Kombinerade hormonella metoder

Kombinerade hormonella metoder
Jan Brynhildsen
Kombinerade Hormonella
Metoder
Jan Brynhildsen
Jan Brynhildsen 2015
P-piller ökar alkoholsug
Den som är stressad, bakfull eller äter p-piller riskerar att drabbas av större
alkoholsug
P än andra, hävdar en grupp forskare i Finland.
u
bl
ic
e
r
a
d
2
8
s
e
SVT Rapport 2009-09-28
Jan Brynhildsen 2015
Jan Brynhildsen 2015
Hur farligt är det med p-piller???
Jan Brynhildsen 2015
Frågan är felställd!!!
Hur bra är det??
Hur skulle det vara utan?
Hur ska vi minska rädslan?
Hur ska vi öka användandet och
förbättra compliance?
Kombinerade p-piller
• Snabb utveckling under 1950-talet
• Initialt enbart gestagen. Tillägg av östrogen för att förbättra
blödningskontrollen
• Presenterades första gången 1956
(Rock, Garcia & Pincus)
• Första p-pillret lanserades 1961 (Enovid)
• Första p-pillret i Sverige 1964 (Anovlar)
• Successiv utveckling mot lägre östrogendos och nya gestagener
med bättre biverkningsprofil
• Nya administrationsformer
Jan Brynhildsen 2015
Kombinerade hormonella metoder
(P-piller, P-plåster, Vaginal ring)
Innehåller alltid etinylestradiol (idag 15-40 g ) eller
estradiol (Qlaira, Zoely)+ något gestagen
Levonorgestrel
Norethisteron
Lynestrenol
Desogestrel (etonogestrel)
Norgestimat (norelgestromin)
Dienogest
Nomegestrolacetat (NOMAC)
Drospirenon
19-nortestosteroner
Spirolakton
(cyproterone acetat)
Jan Brynhildsen 2015
E2EE
Jan Brynhildsen 2015
Östrogener i p-piller
2011
1950
EE
1950-1960
200-150 g
1970-1980
100-50 g
1980-1990
35-20 g
Jan Brynhildsen 2015
E2V/E2
Qlaira Zoely
3-2-1mg 1,5 mg
Gestagenets och östrogenets
funktion i p-piller
Gestagenet
•Hämmar ägglossningen dvs står för den huvudsakliga
antikonceptionella effekten
•Effekt på cervixsekret och endometrium
Östrogenet
•Bidrar till hämning av ägglossning (FSH
)
•Stimulerar endometriet; bättre blödningskontroll
•Ersätter det egna östrogenet som kan bli kraftigt nedtryckt vid
hämning av ägglossningen
•Induktion av progesteronreceptorer
(ökar känsligheten för gestagen)
Jan Brynhildsen 2015
Etinylöstradiol
har
högre biologisk aktivitet
och
längre varaktighet
än
Östradiol
Jan Brynhildsen 2015
EE ≈ 500 x E2
P-piller med 30 µg EE ≈ 15 000 µg E2 dvs 15 mg E2
Estradiolinnehållande p-piller ≈ 1,5 mg E2 dvs en tiondels
östrogendos
1,5 mg E2/E2V ≈ 3-5 µg EE
Jan Brynhildsen 2015
Olika gestageners ursprung1
Gestagener deriverade från:
Progesteron
Cyproteronacetat
Medroxiprogesteronacetat
Nomegestrolacetat (NOMAC)
1. Sitruk-Ware R. Maturitas. 2008;v61:v151–v157.
Testosteron
Noretisteron
Dienogest
Levonorgestrel
Desogestrel
Etonogestrel
Gestodene
Norgestimat
Norelgestromin
Jan Brynhildsen 2015
Spironolakton
Drospirenon (DRSP)
Progesteronreceptorn
-progesteroneffekter
-antiöstrogena effekter
Androgenreceptorn
-acne
-fet hy
-hårväxt
mm
Gestagen
