Nr 2 årgång 2 2012
OROFACIAL MEDICIN
Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin
Vårmöte 2013
Tema
IMMUNOLOGI
OROFACIAL MEDICIN –
Tidskrift för Svensk förening för
Orofacial Medicin
Styrelsen för Svensk Förening för Orofacial
Medicin (SOM)
Inger von Bültzingslöwen, ordf.
[email protected] 0703-54 16 50
Karin Garming Legert, vice ordf.
[email protected]
Helen Harnesk Nygren, sekreterare.
[email protected]
Sten Hellström, kassör.
[email protected]
Wivi-Anne Sjöberg-Andersson, ledamot.
[email protected]
Bengt Hasséus, ledamot.
[email protected]
Fredrik Gränse, ledamot.
[email protected]
Medlemsavgift 300 kr per år
Plusgiro 58 72 34-6
Bankgiro 724-1136
Utgivningsplan 2012
manusutgivning
nr1
v6
v10
nr2
v19
v23
nr3
v36
v40
nr4
v45
v49
Material till tidningen skickas till redaktören i Word-format. Använd Times
12p, enkelt radavstånd. 1 A4-sida motsvarar då lite drygt en sida i tidningen.
Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera och eventuellt korta insända
texter.
Bilder skickas separat i JPEG-format. Bilden ska vara högupplöst i minst 300dpi
≈ 1024x1280 bildpunkter.
All redaktionell text lagras elektroniskt för att möjliggöra publicering på internet. Författare som inte accepterar detta måste meddela förbehåll. I princip
publiceras inte material med sådant förbehåll
2
ISSN: 2000-9070
Plusgiro: 59 47 86-6
Bankgiro: 742-1787
Org.nummer: 802457-6657
Upplaga 600 ex
Adress: c/o Agne Nihlson
Halmvägen 23
691 48 Karlskoga
Redaktörer
Agne Nihlson
[email protected]
Annonser, prenumeration
Anders Levén
[email protected]
Layout
Sten Hellström
hellströ[email protected]
Valentina Plazinic
[email protected]
Johan Lundström
[email protected]
Ekonomi, fakturering
Bo Pettersson
[email protected]
Vetenskaplig rådgivare
Tony Axell
[email protected]
Ansvarig utgivare
Karin Garming Legert
[email protected]
Prenumeration
250 kr/år
Omslagbild:
Bed&breakfast i Vaxholms kastell, tidigare logi för
underbefälen. Foto Sten Hellström
Tryck
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
OROFACIAL MEDICIN
Innehåll nr2 , årgång 2, 2012
LEDARE
Ordförande i SOM, Inger von
Bültzingslöwen har ordet.
Sid 4
CERTIFIERING I ORAL
MEDICIN
Certifieringen är öppen att ansöka
för alla tandläkare inom SOM som
önskar genomgå sådan. Läs mer
om utbildningen som är en särskild
fördjupning inom oralmedicinska
frågor.
Sid 6
GOING WEST
Bengt Hasséus och Peter Johansson har skrivt en spännande resesebrättelse från Amerikas västkust.
Sid 11
BASAL IMMUNOLOGI
Årets VårSOMmöte startade med
käkkirurg Carina Krüger Weiner.
Föreläsning refererad av Jenny Wiik
och Ulrika Nilsson.
Sid 14
DEN IMMUNOLOGISKT
FÖRSVAGADE PATIENTEN
Referat från SOM vårmöte av
Markus Höglund, Orofacial medicin, Linköping
Sid18
MULTIRESISTENTA BAKTERIER OCH IMMUNOSUPPRESSION
Referat från SOM vårmöte av
Marika Storskrubb
ÖVERKÄNSLIGHETSTILLSTÅND
Referat från SOM vårmöte av
Anna Hartwig
Sid 24
KÄKKIRURGI I AFRIKA
Referat från SOM vårmöte av
Suzana Lundholm
Sid 26
ORAL CHANGES CAUSED
BY TOBACCO FREE SNUFF
Tony Axell, Ulf Zäterström och
Gunnar Warfinge har skrivit en
artikel om slemhinneförändring
vid användning av tobaksfritt snus
och som kan läsas i sin helhet på
Sid 28
Sid 21
KALENDARIUM
2012
13-15/9 EAOM, Aten
26-29/9 IADH, Melbourne
15-17/11 Riksstämma, Göteborg
2013
24-25/1 NFH, Varberg
15/3
SOM-dag, HPV
Maj
VårSOM, Söderköpings Brunn
14-16/11 Riksstämma, Stockholm
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
3
ORDFÖRANDE HAR ORDET
Bästa SOMare!
Föreningens andra vår-SOM har avlöpt på ett
fantastsikt sätt! Karin Garming Legert har som
vårmötesgeneral arbetat enträget för att tillsammans med övriga i vårmöteskommittén ordna ett
fint vetenskapligt program och tillfällen till att
mötas och ha trevligt. Så blev det också!! Vårsolen gjorde sitt bästa för att bidra till den goda
stämningen. Föreläsarna från när och fjärran var
djupt kunniga inom sina respektive ämnesområden
och förmedlade sin kunskap med stort engagemang. Föreläsningsbilderna ligger i pdf-format
på hemsidan.
Möjligheten att umgås mellan föreläsningarna och
vid de trevliga kvällsarrangemangen är också en
mycket viktig del av våra möten och utgör en del av
kittet i föreningen. Den gemenskap vi känner skall
vi vara rädda om. ETT STORT OCH VARMT
TACK till vårmöteskommittén, som förutom
Karin bestod av Agne Nihlson, Lennart Hernell,
Terje Persson och Royne Thorman. Nästa år ses
vi i Söderköping på vackra Söderköpings Brunn.
Sammanställning av patientgrupper/tillstånd
Gå gärna in och läs dokumentet om patientgrupper och tillstånd inom ämnesområdet Orofacial
Medicin på hemsidan, www.som.nu. Dokumentet
är framtaget som en del av den långsiktiga strategin
att göra ämnesområdet Orofacial Medicin tydligt
och att ange vilka patienter/sjukdomstillståndtillstånd som bör behandlas på specialiserad nivå.
Dokumentet kommer att ligga på föreningens
hemsida under de närmaste fyra månaderna, öppet
för synpunkter.Vi skall sedan stadfästa dokumentet
vid årsmötet 2012. Maila Dina synpunkter via
hemsidans kontaktforum eller direkt till mig på
[email protected].
Missa inte SOM-dagen om HPV
Det är nu klart att professor Stina Syrjänen från
Finland kommer och föreläser en heldag om humana papillomvirus (HPV) fredagen den 15 mars
2013. Föreläsningen börjar kl 10.00 på Sheraton i
Stockholm (nära Centralstationen) och håller på
till senast 16.00 för att alla skall hinna hem samma
4
dag. Det kommer att bli ett mycket värdefullt
tillfälle att få en fördjupad kunskap om HPV och
orala tillstånd associerade med HPV. Detta är en
möjlighet man inte bör missa! Anmälan kan ske
fr.o.m. 1 september via föreningens hemsida.
Kommittédokument
Alla färdiga styrdokument avseende kommittéer i
föreningens regi kommer att läggas ut på hemsidan.
Kommittéerna är som tidigare nämnts:
Vår-SOM-kommitté, SOM-dagskommitté,
Vetenskaplig programkommitté, Redaktionskommitté för tidningen, Riksstämmekommitté,
SOMNET-kommitté, Stipendienämnden, Remissvars- och yttrandekommitté, Certifieringsråd, Certifieringsnämnd, Utbildningskommitté,
Ämnesnätverk för vårdriktlinjer och forskning,
samt hemsidan.
Möjlighet finns att engagera sig i dessa kommittéer
och man kan anmäla sitt intresse av att arbeta med
någon specifik fråga. Dokumenten har tillkommit
för att ge struktur i föreningens verksamhet, för
att föreningens aktiviteter skall vara transparenta
och för att på så sätt också underlätta för alla som
vill engagera sig i föreningens arbete.
Mycket aktiviteter på Riksstämman 2012
Följande är föreningens aktiviteter på Riksstämman. Två symposier ordnas, ”Allmänsjukdomar
som påverkar den orala hälsan” i samarbete med
Svenska Parodontologföreningen och ”Hjälpmedel
vid mun- och tandvård för personer med olika
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
funktionsnedsättningar” tillsammans med NFH
(Nordisk förening för Funktionshinder och oral
hälsa). Oralmedicinska fallpresentationer och
forskningsrapporter hålls också i vanlig ordning.
Fredrik Gränse är den inom SOM styrelse som
samornar föreningens aktiviteter.
Årsmöte 2012 i samband med Riksstämman i
Göteborg
Årsmöte hålls torsdagen den 15/11 kl 17.00. Lokal på Svenska Mässan meddelas senare. Vi skall
försöka ordna samkväm efter årsmötet.
Vår-SOM 2014 och 2015
Styrelsen har beslutat att vår-SOM hålls i Uppsala
2014 och i Göteborg 2015. Möjlighet finns att
kandidera för att ordna vårmötet 2016.
Remissvar angående 3:e steget.
Madde Wertsén informerade om föreningens
remissvar till TLV om tredje steget. Det finns även
att läsa på hemsidan. Madeleine och Anders Levén
har även ett uppdrag att skriva om hur grupp nio
i tredje steget kan tänkas se ut.
Socialstyrelsen utarbetar nu föreskrifter för tredje
steget och Madde och Anders deltog i referensgruppsmöte den 26/4 utsedda av SOM styrelse
som föreningens representanter i detta möte. Hon
beskrev ett imponerande arbete på Socialstyrelsen
för att hitta kriterier för avgränsning av patientgrupper. Ett förslag ska ut på remiss på bred front
runt midsommar. Alla kan tycka till, det går att
påverka processen.
