Final but un-edited version
Utvecklingen över tid av fysiska besvär och psykiska symtom efter en naturkatastrof
Lars Wahlström, Hans Michélsen, Abbe Schulman, Magnus Backheden och Riitta KeskinenRosenqvist
Centrum för allmänmedicin, Kris & katastrofpsykologi, Karolinska Institutet
Bakgrund: Fysiska besvär är vanliga efter katastrofer men tenderar att förbises p g a brist på
kunskap om besvärens förlopp och relationen till de mer utforskade psykiska symtomen.
Abstract
Mål: Denna studie har som syfte att undersöka förändringen i rapporteringen av olika fysiska
besvär efter en katastrof, möjliga faktorer för förändring och huruvida psykiska symtom
predicerar fysiska besvär vid en senare tidpunkt.
Metod: Longitudinell studie av boende i Stockholm vilka överlevde tsunamin i Indiska
oceanen 2004. 1101 deltagare fyllde i enkäter gällande fysiska besvär, allmän psykisk ohälsa,
posttraumatisk stress, exponering och demografiska uppgifter 14 månader och 3 år efter
katastrofen. Fysiska besvär som upplevts varje dag eller varje vecka under det senaste året
undersöktes i fyra symtomindex: neurologiskt, bröst, magtarm och muskuloskeletalt.
Logistisk regression och GEE-analys användes för att bestämma oddskvoter för förändring av
symtom och pathwayanalys gjordes för att predicera psykiska symtoms påverkan på fysiska
besvär.
Resultat: I alla fysiska besvärsindex utom det muskuloskeletala rapporterades en generell
minskning. Förändringen av det neurologiska indexet hade starkast samband med exponering,
och för kvinnor. Allmän psykisk ohälsa och posttraumatisk stress 14 månader efter
katastrofen predicerade fysiska besvär 3 år efter densamma.
Slutsats: Fysiska besvär predicerades av psykiska symtom vid en tidigare tidpunkt, men en
avsevärd del av de svarande rapporterade fysiska besvär oberoende av psykiska symtom.
Läkare bör vara observanta på den möjliga kopplingen mellan i synnerhet pseudoneurologiska
symtom med tidigare negativa upplevelser.
Nyckelord: fysiska besvär, psykisk hälsa, naturkatastrof, longitudinella undersökningar,
pseudoneurologiska symtom
Introduktion
Problem med den fysiska hälsan är vanliga efter katastrofer (Yzermans, Van den Berg &
Dirkzwager 2009). I en del fall orsakas dessa av direkt fysisk skada, som t ex brännskador vid
eldsvådor eller benbrott och skärsår vid jordbävningar (Catchpole, & Morgan 2010). Även när
fysisk skada inte har uppkommit kan upplevelsen av en katastrof leda till senare medicinska
problem om inte den hormonella stressreaktionen bromsas när säkerhet och trygghet har
återupprättats (Dirkzwager, van der Velden, Grievink & Yzermans, 2007; Zaetta,
Santonastaso & Favaro 2012). Det anses dessutom allmänt att katastrofer liksom andra typer
av trauma leder till ökade upplevelser av kroppslig ohälsa. Exponering för det negativa leder
till att psykiska upplevelser i form av intryck, tankar och starka känslor blandas med fysiska
reaktioner som svaghet, skakningar, smärta eller orolig tarm, utlösta av den sympatiska delen
av det autonoma nervsystemet, och av den hormonella stressreaktionen då cortisol insöndras
(Shalev 2003). En del av dessa reaktioner kan bli långvariga och vid en senare tidpunkt
kommer en del personer inte att förknippa sådana fysiska reaktioner med att man har
genomlevt en katastrof (van den Berg, Grievink, Yzermans & Lebret 2005; Yzerman et al.
2009). I sådana fall kan reaktionerna komma att etiketteras som ”medicinskt oförklarade
symtom”. Fysiska besvär som inte har organiska orsaker är ofta ospecifika och personer har
ofta besvär från flera olika organsystem, både i allmänhet (Creed & Barsky 2004) och efter
katastrofer (van den Berg, et al. 2005). För det mesta betraktas dessa som tecken på allmän
psykisk ohälsa (Fink & Rosendal 2008). I några studier har man funnit att fysiska symtom
efter katastrofupplevelser har berott på psykisk ohälsa (Norris, Slone, Baker & Murphy 2006,
van den Berg, Grievink, van der Velden, Yzermans, Stellato, Lebret & Brunekreef 2008).
Också när det inte gäller katastrofer är symtom utan någon klar medicinsk förklaring vanliga.
