Riktlinjer för demensutredning inom primärvården Jämtlands län Riktlinje 2 (12) Riktlinjer för demensutredning inom 10884-1 primärvården Jämtlands län Innehållsförteckning 1 Bakgrund 4 2 Syfte 4 3 När ska demensutredning utföras 4 4 Flödesschema demensutredning utan demensteam 5 5 Basal demensutredning utan demensteam 6 5.1 Basal demensutredning innehåller 6 5.2 Vid diagnos demens 6 5.3 Uppföljning 6 5.4 Remiss till psykiatrin 7 5.5 6 7 Vid diagnos kognitiv svikt men ej demenssjukdom 7 Flödesschema demensutredning med demensteam 8 Basal demensutredning med team 9 7.1 Demensteamet startar utredning 9 7.2 Läkare kompletterar utredningen 9 7.3 Multiprofessionella teamet 9 7.4 Vid demensdiagnos om läkemedel insatts 9 7.5 Uppföljning 6 mån vid demensdiagnos 10 7.6 Uppföljning enligt SveDem 10 7.7 Uppföljning om det är oklart om demens föreligger 10 7.8 Uppföljning efter 12 månader 10 7.9 Diagnos blir att demens inte föreligger 10 7.10 Remiss till psykiatrin 11 7.11 Vid diagnos kognitiv svikt men ej demenssjukdom 8 Registrering i SveDem 11 8.1 Registrets syfte 11 8.1.1 Information till patient GODKÄNT AV 11 GILTIGT FR O M Lena Weinstock Swedh Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2014-08-27 11 Riktlinje 3 (12) Riktlinjer för demensutredning inom 10884-1 primärvården Jämtlands län 8.1.2 Grundregistrering 11 8.1.3 9 Uppföljning Länk till SveDem 11 12 GODKÄNT AV GILTIGT FR O M Lena Weinstock Swedh Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2014-08-27 Riktlinje 4 (12) Riktlinjer för demensutredning inom 10884-1 primärvården Jämtlands län 1 Bakgrund Demens är ett sjukdomstillstånd som kännetecknas av förlust eller försämring av olika kognitiva funktioner – såsom minne, talat språk, igenkänning, orientering, läs- och skrivförmåga, omdöme, empati och personlighet. Förekomsten ökar med stigande ålder, sålunda har 2 % av 65-åringar, 15 % av 80-åringar, 50 % av 95-åringar tecken på demens. Lindrig kognitiv svikt behöver inte störa tillvaron särskilt mycket om man har friska anhöriga, men ju kraftigare den kognitiva svikten är och ju tunnare det sociala nätverket är, ju mer hjälp och stöd behövs. 2 Syfte Syfte med dessa riktlinjer är att beskriva hur landstingets anställda ska agera när det föreligger misstankar om kognitiv svikt, både när det gäller information till anhöriga, vad utredningen ska innehålla, hur uppföljning ska ske och hur samarbetet mellan kommun och landsting kan se ut. 3 När ska demensutredning utföras Misstankar om kognitiv svikt kan komma från personen själv, från anhöriga, grannar, vänner men också från sjukvården eller hemsjukvården. Vid demens av Altzheimertyp kan demensläkemedel ha en god effekt, därför kan en tidig diagnos vara värdefull. Personen har då möjlighet att längre behålla en god funktionsnivå. Ett annat skäl för att tidigt bedöma demensliknande symtom är att utesluta att symtomen kommer av påverkbara faktorer som depression (nedstämdhet, sömnstörningar, olust, initiativlöshet, inaktivitet), sköldkörtelsjukdom (viktförändringar, frusenhet, svettningar, hjärtklappning, ändrad avföring) eller läkemedelspåverkan (neuroleptika, epilepsimedicin, läkemedel med antikolinerga biverkningar). Det finns också skäl att tidigt göra demensutredning om det gäller yngre personer (< 65 år), om det är yrkesverksamma, om personen kör bil eller förfogar över skjutvapen. Det är inte ovanligt att personer med lättare demenssymtom motsätter sej utredning. Det får man acceptera men det går ofta att göra vissa delar av utredningen med personens goda minne, t ex lättare minnesfrågor, status, lab-prover och läkemedelsgenomgång. GODKÄNT AV GILTIGT FR O M