Internationella möten
Mycket händer internationellt i år. International
Society of Oral Oncology (ISOO) har konferens i New York sista veckan i juni. IAOM hålls
i Aten i augusti och IADH-konferens äger rum i
Melbourne 28-30 oktober med temat ”den äldre
patienten”.
… och så en skön sommar!
Det rusar mot semestertider. Jag hoppas ni alla får
en riktigt skön och välbehövlig semester. Själv ser
jag fram mot att vara ute och segla en del. Det finns
ett talesätt som säger ”Lyft ansiktet mot solen, då
ser Du inte skuggorna” Det kan väl vara en schysst
inställning att gå in i semesterledighet med den
ståndpunkten – släpp alla krav och måsten för ett
tag, hur roligt jobbet än är, och tänk bara på att
njuta av sommarledigheten!
En riktigt bra sommar önskar jag er!
Inger v Bültzingslöwen
Ordförande SOM
Ämnesområdet och föreningens ändamål
Ämnesområdet Orofacial Medicin definieras enligt föreningens
stadgar som prevention, diagnostik och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade till systemsjukdomar och/eller
funktionshinder.
Föreningen skall främja vårdutveckling, utbildning och vetenskap vad avser orofacial medicin, representera föreningens och
ämnesområdets intressen vid kontakt med myndigheter och andra organisationer samt att stödja och utveckla professionella
och sociala nätverk.
Gå gärna in på föreningens hemsida, www.som.nu
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
5
Certifiering i Oral
medicin
I förra numret beskrevs den satsning som
nu görs i flera landsting på att bedriva
en 3-årig utbildning i Orofacial medicin
(sjukhustandvård och oral medicin) på nivå
motsvarande ST-utbildning. Ämnesområdet Orofacial Medicin definieras enligt
SOM:s stadgar som prevention, diagnostik
och behandling av komplexa orala tillstånd
relaterade till systemsjukdomar och/eller
funktionshinder. Utbildningen på ST-nivå
är en bred utbildning inom hela vårdområdet på nivå motsvarande specialist.
Kunskapsäpplet från MEDA som alla certifierade
har fått
En särskild fördjupning erbjuds dessutom i oralmedicinska frågor. Certifieringen
är öppen att ansöka om för alla tandläkare inom SOM som önskar genomgå sådan.
Certifieringen i oral medicin har tidigare bedrivits inom SOMS och förs nu vidare
inom ramen för SOM.
Nedanstående regelverk har antagits av SOM-styrelsen vid styrelsemöte 2011-1116. Dokumentet har ställts samman av Ulf Mattsson, ordförande i certifieringsrådet,
i samarbete med Wivi-Anne Sjöberg som styrelsens representant i rådet.
Regelverket kommer att finnas på SOM hemsida (www.som.nu)tillsammans med
blankett för anmälan.
Övergripande målsättning
Den som har genomgått certifieringen skall ha tillräckliga
teoretiska och kliniska kunskaper
för att självständigt kunna utreda,
diagnostisera och handlägga
patienter med oralmedicinska
6
frågeställningar.
Certifieringen skall inte betraktas
som en formaliserad tidsbestämd
utbildning. Processen som leder
fram till examinationen anpassas
istället utifrån den sökandes tidigare kunskaper och erfarenheter.
Certifieringsråd
Certifieringsrådet utgörs av 2-3
ledamöter som utses av SOM:s
styrelse. Certifieringsrådets uppgift är att via aktiv studievägledning stödja certifieringskandidaten genom utbildningsprocessen.
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
Detta sker via en skriftlig studieplan där omfång och innehåll
av nödvändiga teoretiska och
kliniska kunskaper anges. Certifieringsrådet ansvarar också
för genomförandet av examinationsprocessens olika delar.
Certifieringsrådet avger efter den
förberedande muntliga examinationen en skriftlig bedömning
som grund för styrelsens beslut
om examination.
SOM:s styrelse
SOM:s styrelse beslutar om
kandidaten får gå upp i examination med certifieringsrådets
skriftliga bedömning som grund
efter den förberedande muntliga
examinationen. SOM:s styrelse
utfärdar därefter ett Certifikat
i Oral medicin baserat på examinationsnämndens beslut om
godkännande efter den skriftliga
examinationen.
Examinationsnämnd
En examinationsnämnd på 3
ledamöter skall finnas. Examinationsnämnden leder den slutliga
examinationen och beslutar om
kandidaten är godkänd eller
underkänd
Anmälan
Den som avser att erhålla Certifiering i Oral medicin skall
anmäla detta skriftligen till
SOM:s styrelse. Anmälningsformuläret (se SOM:s hemsida,
www.som.nu) skall fyllas i och
skickas till SOM:s sekreterare.
I ansökan skall framgå uppgifter
om genomgångna teoretiska och
praktiska utbildningsmoment
relaterade till oral medicin. Det
är lämpligt att man, innan den
formella anmälan sker, kontaktar någon av medlemmarna i
Certifieringsrådet för rådgörning. För att få certifieras krävs
medlemskap i Svensk Förening
för Orofacial Medicin (SOM).
En av examinationsnämndens
ledamöter skall vara landstingsanknuten, en ska ha fakultetsanknytning och den tredje ska
vara en internationellt ansedd
auktoritet inom oral medicin.
Mandattiden är tre år. SOM:s
styrelse väljer löpande årligen
en ledamot,
Kunskapskrav
Teoretiska kunskaper
Till stöd för planering av den
teoretiska kunskapsinhämtningen finns en rekommenderad
litteraturlista.
Certif ikat på genomförd certifiering
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
Kliniska kunskaper
Certifieringsrådet skall också
bedöma om omfattningen av den
sökandes kliniska verksamhet
inom oral medicin är tillräcklig för att uppfylla kraven för
certifiering. Som en grundregel
bör minst 20 % av den kliniska
verksamheten (1 dag/vecka) vara
kopplat till patientverksamhet av
renodlad oralmedicinsk karaktär.
Patientpanoramat bör också vara
så varierat att kandidaten ser
patienter med merparten av de
diagnostiska tillstånd som tas
upp i kunskapskraven.
Möte med Certifieringsrådet efter formell ansökan
Ett möte mellan den sökande
och medlem i Certifieringsrådet skall ske inom tre månader
från anmälningsdatum. Vid
detta möte skall en individuell
utbildningsplan utformas som
syftar till att den sökande vid en
tidpunkt inom 2 år skall kunna
inleda examinationsprocessen.
Om möjligt bör certifieringskandidaten ha tillgång till en klinisk
handledare. Detta kan utgöras av
tidigare certifierad kollega eller
specialist inom parodontologi
eller käkkirurgi eller tandläkare
som genomgått ST-utbildning i
Orofacial Medicin (sjukhustandvård och oral medicin).
Studieperiod
Det finns ingen fastlagd litteraturlista men den sökande skall ha
information om rekommenderad
litteratur. Under inläsningsperioden skall den sökande tillägna sig
adekvata kunskaper beträffande:
A. Generella kunskaper
Kunskaper i anatomi, fysiologi, biokemi, farmakologi
och immunologi av sådant
djup att den sökande på ett
adekvat sätt kan tillgodogöra
sig litteraturen inom ämnesområdet.
B. Diagnostik, utredning och
7
Den allra första certif ieringen,
1998. Från vänster Ulf Matsson,
Kerstin Bäckman, Agne Nihlson,
Johan Blomgren
behandling av nedanstående
tillstånd.
•• Infektioner i munhålan
med tonvikt på bakteriella,
fungala och virala infektioner
i orala slemhinnan.
•• Sjukdomstillstånd med immunologisk etiologi eller
patogenes. Till sådana tillstånd hör bl.a. recidiverande
aftös stomatit, lichenoida
reaktioner, vesiculobullösa
sjukdomar och erytema
multiforme.
•• Premaligna lesioner och tillstånd i den orala slemhinnan.
•• Benigna tumörer och reaktiva lesioner i munslemhinnan.
•• Maligna tumörer i den orala
slemhinnan.
•• Sjukdomar som drabbar
spottkörtlar (benigna och
maligna tumörer, reaktiva
tillstånd, cystor, nekrotiserande sialometaplasi, Sjögrens syndrom m.m.)
•• Orala manifestationer av
internmedicinsk systemsjukdom.
•• Kännedom om dermatologiska sjukdomars manifestationer i munslemhinnan.
8
•• Orala manifestationer och
symptom vid parafunktionella beteenden.
•• Kunskap om orofaciala
smärttillstånd.
•• Dokumenterat samarbete
med närliggande medicinska
specialiteter.
C. Utredningsmetodik
•• Kunskap om adekvat metodik för olika former av
mikrobiologisk provtagning
•• Kunskap om indikation och
tolkning av olika former av
hematologisk och kemisk
provtagning.
•• Förmåga att självständigt
kunna ombesörja biopsitagning för histopatologisk
diagnostik.
•• Adekvata kunskaper i oral
patologi för att adekvat
kunna tolka ett PAD-svar
och diskutera svaret med
ansvarig patolog.
Examinationsprocessen
För att få inleda examinationen
krävs även att kandidaten har
följande meriter vad avser klinisk
tjänstgöring.
•• minst 2 års klinisk allmänpraktik
•• minst 2 års klinisk tjänstgöring vid klinik med oralmedicinsk verksamhet.
För examinationspocessen ansvarar Certifieringsrådet (se
ovan).
Förberedande muntlig examination
Då kandidaten enligt den individuellt upprättade studieplanen
börjar närma sig examination
skall Certifieringsrådet genomföra en förberedande muntlig
examination.
Denna skall baseras på diskussioner av ett antal kliniska fall
och vara på jämförbar nivå med
den muntliga examinationen
(se nedan). Det övergripande
syftet är därför att avgöra om
kandidaten har tillägnat sig
adekvata kunskaper för att inleda
examinationsprocessen.
Certifieringsrådet avfattar en
skriftlig bedömning av resultatet
som tillställs SOM’s styrelse.
Beslut om tillstånd för examination
Det är SOM:s styrelse som slutligt avgör om kandidaten får gå
upp i examination med certifieringsrådets skriftliga bedömning
som grund.