Receptor
Jan Brynhildsen 2015
Anti-Androgen/Androgen Potens
Dienogest
CPA
Desogestrel
Noretisteron
NOM Ac
Androgent
Antiandrogent
Progesterone
Norgestimat
Drospirenone
Levonorgestrel
Fritt efter Sitruk-Ware 2005
Jan Brynhildsen 2015
Kombinerade hormonella metoder
(P-piller, P-plåster, Vaginal ring)
• Ovulationshämning
• Påverkan på cervixsekret
• Påverkan på endometriet
• Påverkan på tubarmotilitet??
Jan Brynhildsen 2015
P-piller
I Sverige idag ca 300 000 användare (?)
(det vanligaste förskrivna läkemedlet!)
Ca 90% av kvinnor i fertil ålder använder/har
använt p-piller (ever-users)
Används ffa innan kvinnan fött barn
Jan Brynhildsen 2015
P-piller
1:a generationen
P-piller med minst 50 g etinylestradiol
2:a generationen
P-piller med <50 g etinylestradiol + levonorgestrel eller norethisteron
3:e generationen
P-piller med <50 g etinylestradiol + desogestrel eller gestodene
4:e generationen
P-piller med <50 g etinylestradiol + drospirenon
Övriga????
Jan Brynhildsen 2015
Positiva hälsoeffekter av p-piller
•
•
•
•
•
•
•
•
Mindre mensblödning
Mindre mensvärk
Mindre bröstförändringar
Skydd mot vissa cancersjukdomar
Infektionsskydd
Färre utomkvedshavandeskap
Lindring av endometrios
Mindre risk för funktionella cystor
…….och inte att förglömma…… Mindre rädsla för
oönskad graviditet = bättre samliv (?)
Jan Brynhildsen 2015
Pearl-index för olika
preventivmetoder (graviditeter/100 kvinnor/år)
Ideal
•Oskyddade samlag
•Kondom
•Säkra perioder
•Kombinerade p-piller
•Minipiller
•Kopparspiral
•Hormonspiral (Mirena®)
•Hormonspiral (Jaydess®)
•P-spruta (Depo-provera®)
•Implantat (Nexplanon®)
70–90
3,0
9
0,1–0,5
0,5
1,0–1,5
0,2–0,4
0,3
0,3
0(?)
Jan Brynhildsen 2015
Inkluderande
användarfel
70–90
14 (25)
25
3-9
3-9
1,0–1,5
0,2–0,4
0,3
0,3-0,6
0–0,2
Nya regimer
• 24/4, 26/2
• Kontinuerlig användning
Jan Brynhildsen 2015
Varför ska man förkorta det
hormonfria intervallet?
• Det blir en högre preventiv effektivitet1
– Risken för ägglossning och graviditet minskar
• Det hormonfria intervallet medför många
symtom/besvär
• Utveckling av funktionella cystor
• Bortfallsblödningen
– är konstgjord, onödig och ofta oönskad
– har inga hälsofördelar
– medför ofta andra besvär
.
Jan Brynhildsen 2015
24/4 effektivare än 21/7
Dinger J, et al. Obstet & Gynecol Jan 2011
Jan Brynhildsen 2015
Positiva hälsoeffekter av p-piller
- P-piller reducerar blödningsmängden, ffa de första
dagarna av menstruationen, med upp till 50%.
- Lindring av dysmenorré hos ca 70% av alla kvinnor med
primär dysmenorré (Sundell et al 1990)
- Kvinnor som upplever lindring av sin dysmenorré har
ÅTTA gånger högre sannolikhet att fortsätta (Robinson AJOG
1992)
Jan Brynhildsen 2015
P-pillerbruk minskar dysmenorré och blödningsmängd
Qlaira® indikation menorrhagi. Minskar blödningsmängden upp till
88%
15-25% av användare av Qlaira ® får amenorré