En norsk befolkningsstudie visade att 23 % av männen och 32 % av kvinnorna i
undersökningen hade besvärats av 5 somatiska symtom under det sista året (Huang,
Sivaganesan, Succop & Goodman 2004), och i undersökningar i primärvården finner man en
prevalens av medicinskt oförklarade symtom på allt ifrån 16 till 36 % av alla besök (de Waal,
Arnold, Eekhof, & van Hemert 2004; Kroenke 2003; Toft, Fink, Oernboel, Christensen,
Frostholm & Olesen 2005). Samband mellan medicinskt oförklarade symtom och psykiska
problem har genomgående rapporterats, men för ett betydande antal människor har sådana
samband inte har kunnat fastställas (de Waal et al 2004; Haug, Mykletun & Dahl 2004;
Kirmayer, Groleau, Looper & Dao 2004). I studier som fokuserar på medicinskt oförklarade
besvär definieras ofta grupperingar av symtom, men så vitt vi känner till har symtom som hör
ihop med specifika typer av trauma bara diskuterats i undersökningar som har med sexuella
övergrepp att göra (Paras, Murad, Chen, Goranson, Sattler, Colbenson et al 2009).
De relativt få longitudinella undersökningar som finns av somatiska symtom efter katastrofer
visar nästan utan undantag att symtomprevalensen sjunker under åren som följer (t ex
Dirkzwager et al 2007; Escobar, Canino, Rubio-Stipec & Bravo 1992; North, Kawasaki,
Spitznagel & Hong 2004). Ändå kan sådana symtom finnas kvar under lång tid och en del
tyder på att de kan kvarstå längre än psykiska symtom efter katastrof (Nijrolder, van der
Velden, Grievink & Yzermans 2011). Om PTSD förekommer samtidigt har somatiska
symtom dessutom en tendens att bli mer långvariga (Andreski, Chilcoat & Breslau 1998).
I den här artikeln har vi använt data från en grupp överlevande från Stockholm, insamlade ett
respektive tre år efter tsunamin 2004. Vid återkomsten till Sverige registrerades praktiskt taget
alla överlevande av passpolisen och kunde därför nås vid senare tillfällen. I en tidigare studie
(Keskinen-Rosenqvist, Michelsen, Schulman & Wahlström 2011) fann vi ett samband mellan
psykisk påfrestning under tsunamikatastrofen och ökad rapportering av fysiska besvär 14
månader efter katastrofen. Det är värt att notera att 20 % av de svarande rapporterade enbart
fysiska symtom. Vi redovisar här en treårsuppföljning av den föregående studien.
Det första syftet med denna studie var att undersöka förändringen i förekomsten av fysiska
besvär, innefattande faktorer med samband till förändring, från 14 månader till 3 år efter
tsunamikatastrofen. Ett andra syfte var att undersöka om psykiska besvär kunde predicera
fysiska besvär vid en senare tidpunkt.
Metod
Material
14 månader efter katastrofen (T1) skickades ett frågeformulär ut per post till 4 283 personer
16 år och äldre boende i Stockholm, och som enligt passpolisens registrering hade återvänt
från Sydostasien under veckorna efter tsunamin. 1 939 personer (45 %) svarade på enkäten
och 1 505 av dessa uppgav att de hade vistats i aktuellt område när tsunamin kom. Tre år efter
katastrofen (T2) mottog samma 1 505 personer en uppföljningsenkät som besvarades av 1 101
personer: 439 män och 662 kvinnor (svarsfrekvens 73 %; män 68 %, kvinnor 76 %) och dessa
inkluderades i studien. Vid båda tillfällena var bortfallet större bland yngre åldersgrupper och
bland män. Dessutom var bortfallet större bland personer med gymnasium som högsta
utbildning och bland dem som inte arbetade heltid.
Vi fann inga systematiska skillnader i svarsmönster mellan T1 och T2 gällande exponering
eller andra bakgrundsvariabler. Studien godkändes av de regionala etiska kommittéerna.
Mått
Vi insamlade bakgrundsfaktorer som ålder, kön, utbildningsnivå, bostadssituation,
heltidsarbete innan tsunamin och huruvida deltagarna hade sällskap av barn på resan.
Frågeformuläret innehöll följande 4 frågor gällande exponering för katastrofen: vistelse på
stranden eller i vattnet när vågen kom, upplevelse av livshot, allvarlig fysisk skada eller
förlust av en närstående person (Wahlström, Michelsen, Schulman & Backheden 2008). Åtta
kategorier skapades utifrån de möjliga kombinationerna av frågor och baserat på faktisk
rapportering av exponering. Några kategorier innehöll endast en fråga, medan andra bestod av
en kombination av frågor. Exempelvis hade samtliga svårt som rapporterade allvarlig fysisk
skada varit på stranden/i vattnet och upplevt livshot. Kategorin med lägst exponering
utgjordes av dem som inte bejakade någon av ovanstående upplevelser, men ändå hade
befunnit sig i katastrofområdet och hade exponerats för förstörelse eller andra drabbade.