Lena Weinstock Swedh Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2014-08-27 Riktlinje 5 (12) Riktlinjer för demensutredning inom 10884-1 primärvården Jämtlands län 4 Flödesschema demensutredning utan demensteam Primärvård Misstanke om demens Läkarbesök på HC, anamnes, anhörigintervju, status, läkemedelsgenomgång, MMT/MMSE-SR, Klocktest Anhöriga, hemtjänst, kommunsköterska, HC, HSV Kvarstående misstanke om demens Diagnos: Demens Informationssamtal Registreras normalt i SveDem Specialistvård Demens föreligger men fördjupad bedömning behövs/ misstänkt demens Remiss till Psykiatrikliniken för utvidgad utredning Demensprover, EKG, längd, vikt, hjärna Behandling inleds med demensläkemedel Ej demensläkemedel CT Diagnos: Ej demens Uppföljning efter behov Uppföljning biverkningar läkemedel Återbesök efter 3-6-12 mån efter behov, förnyad anhörigintervju, MMT/MMSE-SR , klocktest, läkemedelsutvärdering,funktions och aktivitetsförmåga, bedömning av fysikt/psykiskt tillstånd, uppdatering av stödinsatser GODKÄNT AV GILTIGT FR O M Lena Weinstock Swedh Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2014-08-27 Riktlinje 6 (12) Riktlinjer för demensutredning inom 10884-1 primärvården Jämtlands län 5 Basal demensutredning utan demensteam 5.1 Basal demensutredning innehåller strukturerad anamnes (länk till SveDem på sista sidan) anhörigintervju ( rekommenderar Ragnar Åstrands - se länk2) läkemedelsgenomgång fysiskt och psykiskt status MMT / MMSE-SR (undantagsvis MOCA av vana användare) klocktest funktions- och aktivitetsförmåga - kan göras av kommunens demensteam eller av läkaren (enligt riktlinjer eller i begränsat utförande) längd, vikt, EKG demensprover ( blodsocker, blodstatus, elektrolytkrea, thyreoideastatus, homocystein (alt B 12 och folsyra) i vissa fall borreliaserologi, syfilisprov CT hjärna ingår i normal utredning men med undantag (bedöms av utredande läkare) bedömning om demenssjukdom föreligger, diagnos enligt ICD-10 det ingår att läkaren försöker utesluta sjukdomar som kan imitera demens – depression, sköldkörtelsjukdom – eller läkemedelspåverkan 5.2 Vid diagnos demens information till patient och normalt även anhöriga ställningstagande till demensläkemedel ställningstagande till körkort och skjutvapen – (Transportstyrelsen och polisen kan behöva meddelas) behov av stödinsatser kontakt med kommunens distriktssköterska efter godkännande av patient/anhörig, detta kan ske innan diagnosen är klar om behovet är uppenbart registrering i SveDem rekommenderas intyg kan behövas, antingen ett läkarintyg om att demenssjukdom föreligger till kommunen om annat boende behövs, eller ett god mansintyg om annan person behöver sköta ekonomi, sörja för boende mm – när andra möjligheter är uttömda 5.3 Uppföljning ev. telefonkontakt efter 4 veckor inför höjning av dos – biverkningar ? compliance ? telefonkontakt alt besök efter 3 mån återbesök läkare efter 9 - 12 mån med förnyad anhörigintervju, MMT / MMSE-SR, klocktest. Effekter av behandling? Försämring ? Betendeförändringar? Funktions och aktivitetsförmåga, bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd. återbesök varje år till läkare därefter GODKÄNT AV GILTIGT FR O M Lena Weinstock Swedh Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2014-08-27 Riktlinje 7 (12) Riktlinjer för demensutredning inom 10884-1 primärvården Jämtlands län 5.4 Remiss till psykiatrin Detta kan bli aktuellt för: yngre personer med demenssjukdom (<65 år) personer med snabbt progredierande demenssymtom atypiska varianter av demenssjukdom t.ex. Lewy Body demens och frontallobsdemens önskemål om second opinion personer med svåra beteendemässiga