Slutlig examination
Den slutliga examinationen har
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
en skriftlig och en muntlig del.
Den slutliga examinationen leds
av en Examinationsnämnd.
Kandidaten skall i samband med
den skriftliga examinationen
lämna in 20 dokumenterade
kliniska fall (text, bilder) som ska
representera patienter med oralmedicinska problem, självständigt handlagda av kandidaten
under inläsningsperioden. Dessa
fall skall utgöra grunden för den
muntliga examinationen varför
fallen bör vara beskrivna på ett
sådant sätt att examinatorer och
åhörare kan ta del av relevanta
detaljer.
1. Skriftlig slutexamination
Denna skall genomföras minst
sex veckor innan den muntliga
examinationen. Den skriftliga
examinationen sammanställs av
Examinationsnämnden. Målsättningen med den skriftliga
examinationen är att avgöra om
kandidaten har tillägnat sig tillräckliga teoretiska kunskaper för
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
att uppfylla kraven på certifiering.
Tentamensfrågorna skall vara
så utformade att de kan spegla
den teoretiska kunskapen hos
kandidaten, men också förmågan
att sätta in denna kunskap i ett
resonerande perspektiv.
För att bli godkänd krävs att 2/3
av frågorna är korrekt besvarade.
Efter avslutad och rättad skriftlig
examination skall gemensam
utvärdering av resultatet ske
mellan kandidaten och certifieringsrådet.
2. Muntlig slutexamination
För att gå upp i muntlig examination krävs att den skriftliga
tentamen är godkänd.
Vid den muntliga examinationen
har examinatorerna möjlighet att
fortsatt bedöma de teoretiska
kunskaperna hos kandidaten.
Den muntliga examinationen
är offentlig. Det övergripande
syftet med den muntliga examinationen skall dock vara att
bedöma den kliniska mognaden
hos kandidaten.
Beslut om godkännande
Examinationsnämnden beslutar
om kandidaten är godkänd eller
underkänd.
Presentation
Som ett avslutande moment ska
den som godkänts i certifieringen
hålla ett cirka 10-15 minuter
långt föredrag rörande ett oralmedicinskt ämne i samband med
Odontologisk Riksstämma eller
annan aktivitet där föreningen är
engagerad. Ämnesvalet är fritt
och kan utgöras av något ämne
som engagerat eller intresserat
den certifierade.
Certifikat i Oral medicin
Den certifierade erhåller i samband med föredraget ett Certifikat som utfärdas av SOM:s
styrelse.
9
“Going west”
En resebrättelse från Amerikas västkust av Bengt Hasséus och Peter Johansson
En kall januarimorgon samlades
tre tappra killar på Landvetter flygplats utanför Göteborg.
Förutom artikelförfattarna var
Göran Kjeller och Mats Wallström från Specialistkliniken för
käkkirurgi i Göteborg med på
resan. Mats anslöt några dagar
senare så denna tidiga morgon
var det Bengt, Peter och Göran
som var på plats i avgångshallen.
Efter ett års planering var vi nu
på väg till USA och Kanada för
att besöka två centra med klinik
och forskning om stamcellstransplantation och oral cancer.
Efter 15 timmars resa landar vi i
Seattle på USA västkust. Seattle
har ett klimat som liknar det
på vår västkust. Det regnar för
det mesta men kan även under
vintern bli snö och så var fallet
när vi landade.
I Seattle ligger ett av världens
mest framstående centra för
stamcelltransplantationer.
Detta center ingår i Fred
Hutchinson Cancer research
Center och Seattle Cancer Care
Alliance (SCCA). Här började
man tidigt med benmärgstransplantationer och har en intensiv
forskningsverksamhet kopplat
till kliniken. Oral medicin är
även här en integrerad del i
vårdkedjan. Den oralmedicinska
kliniken leds av professor Mark
Schubert. Mark är en internationell auktoritet på oral Graft
versus Host Disease och mucosit.
Sjukhuset gör c:a 300 allogenoch mer än 150 autolog transOROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
plantationer per år. Patienterna
kommer från hela USA och även
från andra länder. All behandling
sker enligt strikta protokoll för att
säkerställa forskningsaspekten.
Patienterna får vara på sjukhuset
innan och under transplantationsfasen för att sedan bo på
patienthotell. Man är inlagd
2-3 månader i samband med
behandlingen och får inte vara
längre än 20 minuters bilfärd från
sjukhuset. Odontologisk utredning sker innan transplantation
men sanering får oftast göras av
tandläkare utanför sjukhuset.
I samband med transplantationsfasen ses alla allogentransplanterade patienter 2 gånger
per vecka på avdelningen. Man
har en noggrann genomgång
av munhygienrutiner med patienten innan transplantation.
Enligt Mark medför en bristfällig
munhygien risk att mucositen
förvärras. Vi hade förmånen
att under två dagar se patienter
tillsammans med Mark Schubert
vilket var mycket lärorikt.
Något som överskuggar all vård
I USA är att man måste kunna
betala. Vi fick klart för oss att
det kommer patienter som sålt
huset för att ha råd med behandlingen. Om man har en
bra sjukförsäkring så får man
täckning för allt men det är inte
regel att så är fallet I USA.
Seattle är en vacker stad som ligger vid Stilla Havet. När vi var där
visade sig dock den vintriga sidan
med snöstorm och blåst. Föru-
tom besöket på SCCA besökte
vi även tandläkarhögskolan vid
University of Washington där
Mark Schubert är chef för Department of Oral Medicine. Det
var dock stängt p.g.a. snöoväder,
men det hindrade inte oss att ta
oss dit. Vi satt en förmiddag och
diskuterade patientfall. Vi hade
med oss ett antal kliniska fall och
frågeställningar som vi alla tre
ivrigt diskuterade. Två timmars
planerad diskussion blev fyra
timmars möte!
I slutet på veckan anslöt Mats
Wallström och vår resa fortsatte
sedan till Vancouver i Kanada.
Med bil är det c:a 2 timmars
resväg mellan Seattle och Vancouver men vi hade valt ett
mer ståndsmässigt sätt att resa,
nämligen tåg. Med Amtrak tar
det c:a 4 timmar och klockan 8
en fredag morgon anträdde vi
resan norrut. De amerikanska
tågen dras av diesellok så det
går inte så fort. Det gjorde oss
ingenting utan man kunde se
landskapet i godan ro.Vi anlände
sedan till Vancouver och hade
väl en tro att det är lite som att
resa mellan Sverige och Danmark eller Norge. Men inte så.
Gränskontrollen var rigorös med
knarkhundar och gränspoliser
i skottsäkra västar. Tydligen
befann man inte oss utgöra ett
hot utan vi gavs tillstånd att
komma in i Kanada. Vår vistelse
i Vancouver inleddes en lördag
och söndag varför tillfälle gavs
till andra aktiviteter. På lördagen
11
Dr Michelle Williams, Göran Kjeller, Peter Johansson, Mats Wallström, Bengt Hasséus och Dr. Auluck
utanför BMT-avdelningen på Vancouver General Hospital
såg vi på NHL ishockey i Rogers
Arena där Vancouver Canucks
vann over San José Sharks. På
söndagen fick vi en guidad tur
till Whistler Mountains av en
släkting till Peter som bor i
Kanada sedan många år. Det var
ett intensivt snöande när vi var
där men vi kunde i alla fall se de
fina skidbackarna där ju vinter
OS hölls 2010.
Vancouver har c:a 1.5 miljon
invånare och ligger i delstaten
British Colombia (BC) som
totalt bebos av c:a 4 miljoner
människor. Vancouver är den
största staden och har ett stort
Universitetssjukhus – Vancouver
General Hospital. I anslutning
till sjukhuset ligger BC Cancer
Agency som är ett cancerforskningscentrum. En enhet inom
BC Cancer Agency är BC Oral
12
Cancer Prevention Program som
leds av professor Miriam Rosin.
Man har delstaten (eller Province
som det i heter i Kanada) byggt
upp ett nätverk för premaligna
och maligna tillstånd i munhålan.
Bl a har man en centraliserad
biopsiverksamhet vilket medför
goda forskningsmöjligheter. Alla
biopsier går till samma patologiska laboratorium. En viktig del
är också forskning runt tobak av
olika slag och hur det påverkar utvecklingen av oral cancer. Vi blev
mycket väl mottagna av professor
Rosin och hennes medarbetare.
Vi fick också möjlighet att presentera vår forskning och klinik.
På kvällen bjöds på middag på
en exklusiv tennisklubb med en
magnifik utsikt över ”Vancouver
Sky Line”.
Dagen efter besökte vi Oral On-
cology kliniken på sjukhuset där
man omhändertar patienter med
oral cancer. Dr. Allan Hovan och
Dr. Michelle Williams tag väl
hand om oss. Det är likheter men
också skillnader i behandlingen
mellan Vancouver och Göteborg.
En skillnad är att patienten får
rekonstruktion snabbare här med
t ex implantat. En annan skillnad
är att i Kanada får patienten
betala implantaten själv. Kanada
har ett sjukförsäkringssystem
som liknar det vi har i Sverige.
Alla är försäkrade via en allmän
sjukförsäkring som man betalar
till via sin lön. Om man är medellös så får man vård ändå, vilket
man ju inte får I USA.
Osteoradionekroser hos strålbehandlade patienter är ett
stort problem även i Vancouver.