Utfallsvariabler
Stockholm Somatic Symptom Checklist (SSSC) som beskrivs i detalj i Keskinen-Rosenqvist
et al (2011) innehåller 21 frågor rörande somatiska besvär. Svaren på frågan ”Har du haft
känningar av några av följande besvär under de senaste 12 månaderna?” kodas som ”1” om
besvären uppges ha förekommit ”flera gånger i veckan” eller ”varje dag” och ”0” för övriga
svarsalternativ. Enligt faktoranalys var frågorna grupperade i fyra index; neurologiska, bröst-,
magtarm- och muskuloskeletala besvär (Keskinen-Rosenqvist et al 2011). Varje index
dikotomiserades så att om man uppgivit minst ett besvär kodades svaret som ”1” och annars
”0”. Cronbachs alfa för de olika indexen var 0,80, 0,82, 0,77 respektive 0,88 i data från T1.
General Health Questionnaire (GHQ) med 12 frågor användes för att fånga allmän psykisk
ohälsa under de senaste veckorna, med varje fråga räknad som 0 till 3. Ju högre tal desto
högre ohälsa. Svaren dikotomiserades enligt konstruktörernas ursprungliga instruktion
(Goldberg 1988), varvid nivåerna 0 och 1 kodas som”0” och nivåerna 2 och 3 som ”1”. En
brytpunkt mellan 2 och 3 (omfång 0-12) motsvarade 75e percentilen i materialet. Cronbachs
alfa var 0,92 i data från T1.
Impact of Events Scale Revised (IES-R) består av 22 frågor och användes för att skatta
posttraumatiska stressymtom (Weiss 2004). Graden av besvär som reaktion på en specifik
stressor bedöms för den sista veckan och skattas för varje fråga på en 5-poängsskala, från 0 =
inte alls, till 4 = väldigt mycket, vilket ger ett svarsomfång på 0-88. För IES-R sattes
brytpunkten vid 75e percentilen motsvarande 32/33 poäng, vilket väl motsvarar den brytpunkt
som använts i andra publicerade studier (Asuki et al 2002; Creamer, Bell & Failla 2003).
Cronbachs alfa var 0,95 i data från T1.
Dataanalys
För att undersöka svarsmönster vid bägge mätpunkterna gjordes först deskriptiv statistik.
Loglinjära analyser för upprepad mätning användes för att testa interaktioner över tid mellan
somatiska besvär och psykologiska besvär. Därefter analyserades förändringen över tid i de
somatiska symtomindexen genom att beräkna och testa en modell med Generalized
Estimating Equations (GEE) med användande av logitfunktionen och med antagandet av
kovariansstrukturen unstructured. GEE används ofta för att analysera longitudinella data när
traditionella regressionsmodeller är olämpliga, t ex när enheterna som analyseras inte är
oberoende. Varje variabels förklarande kapacitet beräknades med typ 3-analys. Antalet
variabler reducerades med backward elimination enligt p-värdet för att få en rimlig skattning
av odds för besvärsförändring, med kontroll för andra variabler av intresse.
Slutligen satte vi upp en pathwayanalys i vilken inflytandet från GHQ och IES-R på de olika
somatiska besvären antogs vara en medierande effekt (Figur 1). Förklarande variabler i
modellerandet av mediatorn bestod av kön, exponerings- och åldersgrupper. Eftersom
mediatorn var dikotom användes Bayansk logistisk regression och pathwayanalys baserad på
Markov chain Monte Carlometoden (Huang, Sivaganesan, Succop & Goodman 2004; Li,
Schneider & Bennett 2007). Multipel regressionsanalys utfördes innan pathwayanalysen för
att säkerställa att riktning och styrka för sambanden mellan förklarande variabler och fysiska
besvär var likartade.
För statistiska analyser användes SAS 9.1.3 software (SAS Inst. Inc., Cary, NC), utom för
pathwayanalyserna då WinBUGS version 1.4.3. (WinBUGS 1996-2007, Imperial College
School of Medicine at St Mary’s, London) användes.
Resultat
Andelen svarande som uppgav fysiska besvär minskade från 48 % till 40 % och de som
uppgav både fysiska och psykiska besvär minskade från 28 % till 19 % mellan mättillfällena.
176 personer (16 %) uppgav enbart fysiska besvär vid T1, medan 94 personer (9 %) uppgav
enbart fysiska besvär vid T2. 71 personer uppgav fysiska besvär och posttraumatiska
stressymtom vid både tillfällena. Tabell 1 återger rapportering av symtom i de olika indexen
för både T1 och T2. Enligt loglinjär analys av båda mättillfällena uppgav kvinnor oftare
besvär än män i alla somatiska index liksom i både GHQ och IES-R.
