Riktlinjer för demensutredning inom primärvården

Riktlinjer för demensutredning inom
primärvården Jämtlands län
Riktlinje
2 (12)
Riktlinjer för demensutredning inom
10884-1
primärvården Jämtlands län
Innehållsförteckning
1
Bakgrund
4
2
Syfte
4
3
När ska demensutredning utföras
4
4
Flödesschema demensutredning utan demensteam 5
5
Basal demensutredning utan demensteam
6
5.1
Basal demensutredning innehåller
6
5.2
Vid diagnos demens
6
5.3
Uppföljning
6
5.4
Remiss till psykiatrin
7
5.5
6
7
Vid diagnos kognitiv svikt men ej demenssjukdom 7
Flödesschema demensutredning med demensteam 8
Basal demensutredning med team
9
7.1
Demensteamet startar utredning
9
7.2
Läkare kompletterar utredningen
9
7.3
Multiprofessionella teamet
9
7.4
Vid demensdiagnos om läkemedel insatts
9
7.5
Uppföljning 6 mån vid demensdiagnos
10
7.6
Uppföljning enligt SveDem
10
7.7
Uppföljning om det är oklart om demens föreligger 10
7.8
Uppföljning efter 12 månader
10
7.9
Diagnos blir att demens inte föreligger
10
7.10 Remiss till psykiatrin
11
7.11 Vid diagnos kognitiv svikt men ej demenssjukdom
8
Registrering i SveDem
11
8.1
Registrets syfte
11
8.1.1 Information till patient
GODKÄNT AV
11
GILTIGT FR O M
Lena Weinstock Swedh
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2014-08-27
11
Riktlinje
3 (12)
Riktlinjer för demensutredning inom
10884-1
primärvården Jämtlands län
8.1.2
Grundregistrering
11
8.1.3
9
Uppföljning
Länk till SveDem
11
12
GODKÄNT AV
GILTIGT FR O M
Lena Weinstock Swedh
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2014-08-27
Riktlinje
4 (12)
Riktlinjer för demensutredning inom
10884-1
primärvården Jämtlands län
1 Bakgrund
Demens är ett sjukdomstillstånd som kännetecknas av förlust eller försämring av olika kognitiva
funktioner – såsom minne, talat språk, igenkänning, orientering, läs- och skrivförmåga,
omdöme, empati och personlighet. Förekomsten ökar med stigande ålder, sålunda har 2 % av
65-åringar, 15 % av 80-åringar, 50 % av 95-åringar tecken på demens. Lindrig kognitiv svikt
behöver inte störa tillvaron särskilt mycket om man har friska anhöriga, men ju kraftigare den
kognitiva svikten är och ju tunnare det sociala nätverket är, ju mer hjälp och stöd behövs.
2 Syfte
Syfte med dessa riktlinjer är att beskriva hur landstingets anställda ska agera när det föreligger
misstankar om kognitiv svikt, både när det gäller information till anhöriga, vad utredningen ska
innehålla, hur uppföljning ska ske och hur samarbetet mellan kommun och landsting kan se ut.
3 När ska demensutredning utföras
Misstankar om kognitiv svikt kan komma från personen själv, från anhöriga, grannar, vänner
men också från sjukvården eller hemsjukvården. Vid demens av Altzheimertyp kan
demensläkemedel ha en god effekt, därför kan en tidig diagnos vara värdefull. Personen har då
möjlighet att längre behålla en god funktionsnivå.
Ett annat skäl för att tidigt bedöma demensliknande symtom är att utesluta att symtomen
kommer av påverkbara faktorer som depression (nedstämdhet, sömnstörningar, olust,
initiativlöshet, inaktivitet), sköldkörtelsjukdom (viktförändringar, frusenhet, svettningar,
hjärtklappning, ändrad avföring) eller läkemedelspåverkan (neuroleptika, epilepsimedicin,
läkemedel med antikolinerga biverkningar).
Det finns också skäl att tidigt göra demensutredning om det gäller yngre personer (< 65 år),
om det är yrkesverksamma, om personen kör bil eller förfogar över skjutvapen.
Det är inte ovanligt att personer med lättare demenssymtom motsätter sej utredning. Det får
man acceptera men det går ofta att göra vissa delar av utredningen med personens goda
minne, t ex lättare minnesfrågor, status, lab-prover och läkemedelsgenomgång.
GODKÄNT AV
GILTIGT FR O M
Lena Weinstock Swedh
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2014-08-27
Riktlinje
5 (12)
Riktlinjer för demensutredning inom
10884-1
primärvården Jämtlands län
4 Flödesschema demensutredning utan demensteam
Primärvård
Misstanke om demens
Läkarbesök på HC, anamnes,
anhörigintervju, status,
läkemedelsgenomgång,
MMT/MMSE-SR, Klocktest
Anhöriga, hemtjänst,
kommunsköterska, HC, HSV
Kvarstående misstanke
om demens
Diagnos: Demens
Informationssamtal
Registreras normalt i SveDem
Specialistvård
Demens föreligger men
fördjupad bedömning
behövs/ misstänkt
demens
Remiss till
Psykiatrikliniken för
utvidgad utredning
Demensprover, EKG, längd, vikt,
hjärna
Behandling
inleds med
demensläkemedel
Ej demensläkemedel
CT
Diagnos:
Ej demens
Uppföljning
efter behov
Uppföljning
biverkningar
läkemedel
Återbesök efter 3-6-12 mån efter behov, förnyad
anhörigintervju, MMT/MMSE-SR , klocktest,
läkemedelsutvärdering,funktions och
aktivitetsförmåga, bedömning av fysikt/psykiskt
tillstånd, uppdatering av stödinsatser
GODKÄNT AV
GILTIGT FR O M
Lena Weinstock Swedh
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2014-08-27
Riktlinje
6 (12)
Riktlinjer för demensutredning inom
10884-1
primärvården Jämtlands län
5 Basal demensutredning utan demensteam
5.1 Basal demensutredning innehåller