25-30% av användare av Zoely ® får amenorré
Minskad duration av bortfallsblödning med i genomsnitt ett dygn.
Jan Brynhildsen 2015
Endometriecancer
• Ett års användning reducerar risken med >50%
•
(Mueck 2010, Schlesselmann et al 1997, Weiderpass et all 1999 mfl)
• Ny meta-analys 2013 (0,57 (0.43 -0.77) Gierisch et al Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev sept 2013) och 2015 (0·69, 95% CI 0·66–0·71) (Collaborative group
2015)
• Skyddseffekten ökar med användningstid
• Riskreduktionen gäller sannolikt för alla subtyper av
cancer och även sarkom.
• Effekten kvarstår minst 20 år efter avslutat bruk
• Störst är effekten hos de kvinnor som löper störst risk
(nullipara, anovulation)
• Ingen skillnad mellan olika typer av kombinerade piller
Jan Brynhildsen
Jan Brynhildsen
FARG-kurs
2015 2014
Ovarialcancer
• En genomsnittlig skyddseffekt avs epitelial cancer på ca
40%
• Skyddseffekten kvarstår åtminstone 30 år efter avslutat
bruk
• Ju längre bruk desto bättre effekt
• Gäller också med all sannolikhet BRCA1 och BRCA2
bärare
Lancet 2008;371:303-14
• Nya data 2008
och 2013
Jan Brynhildsen 2015
P-piller och ovarialcancerrisk
Relativ risk i relation till användningstid
Jan Brynhildsen 2015
(Lancet 2008;371:303-14)
P-piller och ovarialcancerrisk
(Lancet 2008;371:303-14)
Riskreduktion i relation till användningstid och tid sedan beandlingsstopp
Jan Brynhildsen 2015
Kan p-piller förklara nedgången????
Jan Brynhildsen 2015
Coloncancer
Säkerställd minskad risk för p-pilleranvändare
0.86 (0.79-0.95) Gierisch et al, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev sept 2013
Ingen säker koppling skyddseffekt-expositionstid
Jan Brynhildsen
2015 2014
Jan Brynhildsen
FARG-kurs
Biverkningar av hormonella
preventivmedel
Östrogenberoende
Gestagenberoende
Illamående
Bröstspänningar
Ödem
Ökad fluor
Ökad pigmentering
Huvudvärk
Vadkramper
Aptitökning
Trötthet
Nedstämdhet
Minskad libido
Fett hår
Acne
Torra slemhinnor
stänkblödningar
Amenorré
Jan Brynhildsen 2015
Graviditetsönskan
Rädsla för bieffekter
”Inget behov”
Blödningstrassel
Viktuppgång
Mentala sidoeffekter
(Larsson et al 1997, Cederholm et
al 2005)
Jan Brynhildsen 2015
Varför slutar unga kvinnor att använda p-piller?
Lindh et al Contraception 2009:80;163-169
Jan Brynhildsen 2015
Komplicerande tillstånd
DVT
Artär trombos
Koagulationsdefekt
Klaffsjukdom
Stroke
Myocardsjukdom
Uttalade varicer
Långvarig immobilisering
AIP
Aktiv/kronisk leversjukdom
Ca Mam
SLE/reumatisk sjukdom
Migrän med fokala spt
Hyperlipidemi
Obesitas
Diabetes Mellitus
Epilepsi
Rökning + 35 år
Jan Brynhildsen 2015
En liten repetition….. 
Jan Brynhildsen 2016
2015
Artärer och vener
Vener – lågtryckssystem
Artärer - högtrycksystem
Jan Brynhildsen 2015
2016
Arteriel (hjärtinfarkt och stroke) och venös (DVT,