Patienter med osteoradionek-
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
kolmonoxidförgifting är också aktuella
för tryckkkammarbehandling. Efter
besöket på tryckkammaravdelningen gick vi vidare
till avdelningen för
stamcellstransplantation där vi guidades runt. Det är
väldigt likt ett svenProfessor Mark Schubert och Peter Johansson
skt sjukhus så man
på Seattle Cancer Care Alliance i Seattle
kände sig hemma.
roser behandlas även här i tryck- Vi talade med både patienter och
kammare och vi kunde göra ett personal där, vilket bekräftade
studiebesök till sjukhusets tryck- likheterna. HIV/AIDS är ett
kammare. Åtta patienter behan- stort problem i Vancouver. Man
dlas åt gången och vanligaste har mycket invandrare från risanledningen är osteoradionekros kområden och man har också en
i huvud-halsområdet men även hel del intravenösa missbrukare.
patienter med svårläkta diabet- Detta diskuterade vi med STessår behandlas. Dykolyckor och tandläkarna i oral medicin på
sjukhuset. Man har 13 (!) ST i
oral medicin som arbetar nära
ST-läkarna på respektive avdelning. Man cirkulerar också mellan
sjukhusen i British Columbia
så görs en del av tjänstgöringen
i de nordliga mycket glesbefolkade områdena. Man har också
ett utbyte med Kambodja och
Vietnam. Några ST-tandläkarna
får åka och tjänstgöra 3 månader
i Asien inom ramen för utbildningen. Efter tre intensiva dagar i
Vancouver hade vi ett avslutande
möte med Miriam Rosin och en
del av hennes medarbetare där vi
diskuterade fortsatt samarbete.
Efter nästa 2 veckor på amerikanska och kanadensiska västkusten kunde vi mycket nöjda
återvända till Sverige.
Beställ broschyren
”Att förebygga och lindra munproblem”
som är utformad av STROKE-Riksförbundet i samarbete
med Svensk förening för orofacial medicin och dess nätverk för munhälsa och
kroniskt multisjuka.
Se även hemsidan för mer information
http://www.strokeforbundet.se
Tel: 08-721 88 20
Det finns mycket man själv kan göra för att undvika eller mildra munproblem efter stroke.
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
13
Basal immunologi
Carina Krüger Weiner, käkkirurg från KI inledde vårmötet med en mycket pedagogisk
och uppskattad föreläsning om basal immunologi med fokus på slemhinneimmunologi. Immunologi är läran om immunförsvaret som är kroppens största organ och helt
nödvändigt för vår överlevnad.
Centrala begrepp
Fagocytos är immuncellers upptag och nedbrytning av mikroorganismer.
Antigen är något främmande för
immunförsvaret, ofta en del av
en mikroorganism, en virulensfaktor/egenskap,som är mycket
viktig. Antigen är något man vill
rikta vaccin emot.
Immunceller presenterar antigenet för immunsystemet.
Immunologiskt svar mäts ofta
i antikroppskoncentration i
blodet.
I de perifiera, nodulära lymfkörtlarna dräneras vätska från
vävnaden. Här sker antigenpresentation men även transport av
antigen till lymfknutan av dendritiska celler. Dendritiska celler
presenterar antigen som sätter
igång en kaskad av händelser som
bekämpar en infektionen. När
denna aktivitet, en monoklonal
expansion, sker i lymfkörteln
sväller denna.
Mjälten har en viktig roll i immunförsvaret och är det organ
som tar hand om blodburna
antigen.
Immunsystemets
organisation
Det ospecifika immunförsvaret föds vi med. Det reagerar
14
mycket snabbt och har inget
minne. Carina poängterade att
det ospecifika immunförsvaret
troligen inte är så ospecifikt som
forskare tidigare trott.
Det specifika immunförsvaret(det
adaptiva immunförsvaret) reagerar mer långsamt. Det slår mot
specifika strukturer och ger upphov till ett immunologiskt minne.
Det ospecifika och det specifika
immunförsvaret samarbetar med
varandra.
Hud och slemhinna tillhör det
medfödda immunförsvaret och
fungerar som en mekanisk barriär, en barriär som vi tandläkare
ofta bryter när vi gör olika typer
av ingrepp i munhålan. Fagocyterande celler, NK-celler, komplementsystemet, och cytokiner
tillhör vårt medfödda immunförsvar. Vår kroppsegna mikroflora
kallas endogen mikroflora och
utgör även den ett viktigt skydd
mot potentiella patogena mikroorganismer.
Cytolytiska celler (NK [natural
killer]-celler): dödar virusinfekterade celler.
Dendritiska celler: städar efteren
vävnadsskada och fungerar som
en dammsugare som avdödar och
äter upp mikroorganismer.
Makrofagen: en antigen-pre-
Carina Krüger Weiner
senterande cell som tillhör vårt
medfödda immunförsvar.
Neutrofil: utgör ca 60 % av
våra vita blodkroppar. Har som
främsta uppgift att eliminera
bakterier.Äter upp, fagocyterar,
med aggressiva ämnen som finns
i intracellulära vesikler. Lockas ut
i vävnaden av histamin.
Eosinofil: produceras vid infektioner orsakade av parasiter.
B-celler eller B-lymfocyter är
oerhört viktiga för det adaptiva
immunförsvaret och genomgår
en mognadsprocess till plasmaceller.
T-celler eller T-lymfocyter mognar ut till T-hjälpar-celler eller
cytolytiska T-celler.
Antikroppar produceras av
B-lymfocyter och består av 4
polypeptidkedjor. Två av dem
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
benämns lätta kedjor och har
funktionen att binda sig till
ytmolekyler/antigener på främmande/smittsamma ämnen. De
tunga kedjorna används för att
kommunicera med det övriga
immunförsvaret.
Saliven innehåller mycket IgA,
en sekretorisk antikropp (sIgA).
IgA finns i mukosan och har förmågan att klumpa ihop bakterier.
Virus infekterar våra kroppsegna
celler och får dem att producera
nya viruspartiklar.
Slemhinnans immunologi
Kroppens ut- och insida, dvs.
hud och slemhinnor består av
en 400m2 stor mekanisk barriär.
Huden utgör ett starkt mekaniskt
skydd, där mikroorganismerhar
svårt att tränga genom.
Genom tarmen passerar mycket
mer än bara mat och dryck. Tur
då att vi har ett alldeles förträffligt
skydd mot t.ex. de mikroorganismervi får i oss via mat och dryck.
P.g.a. peristaltiken och genom
närvaro och funktion av Peyers
plack, som finns på ytan av
tarmkanalen, passerar de flesta
bakterier rakt igenom tarmkanalen utan att orsaka någon
skada. Epitelceller kan även
producera peptider som skyddar
mot bakterier.
De bakterier som trots detta kan
riskera att orsaka skada aktiverar
immunförsvaret.
Vid en skada eller en invasion av
mikroorganismer uppstår det en
inflammation i vävnaden.
En akut inflammationuppkommer för att
- isolera det skadade området
- mobilisera effektorceller
- underlätta läkning.
Då uppstår de kända tecknen på
16
inflammation.
Dolor – smärta
Calor – temperaturhöjning
Rubor – rodnad
Tumor – svullnad
Functio leasa – nedsatt funktion.
Inflammationssvaren kan även
bli kroniska, oproportionella eller felriktade och ger då upphov
till allergier och autoimmuna
sjukdomar såsom astma, RA,
MS och SLE.
Det är ju inte tillräckligt ur
försvarssynpunkt att reagera på
något ovälkommet som trängt
in i vävnaden. Detta främmande
agens måste ju också bekämpas
och tas om hand. Där kommer
vårt immunsystem in i bilden.
Genom uppkomst av den lokala
inflammationen kan immunförsvarets celler finna fram till det
område i kroppen där reaktionen
äger rum, detta genom s.k. homing. Celler som normalt sett
inte tränger genom kärlendotelett kan nu göra det.
Vi föds med ett immunförsvar
som agerar direkt och som aktiverar det adaptiva immunförsvaret.
Naiva T-ymfocyter och Blymfocyter cirkulerar i blodbanan
och är beredda på att agera.
B-lymfocyter kan känna igen ett
antigen direkt och kan omedelbart börja producera antikroppar.
T-lymfocyterna däremot måste
presenteras för ett antigen av en
antigenpresenterande cell (APC)
innan de kan agera.
Aktiveringen sker genom en
klonal expansion, dvs. cellantalet
tillväxer och utvecklas till antikroppsproducerande celler och
effektorceller.
NU KAN KRIGET BÖRJA!
Antigen och skadade egna celler elimineras. För att kriget
inte ska fortgå i all evighet sker
här även en nedreglering av immunförsvaret samt en celldöd av
förbrukade celler.
Några särskilt effektiva celler
sparas dock och fungerar som
minnesceller. Dessa minnesceller
finns sedan i blodbanan och är
redo att ingripa om det uppstår en
infektion av ett tidigare påträffat
antigen.
Minnescellerna har en överlevnadstid på flera år.
Inflammationscellerna har ju
en livsnödvändig uppgift i vår
kropp!
Tyvärr kan de ibland ställa till
med bekymmer. De kan ge
upphov till allergi, t.ex.kontaktallergi, autoimmuna sjukdomar,
graft- versus-host reaktion och
avstötning av transplanerade
organ.
Vaccin
Kartläggning av hur immunförsvaret fungerar har till stor
del skett efter det att tandläkare
strävat efter att hitta ett vaccin
mot karies.
1986 togs ett kariesvaccin fram.
Hela celler av S.mutans injicerades. Tyvärr blev det inte så
lyckat då vaccinet utlöste en
korsreaktion mellan antikroppar
och hjärtmuskelvävnad.
Utvecklingen har gått vidare,
men problemet har varit och är
att få fram ett bestående vaccin.
En orsak till att det är svårt att
få fram ett vaccin mot karies är
antagligen att S.mutans tillhör
den kroppsegna normalfloran.
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
Frågeställningen om man ska
satsa på ett kariesvaccin kan
diskuteras eftersom man genom
konventionell kariesbekämpning kan reducera och nästan
eliminera en sjukdom som inte
är dödlig känns ..
Den gruppen som trots god munhygien och fluortillförsel inte kan
få bukt med sin kariessjukdom
önskar dock förmodligen att ett
vaccin tas fram.
Men kanske får vi även i framtiden ”stånga oss blodiga” mot de
stammar av S. mutans som är
mycket potenta och producerar
mycket syra.