symtom - aggressivitet, kraftigt störande beteende frågor som rör körkort eller skjutvapen och är svårbedömda 5.5 Vid diagnos kognitiv svikt men ej demenssjukdom uppföljning efter behov, delar av utredningen kan behöva upprepas stöd från landstinget eller kommunen utifrån behovet fortsatt bedömning för att minska risken att annan sjukdom eller läkemedel bidrar GODKÄNT AV GILTIGT FR O M Lena Weinstock Swedh Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2014-08-27 Riktlinje 8 (12) Riktlinjer för demensutredning inom 10884-1 primärvården Jämtlands län 6 Flödesschema demensutredning med demensteam Misstanke om demens Hc, hemtjänst, HSV och anhöriga Demensteam Anhörigintervju, klocktest, bedömning av aktivitetsförmåga, MMSE, vikt, BT, lab-prover enligt rutin och läkarbesök om ej gjort i samband med demensmisstanke Ej demens avskrivs från teamet Multiprofessionelt team (läkare, ssk, usk ,sjg, at) Specialistvård Demens föreligger men fördjupad bedömning behövs/misstänkt demens Remiss till Psykiatrikliniken för utvidgad utredning Sammanfattad bedömning Ställningstagande till CT hjärna, läkemedel, remiss psykiatrin, registrering i SveDem, vapen och körkortsinnehav, diagnos Vid säker demens läkemedel insatt bedömning av dosökning inom 1 mån Teamuppföljning av läkemedel efter 2 mån Teamuppföljning 6 mån registrering i SveDem om ej gjorts tidigare , ställa diagnos om ej gjort Teamuppföljning 12 mån MMSE, klocktest läkarkontakt och läkemedelsutvärdering GODKÄNT AV Oklart om demens föreligger Uppföljning team 6 mån , MMSE,klocktest och anhörigintervju Ej demens avskrivs från teamet Vid säker demens Läkarkontakt, ställningstagande till läkemedel, diagnos, körkorts och vapeninnehav. Registrering i Swedem. Läkemedelsutvärdering efter 2 mån Teamuppföljning 12 mån MMSE, klocktest, läkarkontakt och läkemedelsutvärdering GILTIGT FR O M Lena Weinstock Swedh Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2014-08-27 Riktlinje 9 (12) Riktlinjer för demensutredning inom 10884-1 primärvården Jämtlands län 7 Basal demensutredning med team (består normalt av kommunpersonal t.ex. sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, undersköterska) 7.1 Demensteamet startar utredning Strukturerad anamnes (länk till SveDem på sista sidan) anhörigintervju ( rekommenderar Ragnar Åstrands – se länk 2) MMSE-SR klocktest längd, vikt och BT demensprover ( blodsocker, blodstatus, elektrolytkrea, thyreoideastatus, homocystein) (alt B 12 och folsyra) i vissa fall borreliaserologi, syfilisprov bedömning av funktions och aktivitetsförmåga ordnar läkarbesök om ej gjort i samband med misstanke om demens 7.2 Läkare kompletterar utredningen läser in demensteamets resultat kompletterar anamnes och anhörigintervju vid behov fysiskt och psykiskt status läkemedelsgenomgång ställningstagande till om sjukdom som kan imitera demens föreligger CT hjärna ingår i normalutredningen – med undantag (bedöms av utredande läkare) bedömning om demenssjukdom föreligger, diagnos enligt ICD-10 Vid diagnos demens information till patient och anhöriga ställningstagande till demensläkemedel ställningstagande till körkort och skjutvapen- (Transportstyrelsen och polisen kan behöva meddelas) 7.3 Multiprofessionella teamet (kan bestå av sjuksköterska, undersköterska, läkare, arbetsterapeut och sjukgymnast) sammanfattande bedömning kontakt med patienten och anhöriga för information registrering i SveDem uppföljning stödinsatser 7.4 Vid demensdiagnos om läkemedel insatts bedömning inför dosökning efter 1 månad av multiprofessionella teamet läkemedelsuppföljning efter 2 månader i multiprofessionella teamet GODKÄNT AV GILTIGT FR O