG:
13
42
Resultat EJ SIGNIF:
Figur 1: Urinodlingsresultat, fördelning och antal, grundat på signifikant växt
av patogen bakterie respektive ”negativ” odling (ej signifikant eller ingen växt
av patogen bakterie) (n=68)
6
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
Av dem som uppfyllde kriterierna, hade 19 patienter två av tre UVIsymptom och resterande 49 alla tre symptomen. Bland de 42 patienter
med urinodlingar som var positiva (dvs. signifikant växt av bakterier)
hade sju patienter enbart pollakisuri och urgency och en patient hade
miktionsveda och urgency, medan övriga hade alla tre symptom (se tabell
2). Bland de 13 patienter med urinodlingar med ej påvisad bakterieväxt
hade två patienter pollakisuri och urgency och en patient hade
miktionsveda och pollakisuri. Av de 13 patienter med urinodlingar som
visade ”ej signifikant antal bakterier” hade sju patienter bara pollakisuri
och urgency och en patient hade bara miktionsveda och pollakisuri (se
Tabell 2).
Tabell 2: Symptom i jämförelse med urinodlings resultat hos 68 kvinnor som tog
kontakt med vårdcentralen och uppfyllde kriterierna enligt beslutsstödet.n (%)
Positivt prov
Negativt prov
↓
Ej påvisad
bakterieväxt
Ej tillräcklig
mängd
Miktionssveda,
pollakisuri och
urgency
Pollakisuri
och
urgency
Miktinssveda och
urgency
Miktionssveda
och polakisuri
34 (81 %)
15 (58 %)
7 (17 %)
9 (34 %)
1(2 %)
10 (77 %)
2 (15 %)
1 (8 %)
5 (38 %)
7 (54 %)
1 (8 %)
2 (8 %)
Uppföljning av deltagarna
Vid eftergranskning av journal hittades åtta personer som fick en annan
diagnos, varav två hade klamydia. En av dessa hade
äggledarinflammation. Ytterligare en patient hade en pyelonefrit. En
patient hade upprepade UVI (fyra UVI under det senaste året, dock inte
den senaste månaden). De fem övriga som hade passerat klimakteriet
hade sökt gynekolog, spontant eller hänvisade av forskaren (GA), pga
misstänkt sköra slemhinnor och behandlades med östrogen.
Deltagarna delades upp i tre grupper enligt urinodlingssvar inom varje
grupp. Nästan alla kvinnor (86 %) med signifikant växt av bakterier blev
symptomfria efter insatt behandling. Andelen var mindre, men ändå mer
än hälften för dem med ”negativ urinodling” (tabell 3). Vid jämförelse av
blåsinkubationstiden i de tre olika grupperna (de som urinodlingarna
visade signifikant växt av bakterier, de med ej signifikant växt av
bakterier och de med ingen växt av bakterier), skilde sig inte
blåsinkubationstiden statistiskt signifikant (p<0,5) mellan grupperna.
7
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
Tabell 3: Ålder, blåsinkubation, antal symptomfria patienter efter behandling,
hos de kvinnor med signifikant bakterieväxt, ej signifikant bakterieväxt och ingen
bakterieväxt.
Åldermedian
(range)
Blåsinkubationstid i
minuter median
(range)
Antal symptomfria
patienter efter
behandling
Signifikant
bakterieväxt
(n=42)
55 (17-88)
180 (30-480)
36
Ej signifikant
bakterieväxt
(n=13)
65 (32-85)
150 (35-480)
8
Ingen bakterie
växt (n=13)
43 (17-74)
220 (50-600)
7
Majoriteten av de 42 urinodlingarna med signifikant växt av bakterier,
visade växt av E.Coli (90,5 %). En odling visade växt av Staphylococcus
saprophyticus, en växt av Klebsiella pneumoniae, en visade Enterobacter
cloacae och en visade blandflora. Totalt 15 (36 %) av dem var resistenta
mot en eller flera antibiotika (se Tabell 4).