Försök med Probiotika har
gjorts.En transformerad lactobacillstam har injicerats i
S.mutans. Tanken är att dessa
specialpreparerade lactobaciller,
som intas i tablettform, ska göra
att mutansbakteriernas vidhäftningsförmåga försämras.
Effekten varar dock under relativt kort tid, så en ny tablett måste
tillföras regelbundet.
Jenny Wiik
[email protected]
Ulrika Nilsson
[email protected]
Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom
- klinisk diagnostik och behandling
Boken är ett redskap vid bedömning, diagnostisering och val av behandling. Den har förklarande illustrationer och trehundra färgbilder.
I boken beskrivs inledningsvis munslemhinnans uppbyggnad och funktion samt hur en undersökning bör gå till. Därefter följer en systematisk
genomgång av de olika munslemhinneförändringarna: beskrivning, symtom,
diagnos och behandling.
Boken vänder sig i första hand till tandläkare och tandhygienister samt till
studerande vid tandvårds- och vårdutbildningarna.
Författare: Tony Axéll, tandläkare, specialist i oral kirurgi och professor
emeritus i gerodontologi.
430:-
Läs mer och beställ på www.gothiaforlag.se
Kundservice 08-462 26 70 • Moms och porto tillkommer
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
17
Den immunologiskt
försvagade
patienten
Professor Sook-Bin Woo till vardags vid Harvard
School of Dental Medicine var en av vårmötets
internationella gäster vid Vaxholms kastell. Professor Woo höll en uppskattad föreläsningsserie som
belyste problematiken med handläggningen av den
immunologiskt kompremeterade patienten. Professor Woo redovisade även flera intressanta och
tänkvärda patientfall.
Woo började sin föreläsning
med att betona vikten av en
välinformerad patient, framför
allt vikten av att patienten får
rätt information. I denna tid
då all tänkbar information och
desinformation är lätt tillgänglig
efter 30 sekunders googlande på
Internet är det viktigt att pat får
korrekt och gärna skriftlig information. Mycket bra kortfattad
och lättläst information kring
de sjukdomar och tillstånd som
tas upp i detta referat kan hittas
på prof. Woo´s hemsida*.
Woo förklarade sedan att beroende på vilken del av immunförsvaret som är försvagat
uppkommer olika besvär. Låga
neutrofilvärden leder ofta till
bakteriella infektioner. De anti18
Associate Professor Sook-Bin Woo
kroppsproducerande B-cellerna
är viktiga för att skydda kroppen
mot infektioner, specielt bakteriella. T-cellerna är viktiga i försvaret mot virus och candida men
spelar också en viktig roll i att förebygga cancer genom påverkan
på cellapoptosen. Woo pekade på
sambandet mellan naturligt åldrand, den minskade aktiviteten i
immunförsvaret och den därmed
ökade risken att utveckla cancer
i samband med. När man har
att göra med patienter som har
T-cellsdefekter bör cancer alltid
finnas med som en tänkbar differentialdiagnos. Med illustrativa
kliniska bilder visade prof. Woo
sedan olika typer av bakteriella
infektioner. Hon fokuserade en
del kring problem relaterade till
dåligt inställda diabetespatienter,
men då detta är ett relativt litet
problem i Sverige refereras detta
inte utförligare.
Sedan följde en serie med
fallpresentationer. En 68-årig
kvinnlig patient med leukemi
och behandlad med cellgifter
kommer akut med svullnad och
kraftig smärta. Vita blodkroppar
11.000/mL(ref. 3500-7500),
röda blodkroppar 3m/mL(ref.
3m-8m), trombocyter 55.000
(ref. 150.000-450.000). Vågar man öppna upp och skapa
dränage med dessa trombocytvärden? Woo ansåg att 40.000
är ett minimivärde för lättare
kirurgiska ingrepp. På grund av
antibiotikaresistens bör alltid
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
odling göras. Dessa patienter
skall alltid ha antibiotika även om
de inte är febriga, då de mycket
väl kan ha en allvarlig infektion
utan uttalad feber på grund av
sitt nedsatta immunförsvar.
Nästa patient hade fått cyklofosfamid och helkroppsstrålning inför hemopoetisk
celltransplantation. 3 dagar efter
transplantationen var antalet
vita blodkroppar 300/mL (ref.
3500-7500) Pat kände ett lättare
obehag från regio 38. Klinisk undersökning visade ingen svullnad,
inget pus och enbart en lättare
ömhet kring tanden. Kunde detta
varaen pericoronit? Absolut,
enligtprof. Woo Vid ett så lågt
antal neutrofiler ses sällan, trots
infektion, varken svullnad eller
pus. Denna patient bör direkt
ha antibiotika då även allvarliga
infektioner kan yttra sig i form av
mycket vaga kliniska symptom.
Konsekvenserna kan bli mycket
allvarliga med och vid en snabb
spridning av infektionen.
Det tredje patientfallet var en
kvinna som blev inlagd med
diagnosen akut lymfatisk leukemi efter kemoterapi. Hon
blev inlagd på grund av låga
blodvärden Med bl.a. låga värden
på trombocyter och mycket låga
värden på vita blodkroppar. Vid
klinisk undersökning såg man
fibrintäckta ulcerationer runt alla
tänder med en utsträckning som
motsvarar den vid klassisk gingivit. Diagnosen här var troligen
”neutropenic ulcers”som en följd
av patientens neutropeni. Detta
bör enligt prof. Woo behandlas
med smärtstillande medel och
systemiska antibiotika för att
förhindra sekundär infektion.
Om patienten kommer att återfå
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
normala blodvärden avvaktar
man och tillståndet kommer i och
med normaliseringen av blodvärdena att självläka. Om man inte
värdena förbättras kan man behandla med ”granulocyte-colony
stimulating factor”, G-CSF .
Prof. Woo tog sedan upp tillståndet ”Chemotherapy mucositis” en direkt toxisk effekt av
kemoterapi där bakterier tränger
in i vävnaden som en följd av
lågt vita blodkroppsvärde. Tillståndet uppstår när det absoluta
neutrofila värdet understiger 0,5
x 109/L och läker spontant när
det överskrider detta värde. Även
här rekommenderade hon att
man smärtlindrar och försöker
upprätthålla så god munhygien
som möjligt. Detta tillstånd är
kliniskt lätt att förväxla med akut
graft-vs-host disease(GVHD).
Akut GVHD skall misstänkas
om tillståndet inte spontant läker ut efter det att det absoluta
neutrofilvärdet överskrider 0,5
x 109/L samt om tillståndet
försvinner men sedan kommer
tillbaka efter det att patienten
får sitt transplantat, eller om
ulcerationerna och erythemet
involverar de keratiniserade delarna av munslemhinnan. Det är
viktigt att vara uppmärksam på
akut GVHD
då detta är ett
tillstånd som
först kan visa
sig i munnen
och där det är
viktigt med
en snabb
diagnos och
behandling.
Prof. Woo
nämnde se-
dan att kronisk GVHD kan ha ett
utseende som är nästan identiskt
med lichen planus och att man
därför skall vara uppmärksam
på denna differentialdiagnos på
transplanterade patienter. Speciellt uppmärksam bör man vara
om patienterna har symptom
som inte helt överensstämmer
med oral lichen planus. Kronisk
GVHD kan engagera samtliga
salivkörtlar vilket kan leda till
muntorrhet med aggresiv karies
som följd. De små salivkörtlarna
i gommen kan bilda ytliga mukocele. Kronisk GVHD kan även
påverka bindväven vilket kan
leda till reducerad gapförmåga
och nästan försvinnande av omslagsvecket.
Markus Höglund
[email protected]
*www.partners.org > Brigham and
Women’s Hospital > Brigham and
Women’s Hospital > Departments
and Services > Surgery > Division
of Oral Medicine and Dentistry >
For Medical Professionals > For
Staff Professionals
19
Multiresistenta bakterier och immuno
suppression
Under årets vårmöte på Kastellet i Vaxholm höll Bodil Lund en föreläsning i ämnet
multiresistenta bakterier och immunosuppression. Bodil håller till vardags till på
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, där hon forskar om bl. a. antibiotikaresistens. Hon är anställd som universitetslektor med 50% tjänstgöring som käkkirurg
och 50% lektor (forskare, lärare, handledare) på KI. Hon har arbetat där sedan 1997,
disputerade i klinisk bakteriologi 2003 och blev docent i oral kirurgi 2011.
Nedan följer ett referat från
Bodils föreläsning, som gav oss
en uppdatering av läget rörande
resistenta bakterier.
Många av de behandlingar som
utförs inom sjukvården idag
kräver att det finns effektiva
antibiotika, till exempel kirurgiska ingrepp, transplantationer,
infektionsbehandlingar mm. Resistensutveckling är ett växande
problem, och utvecklingen har
gått mycket fortare än någon har
kunnat förutse. Antibiotikaresistens kan anses vara det största
hotet mot den moderna medicinen. Det finns ett starkt samband
mellan antibiotikaförbrukning
och resistensutveckling, vilket vi
som förskrivare bör ha i åtanke så
att vi inte använder antibiotika i
onödan och därmed bidrar till
resistensutveckling.
En grupp som är särskilt utsatt
för infektionsrisk är immunosOROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
upprimerade patienter. Därmed
är de även mer beroende av
fungerande antibiotika än en
normalpopulation. Typiskt för
immunosupprimerade patienter
är att de kan infekteras med
opportunistiska patogener. Deras
normalflora är förändrad p.g.a.
läkemedel, sjukdom, muntorrhet,
behandlingar m.m. De är extra
mottagliga för exogena bakterier.
En infektion med viridansstreptokocker
(oftast S. mitis
eller S. sanguis)
hos en immunosupprimerad
patient kan leda
till sepsis och
p n e u m o n i e r.