strukturerad anamnes (länk till SveDem på sista sidan)
anhörigintervju ( rekommenderar Ragnar Åstrands - se länk2)
läkemedelsgenomgång
fysiskt och psykiskt status
MMT / MMSE-SR (undantagsvis MOCA av vana användare)
klocktest
funktions- och aktivitetsförmåga - kan göras av kommunens demensteam eller av
läkaren (enligt riktlinjer eller i begränsat utförande)
längd, vikt, EKG
demensprover ( blodsocker, blodstatus, elektrolytkrea, thyreoideastatus,
homocystein (alt B 12 och folsyra) i vissa fall borreliaserologi, syfilisprov
CT hjärna ingår i normal utredning men med undantag (bedöms av utredande
läkare)
bedömning om demenssjukdom föreligger, diagnos enligt ICD-10
det ingår att läkaren försöker utesluta sjukdomar som kan imitera demens –
depression, sköldkörtelsjukdom – eller läkemedelspåverkan
5.2 Vid diagnos demens







information till patient och normalt även anhöriga
ställningstagande till demensläkemedel
ställningstagande till körkort och skjutvapen – (Transportstyrelsen och polisen kan
behöva meddelas)
behov av stödinsatser
kontakt med kommunens distriktssköterska efter godkännande av patient/anhörig,
detta kan ske innan diagnosen är klar om behovet är uppenbart
registrering i SveDem rekommenderas
intyg kan behövas, antingen ett läkarintyg om att demenssjukdom föreligger till
kommunen om annat boende behövs, eller ett god mansintyg om annan person
behöver sköta ekonomi, sörja för boende mm – när andra möjligheter är uttömda
5.3 Uppföljning




ev. telefonkontakt efter 4 veckor inför höjning av dos – biverkningar ? compliance ?
telefonkontakt alt besök efter 3 mån
återbesök läkare efter 9 - 12 mån med förnyad anhörigintervju, MMT / MMSE-SR,
klocktest. Effekter av behandling? Försämring ? Betendeförändringar?
Funktions och aktivitetsförmåga, bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd.
återbesök varje år till läkare därefter
GODKÄNT AV
GILTIGT FR O M
Lena Weinstock Swedh
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2014-08-27
Riktlinje
7 (12)
Riktlinjer för demensutredning inom
10884-1
primärvården Jämtlands län
5.4 Remiss till psykiatrin
Detta kan bli aktuellt för:
 yngre personer med demenssjukdom (<65 år)
 personer med snabbt progredierande demenssymtom
 atypiska varianter av demenssjukdom t.ex. Lewy Body demens och
frontallobsdemens
 önskemål om second opinion
 personer med svåra beteendemässiga symtom - aggressivitet, kraftigt störande
beteende
 frågor som rör körkort eller skjutvapen och är svårbedömda
5.5 Vid diagnos kognitiv svikt men ej demenssjukdom