Lungembolisering) tromboembolism
Två olika sjukdomsgrupper med olika orsaker och risker
Venös tromboembolism
Framför allt ett tillstånd
som beror på förändrad
koagulationsbenägenhet
Arteriell
tromboembolism
Framför allt tillstånd
som beror på
atheroscleros, dvs
förändringar i artärernas
kärlväggar
Jan Brynhildsen 2016
2015
Riskfaktorer
Venös tromboembolism
Arteriell tromboembolism
Immobilisering
Ärftlighet
Koag.rubbning
Fetma
Komb p-piller
Ålder
Infl.tarmsjukdom
SLE
Uttalade varicer
etc
Rökning
Hypertoni
Metabola syndromet
Diabetes
Fetma
Ålder
Ärftlighet (svag riskfaktor)
P-piller ??
etc
Ökad koagulationsbenägenhet
Hereditära tillstånd (trombofili)
Ålder
Fetma
Rökning
Jan Brynhildsen 2015
Hereditära orsaker till VTE
AT-brist
Prot C-brist
Prot S brist
FV Leiden
(heterozygot)
FV Leiden
(homozygot)
PII mutation
Homocysteinemi
P-piller
Tidigare VTE
prevalens i befolkningen
(%)
0.02-0.2
0.2-0.4
0.2
prevalens i VTE mtrl
(%)
1
3
1-2
Riskökning
> 15 ggr
ca 10 ggr
ca 10 ggr
5-15
20-60
4-8 ggr
0.2-1
2
4-5
6
2
2
6
5-10
20
14
60-70 ggr
2-3 ggr
2-3 ggr
2-4 ggr
8 ggr
Källa: SBU 2002
Jan Brynhildsen 2015
Venös tromboembolism
Vad vi sagt tidigare
•Friska unga kvinnor
1:10000
2013
•P-pilleranvändare (2:a gen)
2:10000
5-7 : 10000
4:10000
6-12 : 10000
Okänd
Okänd
10:10000
10-40 : 10000
2-3: 10000
(Levonorgestrel, noretisteron, norgestimat)
•P-pilleranvändare (3:/4:e gen)
(Desogestrel, drospirenon)
• ”Estradiol-piller”
•Gravida
Ingen skillnad i relativa riskmått men ökning i absolut risk beroende på en ökad
”grundrisk”
Jan Brynhildsen
Jan Brynhildsen
FARG-kurs
2015 2014
Balans Östrogen/Gestagen
Östrogen
Gestagen
Jan Brynhildsen 2015
Kombinations p-piller
E2-piller passar inte in i denna mall!!
Östrogen µg/dag
Gestagen µg/dag
Diane
35
2000 CPA
Yasmin
30
3000 DRSP
Desolett
30
150 DSG
Orthonett Novum
35
500 NET
37,5
750 LYN
Cilest
35
250 NGM
Yasminelle/Yaz
20
3000 DRSP
Synfase
35
500 - 1000 - 500 NET
Trinovum
35
500 - 750 - 1000 NET
Mercilon
20
150 DSG
Trionetta
30 - 40 - 30
50 - 75 - 125 LNG
Neovletta
30
150 LNG
Restovar
Jan Brynhildsen 2015
Den tromboemboliska risken är störst under
de första 3-6 månaderna
Undvik start/stop
Jan Brynhildsen 2015
Fetma
Jan Brynhildsen 2015
Definition av övervikt och fetma
Övervikt
BMI 25.0–29.9
•Fetma Grad I BMI 30-34.9
•Fetma Grad II BMI 35-39.9
•Fetma Grad III BMI 40-
Jan Brynhildsen 2015
Ålder
Jan Brynhildsen 2015
Samband ålder-DVT risk hos ppilleranvändare
Nightingale et al 2000
Jan Brynhildsen 2015
Fetmautveckling efter H-region
25,0
20,0
80-81
88-89
15,0
96-97
%
98-99
00-01
02-03
10,0
04
05
5,0
0,0
Stockholm
Göteborg/Malmö
Större städer
Södra
mellanbygden
H-region
Jan Brynhildsen 2015
Norra tätbygden
Norra glesbygden
SCB
Gravida kvinnors vikt vid inskrivning
(v 8-10) 1978-2001
(Brynhildsen et al Public Health 2005)
69 ,6
Error Bars show 95,0% Cl of Mean