Den immunosupprimerade
patienten löper
även en högre
risk att infek-
teras av MRSA eller nya patogener. Frekvent kontakt med
sjukvården medför dessutom en
risk för bärarskap av resistenta
”sjukhus-stammar”.
Den normala orala mikrofloran
har en stor betydelse för resistensutveckling. I munnen förekommer frekvent konjugation
d.v.s. överföring av gener mellan
bakterier. De orala streptokockerna utgör en genetisk reservoar
21
genom att de kan överföra sin
resistensförmåga till andra, mer
patogena och/eller virulenta
bakterier.
Största resistensproblemen svarar lågpatogena mikroorganismer för, såsom S. epidermidis, E.
faecium och Pseudomonas spp.
Så sent som på 90-talet trodde
man att infektioner med dessa
bakterier hade sitt ursprung i
normalfloran, men nu vet man
att det rör sig om infektionssjukdomar som sprids på sjukhus. Studier har visat: ju större
sjukhus – desto mer resistenta
och virulenta bakterier! Risken
finns att deras resistensförmåga
överförs till bakterier med högre
patogenitet. Under de senaste 8
åren har enterokocker studerats,
och under den tiden har resistensen mot Gentamicin, Ampicillin
och Vancomycin ökat signifikant.
Vad kan då vi som jobbar inom
tandvården göra för att hindra
spridning av resistenta stammar?
Jo, vi kan medvetet arbeta hygieniskt för att minska smittspridning, samt minska användandet
av antibiotika. Tandläkarna står
för 8% av den totala antibiotikaförskrivningen i vårt land, vilket
är en betydande del.
MRSA (Meticillinresistenta
S.aureus) utgör ca 1 % av S.
aureus infektioner i Sverige,
vilket är ett unikt bra förhållande globalt sett. I England
är motsvarande siffra 50-60%.
MRSA är anmälningspliktigt
sedan år 2000. För att hålla läget
under kontroll har man i Sverige
ett infektionskontroll-program.
Extensiv screening utförs av riskpatienter, kontaktspårning görs
vid smitta och isoleringsvård ges
vid kända fall. En MRSA-smitta
22
blir väldigt dyr för samhället,
då den som smittats tvingas till
(tillfällig) isolering. I Sverige är
63% samhällsförvärvad smitta,
15% har smittats i öppenvård
och 9% är sjukhusförvärvad. Av
dem som smittats utomlands har
40% smittats på sjukhus. MRSA
är vanligast bland de äldsta och
yngsta. I åldersgrupperna 0-6
samt 80+ drabbas 10-25 individer
per 100.000 invånare. Motsvarande siffra i övriga åldrar är ca
5 fall på 100.000 invånare. Mot
MRSA finns det bara ett enda
behandlingsalternativ, och det
är Vancomycin, ett mycket dyrt
antibiotikum som ges intravenöst
och som har många biverkningar.
Från övriga delar i världen har det
rapporterats fall av Vancomycinresistenta MRSA, och sannolikt
är det är bara en tidsfråga innan
de kommer till Sverige.
Andra bakterier med uttalad
resistensproblematik som ökar
och som sprids i världen är
VRE (Vancomycinresistenta
Enterokocker), ESBL (Extended spectrum beta-lactamase
-”multiresistenta tarmbakterier”
som ökat stark senaste åren, och
som anses vara ett större problem
än MRSA, både avseende antal
infektioner och deras allvarlighetsgrad. Senaste versionen är
ESBL-carba som är carbapenemasproducerande, härför finns få
eller inga behandlingsalternativ
kvar!) Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumanii
(undergrupp PDR A baumanii
dvs pandrug resistant, resistent
mot ALLA idag tillgängliga
antibiotika!), Clostridium difficile (diarré till följd av antibiotikakur, ffa. i samband med
klindamycin), Mycobacterium
tuberculosis (TBC) - dessa bakterier är ett axplock av patogener
som främst drabbar immunosupprimerade patienter och som
kan ge allvarliga infektioner
som är svårbehandlade p.g.a.
resistensproblem.
Marika Storskrubb
[email protected]
Referenser finns på:
www.som.nu
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
Överkänslighetstillstånd
Sista delen av sina föreläsningar på vårmötet
ägnade professor Sook-Bin Woo åt några olika
överkänslighetstillstånd. Det var ett mycket
intressant föredrag med många fall och kliniska
bilder. Hon slog fast att vi ofta träffar på överkänsliga patienter men att de olika tillstånden
varierar mycket i såväl utseende som allvarlighetsgrad och att därmed också handläggning och
behandling varierar.
Flera gånger tryckte professor Woo på vikten
av att ta en biopsi, både i syftet att påvisa en
diagnos histopatologiskt men också för att uteAssociate Professor Sook-Bin Woo
sluta olika tillstånd.
Plasmacellsgingivit
Typiskt för plasmacellsgingiviten är en röd, svullen och något
ömmande gingiva.
Professor Woo visade flera kliniska bilder av olika differentialdiagnoser såsom ospecifik
inflammatorisk gingival hyperplasi, läkemedelsinducerad
gingival hyperplasi och akut
monocystisk leukemi, detta för
att påvisa att flera tillstånd har
utseenden som påminner om
varandra rent kliniskt.
Professor Woo menade att om
man vid gingivit-tillstånd gett
patienten en optimal parodontal behandling, inklusive scaling
och optimal plackkontroll, och
symptomen ändå inte gått ner
efter 4 veckor, bör man ta en
biopsi varav en del ska skickas
24
för direkt immunofluorescens.
Man bör också ge patienten den
smärtlindring som behövs samt
sedan ta tillbaka patienten för
kontroll efter en vecka.
I det histopatologiska snittet
från en plasmacellsgingivit kommer man att se att bindväven är
genomsatt av plasmaceller.
Vid återbesöket ska man informera patienten om diagnosen.
För att komma tillrätta med
symptomen rekommenderade
Professor Woo lokala steroider
samt vidare eventuellt pricktest
via remiss till hudläkare, detta
för att utesluta eller påvisa vilka
ämnen patienten är känslig för.
Om inte rätt allergen hittas är
det mycket svårt att helt komma
till rätta med besvären.
Erythema multiforme, EM
Vid erythema multiforme återfinns orala lesioner som kan
påminna om en herpes simplex
virus-infektion, HSV, men som
inte avhjälps med acyklovir.
Slemhinnan är erythematös
och ulcererande, men förändringar brukar inte ses på övriga
kroppen.
Differentialdiagnoser till EM
är Recidiverande aftös stomatit,
RAS, - men det är mycket ovanligt att afte debuterar sent i livet.
Vidare en Läkemedelsreaktion
– har några mediciner ändrats?
HSV-infektion – fungerar antivirala medel?
För EM är biopsier inte särskilt
givande men kan användas för
att avfärda andra diagnoser.
EM kan vara en hypersensitivitet
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
mot HSV, det vill säga patienten
reagerar på en HSV-infektion
som förelegat 2-3 veckor tidigare. En virusodling är negativ.
Hudförändringar kan ses fr.a. i
ansikte och på extremiteter.
Vid återkommande oral erytema multiforme behöver inte
huden vara påverkad, dock kan
läpparna vara det. Professor
Woo rekommenderade att man
vid första besöket ser till att patienten får hjälp med sin smärta
och att han/hon får i sig vätska.
Därefter ges lokala och systemiska steroider. Man bör också
fråga om patienten nyligen haft
en herpesinfektion och gärna be
patienten återkomma vid nästa
attack för att då ta blodprov för
påvisande av eventuellt IgM
mot HSV. EM är inte, som man
tidigare sagt, en mild form av
Stevens Johnson syndrom (SJS)
eller Toxic Epidermal Necrolysis syndrome (TEN), då de
uppvisar olika associationer till
exempelvis infektion och läkemedel. Dessa tillstånd kan vara
livshotande och ofta läkemedelsinducerade. SJS och TEN
drabbar ansikte, överkropp,
proximala extremiteter, slemhinna i mun, ögon och genitalia.
SJS-patienter i sin allvarligaste
form behandlas som brännskadepatienter .
Läkemedelsinducerad
överkänslighet
Läkemedelsinducerad överkänslighet kan kliniskt påminna om
afte men detta stämmer sällan
helt med anamnesen. Professor Woo rekommenderar oss
att tänka på: Har medicinlistan
ändrats på sistone? Vad och
hur? Stämmer debuten med
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
när slemhinneförändringarna
började uppkomma?
Obs! Överkänslighet mot läkemedel är inte detsamma som en
känd läkemedelstoxicitet, mot
till exempel kemoterapeutiska
faktorer, methotrexat, mTOR
(mammalian target of rapamycin, ett kinas som inhiberar
cellproliferation, är antiangiogenetisk och immunosupprimerande).
Geografisk tunga
Vanliga symptom är känsliga
ömma områden på tungan, ofta
i kombination med känslighet
för knaprig, syrlig och kryddad
mat. Kliniskt ser man flera röda,
släta och atrofiska områden på
tungan. Besvären är ofta återkommande.
Handläggning: uteslut candida
genom ett skrapprov. Ses ingen
candida rekommenderar professor Woo att man tar en biopsi.
Geografisk tunga ger ett mycket
karaktäristiskt utseende histopatologiskt. Behandla symptomlindrande med lidokainsalva
lokalt och informera patienten
om tillståndet. Ingen behandling
finns som gör patienten permanent besvärsfri. Rekommendera
mild och mjuk mat under skoven. Geografisk tunga ses oftast
hos atopiska individer, det vill
säga de som är känsliga mot
olika ämnen i sin miljö.