I loglinjära analyser av svarsmönster över tid sågs inga interaktioner mellan fysiska index och
GHQ men däremot med IES-R där interaktion mellan tid och varje enskilt index var
signifikant (med p<0.001 för varje index). Tabell 1 visar också att fysiska besvär enligt GEEanalyser minskade mellan mättillfällena i alla index utom det muskuloskeletala. När det gäller
co-faktorer för förändring fanns en interaktion mellan tid och kön (p<0.01) bara i det
neurologiska indexet. Antalet symtomatiska kvinnor minskade också signifikant (OR 0.46 CI:
0.35-0.59; p<0.001), vilket inte gällde män (OR 0.73 CI: 0.53-1.02; p = 0.07). Inom det
neurologiska indexet var interaktionen mellan exponeringsgrupp och tid närapå signifikant (p
= 0.07), med signifikanta förändringar i två exponeringsgrupper (allvarlig skada plus livshot
plus närvaro på stranden/i vattnet + förlust (p<0.01) och enbart livshot (p<0.05).
I Tabell 2 visas resultaten från pathwayanalyserna enligt Figur 1; både GHQ och IES-R vid
T1 predicerade utfallet i samtliga somatiska symtomindex vid T2 med kontroll för potentiella
confounders. Resultaten från motsvarande logistiska regressionsanalyser var liknande och
resulterade genomgående i högre OR. Kön hade såväl en direkt effekt enligt GEE-analyser (ej
redovisat), som en indirekt effekt via psykiska besvär enligt pathwayanalyserna.
Två särskilda frågor gällde fysisk skada och ingick inte i analyserna. Vid T1 uppgav 64
personer (6 %) att de hade skadats allvarligt vid tsunamin. 22 respektive 7 av dessa personer
uppgav vid T1 respektive T2 att de fortfarande hade betydande fysiska problem av sina
skador. P g a de låga antalen har vi antagit att fysisk skada hade en försumbar effekt på
rapporteringen på SSSC.
Diskussion
I denna longitudinella studie av fysiska besvär efter en naturkatastrof fann vi en generell
minskning av fysiska besvär från 14 månader till tre år efter katastrofen. Minskningen
kvarstod efter kontroll för co-faktorer i alla symtomgrupper utom för muskuloskeletala
besvär. Förändringen var starkast i det neurologiska symtomindexet och för kvinnor. Vi fann
också att fysiska besvär tre år efter katastrofen predicerades av psykisk ohälsa och
posttraumatiska stressymtom 14 månader efter katastrofen.
Yzermans med kolleger (van den Berg et al 2005; Yzermans et al 2009) har sammanfattat ett
antal studier av fysiska symtoms förlopp efter katastrofer och betonar därvid svårigheten att
jämföra olika studier p g a skillnader i typ av katastrof, lokalisation och metodologi. De drar
slutsatsen att prevalensen fysiska symtom verkar avta åren efter en katastrof, men att sådana
symtom ändå kan kvarstå under lång tid. Intressant nog fann vi inga skillnader i förändring
mellan fysiska besvär och psykisk ohälsa, i motsats till posttraumatiska stressymtom som
minskade mer än fysiska besvär. Detta tyder på att fysiska besvär varar längre än sådana
symtom som har direkt med katastrofen att göra. En sådan slutsats skulle också vara i linje
med en studie av fyrverkerikatastrofen i Enschede med samma tidsram (Nijrolder et al 2011).
Med undantag av trötthet som symtom finns det få longitudinella studier som specifikt har
undersökt typer av fysiska besvär i katastrofsammanhang. Spinhoven och Verschuur (2006)
fann mycket höga prevalenstal av ihållande trötthet hos boende och räddningsmanskap flera
år efter en flygolycka och dessutom ett samband med högre nivåer av psykopatologi. I en av
få studier som innehåller data insamlade innan katastrofen var pseudoneurologiska besvär och
magtarmbesvär vanligare ett år efter en katastrof med översvämning och jordras i Puerto Rico
(Escobar et al 1992).
I vår studie fanns spännande skillnader mellan rapportering av olika slags fysiska besvär.
Frågorna i det neurologiska indexet kommer från vår kliniska observation att människor
utsatta för trauma ofta klagar på trötthet, ostadighetskänsla och klumpighet förutom
huvudvärk. Att sådana besvär är viktiga bekräftades av stark signifikans för förändring av
dessa. Dessutom såg vi att det bara var neurologiska besvär som kom i närheten av att vara
signifikant i interaktionen med exponeringsgrupper. Sammantaget innebär detta att
allmänläkare eller sjukgymnaster i synnerhet vid pseudoneurologiska besvär bör fråga sig
fram ytterligare om förekomsten av potentiellt traumatiska livshändelser. Psykologisk
behandling skulle i sådana fall kunna erbjudas som komplement till annan vård.
Det är en allmän uppfattning att stressrelaterade fysiska besvär ofta visar sig som problem
från rörelseapparaten i form av spända och värkande muskler eller muskelsvaghet. Sådana
besvär har också rapporterats vara den vanligaste och mest ihållande typen av besvär efter
katastrofer (Dirkzwager et al 2007; Nijroder et al 2011). I vår studie var emellertid sambandet
mellan katastrofen och muskuloskeletala besvär inte signifikant, vilket kan ha flera orsaker:
muskuloskeletala besvär var de vanligaste och 14 månader efter katastrofen kan nivån av
dessa redan ha sjunkit till den nivå som finns i den allmänna befolkningen. Eftersom
muskuloskeletala besvär är mycket vanliga i befolkningen kommer det dessutom att vara svårt
att upptäcka förändringar i förekomsten av dessa i den grupp vi studerat.