68 ,4
67 ,2

66 ,0
Vikt
64 ,8

63 ,6
62 ,4

61 ,2
60 ,0

58 ,8
19 78
19 86
19 92
19 97
20 01
År
Jan Brynhildsen 2015
Gravida kvinnors BMI vid inskrivning
(v 8-10) 1978-2001
(Brynhildsen et al Public Health 2005)
Error Bars show 95,0% Cl of Mean
25 ,0 0

24 ,5 0

24 ,0 0
BMI
23 ,5 0

23 ,0 0
22 ,5 0

22 ,0 0

21 ,5 0
19 78
19 86
19 92
19 97
År
Jan Brynhildsen 2015
20 01
Övervikt/fetma
Andel gravida kvinnor med fetma (BMI >29) Jefferson
County, Alabama, USA 1980-1999 (Lu et al AJOG 2001;185:845-9)
Jan Brynhildsen 2015
Obesity Trends Among U.S. Adults
1990
1995
2005
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
Jan Brynhildsen 2015
20%–24%
25%–29%
≥30%
Prevalence of Overweight, Obesity, and Extreme Obesity in Adults by Sex, Age,
and Racial/Ethnic Group for 1999-2000, 2001-2002, and 2003-2004*
Jan Brynhildsen 2015
Copyright restrictions may apply.
Ogden, C. L. et al.
JAMA 2006;295:15491555.
Fetma/övervikt hos barn/unga
Den största ökningen i BMI den senaste 15årsperioden har skett hos flickor 10-16 år
Jan Brynhildsen 2015
Jan Brynhildsen 2015
Relation ålder/BMI/trombosrisk
Jan Brynhildsen 2015
P-piller och risk för hjärtinfarkt
• Vissa äldre studier visar en överrisk (OR 1.5-2.5)
för p-pilleranvändare (ex Lewis, Contraception 1997, Lidegaard
AOGS 1998)
• Med moderna, lågdoserade p-piller verkar inte
denna överrisk finnas (ex Margolis, Fertil Steril 2007, Jick
Pharmacotherapy 2007)
Med all sannolikhet krävs andra riskfaktorer
(ex rökning, ålder & fetma) i kombination med ppiller för att dessa skall bidra till/öka risken för
hjärtinfarkt. Storleken av riskökningen delvis oklar
Jan Brynhildsen 2015
P-piller och risk för stroke
• P-piller ökar risken för trombotisk/ishemisk stroke
(ej blödning) 1.5-3 gånger (OR 1.5-3.4) (Lidegaard,
Contraception 1998, Lewis Contraception 1997)
• Möjligtvis kan riskprofilen vara något bättre för 3:e
generationens p-piller
Effekter av fetma i kombination med p-pillerbruk är
oklar.
Jan Brynhildsen 2015
Försämrad antikonceptionell effekt?
Kvinnor med fetma och p-pillerbruk
verkar inte ovulera oftare än smala!!!
(Westhoff et al, Obstet Gynecol 2010;116:275-283)
Jan Brynhildsen 2016
Fetma
Läkemedelsverket 2014
•
•
•
•
Vid BMI ≤ 30 kan alla metoder användas.
Vid BMI > 30
bör inte nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception
ske.
Vid pågående användning av kombinerad hormonell antikonception och BMI > 30 bör alternativa metoder introduceras av
barnmorska.
Vid fortsatta önskemål om kombinerad metod hos kvinna med BMI
> 30 bör läkare rådfrågas. Andra faktorer, till exempel ålder och
tänkbara alternativ, bör vägas in.
Vid BMI > 35
bör kombinerad hormonell metod inte rekommenderas annat än i
undantagsfall, om mycket speciella behov föreligger. Övriga
metoder kan användas
Jan Brynhildsen 2015
Migrän
Jan Brynhildsen 2015
Migrän med aura
Description:
Typical aura consisting of visual and/or sensory
and/or speech symptoms. Gradual
development,
duration no longer than one hour, a mix of
positive
and negative features and complete reversibility
characterise the aura which is associated with a
headache fulfilling criteria for 1.1 Migraine
without
aura.
Diagnostic criteria:
A. At least 2 attacks fulfilling criteria B–D
B. Aura consisting of at least one of the
following, but no motor weakness:
1. fully reversible visual symptoms including
positive features (eg, flickering lights, spots
or lines) and/or negative features (ie, loss of
vision)
2. fully reversible sensory symptoms including
positive features (ie, pins and needles) and/or
negative features (ie, numbness)
(International Headache Society 2003)
C. At least two of the following:
1. homonymous visual symptoms1 and/or
unilateral
sensory symptoms
2. at least one aura symptom develops gradually
over ≥5 minutes and/or different aura symptoms
occur in succession over ≥5 minutes
3. each symptom lasts ≥5 and ￡60 minutes
D. Headache fulfilling criteria B–D for 1.1
Migraine without aura begins during the aura or
follows aura within 60 minutes
E. Not attributed to another disorder
Migrän och p-piller
Risk för ischemisk stroke
Relativ risk
Migrän i allmänhet
Migrän med aura
Migrän utan aura
P-piller (2:a gen)
P-piller (3.e gen)
Migrän + p-piller
Migrän + p-piller ytterligare riskfakor
3
6
2
2.5
1.5
7.5
RR > 30
(Schurks et al BMJ 2009)
Jan Brynhildsen 2015
Migrän
Migrän med aura
- Innebär en ngt ökad risk för bestående
cerebral ischemisk skada = stroke
- Bör vanligtvis inte kombineras med
kombinerade p-piller då risken kan öka
något
Jan Brynhildsen 2015
Komplicerande tillstånd
Övervikt
Migrän
Reumatiska sjukdomar
Jan Brynhildsen 2015
Autoimmuna sjukdomar