För att ta reda på om en patient
är atopisk kan man fråga om
vederbörande har säsongsbunden allergi, andra allergier till
exempel mot damm, födoämnen eller mediciner eller om
patienten har astma, eksem,
eller psoriasis. Svarar de nej på
alla dessa frågor kan man fråga
om patientens närmaste anhöriga har något av ovanstående
inklusive geografisk tunga. Ickenekrotiserande granulom,
Crohns sjukdom och orofacial granulomatos kan båda ge
upphov till svullna läppar och
gingival hyperplasi. Misstänks
Crohns sjukdom är det viktigt att ta en GI-anamnes och
eventuellt remittera för endoskopi. Biopsi är indicerat för
definitiv diagnos, och där ses då
granulom i mukosans mellersta
del. Erbjuder man pricktest till
patienter med orofacial granulomatos kan man se reaktioner
från tandkräm, munsköljningspreparat, tuggummi, godis och
ansiktsprodukter som till exempel bivax (propolis) som kan
finnas i läppstift.
Oralt allergisyndrom
Oralt allergisyndrom orsakas av
en IgE-medierad korsreaktion
av ett luftburet allergen (pollen)
och ett växtprotein. Björkpollen
korsreagerar med äpple, stenfrukt, päron, morötter, selleri,
potatis och hasselnötter. Kiwi
korsreagerar med latex, avokado, råg, hasselnöt och ibland
björkpollen. Malörtsambrosia
korsreagerar med banan, melon,
gråbo, selleri och morot.
Symptomen utgörs av klåda och
stickningar i läppar, mun, tunga
och hals samt svullnad i tungans
och halsens slemhinna. Detta
är dock inte detsamma som
matanafylaxi som är en mycket
kraftig och snabb reaktion som
kan vara livshotande.
Anna Hartwig
[email protected]
25
Käkkirurgi i Sydafrika
Årets vårmöte avslutades med en föreläsning av övertandläkare Robert Heymann,
käkkirurg på Karolinska Sjukhuset Huddinge/ Karolinska Institutet. Han har tidigare arbetat i Sydafrika och delade med sig av sina erfarenheter med betoning på
presentation av patientfall.
Sydafrika är ett komplext land
med en brokig historia, som
än idag präglar hur samhället ser ut. Det är ett i-land
som befinner sig på en ulandskontinent. Landet består
av nio provinser. Apartheid
rådde i Sydafrika mellan1948
och 1990. Historien från detta
lever kvar och det finns fortfarande en spänning mellan
raserna. Officiellt har landet
48 miljoner invånare, men det
antas befinna sig ungefär 16
miljoner illegala immigranter
inom landets gränser. Det
finns elva huvudspråk. Detta
medför svårigheter att nå ut
med information, till exempel gällande smittspridning
av HIV. Även i den kliniska
situationen är det inte ovanligt att kommunikation med
patienter eller anhöriga är
omöjlig p.g.a. språksvårigheter. Dessutom gör en stark
tro på traditionella religioner
och medicinmän det svårt att
informera i dessa frågor.
Medellivslängden hos en
26
sydafrikansk man är 46,8
år. Andelen trafikolyckor är
tio gånger högre än i Sverige. Mordfrekvensen är 40
gånger högre än hos oss. Man
misstänker att ungefär 20%
av patienterna som kommer
till de klinikerna där Robert
arbetade hade HIV. Inga rutinmässiga HIV-tester utfördes på dessa patienter. Detta
innebar att HIV-infektionerna
var obehandlade och att HIVrelaterade sjukdomar inte var
ovanliga att stöta på. Även
TBC-frekvensen var hög.
Robert arbetade på Tygerberg
Hospital och Groote Schuur
Hospital, på Käkkirurgiska
klinikerna. Dessa käkkirurgiska kliniker hade ca 15000
patientbesök per år. Av dessa
var ungefär 1200 frakturer och
det utfördes ungefär 1200 operationer per år. Patienter kom
in dagligen via öppenmottagning. Det kunde sitta hundra
käkkirurgiska fall åt gången
i väntrummet. Eftersom ar-
betsbelastningen var hög,
så kunde ibland gränserna
mellan de olika specialiteterna suddas ut. Käkkirurger
kunde göra saker som traditionellt brukar tas om hand av
öronnäsahalsspecialister,eller
plastikkirurger och vice versa.
Andelen patienter som utsatts
för våldsbrott var hög bland
dem som kom till kliniken.
Ofta förelåg en kombination
med alkohol. Robert visade
fall som är avancerade och
ovanliga här i Sverige. Även
barn kunde vara involverade
i denna typ av fall .
Det hände ofta att det tagit tid
innan patienter sökt behandling och när infektioner hade
spritt sig eller funktionen varit
kraftigt störd. Exempelvis var
det inte ovanligt att patienter
efter trauman väntade länge
innan hjälp söktes. Robert
visade fall med frakturer som
hade läkt ihop fel, spridda
infektioner, stora benigna och
maligna tumörer som hade
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
fått växa till för oss enorma
proportioner. Eftersom uppföljningen av varje fall i stort
sett var obefintlig, ledde detta
till att man tillämpade mer
radikal kirurgi för att försöka
eliminera så många risker som
möjligt i det postoperativa
förloppet. Många patienter
försvann efter sin operation
och sågs inte till igen
De flesta av oss blev nog
ganska berörda och kanske
imponerade av Roberts presentation och redovisade
patientfall. Det kändes nyttigt
att få ta del av hur saker och
ting fungerar i andra länder.
Ett lands historia präglar
hur samhället ser ut och i
förlängningen hur hälso- och
sjukvården fungerar. Stora
klasskillnader medför en väldigt ojämn vårdkvalité. Att
HIV-infektion, som i västvärlden är behandlingsbar,
varken testas, behandlas eller
försöker förebyggas, upplevdes väldigt ledsamt. Det
finns uppenbarligen mycket
att göra. Föreläsningen var
nyttig ur många perspektiv
och kändes som ett viktigt
avslut på ett givande och roligt
vårmöte.
Suzana Lundholm
[email protected]
FORSKNINGSSTIPENDIUM 2013
Svensk förening för Orofacial Medicin (SOM) har inrättat ett stipendium för att främja forskning
inom ämnesområdet. Styrelsen beslöt för 2012 att
stipendiet skulle vara 12.000 kr.
Ansökningar för 2013 ska vara stipendienämnden tillhanda 28/2 2013 via
föreningens sekreterare. Vid
flera sökande kan stipendiet komma att delas upp. Stipendiet är endast öppet för medlemmar i SOM.
Stipendiets ändamål är att främja forskning och/eller presentation av forskningsresultat (resestipendium)
inom ämnesområdet.
Ansökningshandlingar finns på föreningens hemsida www.som.nu
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
27
Oral changes caused
by tobacco free snuff
TONY AXÉLL1, ULF ZÄTTERSTRÖM2, GUNNAR WARFVINGE3
Maxillofacial Unit, Halmstad Hospital, Halmstad, Sweden, 2Dept of Oto-rhino-laryngology/Head
and Neck Surgery, Rikshospitalet Medical Center, Oslo, Norway 3Dept of Oral Pathology, Faculty of
Odontology, Malmö University, Malmö, Sweden.
1
En 62-årig man remitterades för undersökning och behandling av en förändring i
munslemhinnan innanför överläppen och som orsakats av en påsförpackad tobaksfri
snusprodukt (ONICO®, Swedish Match). Såväl den kliniska som den histopatologiska
bilden var identisk med den man finner vid förändringar orsakade av tobaksbaserade
påsförpackade snusprodukter. Patienten ombads att under en treveckorsperiod ändra
applikation av snuset från vänster till höger sida. Efter dessa tre veckor hade förändringen helt försvunnit på vänster sida och en ny liknande den ursprungliga uppstått
på höger sida.
Keywords: leukoplakia, smokeless tobacco, snuff, snuff-induced changes, snus
Introduction
Oral smokeless tobacco in the
form of moist snuff (snus) has
been used in Scandinavia, and
especially in Sweden, for centuries (1). In Sweden, the snus habit
has increased steadily during the
last decades and among men it
Corresponding author:
Prof. Tony Axéll
Maxillofacial Unit
Halmstad Hospital
SE-301 85 Halmstad
Sweden
Telephone: +46-35-120543
E-mail: [email protected]
28
is more prevalent than tobacco
smoking (19)
Most often a snus pinch
of loose snuff or a “tea-bag”-like
sachet containing snus is placed
in the vestibular area inside the
upper lip (1). Almost invariably a
mucosal change can be registered
at the site of snus application (6).
This change has been labelled
snuff/snus-induced change or
snuff-induced leukoplakia (17,
18). Snus-induced lesions have
been categorized in four- or three
grade scales according to their
clinical appearance (7, 11). The
snus induced lesions encountered
in Sweden have shown to be
reversible after cessation of habit
(16, 18), a finding supported by
animal experiments (14).
The histological changes
of snuff/snus-induced lesions
have been extensively studied (2,
7, 10, 11, 15). In short, the lesions
are characterised by increased
epithelial thickness, vacuolated
epithelial surface cells with a
chevron type of keratinisation,
a demarcated zone under the
vacuolated cells, moderate inflammation and sometimes an
amorphous change of collagen
in the connective tissues and also
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
salivary gland changes. These
changes have been considered
reactive (16).
In some reports possible
factors or ingredients causing the
snus/snuff-induced changes have
been discussed, such as contents
of tobacco-specific nitrosamines,
contents of nicotine and pH value
of products (5, 12).
This report will illustrate that tobacco may not be
a necessary ingredient for the
development of snuff-induced
oral lesions.
Case
A 62 year old healthy man was
referred for examination of an
oral mucosal change to the left
side inside the upper lip. The lesion was compatible with a snuffinduced lesion of degree 2-3 (7).
For about one and a half year he
had regularly placed tobacco-free
snuff (brand ONICO®, Swedish
Match) at the site of the change.
This tobacco-free and nicotinefree snuff product is delivered in
portion sachets. A 50 gram box
was consumed within 2-3 days
and the sachets were used all day
long. Before using this product
he had used tobacco containing
snuff sachets (brand General
White®, Swedish Match) for a
period of 2-3 years and placed it
on the same site as the present
site of change.