uppföljning efter behov, delar av utredningen kan behöva upprepas
stöd från landstinget eller kommunen utifrån behovet
fortsatt bedömning för att minska risken att annan sjukdom eller läkemedel bidrar
GODKÄNT AV
GILTIGT FR O M
Lena Weinstock Swedh
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2014-08-27
Riktlinje
8 (12)
Riktlinjer för demensutredning inom
10884-1
primärvården Jämtlands län
6 Flödesschema demensutredning med demensteam
Misstanke om demens
Hc, hemtjänst, HSV och anhöriga
Demensteam
Anhörigintervju, klocktest, bedömning av
aktivitetsförmåga, MMSE, vikt, BT, lab-prover
enligt rutin och läkarbesök om ej gjort i samband
med demensmisstanke
Ej demens
avskrivs från
teamet
Multiprofessionelt team
(läkare, ssk, usk ,sjg, at)
Specialistvård
Demens föreligger
men fördjupad
bedömning
behövs/misstänkt
demens
Remiss till
Psykiatrikliniken
för utvidgad
utredning
Sammanfattad bedömning
Ställningstagande till CT hjärna, läkemedel, remiss
psykiatrin, registrering i SveDem, vapen och
körkortsinnehav, diagnos
Vid säker demens
läkemedel insatt
bedömning av dosökning
inom 1 mån
Teamuppföljning av
läkemedel efter 2 mån
Teamuppföljning 6 mån
registrering i SveDem om
ej gjorts tidigare , ställa
diagnos om ej gjort
Teamuppföljning 12 mån
MMSE, klocktest
läkarkontakt och
läkemedelsutvärdering
GODKÄNT AV
Oklart om demens
föreligger
Uppföljning team 6
mån ,
MMSE,klocktest och
anhörigintervju
Ej demens
avskrivs från
teamet
Vid säker demens
Läkarkontakt, ställningstagande
till läkemedel, diagnos, körkorts
och vapeninnehav. Registrering
i Swedem.
Läkemedelsutvärdering
efter 2 mån
Teamuppföljning 12 mån
MMSE, klocktest,
läkarkontakt och
läkemedelsutvärdering
GILTIGT FR O M
Lena Weinstock Swedh
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2014-08-27
Riktlinje
9 (12)
Riktlinjer för demensutredning inom
10884-1
primärvården Jämtlands län
7 Basal demensutredning med team
(består normalt av kommunpersonal t.ex. sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast,
undersköterska)
7.1 Demensteamet startar utredning








Strukturerad anamnes (länk till SveDem på sista sidan)
anhörigintervju ( rekommenderar Ragnar Åstrands – se länk 2)
MMSE-SR
klocktest
längd, vikt och BT
demensprover ( blodsocker, blodstatus, elektrolytkrea, thyreoideastatus, homocystein)
(alt B 12 och folsyra) i vissa fall borreliaserologi, syfilisprov
bedömning av funktions och aktivitetsförmåga
ordnar läkarbesök om ej gjort i samband med misstanke om demens
7.2 Läkare kompletterar utredningen







läser in demensteamets resultat
kompletterar anamnes och anhörigintervju vid behov
fysiskt och psykiskt status
läkemedelsgenomgång
ställningstagande till om sjukdom som kan imitera demens föreligger
CT hjärna ingår i normalutredningen – med undantag (bedöms av utredande läkare)
bedömning om demenssjukdom föreligger, diagnos enligt ICD-10
Vid diagnos demens



information till patient och anhöriga
ställningstagande till demensläkemedel
ställningstagande till körkort och skjutvapen- (Transportstyrelsen och polisen kan
behöva meddelas)
7.3 Multiprofessionella teamet
(kan bestå av sjuksköterska, undersköterska, läkare, arbetsterapeut och sjukgymnast)





sammanfattande bedömning
kontakt med patienten och anhöriga för information
registrering i SveDem
uppföljning
stödinsatser
7.4 Vid demensdiagnos om läkemedel insatts


bedömning inför dosökning efter 1 månad av multiprofessionella teamet
läkemedelsuppföljning efter 2 månader i multiprofessionella teamet
GODKÄNT AV
GILTIGT FR O M
Lena Weinstock Swedh
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2014-08-27
10 (12)
Riktlinje
Riktlinjer för demensutredning inom
10884-1
primärvården Jämtlands län
7.5 Uppföljning 6 mån vid demensdiagnos


registrering om ej gjorts tidigare
diagnos om ej ställts tidigare
7.6 Uppföljning enligt SveDem






