Tyreoideaanalyser
när det inte riktigt stämmer
Christian Löwbeer
September 2015
Hypotyreos utredning
•
Lab
– TSH, fritt-T4 som screening. Om labmässig hypotyreos gå vidare
med TPO-antikroppar (Tyreoperoxidas antikroppar - antikroppar
mot ett membranbundet enzym). Förhöjd TSH + TPO-antikroppar
= autoimmun tyreoidit och ytterligare etiologisk utredning är
onödig.
•
Punktion
– Bör utföras vid assymetrisk struma (ej vid helt diffus förstoring)
och eventuellt vid negativ anti-TPO.
•
Kommentar
– En numera vanlig laboratoriebild är (oftast lätt) förhöjd TSH och
normalt T3 och T4 så kallad subklinisk hypotyreos. I första hand
bör proverna tas om efter 4-8 veckor. Det räcker med en
bestämning av TPO-antikroppar.
2
Att ha i bakhuvudet
• Analytisk interferens
• Tyreoideahormonresistens
• Non thyroidal illness (NTI)
• Sekundär (central) hypotyreos
• Dygnsvariation
• Levaxinbehandling
• Påverkan av andra läkemedel
• TPOAk och TSH
• Ett ovanligt fall
3
Att ha i bakhuvudet
• Analytisk interferens
• Tyreoideahormonresistens
• Non thyroidal illness (NTI)
• Sekundär (central) hypotyreos
• Dygnsvariation
• Levaxinbehandling
• Påverkan av andra läkemedel
• TPOAk och TSH
• Ett ovanligt fall
4
Analytisk interferens?
• 75 årig kvinna med lätta gångrubbningar.
Tyreoideautredning har givit motstridiga uppgifter med
normalt TSH och högt fT4. Föreligger analytisk
interferens?
• TSH 1,4
(ref 0,20-4,0 mE/L)
• fT4 26
(ref 9-22 mE/L)
• Efter PEG-fällning blir fT4 normalt (16 mE/L) och TSH
är oförändrat (1,3 mE/L).
– Resultaten talar för förekomst av heterofila antikroppar som ger
falskt för högt fT4.
5
Kontakta kem lab: Analytisk interferens?
pH
salt
detergent
viskositet
buffert
Analyt
proteinbindning
proteolys
autoantikroppar
epitopblockering
adhesion
6
Antikroppar
RF
HAMA
heterofila antikroppar
korsreagerande substanser
Detektion
enzymer
enzyminhibitorer
endogena fluoroforer
Att ha i bakhuvudet
• Analytisk interferens
• Tyreoideahormonresistens
• Non thyroidal illness (NTI)
• Sekundär (central) hypotyreos
• Dygnsvariation
• Levaxinbehandling
• Påverkan av andra läkemedel
• TPOAk och TSH
• Ett ovanligt fall
7
Tyreoideahormonresistens?
• 18-årig flicka som vid utredning pga hjärtklappning
uppvisar motsägelsefulla tyreideafunktionsprover.
Modern haft liknande värden, en moster opererats för
tyreotoxikos. Patienten behandlas med tyreostatika utan
effekt.
• TSH 4,4
(ref 0,20-4,0 mE/L)
• fT4 60
(ref 9-22 pmol/L)
• fT3 17
(ref 2,5-5,6 pmol/L)
• PCR och sekvensering visar mutation i -genen för
tyreoideahormonreceptorn.
– Av åtta undersökta släktingar hade fyra den aktuella mutationen.
Alla dessa fyra hade avvikande tyreoideafunktionsprover.
8
Att ha i bakhuvudet
• Analytisk interferens
• Tyreoideahormonresistens
• Non thyroidal illness (NTI)
• Sekundär (central) hypotyreos
• Dygnsvariation
• Levaxinbehandling
• Påverkan av andra läkemedel
• TPOAk och TSH
• Ett ovanligt fall
9
Non thyroidal illness (NTI)
• Under allmän sjukdom
– TSH
– (Fritt) T3
– (Fritt) T4 () eller
•
successivt sjunkande vid svår och utdragen allmänsjukdom
• Efter allmän sjukdom
– TSH under några veckor
Hypertyreos, central
hypotyreos eller
primär hypotyreos?
Nej NTI!
10
Att ha i bakhuvudet
• Analytisk interferens
• Tyreoideahormonresistens
• Non thyroidal illness (NTI)
• Sekundär (central) hypotyreos
• Dygnsvariation
• Levaxinbehandling
• Påverkan av andra läkemedel
• TPOAk och TSH
• Ett ovanligt fall
11
Sekundär hypotyreos
• Hypotalamusskada med nedsatt TRH-insöndring
• TSH lågt, normalt eller lätt förhöjt
• Fritt T4 lågt
• Fritt T3 eventuellt lågt
12
Att ha i bakhuvudet
• Analytisk interferens
• Tyreoideahormonresistens
• Non thyroidal illness (NTI)
• Sekundär (central) hypotyreos
• Dygnsvariation
• Levaxinbehandling
• Påverkan av andra läkemedel
• TPOAk och TSH
• Ett ovanligt fall
13
Dygnsvariation för TSH
Andersen S. 2003
14
TSH är lägst (nadir) på dagen och högst på natten
Att ha i bakhuvudet
• Analytisk interferens
• Tyreoideahormonresistens
• Non thyroidal illness (NTI)
• Sekundär (central) hypotyreos
• Dygnsvariation
• Levaxinbehandling
• Påverkan av andra läkemedel
• TPOAk och TSH
• Ett ovanligt fall
15
Levaxinbehandling
• 32-årig man som behandlas med Levaxin 100 µg/dygn.