Fysiska besvär efter katastrof kan vara a) en del av allmän psykisk ohälsa eller posttraumatisk
stress eller b) ett oberoende fenomen. I några longitudinella studier har man funnit att
psykiska besvär (Bromet, Havenaar, Gluzman & Tintle 2005; van den Berg et al 2008) eller
PTSD-symtom (Andreski et al 1998; Dirkzwager et al 2007; Norris et al 2006) medierar
effekten av katastrofen på somatiska besvär, fastän man i en studie såg att effekten av PTSDsymtom försvann när man kontrollerade för andra faktorer (Spinhoven & Verschuur 2006).
Mer allmänt har man i genetiska och epidemiologiska studier funnit att somatiska symtom
varit delvis oberoende av psykologiska symtom (Creed et al 2012; Kato, Sullivan, Evengård,
& Pedersen 2009). Våra resultat visar att psykologiska symtom kan predicera uppkomst av
fysiska besvär i alla valda dimensioner, med hänsyn tagen till kön, ålder och exponering.
Ändock uppgav 132 personer (12 %) vid båda mättillfällena enbart fysiska besvär och inga
psykiska besvär och för en del av dessa kan katastrofen ha varit orsak. Efter explosionen i
fyrverkerifabriken i Enschede uppgav man inte huvuddelen av de fysiska besvär man
upplevde för primärvårdens läkare (van den Berg et al 2007). Fysiska besvär är verkligen
vanligt förekommande och övergående tecken på stress. Men eftersom de fysiska besvären i
vår studie uppgavs förekomma minst flera gånger i veckan under det sista året borde de vara
något att ta på allvar.
Vi har i vår studie inte kunnat bekräfta Kimerling och kollegers (Kimerling, Clum, McQuery,
& Schnurr 2002) slutsats att exponering för trauma skulle utjämna könsskillnaderna i
rapporteringen av fysiska besvär. Tvärtom fann vi hos kvinnor jämfört med män en fördröjd
återhämtning för neurologiska besvär.
Styrkor och svagheter
För det första är en av studiens brister den sena starten av undersökningen, vilket betingades
av praktiska omständigheter. Det är möjligt att detta kan ha bidragit till att vi inte fann någon
förändring i muskuloskeletala besvär mellan mättillfällena. Även om studien var longitudinell
saknade vi utgångsvärden och valde därför att undersöka skillnader i förändring. För att
undersöka påverkan av psykiska symtom vid T1 på somatiska besvär vid T2 valde vi att inte
använda logistisk regression eftersom både psykiska och fysiska besvär har samband med de
förklarande variablerna; kön och exponering.
Eftersom vi inte hade information om medicinska diagnoser kan en del av de rapporterade
fysiska besvären i teorin vara uttryck för sjukdom. I så måtto skulle de samband vi funnit för
fysiska besvär vara svagare, men givet den sannolikt goda hälsan hos den grupp vi studerat
tror vi detta är försumbart. En uppenbar brist i studien är avsaknaden av data från före
katastrofen eftersom medicinskt oförklarade symtom är en stark riskfaktor för sådana besvär
efter motsvarande händelse (van den Berg et al 2008). En ytterligare brist är avsaknaden av ett
lämpligt instrument för registrering av depressiva symtom eftersom depression har samband
med ett antal somatiska besvär, särskilt neurologiska sådana (Vaccarino, Sills, Evans & Kalali
2008).
När det gäller den studerade gruppens representativitet vill vi framhålla att passpolisens
inledande registrering innefattade personer som hade återvänt från andra delar av Sydostasien
och som därför var mindre motiverade att svara på undersökningen. Vi har dessutom ingen
anledning att anta att den grupp vi studerat skulle vara annorlunda än den som användes i en
norsk tsunamistudie i vilken de som svarade var mera exponerade och hade fler
posttraumatiska symtom än de som inte besvarade enkäten (Hussain, Weisæth & Heir 2009).
Eftersom männen var underrepresenterade i vår studie måste man vara försiktig med slutsatser
gällande manliga överlevare, liksom för yngre åldersgrupper. En begränsning i
generaliserbarheten av resultaten är det faktum att den studerade gruppen inte drabbades av
skador på hem och egendom och återvände till ett intakt samhälle som ansträngde sig för att
hjälpa de drabbade. Eftersom den studerade gruppen dessutom till övervägande del bestod av
etniska svenskar bör resultaten inte överföras till populationer utanför Västerlandet då ohälsa
har olika psykiska eller somatiska uttryck beroende på kultur (Kirmayer et al 2004).