återbesök läkare inom ett år
förnyad anhörigintervju
MMSE-SR
klocktest
bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd
utvärdering av läkemedel
7.7 Uppföljning om det är oklart om demens föreligger




uppföljning efter 6 månader i multiprofessionella teamet
MMSE-SR
klocktest
anhörigintervju
7.8 Uppföljning efter 12 månader




MMSE-SR
klocktest
utvärdering av läkemedel
anhörigintervju
Personer som har en uttalad demens, bor i särskilt boende och är väl försörjd med social
stimulans kan avskrivas från demensteamets uppföljning.
7.9 Diagnos blir att demens inte föreligger


ärendet avskrivs ur demensteamet
uppföljning i primärvården om behov finns
GODKÄNT AV
GILTIGT FR O M
Lena Weinstock Swedh
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2014-08-27
11 (12)
Riktlinje
Riktlinjer för demensutredning inom
10884-1
primärvården Jämtlands län
7.10
Remiss till psykiatrin
Detta kan bli aktuellt för:
 yngre personer med demenssjukdom (<65 år)
 personer med snabbt progredierande demenssymtom
 atypiska varianter av demenssjukdom t.ex. Lewy Body demens och
frontallobsdemens
 önskemål om second opinion
 personer med svåra beteendemässiga symtom - aggressivitet, kraftigt störande
beteende
 frågor som rör körkort eller skjutvapen och är svårbedömda
7.11
Vid diagnos kognitiv svikt men ej demenssjukdom



uppföljning efter behov, delar av utredningen kan behöva upprepas
stöd från landstinget eller kommunen utifrån behovet
fortsatt bedömning för att minska risken att annan sjukdom eller läkemedel bidrar
8 Registrering i SveDem
8.1 Registrets syfte
Syftet med registret är att förbättra kvaliteten av demensvården i Sverige genom att samla in
data för att kunna följa upp förändringar patientpopulationer, diagnoser och behandling vid
demenssjukdomar.
8.1.1 Information till patient
Den deltagande vårdenheten registrerar patienter med nydiagnostiserad demensdiagnos.
Avsikten är att förbättra kvaliteten på demensvården och registret är ett kvalitetsregister.
Därigenom undantas registret från det generella skyddet mot att känsliga uppgifter registreras
(PUL). Patienten skall informeras om att registrering sker och att han/hon har rätt att avstå.
Patienten har rätt till ett kostnadsfritt utdrag ur registret och att felaktigheter korrigeras.
8.1.2 Grundregistrering
Registreringen startar när utredningen resulterat i en demensdiagnos. Bakgrundsdata och
undersökningar som lett fram till diagnos registreras således i efterhand (avsnitt 1.1-1.6).
Avsnitt 1.7-1.9 beskriver vilka åtgärder som sätts in eller tas initiativ till.
8.1.3 Uppföljning
I avsnitt 2 registreras patientens status, eventuell omvärdering av diagnos samt vilka åtgärder
avseende de kognitiva problem som utförts sedan sist.
GODKÄNT AV
GILTIGT FR O M
Lena Weinstock Swedh
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2014-08-27
12 (12)
Riktlinje
Riktlinjer för demensutredning inom
10884-1
primärvården Jämtlands län
9 Länk till SveDem
1. SveDem
Under verktyg finns manualer, skattningsskalor och mallar
2. Anhörigintervju
Ragnar Åstrands
Arbetsgrupp bestående av:
Olof Englund, medicinsk samordare
Eje Åhlander, distriktsläkare
Mona Landahl, vårdutvecklare
Ulla-Britt Barchéus, verksamhetschef
Jenny Appelblad, distriktssköterska
GODKÄNT AV
GILTIGT FR O M
Lena Weinstock Swedh
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2014-08-27