Th 2 dominerade sjukdomar (SLE) kan
förvärras av en ökad mängd östrogen

ofta höga titrar antikardiolipin-antikroppar
trombosrisk!!
bör inte använda kombinerade
p-piller
Viktigt med effektiv antikonception då många
patienter kan ha potentiellt teratogena läkemedel!
Jan Brynhildsen 2015
Autoimmuna sjukdomar
Th 1 dominerade sjukdomar (RA, MS)….
…förbättras ofta under graviditet
(östrogenstim.)
Kombinerade p-piller kan ev
vara av nytta.
Vid val av antikonceptionsmetod
tänk på RA-patienters ökade risk för
osteoporos
Jan Brynhildsen 2015
P-piller och bröstcancer
Jan Brynhildsen 2015
P-piller och bröstcancer
Baseras framför allt på en stor meta-analys
Collaborative group on hormonal factors in breast cancer. Breast cancer and oral
contraceptives. Collabortaive reanalysis of individual data on 53,297 women with breast
cancer and 100,239 without breast cancer from 54 epidemiological studies.
Lancet 1996; 347:1713-27
Breast cancer and hormonal contraceptives: further results. Collaborative Group on
Hormonal Factors in Breast Cancer.
Contraception 1996;54 (3 Suppl)
• Resultaten bekräftade i ny systematisk översikt av studier från 2000-talet
(OR 1.08; 1.00-1.17, Gierisch et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013 Sept 6)
Jan Brynhildsen 2015
Bröstcancer
•Överlag en mycket liten (tveksam?) riskökning
under pågående bruk (RR 1.24; 1.15-1.33
resp RR 1,08: 1.00-1,17)
•RR störst hos unga användare
•Avtar snabbt efter utsättning
Jan Brynhildsen 2015
P-piller och bröstcancer
Risk i relation till pågående/avslutad behandling:
Pågående behandling: RR = 1,24 (1,15–1,33)
≤ 4 år efter avslutad behandling: RR = 1,16 (1,08–1,23)
5–9 år efter avslutad behandling: RR = 1,07 (1,02–1,3)
≥ 10 år efter avslutad behandling: RR = 1,01 (0,96–1,05)
Behandlingens längd, dos eller typ av kombinerad hormonell antikonception :
Liten betydelse för riskökningens storlek
Ålder vid start av behandling:
•före 20 års ålder RR = 1.22
•vid 20 - 24 års ålder RR= 1,04
•vid 25–29 års ålder RR = 1,06
Riskökningen gäller främst mindre avancerade tumörer:
RR för tumör som spritts utanför bröstet jf lokaliserad tumör = 0,88 (0,81–0,95)
Jan Brynhildsen 2015
P-piller och bröstcancer
Betydelsen av egna riskfaktorer, framför allt
bröstcancer i släkten:
•Hos kvinnor med kombinerad hormonell antikonception förefaller inte
risken ökas ytterligare vid förekomst av riskfaktorer för bröstcancer
•Kunskapsläget är oklart för kvinnor med stark ärftlighet för
bröstcancer (mor, syster eller hos kvinna med påvisad
”bröstcancergen”).
Inget talar säkert för ökad risk för brösten men däremot
tydliga belägg för skyddseffekt för ovarierna!
Jan Brynhildsen 2015
OC use and BRCA mutations
Små och varierande studier med motstridiga
resultat
Inga säkra slutsatser kan dras avseende
bröstcancer
Entydiga belägg för primärprevention mot
ovarialcancer för dessa grupper (RR ca 0,6 Cibula et al
Human Reprod Update 2007)
Jan Brynhildsen
Jan Brynhildsen
FARG-kurs
2015 2014
P-piller och bröstcancer
….äntligen….
• En kvinna som själv har eller har haft bröstcancer rekommenderas hormonfri metod, t.ex. kopparspiral, barriärmetod eller sterilisering .
• Kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer, med
eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla
preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception (rekommendationsgrad B).
•
Kombinerad hormonell antikonception är att föredra före
gestagen metod, då kombinerade metoder ger en
skyddseffekt mot ovarialcancer
Läkemedelsverket 2014
Jan Brynhildsen