8
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
Tabell 4: Typ av bakterieväxt i positiva urinodlingar och antibiotikaresistensmönster hos 42 kvinnor med odlingsverifierad nedre urinvägsinfektion
Växt av
bakterie
Antal av
odlingsfall
(n=42)
Resistens mot
Ampicillin
Echerichia
coli (n)
38
(90,5%)
1
Resistens mot
Trimetoprim
1
Resistens mot
Ciprofloxacin
1
Resistens mot
Ampicillin,
Cefadroxil
1
Klebsiella
pneumoni
ae (n)
1
Staphylococcus
saprophyticus
(n)
1
Bland
flora
(n)
1
1
1
Resistens mot
Ampicillin,
Trimetoprim
3
Resistens mot
Ampicillin,
Pivmecillinam
1
Resistens mot
Ampicillin,
Ciprofloxacin
3
Resistens mot
Ampicillin,
Pivmecillinam
Ciprofloxacin
1
Resistens mot
Ampicillin,
Ciprofloxacin,
Trimetoprim
1
Resistens mot
Ampicillin,
Trimetoprim,
Pivmecillinam
Enterobac
ter
cloacae
(n)
1
9
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
Diskussion
Syftet med denna studie var att validera det beslutsstöd som används
allmänt i Sverige på vårdcentraler för att bestämma okomplicerad nedre
UVI och specifikt på Söderköpings vårdcentral.
Studien visade att endast 62 % av kvinnorna med typiska symtom på
okomplicerad nedre UVI och som uppfyllde kriterierna för detta enligt
det beslutsstöd som används vid telefonkonsultation verkligen hade
okomplicerad nedre UVI baserat på urinodlingsresultatet. Resterande
kvinnor (38 %) som uppfyllde kriterierna och fick antibiotikabehandling
hade ingen eller inte signifikant växt av bakterier i urinodlingen.
Användandet av telefonbeslutstödet leder således i vissa fall till
antibiotikabehandling trots att patienten inte bevisligen har en UVI. Det
sker troligen en överdiagnostisering och överbehandling med antibiotika
vilket också stämmer med en studie som undersökte empirisk behandling
i relation till antibiotikaanvändning (20). Att en överbehandling med
antibiotika sker, när empirisk behandling används, visade även en annan
studie där endast 64,2 % av kvinnorna som fick antibiotikabehandling
uppvisade en positiv urinodling (17). I denna randomiserade
kontrollerade studie var det ingen statistisk signifikant skillnad om det
var läkare som gjorde bedömningen eller om det grundade sig på
telefonbaserat beslutsstöd av en sjuksköterska (68 % respektive 61% av
urinodlingarna visade signifikant växt av bakterier) (17).
I de fall som hittades vid journalgranskningen, där patienterna fick
klamydiadiagnos senare, hade båda positiv urinodling. Eftersom inte urin
och klamydiaprov togs samtidigt, är det oklart om deras symptom var
enbart orsakade av UVI. En av patienterna med klamydia fick salpingit.
Om det fanns ytterligare personer med annan infektion som t ex klamydia
eller annan sexuellt överförd infektion är okänt eftersom deltagarna
enbart undersöktes med urinodling. Det går således av denna studie inte
att dra några slutsatser om infektioner och sjukdomar med UVI-liknande
symtom kan missas när beslutsstödet används. En kvinna utvecklade en
njurbäckeninfektion och det kan inte uteslutas att en klinisk undersökning
hade kunnat inge misstanke om detta redan vid den första kontakten. I
studien fanns det också en patient som hade upprepade UVI, men inte så
tätt som inom den senaste månaden, vilket enligt beslutsstödet skulle ha
lett till en läkarbedömning. En sådan patient missas för uppföljning med
beslutsstödet som hjälpmedel. Om frågorna i beslutsstödet vore
formulerade på ett mer detaljerat sätt skulle eventuellt sensitiviteten
kunna ökas och onödig antibiotikaförskrivning undvikas. En av frågorna
är risk för sexuell smitta. Inte minst bland yngre kvinnor kan det
uppfattas som att oskyddade sexuella kontakter med en eller flera nya
sexuella partners under det senaste året inte skulle utgöra någon risk för
10
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
sexuell smitta även i de fall partners inte testat sig. Sexuella relationer
grundar sig på tillit och eftersom de flesta sexuella överförda infektioner
oftast är asymptomatiska görs en irrationell bedömning. Frågan i
beslutsstödet borde i stället vara t ex har du (eller din partner) haft några
nya sexuella relationer under det senaste året?