Trots dessa potentiella begränsningar vill vi framhålla studiens principiella styrkor i form av
det longitudinella upplägget och möjligheten att studera effekterna av exponering på en grupp
överlevande med låga riskfaktorsnivåer, såväl före som efter katastrofen. Det är värt att notera
att det inte fanns någon selektionsbias i förhållande till exponeringskategoriseringen. Denna
studie bidrar till dagens kunskap om katastrofeffekter på utvecklingen av fysiska besvär på två
sätt; i första hand stödjer den tidigare resultat av att psykisk ohälsa är en mediator för
rapporterandet av somatiska besvär senare i tid, och i andra hand lyfter den fram betydelsen
av pseudoneurologiska symtom som resultat av katastrofupplevelsen. Slutligen är vi
övertygade om att studien förtjänar uppmärksamhet för att den sammankopplar det frekvent
förekommande uppträdandet av somatiska besvär i en icke-klinisk grupp med potentiellt
traumatiska upplevelser, och således har betydelse för handläggningen av patienter med
medicinskt oförklarade besvär i primärvården.
Slutsatser
Fysiska besvär minskade med tiden efter katastrofen. Fysiska besvär predicerades av psykiska
symtom vid en tidigare tidpunkt, men i en betydande andel av undersökta personer uppträdde
fysiska besvär oberoende av psykiska symtom. Det är viktigt för läkare att vara medvetna om
den möjliga förbindelsen mellan fysiska besvär och tidigare svåra upplevelser. Förloppet av
olika typer av fysiska besvär efter katastrofer behöver studeras ytterligare.
Intressekonflikter
Författarna rapporterar inga intressekonflikter.
Studien har gjorts med stöd av Socialstyrelsen och Stockholms läns landsting.
Referenser
Andreski, P., Chilcoat, H., & Breslau, N. (1998). Post-traumatic stress disorder and
somatization symptoms: a prospective study. Psychiatry Research, 79, 131138. doi: S0165-1781(98)00026-2
Asukai, N., Kato, H., Kawamura, N., Kim, Y., Yamamoto, K., Kishimoto, J., . . . NishizonoMaher, A. (2002). Reliability and validity of the Japanese-language version of
the impact of event scale-revised (IES-R-J): four studies of different traumatic
events. Journal of Nervous and Mental Disorder, 190, 175-182.
Bromet, E. J., Havenaar, J. M., Gluzman, S. F., & Tintle, N. L. (2005). Psychological
aftermath of the Lviv air show disaster: a prospective controlled study. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 112, 194-200. doi:10.1111/j.16000447.2005.00566.x
Catchpole, M. A., & Morgan, O. (2010). Physical health of members of the public who
experienced terrorist bombings in London on 07 july 2005. Prehospital and
Disaster Medicine, 25, 139-144. doi:10.1017/S1049023X00007871
Creamer, M., Bell, R., & Failla, S. (2003). Psychometric properties of the Impact of Event
Scale - Revised. Behavior Research and Therapy, 41, 1489-1496.
Creed, F., & Barsky, A. (2004). A systematic review of the epidemiology of somatisation
disorder and hypochondriasis. Journal of Psychosomatic Research, 56. doi:
10.1016/S0022-3999(03)00622-6
Creed, F. H., Davies, I., Jackson, J., Littlewood, A., Chew-Graham, C., Tomenson, B., . . .
McBeth, J. (2012). The epidemiology of multiple somatic symptoms. Journal
of Psychosomatic Research, 72, 311-317.
doi:10.1016/j.jpsychores.2012.01.009
de Waal, M. W., Arnold, I. A., Eekhof, J. A., & van Hemert, A. M. (2004). Somatoform
disorders in general practice: Prevalence, functional impairment and
comorbidity with anxiety and depressive disorders. British Journal of
Psychiatry 184, 470-476. doi:10.1192/bjp.184.6.470
Dirkzwager, A. J., van der Velden, P. G., Grievink, L., & Yzermans, C. J. (2007). Disasterrelated posttraumatic stress disorder and physical health. Psychosomatic
Medicine, 69, 435-440. doi:PSY.0b013e318052e20a
Engel, C. (2003). Somatization and multiple idiopathic physical symptoms: relationship to
traumatic events and posttraumatic stress disorder. In P. P. Schnurr & B. L.
Green (Eds.), Trauma and Health. Physical Health Consequences of
Exposure to Extreme Stress (pp. 191-216). Washington, D C: American
Psychological Association.
Escobar, J. I., Canino, G., Rubio-Stipec, M., & Bravo, M. (1992). Somatic symptoms after a
natural disaster: a prospective study. American Journal of Psychiatry, 149,
965-967.
Fink, P., & Rosendal, M. (2008). Recent developments in the understanding and management
of functional somatic symptoms in primary care. Current Opinion of
Psychiatry, 21, 182-188. doi:10.1097/YCO.0b013e3282f51254
Ghisletta, P, & Spini, D. (2004). An introduction to the Generalized Estimating Equations and
an application to assess selectivity effects in a longitudinal study on very old
individuals. Journal of Educational and Behavioral Statistics, 29, 421-437.
