Huvudprocess
Specialitet
Processledare
Dokument-Id
Godkännadedatum
VIS-Redaktör
CAREINVSOM-3-221
Omhändertagande vid
konfusion.
Berörda enheter
Kommunens särskilda boende och ordinärt boende, primärvården och
specialistvården i Norrbotten.
Syfte
Syftet med rutinen är att personer med konfusion får en likvärdig vård och
omsorg. Rutinen beskriver omhändertagande vid konfusion och
ansvarsfördelning mellan primärvård, specialist vård och kommun.
Definition och symtom.
Konfusion är ett vanligt tillstånd bland äldre patienter. Kärnan i tillståndet
kännetecknas av störning i medvetande funktionen där framför allt förmågan
till uppmärksamhet är påverkad. Man brukar tala om splittring och grumligt
medvetande.
Kognitiva förmågor som ofta också är påverkade är minnesförmågan,
språkförmågan, varseblivningen och orienteringsförmågan.
Konfusion är ett organiskt cerebralt syndrom som också kan ge
hallucinationer, vanföreställningar, emotionella störningar samt
stämningslägespåverkan och ångest. Symtomen kan yttra sig i irritabilitet,
aggressivitet och apati.
Autonoma symtom som takykardi, svettningar m.m förekommer, likaså störd
dygnsrytm och påverkad vakenhetsgrad.
Man talar om hyper- respektive hypoaktiv konfusion där det sistnämnda i
regel är mera prognostiskt ogynnsamt.
Orsak
I regel är det sårbara individer som drabbas t,ex äldre, dementa, multisjuka
och/eller postoperativa patienter vilka har en s.k sänkt konfusionströskel.
Ofta handlar det om en störning i homeostasen som försvårar hjärnas arbete
med att hålla samman medvetandet T.ex. rubbning av balansen
syre/koldioxid, glukos, elektrolyter, syra/bas, hormon och vitamintillgången
eller dehydrering och malnutrition. Ibland är det fråga om förgiftning via
läkemedel eller alkohol. Ibland kan orsaken vara effekt av infektion,
inflammation, fraktur, trauma, förstoppning, urinretention eller akut buk,
CNS-lesion som infarkt, blödning, förhöjt intrakraniellt tryck eller EP.
Psykosocial påfrestning orsakar inte så ofta en regelrätt konfusion men
däremot kan det förvärra ett konfusionstillstånd ordentligt.
Sida
1 av 4
Version
0.1
Huvudprocess
Specialitet
Processledare
Dokument-Id
Godkännadedatum
VIS-Redaktör
CAREINVSOM-3-221
Diagnos
Konfusionen skiljer sig från tillstånd som demens, psykos och
depression(vilka delvis symtommässigt överlappar konfusionstillståndet
)genom att debuten vid konfusion är relativt akut. Symtomen fluktuerar
också ofta rejält över dygnet.
Anamnesen med uppgifter om sjukhistoria och omständigheter kring
aktuella insjuknandet är grunden för korrekt diagnos. Orsaken till
konfusionen är i regel behandlingsbar och konfusionen reversibel. Ibland
kan flera tillstånd i samverkan orsaka konfusionen.
Processbeskrivning
Utredning
Det gäller att så snabbt som möjligt hitta utlösande orsaker till konfusionen
och om möjligt behandla dessa.
Patientens grundsjukdom och tillstånd kan göra det svårt att få bra aktuell
anamnes och göra undersökningar. Med tanke på att symtomen fluktuerar
kan man behöva lägga tid och energi på att passa på då patienten är relativt
tillgänglig.
o Heteroanamnes är i nästan alltid nödvändigt.
o Läkemedelslistan gås igenom.
o Status, kognitivt och psykiatriskt,
o Status så noggrant fysiskt som är möjligt ska dokumenteras.
Patienten undersöks kardiopulmonellt och neurologiskt.
Tecken på infektion, trauma, fraktur, akut buk, förstoppning,
urinstämma, lever eller njursvikt undersöks.
o Basala prover är B-glukos, CRP, SR, blodstatus, kreatinin
med elektrolytstatus, ca och albumin, hjärtenzymer,
leverprover, thyroideastatus, urinsticka, kobolamin och
folat.
o Temp, EKG och saturation.
Utifrån observationer men med hög prioritet, blodgas, hjärtlungröntgen och
CT-skalle
Vid särskild indikation kan S-etanol, toxikologi, odlingar, amylas, kortisol,
reumastatus, laktat, Mg, lumbalpunktion och EEG behöva övervägas.
Var observant på att lite ovanligare tillstånd som malignt
neuroleptikasyndrom, porfyri, SIADH, TGA och depressiv psykos kan vara
orsaken.
Konfusion som uppträder företrädesvis på morgonen/förmiddagen kan bero
på t.ex. lågt blodsocker eller sömnapné under natten.
Ibland är det svårt att få någon tillförlitlig heteroanamnes och något bra
grepp kring omständigheterna för insjuknandet. Det finns en uppsättning
tillstånd som kan orsaka såväl konfusion som sänkt vakenhet hos tidigare
tämligen friska patienten. Tillstånd där tidig rätt diagnos och åtgärd är
avgörande för utfallet.