Anmärkningsvärt är det faktum att av de 42 urinodlingarna som visade
signifikant växt av bakterier, fanns det 15 (36 %), som innehöll bakterier
som var resistenta mot en eller flera antibiotika. Dock visade studien att
förstahandsval av antibiotika, nitrofurantoin och pivmecillinam fortfarande fungerade bra. Den vanligaste bakterien som växte i urinodlingarna, i den aktuella studien studie var E.coli (90,5 %). Liknande resultat
med E. coli som den vanligaste bakterien har visat sig i andra studier
(16,17,21).
Metoddiskussion
Svagheter i den här studien var att den genomfördes på endast en
vårdcentral och med ett litet urval av patienter vilket påverkar resultatets
tillförlitlighet.
Alla patienterna uppfyllde inte kriterierna för blåsinkubationstid, som är
fyra timmar (2). Trots det, fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad
mellan grupperna med bakteriuri och dem utan bakteriuri avseende
blåsinkubationstid och för kort blåsinkubationstid kan således inte ensamt
förklara det stora antalet av negativa urinodlingar. Dokumentation finns
dock som visar att kvinnor med okomplicerad nedre UVI kan ha växt av
bakterier även på 102 cfu/ml (3,22). Med tanke på det så kan vi förmoda
att en viss del av kvinnorna möjligen hade en okomplicerad nedre UVI
även om urinodlingen inte visade signifikant växt av bakterier.
11
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
Slutsats
Studien visade att av de kvinnor som hade symtom på okomplicerad
nedre UVI och uppfyllde kriterierna enligt det telefonstyrda beslutsstödet,
för att få antibiotikabehandling utan att lämna något urinprov eller att
träffa en läkare, hade en stor andel (38 %) en negativ urinodling. En
signifikant andel av de urinodlingar som var positiva (36 %) innehöll
bakterier som var resistenta mot en eller flera antibiotika. Dock visade
studien att förstahandsvalsantibiotika, nitrofurantoin och pivmecillinam,
fortfarande fungerade bra.
Studien visade att några kvinnor hade andra viktiga infektioner med UVIliknande symptom där man dock inte säkert kunde klarlägga om det rörde
sig om två samtidiga symptomgivande infektioner och där beslutsstödet
med mer specifika frågor kring risk för sexuellt överförd infektion
möjligen skulle ha kunnat leda till sådan misstanke som orsak till
besvären.
Det telefonbaserade beslutsstödet visar sig vara ett relativt effektivt
arbetssätt som sparar pengar och tid, men också att den ledde till en inte
obetydlig överbehandling med antibiotika. Ytterligare studier behövs för
mer systematisk validering av beslutsstödet.
12
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
Lärdomar
Processen att skriva mitt FoU-arbete var definitivt en viktig period i min
ST-utbildning.
Jag tänkte att det skulle vara svårt och sköt det därför på framtiden. När
jag väl började skriva arbetet var det mycket intressant och lärorikt. Jag
har valt en frågeställning som intresserar mig och tack vare min
handledare som har stöttat och hjälpt mig jättemycket blev det ett bra
resultat. Under perioden av provtagning och insamling av uppgifter hade
jag mycket hjälp av och ett bra samarbete med personalen på
vårdcentralen, som också tyckte att det samlades in viktiga uppgifter som
kunde leda till förbättringar av den använda algoritmen.
Om jag skulle gå tillbaka i tiden och skriva om mitt arbete så skulle jag
börja tidigare eftersom det är en mycket intressant process med många
olika stadier som behöver mycket tid.
13
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
14
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
Referenser
1. Mölstad S, Ferry S, Burman LG. Okomplicerad nedre
urinvägsinfektion:tre dagars behandling rekommenderas.
Läkartidningen 1999; 96: 39
2. Smittskyddsenheten (numera Folkhälsomyndigheten).
Referensmetodik
http://www.referensmetodik.smi.se/w/Huvudsida
3. Stamm WE,Counts GW, Running KR, et al. Diagnosis of
coliform infection in acutely dysuric women. N England J Med
1982;307:463-8
4. André M, Mölstad S. Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos
kvinnor, Läkartidningen.2008;15(105):1107-9.
5. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, et al. Risk factors associated
with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Med
2005;142(1):20–7.
6. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor. Information från
Läkemedelsverket. 2007;18(2):8.
7. Foxman B, Barlow R, D’Arcy H, et al. Urinary tract infection:
self-reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol
2000;10:509–15.
8. Griebling TL. Urologic diseases in America project: trends in
resource use for urinary
tract infections in women. J Urol
2005;173:1281–7.
9. Jolleys JV. The reported prevalence of urinary symtoms in
women in one rural general practice. Br J Gen Pract
1990;40:335–7.
10. Foxman B, Frerichs RR. Epidemiology of urinary tract infection:
I. Diaphragm use and sexual intercourse. Am J Public Health
1985;75(11):1308–13.
11. André M, Mölstad S, Lundborg CS, et al. Management of urinary
tract infections in primary care: a repeated 1-week diagnosisprescribing study in five counties in Sweden in 2000 and 2002.
Scand J Infect Dis 2004;36(2):134–8.
12. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Does this woman have
an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA
2002;287:2701–10.
13. Flottorp S, Oxman AD, Cooper JG, et al. Retningslinjer for
diagnostikk og behandling av akutte vannlatingsplager hos
kvinner. Tidssk Nor Laegeforen 2000;120:1748–53.
15
Telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion
14. Saint S, Scholes D, Fihn SD, et al. The effectiveness of a clinical
practice guideline for the management of presumed
uncomplicated urinary tract infection in women. Am J Med
1999;106:636–41.
15. Vinson D, Quesenberry CP Jr.Telephone Management of
Presumed Cystitis in Women: Factors Associated with
Recurrence.JCOM.2007;14(1)
16. Schauberger CW, Merkitch K, Prell AM. Acute Cystitis in
Women:Experience with a Telephone-Based Algorithm
Wisconsin Medical Journal. 2007;106(6):326-9
17. Barry HC, Hickner J, Ebell MH, et al. A randomized controlled
trial of telephone management of suspected urinary tract
infections in women. J Fam Pract 2001;50:589–94.
18. University of Michigan Health System. Urinary Tract Infection:
Guidelines for clinical care. 2005. Available from:
http//cme.med.umich.edu/iCME/uti05/
19. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIG. Management of
suspected bacterial urinary infection in adults. A national clinical
guideline. 2006. Available from:
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/88/index.html
20. McIsaac WJ,Low DE, Biringer A, et al. The inpact of empirical
management of acute cystitis on unnecessary antibiotic use. Arch
Intern Med 2002;162:600-5.
21. Gupta K, Scholes D, Stamm WE. Increasing prevalence of
antimicrobial resistance among uropathogens causing acute
uncomplicated cystitis in women. JAMA.1999;281(8):736-38
22. Hooton TM,Roberts PL,Cox BS, et al. Voided midstream urine
culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J
Med 2013;369:1883-91.