Goldberg, D. P., & Williams, P. (1988). A user´s guide to the General Health Questionnaire.
Berkshire: Nfer-Nelson Publishing Comp.
Haug, T. T., Mykletun, A., & Dahl, A. A. (2004). The association between anxiety,
depression, and somatic symptoms in a large population: the HUNT-II study.
Psychosomatic Medicine, 66, 845-851.
doi:10.1097/01.psy.000014823.85658.Oc
Huang, B., Sivaganesan, S., Succop, P., & Goodman, E. (2004). Statistical assessment of
mediational effects for logistic mediational models. Statistics in Medicine, 23,
2713-2728. doi:10.1002/sim.1847
Hussain, A., Weisæth, L., & Heir, T. (2009). Nonresponse to a population-based postdisaster
postal questionnaire study. Journal of Traumatic Stress, 22, 324-328.
doi:10.1002/jts.20431
Kato, K., Sullivan, P. F., Evengård, B., & Pedersen, N. L. (2009). A population-based twin
study of functional somatic syndromes. Psychological Medicine, 39, 497-505.
doi:10.1017/S0033291708003784
Keskinen-Rosenqvist, R., Michelsen, H., Schulman, A., & Wahlström, L. (2011). Physical
symptoms 14 months after a natural disaster in individuals with or without
injury are associated with different types of exposure. Journal of
Psychosomatic Research, 71, 180-187. doi:10.1016/j.jpsychores.2011.01.015
Kimerling, R., Clum, G., McQuery, J. & Schnurr, P. P. (2002). PTSD and Medical
Comorbidity. In R. Kimerling, P. Ouimette & J. Wolfe (Eds.), Gender and
PTSD (pp. 271-302). New York: Guilford Press.
Kirmayer, L. J., Groleau, D., Looper, K. J., & Dao, M. D. (2004). Explaining medically
unexplained symptoms. Canadian Journal of Psychiatry, 49, 663-672.
Kroenke, K. (2003). Patients presenting with somatic complaints: epidemiology, psychiatric
comorbidity and management. International Journal of Methods in
Psychiatric Research, 12, 34-43.
Li, Y., Schneider, J. A., & Bennett, D. A. (2007). Estimation of the mediation effect with a
binary mediator. Statistics in Medicine, 26, 3398-3414. doi: 10.1002/sim.2730
McNutt, L. A., Carlson, B. E., Persaud, M., & Postmus, J. (2002). Cumulative abuse
experiences, physical health and health behaviors. Annals of Epidemiology,
12, 123-130.
Nijrolder, I., van der Velden, P. G., Grievink, L., & Yzermans, C. J. (2011). Symptom
attribution and presentation in general practice after an extreme life event.
Family Practice, 28, 260-266. doi:10.1093/fampra/cmq114
Norris, F., Slone, L., Baker, C. K., & Murphy, A. D. (2006). Early physical health
consequences of disaster exposure and acute disaster-related PTSD. Anxiety
Stress and Coping, 19, 95-110.
North, C. S., Kawasaki, A., Spitznagel, E. L., & Hong, B. A. (2004). The course of PTSD,
major depression, substance abuse, and somatization after a natural disaster.
Journal of Nervous and Mental Disease, 192, 823-829.
Paras, M. L., Murad, M. H., Chen, L. P., Goranson, E. N., Sattler, A. L., Colbenson, K. M., . .
. Zirakzadeh, A. (2009). Sexual abuse and lifetime diagnosis of somatic
disorders: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 302, 550-561. doi:
10.1001/jama.2009.1091
Shalev, A.Y. (2003). Psychobiological perspectives on early reactions to traumatic events. In
R. Ørner & U. Schnyder (Eds.), Reconstructing early intervention after
trauma (pp.57-64). Oxford: Oxford University Press.
Spinhoven, P., & Verschuur, M. (2006). Predictors of fatigue in rescue workers and residents
in the aftermath of an aviation disaster: a longitudinal study. Psychosomatic
Medicine, 68, 605-612. doi: 68/4/605 [pii]
10.1097/01.psy.0000222367.88642.de
Toft, T., Fink, P., Oernboel, E., Christensen, K., Frostholm, L., & Olesen, F. (2005). Mental
disorders in primary care: Prevalence and co-morbidity among disorders.
Results from the functional illness in primary care (FIP) study. Psychological
Medicine, 35, 1175-1184.
Vaccarino, A. L., Sills, T. L., Evans, K. R., & Kalali, A. H. (2008). Prevalence and
association of somatic symptoms in patients with Major Depressive Disorder.