Jan Brynhildsen
FARG-kurs
2015 2014
Oral Contraceptives and Cervical Cancer
• För cervixcancer har rapporterats en signifikant
riskökning vid pågående bruk med kombinerade ppiller efter > 5 år. RR 1,9 (1,69-2,13)
• Överrisken avtar med tiden efter avslutad behandling
och är åter i grundnivån efter 10år.
• Senare analyser har inte visat ett oberoende
samband med p-piller utan risken är huvudsakligen
kopplad till sexualvanor och förekomst av HögriskHPV
Läkemedelsverket 2014
Jan Brynhildsen
2015 2014
Jan Brynhildsen
FARG-kurs
Oral Contraceptives and Cancer
RCGP ≈ 40 year follow up
744 000 woman years
Risk Increase
Risk Reduction
Cervix
Endometrium
Breast
Ovary
Brain / Pituitary ?
Colon ?
Lung ?
All cancer – 12 % reduction
(RR: 0.88; CI 95 %: 0.83 – 0.94)
Jan Brynhildsen 2015
Hannaford et al
BMJ 2007;335:651
Epilepsi
•Östrogen är excitatoriskt –
sänker kramptröskeln
•Progesteron (gestagen) höjer kramptröskeln
Nettoeffekten sannolikt +/- noll
Jan Brynhildsen 2015
Jan Brynhildsen
Jan Brynhildsen
FARG-kurs
2015 2014
Epilepsi
Om hormonell metod påbörjas eller avslutas vid
samtidig lamotriginbehandling skall ansvarig
neurolog (psykiater) meddelas för möjlighet till
uppföljning av serumkoncentration och ev
dosjustering!!
Jan Brynhildsen 2015
Andra interaktioner av betydelse
• Rifampicin (Rimactan®)
• Johannesört (hälsokost)
• HIV-läkemedel
Jan Brynhildsen 2015
Diabetes
• Kvinnor med okomplicerad diabetes kan använda
kombinerade metoder
• Kombinerade p-piller verkar ha mätbara men kliniskt
försumbara effekter på kolhydratmetabolismen
• Vid vaskulära komplikationer eller ökad risk för
sådana (rökning, ålder) bör andra metoder användas
Jan Brynhildsen 2015
Inflammatorisk tarmsjukdom
Kvinnor med inflammatorisk tarmsjukdom
(Ulcerös colit, Mb Crohn) ska inte använda
kombinerad hormonell antikonception pga
ökad tromboembolisk risk
Jan Brynhildsen 2015
Preventivmedel och
obesitaskirurgi
• Så länge kvinnan har ett BMI > 30 bör inte kombinerad hormonell
metod användas
• Oklart om resorptionen av perorala preventivmedel påverkas av den
kirurgiska åtgärden.
• Små studier med annan, mer extensiv kirurgi har gjorts – visar
minskad resorption (Victor et al 1987, Andersen et al 1982 , Gerrits et
al 2003)
• Studier av farmakokinetik pågår
• Oklart var hormonella läkemedel tas upp. Flera gestagener resorberas
enl uppgift i första hand i duodenum
Överväg i första hand icke-perorala metoder
Brynhildsen
2015
JanJan
Brynhildsen
2016-04-20
Amning
Oavsett om kvinnan ammar eller ej, bör
kombinerad hormonell metod inte användas
under de första 6–8 veckorna efter
förlossning på grund av den ökade risken för
VTE men kan om kvinnan så önskar
påbörjas därefter
Läkemedelsverket 2014
Jan Brynhildsen
2015 2014
Jan Brynhildsen
FARG-kurs
Vad ska vi välja?
Trots att vi idag progaerar för mer användning av LARC
-p-piller är ett mycket bra preventivmedel så länge det
används på rätt sätt
-Välj den metod som ni bedömer ha störst sannolikhet att
ge maximal compliance
-Sträva efter att ”hitta” andra positiva effekter
-Om inga speciella skäl framkommer – välj EE+Lng
(Neovletta el generika)
-Sträva efter inga eller korta tablettuppehåll
Jan Brynhildsen 2015
Jan Brynhildsen FARG-kurs 2014
Vad ska vi välja?
”Genom att välja kombinerade p-piller med
ett kortare behandlingsuppehåll än sju
dagar eller genom att ta monofasiska
preparat utan uppehåll under till exempel tre
månader, kan effektiviteten av kombinerade
p-piller förbättras”
Läkemedelsverket 2014
Jan Brynhildsen 2015
Jan Brynhildsen FARG-kurs 2014