16
Förteckning över rapporter utgivna av FoU-enheten för
Närsjukvården, Östergötland, ISSN 1102-3805
Kan beställas via e-post: [email protected]. Rapporterna finns
också som PDF-filer på vår hemsida: www.lio.se/fou
Aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymtom enligt svenska NICE-kriterierna
Författare:Gabriella Karlsson, 2014:7-ST
Utveckling av en svensk version av smärtbedömningsinstrumentet PACSLAC i en
population av personer med demenssjukdom
Författare:Pernilla Malmfors, 2014:6
Sjuksköterskors och chefers uppfattningar om RGS webb som arbetsverktyg i
telefonrådgivning - en enkätstudie i primärvården
Författare: Helena Skansén Nyberg, 2014:5
Interbedömarreliabilitet av triagesystemet RETTS
Författare: Lise-Lotte Bergqvist, Linda Bohlin, Monika Karlsson, Jenny Pettersson,
2014:4
Integrerad diagnostisk utredning och kognitiv beteendeterapi för vuxna med
ADHD
Författare: Henrik Hindmarsh, 2014:3
Upplevda magtarmsymtom hos patienter med ätstörning
Författare: Cecelia Eriksson, Elisabet Bergfors, Bo Göran Olsson, Ewa Grodzinsky,
2014: 2
Från evidens till praktik – Utvärdering av ett nytt arbetssätt för att använda
evidens i vårdens förbättringsarbete
Författare: Magnus Falk, Thomas Bradley, Morgan Edström, Solveig Johansson-Fredin,
Eva Tärning, Per Carlsson, 2014:1
Uppföljning av medicinsk yoga för personer med Parkinsons sjukdom
Författare: Anncharlotte Åberg, Lena Admyre, Paul Enthoven, 2013:6
Primärvårdsbaserad hälsoinformation i grupp till ofrivilligt migrerade
Författare: Rose-Marie Mossberg-Maghsoudi, Hanna Waldemarson, 2013:5
Psykossjukdom ökar risken för metabolt syndrom – intervention för en
hälsosammare livsstil
Författare: Berit Gustavsson Dahlgren, Lena Emilsson, Tommy Holmberg, Anna-Carin
Jonsson, Jane Wennberg, Anniqa Foldemo, 2013:4
Utvärdering av samtalsbehandling i primärvården – effekter av behandlingen
Författare: Rolf Holmqvist, Anniqa Foldemo, 2013:3
Hälsosamtal – Ett föräldracentrerat arbetssätt på Barnavårdscentral med stöd av
Hälsokurvan
Författare: Margareta Smedberg, 2013:2
Vårdkonsumtion och vårdkostnader för patienter i Dialektisk beteendeterapi –
före, under och efter behandling av personer med Borderline personlighetsstörning
Författare: Ingrid Falklöf, Birgith Ledström, Annica Lundin, Mikael Åkeborg, Tommy
Holmberg, 2013:1
Uppföljning av Ungdomshälsan
Författare: Eva-Lena Fredriksson, Lena Rosengren, Tommy Holmberg, Anniqa Foldemo,
2012:3
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral
Författare: Marie Ålholm Beijer, 2012:2 ST
Vad gör vi på jobbet? En deskriptiv studie om arbetstidens innehåll på en
vårdcentral
Författare: Eva Anskär, 2012:1
Mindfulness för patienter med psykisk ohälsa – uppföljning av behandlingseffekter
inom primärvården
Författare: Karin Hulting, Tommy Holmberg, 2011:3
Många äldre har biverkningar av simvastatin
Författare: Fadi Chedid, 2011:2 ST
Att upptäcka KOL i tidigt skede på en vårdcentral genom en enkät i väntrummet
Författare: Ragnhild Tunehag, 2011:1 ST
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom – En litteraturstudie
Författare: Pernilla Malmfors, 2010:2
Förekomst av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos medelålders östgötar – En
delrapport från studien Livsvillkor, Stress och Hälsa
Författare: Hélène Ottosson, Anna-Karin Schöld, Margareta Smedberg, 2010:1
Modell för uppföljning av sjuklighet, medicinska resultat samt vårdkonsumtion och
dess kostnader
Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, 2009:3
Samtalsbehandling hos primärvårdskurator – utvärdering av behandlingseffekter
vid psykisk ohälsa
Författare: Marie Sköld, Tommy Holmberg, 2009:2
Vägledd självhjälp vid depression – En pilotstudie av internet- och telefonbaserad
kognitiv beteendeterapi inom primärvården
Författare: Jonas Almlöv, Anniqa Foldemo, 2009:1
Zebramodellen – rehabilitering för patienter med stressrelaterade besvär
Författare: Eleonor Sandbladh, Eva Fahlgren, 2008:4
Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier under åren
1989 och framåt. Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om dessa.
Författare:
Georgios Anastasopoulos
ST-läkare Söderköpings vårdcentral
Landstinget i Östergötland
[email protected]
Handledare:
Lars Falk
FoU-handledare
Forsknings- och utvecklingsenheten för
närsjukvården i Östergötland
[email protected]
www.lio.se/fou
Forsknings- och utvecklingsenheten för
Närsjukvärden i Östergötland
581 85 Linköping
Tfn:
Fax:
010-103 85 00
010-103 85 01