Journal of Affective Disorder, 110, 270-276. doi: 10.1016/j.jad.2008.01.009
Wahlström, L., Michelsen, H., Schulman, A., & Backheden, M. (2008). Different types of
exposure to the 2004 tsunami are associated with different levels of psychological
distress and posttraumatic stress. Journal of Traumatic Stress, 21, 463-470.
doi:10.1002/jts.20360
van den Berg, B., Grievink, L., Stellato, R. K., Yzermans, C. J., & Lebret, E. (2005).
Symptoms and related functioning in a traumatized community. Archives of
Internal Medicine, 165, 2402-2407.
van den Berg, B., Grievink, L., van der Velden, P. G., Yzermans, C. J., Stellato, R. K., Lebret,
E., & Brunekreef, B. (2008). Risk factors for physical symptoms after a
disaster: a longitudinal study. Psychological Medicine, 38, 499-510.
doi:10.1017/S003329170700133X
van den Berg, B., Grievink, L., Yzermans, J., & Lebret, E. (2005). Medically unexplained
physical symptoms in the aftermath of disasters. Epidemiological Review, 27,
92-106.
van den Berg, B., Yzermans, C. J., van der Velden, P. G., Stellato, R. K., Lebret, E., &
Grievink, L. (2007). Are physical symptoms among survivors of a disaster
presented to the general practitioner? A comparison between self-reports and
GP data. BMC Health Services Research, 7, 150. doi:10.1186/1472-6963-7150
Weiss, D. S. (2004). The Impact of event scale - revised. In J. P. Wilson & T. M. Keane
(Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD (2nd ed., pp. 168-189).
New York: Guilford.
Yzermans, C. J., Van den Berg, B., & Dirkzwager, A. J. (2009). Physical health problems
after disasters. In Y. Neria, S. Galea & F. Norris (Eds.), Mental health and
disasters (pp. 67-93). Cambridge: Cambridge University Press.
Zaetta, C., Santonastaso, P. & Favaro, A., (2012). Long term physical and psychological
effects of the Vajont disaster. European Journal of Psychotraumatology
2:8454. Doi:10.3402/ejpt.v2i0.8454
Figur 1.
Hypotetisk modell för sambandet mellan psykisk ohälsa och posttraumatisk stress, samt
bakgrundsvariabler och exponeringsgrupper 14 månader efter katastrofen, och rapporterade
somatiska besvärsindex 3 år efter katastrofen.
Psykisk ohälsa och
posttraumatisk stress 14
månader efter
katastrofen
Bakgrundsvariabler och
exponeringsgrupper
Somatiska besvärsindex
3 år efter katastrofen
Tabell 1
Antal, proportioner och oddskvoter (OR) för rapportering i index i Stockholm Somatic
Symptom Checklist (SSSC), psykisk ohälsa (GHQ) and posttraumatisk stress (IES-R), 14
månader (T1) och 3 år (T2) efter katastrofen.
T1
Förändring T1/T21
T2
n
%
n
%
OR
CI 95%
SSSC Neurologiskt
297
27
220
20
0.582 0.45-0,74***
Bröst
110
10
73
7
0.56
0.38-0.83**
Magtarm
261
24
206
19
0.75
0.60-0.94*
Muskuloskeletalt
332
30
287
27
0.89
0.72-1.09
GHQ
293
27
243
22
0.663 0.51-0.85***
IES-R
262
24
132
12
0.37
0.27-0.51***
Not. SSSC, Stockholm Somatic Symptom Checklist, cut-off för vardera index ≥1; GHQ:
General Health Questionnaire 12, cut off ≥2; IES-R: Impact of Events Scale Revised, cut off
≥33.
1
Alla analyser kontrollerade för exponeringsgrupp, kön och signifikanta variabler bland ålder,
utbildningsnivå, boendesituation, sysselsättningsgrad före katastrofen och sällskap av barn på
resan. 2Interaktion exponeringsgrupp*tid p =0.07. 3Interaktion exponeringsgrupp*tid p <0.01.
* p <0.05, ** p <0.01, ***p <0.001.
Tabell 2
Odds ratio (OR) för bayansk pathwayanalys med psykisk ohälsa och posttraumatisk stress 14
månader efter katastrofen som mediatorvariabel för prediktion av rapporterande i index
tillhörande Stockholm Somatic Symptom Checklist (SSSC), 3 år efter katastrofen.
Utfallsvariabel
Neurologiskt
Bröst
Magtarm
Muskuloskeletalt
Mediatorvariabel
Pathanalys
OR
CI 95%
GHQ
3.8
2.7-5.3
IES-R
3.8
2.6-5.4
GHQ
2.7
1.6-4.5
IES-R
4.3
2.5-7.5
GHQ
3.1
2.2-4.4
IES-R
4.2
2.9-6.1
GHQ
3.5
2.5-4.8
IES-R
2.9
2.1-4.1
Not. GHQ: General Health Questionnaire 12. IES-R: Impact of Events Scale Revised. I den
statistiska modellen ingår signifikanta bakgrundsvariabler inklusive exponeringsgrupper.