Svårbedömd klinik. Överdosering eller annan sjukdom.
Compliance?
• TSH 10,3 (ref 0,20-4,0 mE/L)
• fT4 24
(ref 9-22 pmol/L)
• Det framkommer att patienten på eget bevåg inte tagit
Levaxin på flera månader men att han åter påbörjat
medicineringen för fyra dagar sedan. Han hade
dessutom intagit Levaxin samma morgon som
provtagningen skedde.
16
Kontroll av levaxinbehandling
• Provtagning för analys av S-TSH och S-fT4 vid kontroll
av tyroxinbehandling, bör utföras på morgonen innan
patienten tar sin Levaxindos (24 timmar efter senaste
dos).
• Vid påbörjad tyroxinbehandling samt vid dosändring bör
mätning av S-TSH och fT4 utföras tidigast sex veckor
senare, eftersom det tar lång tid innan TSHkoncentrationen stabiliseras.
17
Att ha i bakhuvudet
• Analytisk interferens
• Tyreoideahormonresistens
• Non thyroidal illness (NTI)
• Sekundär (central) hypotyreos
• Dygnsvariation
• Levaxinbehandling
• Påverkan av andra läkemedel
• TPOAk och TSH
• Ett ovanligt fall
18
Påverkan av andra läkemedel
• Oselektiva beta-adrenerga blockerare (t.ex. Inderal)
– Hämning av konvertering av T4 till T3
Bl.a. följande läkemedel har rapporterats påverka fT4,
ofta med ökade fT4 koncentrationer:
• NSAID, ASA
• Furosemid
• Antiepileptika
19
Att ha i bakhuvudet
• Analytisk interferens
• Tyreoideahormonresistens
• Non thyroidal illness (NTI)
• Sekundär (central) hypotyreos
• Dygnsvariation
• Levaxinbehandling
• Påverkan av andra läkemedel
• TPOAk och TSH
• Ett ovanligt fall
20
Antikroppar mot tyreoperoxidas (TPOAk)
• Med moderna högkänsliga metoder ses förhöjt TPOAk
hos >90 % av patienterna vid autoimmun tyreoidit.
TPOAk är oftare förhöjt än TgAk. Det vetenskapliga
underlaget för användning av TPOAk är också större än
för TgAk.
• Vid misstanke om hypotyreos och autoimmun tyreoidit
rekommenderas att man i klinisk rutinverksamhet
vanligtvis begränsar sig till användandet av TPOAk, och
inte beställer både TPOAk och TgAk.
21
Sambandet mellan TSH och TPOAk
TSH-koncentration
mE/L
Andel individer med
TPOAk >12 kE/L
0,5-0,99
9,1 % (8/88)
1,0-1,99
19,2 % (24/125)
2,0-2,99
26,2 % (33/126)
3,0-3,99
32,5 % (37/114)
4,0
40,6 % (43/106)
Tanner P. Scand J Clin Lab Invest 2002
22
Att ha i bakhuvudet
• Analytisk interferens
• Tyreoideahormonresistens
• Non thyroidal illness (NTI)
• Sekundär (central) hypotyreos
• Dygnsvariation
• Levaxinbehandling
• Påverkan av andra läkemedel
• TPOAk och TSH
• Ett ovanligt fall
23
Ett ovanligt fall: diagnos?
• 35-årig kvinna söker vårdcentral pga synsvårigheter.
Ögonläkaren ställer diagnosen endokrin oftalmopati.
Patienten företer vissa symtom som vid hypotyreos.
Hållpunkter för tyreoideapåverkan?
• TSH, fT3, T3, fT4, T4 samt TRAK och TPOAk normala
med många olika metoder. Ingen struma.
• Bedömning: Så kallad eutyroid exoftalmus.
Inga hållpunkter för tyreoideasjukdom.
24
Tidsförlopp vid utveckling av hypotyreos
•
Datum
TSH mE/L
20030305
0,75
•
20040411
2,73
•
20050905
5,42*
•
20050921
7,44*
•
20050921
6,74*
•
20060207
10,5*
25
Blodfetter?
Tidsförlopp vid hypotyreos
Datum
TSH mE/L
• 19930612
2,40
• 20050629
2,85
• 20051127
3,12
• 20060815
6,37*
26
TSH 2,0-10
mE/L
är gränsvärde
Tidsförlopp vid hypotyreos
TPOAk?
Datum
TSH mE/L
•
20030915
3,84
•
20050428
4,12*
•
20050817
3,54
•
20051121
3,67
•
20060210
27
?
Vilken analys
kunde varit
informativ här?
Levaxin 20051128
1,38 (adekvat substitution 0,5-2,0)
Tack för uppmärksamheten!
[email protected]