Sida
2 av 4
Version
0.1
Huvudprocess
Specialitet
Processledare
Dokument-Id
Godkännadedatum
VIS-Redaktör
CAREINVSOM-3-221
En hjälp för minnet kan då orden HUSK MIDAS vara:
H=Herpesenscefalit
U=Urinretetion
S=Status epileptikus
K=Korsakow(Wernicke Encefalit)
M=Meningit
I =Intoxikation
D=Diabetes
A=Andningsinsufficiens
S=Subdural/Subarachnoidalblödning
Åtgärder
Omvårdnadsåtgärder
Förutom åtgärd mot utlösande orsak är optimal miljö och omvårdnad
viktigaste faktorerna för förloppet. Samspelt personal som har beredskap att
hantera konfusoriska patienter och en struktur i sitt arbete samt optimerad
omvårdnad och omvårdnadsmiljö visar sig i studier vara viktigt för
vårdlängden hos denna patientgrupp.
Omvårdnadsåtgärderna bör innehålla följande:
Regelbunden dokumentation och utvärdering av personens symtom
Att auditiv och visuell förmåga optimeras
Mat och vätskeintag uppmuntras och dokumenteras
Ljus och stillsam stimulans under dagen, sondera patientens
personliga omständigheter och historia och försök återknyta till för
patienten bekanta saker.
Tyst och mörkt under natten
Tänk på att personen kan ha svårt att redogöra för symtom som smärta,
klåda, muntorrhet etc. Personen lider ofta psykiskt av sitt tillstånd och har
svårt att redogöra för detta. Plågsamma känslor av skam, skuld, rädsla och
hot är vanliga hos konfusoriska patienter.
Farmakologisk behandling
Farmakologisk behandling av konfusionsymtomen har i regel underordnad
effekt. Sederande och psykoaktiva läkemedel kan både direkt och indirekt
förvärra tillståndet genom att patienten initialt blir mera inaktiv och trött,
men med lite fördröjning alltmer kognitivt kringskuren i sitt grundstatus
vilket i sin tur kan förvärra konfusionen.
Sömnbrist kan man försöka avhjälpa med 300 mg Heminivrin till natten som
kan ökas till det dubbla någon timma senare vid utebliven effekt. Om
patienten sover på dagen ska inte Heminivrin till natten ges.
Svår hyperaktivitet, utagerande beteende och aggresivitet kan vara
nödvändigt att försöka dämpa med neurleptika. Symtomen kan innebära
hälsorisk för såväl patienten, medpatienter och vårdpersonal. Oftast föreslås
Haldol, låg dos 0,5-1 mg som ibland måste ökas flerfaldigt för effekt.
Risperdal 0,5-1 mg 1x2 kan som alternativ övervägas.
Sida
3 av 4
Version
0.1
Huvudprocess
Specialitet
Processledare
Dokument-Id
Godkännadedatum
VIS-Redaktör
CAREINVSOM-3-221
Man rekommenderar nu mera oftast att benzodiazepiner ska undvikas. Dock
måste en utvärdering av patientens status och symtom kunna leda till
alternativa terapival. I konfusionen kan det ibland finnas påtagliga inslag av
psykiatrisk problematik som kan bero på patientens utgångsstatus och vara
samverkande med konfusionen och det som utlöst denna. Man bör ge akt på
beteenden som tyder på hörselhallucinationer, psykotisk paranoia med
systematiska bisarra vanföreställningar, manisk aktivitet, stark ångest eller
nedstämdhet. Om något av dessa symtom starkt dominerar en svårhävd
konfusion måste man överväga att behandla dessa symtom med preparat och
doser avsedda för dylika symtom. Rådslag kan ske med psykiatrin.
Utvärdering
Mycket viktigt att de farmakologiska insatserna kontinuerligt utvärderas och
att man sätter ut preparat som inte haft avsedd effekt innan ytterliggare sätts
in. Farmakologisk behandling ska i regel sättas ut efter att konfusionen
hävts.
Det är ovanligt men inte unikt att ett konfusionsstatus blir mer eller mindre
kroniskt hos en tidigare mera ”normalt” dement patient. Tänkbar förklaring
till detta är att patienten drabbas av en strategiskt ogynnsam infarkt i t.ex.
hjärnstammen som tillsammans med tidigare kortikala bortfall gör patienten
oförmögen att hålla samman medvetandet över en kritisk gräns. Dessa
patienter kan om de är relativt unga och kroppsligt vitala behöva omfattande
resurser i det fortsatta omhändertagandet. Kontinuerlig sedering kan bli
nödvändig för att göra situationen hanterbar även om medicineringen inte på
något sätt ska förväntas laga eller skärpa den trasiga medvetande funktionen.
Ansvarsfördelning
Konfusionssymtom som uppstår i särskilt boende och hemsjukvård i
det ordinära boendet bedöms och utreds av kommunens
sjuksköterska i samarbete med primärvården.
Konfusionssymtom som uppstår i det ordinära boendet, där patienten
inte har hemsjukvård, sker utredning, åtgärd och uppföljning av
primärvården. Efter bedömning av primärvården där orsak inte kan
fastställas övervägs remiss till specialiserade vården.
Ansvaret för hälso- och sjukvårds insatser i ordinärt boendet, där
patienten har insatser från hemsjukvården, sker i samarbete mellan
kommun och primärvård.
Medicinsk utvärdering i särskilt boende och ordinärt boende, där
patienten har insatser från hemsjukvården, sker i samarbete mellan
primärvård och kommunens hälso- och sjukvårdpersonal.
Sida
4 av 4
Version
0.1