M Lena Weinstock Swedh Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2014-08-27 10 (12) Riktlinje Riktlinjer för demensutredning inom 10884-1 primärvården Jämtlands län 7.5 Uppföljning 6 mån vid demensdiagnos registrering om ej gjorts tidigare diagnos om ej ställts tidigare 7.6 Uppföljning enligt SveDem återbesök läkare inom ett år förnyad anhörigintervju MMSE-SR klocktest bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd utvärdering av läkemedel 7.7 Uppföljning om det är oklart om demens föreligger uppföljning efter 6 månader i multiprofessionella teamet MMSE-SR klocktest anhörigintervju 7.8 Uppföljning efter 12 månader MMSE-SR klocktest utvärdering av läkemedel anhörigintervju Personer som har en uttalad demens, bor i särskilt boende och är väl försörjd med social stimulans kan avskrivas från demensteamets uppföljning. 7.9 Diagnos blir att demens inte föreligger ärendet avskrivs ur demensteamet uppföljning i primärvården om behov finns GODKÄNT AV GILTIGT FR O M Lena Weinstock Swedh Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2014-08-27 11 (12) Riktlinje Riktlinjer för demensutredning inom 10884-1 primärvården Jämtlands län 7.10 Remiss till psykiatrin Detta kan bli aktuellt för: yngre personer med demenssjukdom (<65 år) personer med snabbt progredierande demenssymtom atypiska varianter av demenssjukdom t.ex. Lewy Body demens och frontallobsdemens önskemål om second opinion personer med svåra beteendemässiga symtom - aggressivitet, kraftigt störande beteende frågor som rör körkort eller skjutvapen och är svårbedömda 7.11 Vid diagnos kognitiv svikt men ej demenssjukdom uppföljning efter behov, delar av utredningen kan behöva upprepas stöd från landstinget eller kommunen utifrån behovet fortsatt bedömning för att minska risken att annan sjukdom eller läkemedel bidrar 8 Registrering i SveDem 8.1 Registrets syfte Syftet med registret är att förbättra kvaliteten av demensvården i Sverige genom att samla in data för att kunna följa upp förändringar patientpopulationer, diagnoser och behandling vid demenssjukdomar. 8.1.1 Information till patient Den deltagande vårdenheten registrerar patienter med nydiagnostiserad demensdiagnos. Avsikten är att förbättra kvaliteten på demensvården och registret är ett kvalitetsregister. Därigenom undantas registret från det generella skyddet mot att känsliga uppgifter registreras (PUL). Patienten skall informeras om att registrering sker och att han/hon har rätt att avstå. Patienten har rätt till ett kostnadsfritt utdrag ur registret och att felaktigheter korrigeras. 8.1.2 Grundregistrering Registreringen startar när utredningen resulterat i en demensdiagnos. Bakgrundsdata och undersökningar som lett fram till diagnos registreras således i efterhand (avsnitt 1.1-1.6). Avsnitt 1.7-1.9 beskriver vilka åtgärder som sätts in eller tas initiativ till. 8.1.3 Uppföljning I avsnitt 2 registreras patientens status, eventuell omvärdering av diagnos samt vilka åtgärder avseende de kognitiva problem som utförts sedan sist. GODKÄNT AV GILTIGT FR O M Lena Weinstock Swedh Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2014-08-27 12 (12) Riktlinje Riktlinjer för demensutredning inom 10884-1 primärvården Jämtlands län 9 Länk till SveDem 1. SveDem Under verktyg finns manualer, skattningsskalor och mallar 2. Anhörigintervju Ragnar Åstrands Arbetsgrupp bestående av: Olof Englund, medicinsk samordare Eje Åhlander, distriktsläkare Mona Landahl, vårdutvecklare Ulla-Britt Barchéus, verksamhetschef Jenny Appelblad, distriktssköterska GODKÄNT AV GILTIGT FR O M Lena Weinstock Swedh Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2014-08-27