The lesion was photographed (Fig. 1) and a 6 mm
punch biopsy was secured for
histological analysis. The biopsy
displayed histological changes
indistinguishable from those
described in snus-induced lesions (2, 7). Hence, the surface
epithelium was slightly thickOROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
ened with a conspicuously oedematous superficial layer that
showed a tendency to chevron
type of keratinisation (Fig. 2).
The affected zone was sharply
demarcated from the normal
epithelium underneath. The rete
ridges were somewhat broadened
and irregular and occasional
mitoses were identified but the
epithelium was otherwise well
differentiated without evidence
of dysplasia. Only few mononuclear cells appeared in the
adjacent lamina propria.
After the initial examination the patient switched site of
application, from the left to the
right side, and with unchanged
consumption pattern. At reexamination three weeks later
the lesion at the left side had
resolved completely while a degree 2-3 snuff-induced lesion was
registered on the right side inside
the upper lip i.e. the site were
the sachets had been regularly
placed during the three weeks
of follow-up (Fig. 3 a-c).
Products used by the patient
General white ® – finely cut
air-dried and pasteurisized
tobacco of type Virginia, salts,
humectants and flavors. Water
contents: 50%, pH value: 8.0,
sachet material: cotton
ONICO® – dried and finely cut
corn fibers, salts, humectants and
flavours.Water contents: 50%,
pH value: 8.0, sachet material:
cotton
Discussion
Snuff induced lesions have also
been labelled snuff leukoplakia
holding out the prospect of a precancerous/potentially malignant
trait. However, at international
meetings it has been suggested
that a snuff (quid) induced lesion
should be classified as a separate
clinical entity and thus not as a
leukoplakia (8, 20). Further, in
the only longitudinal follow-up
study on snuff (snus) induced lesions in Scandinavia no increased
risk was found for such lesions to
develop into cancer (18).
The pathogenesis behind
lesions presented with tobaccofree snus products could be
speculated upon. Concerning
tobacco content products it is
logic to assume that tobacco/
nicotine should be important
for the development of a lesion.
However, the amount of nicotine
contents did not seem to have
an impact on the development
of oral mucosal lesions (3, 4).
Alternatively, the pH value
of the quid placed at the mucosa
could have an impact on the development. Interestingly, the pH
value was about 8.0 for both of
the products that had been used
by the patient in our report i.e. the
previously used tobacco product
General White® and later, the
tobacco-free and nicotine-free
product ONICO®.The clinical as
well as the pathological picture
points at a nature of caustic lesion.
Thus, the lesion in the vestibular
area inside the upper lip in the
present case has characteristics
close to lesions caused by caustic substances. This might also
explain the surprisingly rapid
healing and appearance of a new
lesion within a very short time
presented at this report.
Another possible explanation for the lesion might be
frictional irritation of the quid
29
on the oral mucosa. Jagged
teeth, cheek and lip biting, or
overextended prostheses are
known causes of such lesions
(9). Snus is put in the frontal
part of the upper gingival fold
and it may be speculated that a
relative dryness of this part of the
mouth makes the mucosa more
vulnerable to mechanical insults.
The tobacco-free and nicotinefree snuff product ONICO®
that caused the present lesion
consists of a mixture of plant
(corn) fibers, salts, humectants
and flavors contained in a portion sachet. The structure of the
sachet material itself might be of
interest. For example, a rough and
semi-dry foreign body may cause
more adherence and mechanical
stress on the adjacent mucosa
than a smooth and lubricated
one. Another explanation may
be that the tobacco-containing
as well as tobacco-free products
may contain other irritating
substances such as flavours.
The morphology of the
lesion, however, did not support frictional irritation as a
causative mechanism. Thus, the
surface epithelium was slightly
thickened with a marked oedematous superficial layer that
showed a tendency to chevron
type of keratinisation (Fig. 2). In
contrast, histology in frictional
white lesions is expected to show
hyperkeratinisation without
vacuolization. From a clinical
point of view the lesion caused
by ONICO® is more similar to
changes caused by acidic preparations such as Nelex®, desinfectants such as chlorhexidine or
dentifrices containing sodium
lauryl sulphate (13).
Finally, it may be argued
that the lesion encountered in
this case after use of ONICO®
might be a sustained lesion
after use of tobacco containing
snus. However, it has repeatedly
Fig. 1. Snuff-induced change degree 2-3 to the left inside the
upper lip
30
been shown that such a lesion
vanishes after a short period of
time after cessation of use (14,
16). The initial lesion registered
in this report should thus not
have anything to do with the
snus product used more than
one year ago.This argumentation
is supported by the finding of a
rapid and complete healing after
cessation of snus application after
a few weeks.
Conclusion
Snuff (snus) induced lesions
could be caused by tobacco- and
nicotine-free products. Such
lesions seem to be reversible at
cessation of habit and may appear within a few weeks after
the application of the snuff quid.
Most likely, the change is related
to the pH value of the product
possibly with an added effect of
frictional irritation and irritation
from flavours.
Fig. 2a. Section from lip mucosa
exposed to tobacco-free snuff for
three weeks. The epithelial surface
displays a characteristic,
sharply demarcated oedema with
slight chevron type of keratinisation.
The rete ridges are somewhat irregular.
No evident inflammation.
(H & E, ×10)
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
Fig. 2b. Same lesion as in Fig. 2a. Picture
showing the transition zone between
oedematous and normal portions of the
epithelium.The affected cells are vacuolated and
some contain remnants
of non-viable nuclei. (H & E, ×40)
Fig. 3a. Mucosa without changes on the left
side and with a snuff-induced change degree
2-3 on the right side inside the upper lip
after switch of application site of tobaccofree snuff from left to right side.
Fig. 3b. Detailed photo of healthy mucosa
on the left side where no snuff was placed
during a three week period.
Fig. 3c. Detailed photo of snuff-induced
lesion degree 2-3 on the right side where t
obacco- free snuff was placed for a threeweek period.
References
1. Andersson G. Snuff-induced changes associated with the
use of loose and portion-bag-packed Swedish moist snuff.
A clinical, histological and follow-up study. Thesis. Swed
Dent J 1991; Suppl 75:1-89.
2. Andersson G, Axéll T, Larsson A. Histologic changes
associated with the use of loose and portion-bag packed
Swedish moist snuff: a comparative study. J Oral Pathol
Med 1989; 18:491-7.
3. Andersson G, Bjornberg G, Curvall M. Oral mucosal
changes and nicotine disposition in users of Swedish smokeless tobacco products: a comparative study. J Oral Pathol
Med 1994; 23:161-7.
4. Andersson G, Axéll T, Curvall M. Reduction in nicotine
intake and oral mucosal changes among users of Swedish
oral moist snuff after switching to a low-nicotine product.
J Oral Pathol Med. 1995; 24:244-50.
5. Andersson G, Warfvinge G. The influence of pH and
nicotine concentration in oral moist snuff on mucosal
changes and salivary pH in Swedish snuff users. Swed
Dent J 2003; 27:67-75.
6. Axéll T. A prevalence study of oral mucosal lesions in
an adult Swedish population. Thesis. Odontol Revy 1976;
Suppl 36:1-103.
7. Axéll T, Mornstad H, Sundstrom B. The relation of the
clinical picture to the histopathology of snuff dipper’s lesions
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2
in a Swedish population. J Oral Pathol 1976; 5:229-36.
Periodontol. 1996; 23:567-71.
8. Axéll T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I et al.
Oral white lesions with special reference to precancerous
and tobacco-related lesions: conclusions of an international
symposium held in Uppsala, Sweden, May 18-21 1994. J
Oral Pathol Med 1996; 25:49-54.
14. Hirsch JM, Larsson PA, Johansson SL.The reversibility
of the snuff-induced lesion: an experimental study in the
rat. J Oral Pathol 1986; 15:540-3.
9. Campisi G, Margiotta V. Oral mucosal lesions and risk
habits among men in an Italian study population. J Oral
Pathol Med. 2001; 30:22-8. Erratum in J Oral Pathol Med
2002; 31:504 (only).
10. Daniels TE, Hansen LS, Greenspan JS, Grady DG,
Hauck WW, Greene JC, et al. Histopathology of smokeless
tobacco lesions in professional baseball players. Associations
with different types of tobacco. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1992; 73:720-5.
11. Greer RO Jr, Poulson TC. Oral tissue alterations associated with the use of smokeless tobacco by teen-agers.
Part I. Clinical findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1983; 56:275-84.
12. Hecht SS, Rivenson A, Braley J, DiBello J, Adams
JD, Hoffmann D. Induction of oral cavity tumors in F344
rats by tobacco-specific nitrosamines and snuff. Cancer
Res 1986; 46:4162-6.
13. Herlofson BB, Barkvoll P. Oral mucosal desquamation
of pre- and post-menopausal women. A comparison of
response to sodium lauryl sulphate in toothpastes. J Clin
15. Jungell P, Malmstrom M. Snuff-induced lesions in
Finnish recruits. Scand J Dent Res 1985; 93:442-7.
16. Larsson Å, Axéll T, Andersson G. Reversibility
of snuff dipper´s lesion in Swedish moist snuff users: a
clinical and histologic follow-up study. J Oral Pathol Med
1991; 20:258-64.
17. Roed-Petersen B, Pindborg JJ. A study of Danish snuffinduced oral leukoplakias. J Oral Pathol 1973; 2:301-13.
18. Roosaar A, Johansson AL, Sandborgh-Englund G,
Nyren O, Axéll T. A long term follow up study on the natural
course of snus-induced lesions among Swedish snus users.
Int J Cancer 2006; 119:392-7.
19. Statistics Sweden (English) Living Conditions, Report 114: Use of Alcohol and tobacco [in Swedish],2007
(online). (http://www.scb.se/statistik/_publikationer/
LE0101_2004I05_BR_LE114SA0701.pdf )
20. Zain RB, Gupta PC, Warnakulasuriya S, Shrestha P,
Ikeda N, Axéll T. Oral lesions associated with betel quid and
tobacco chewing habits. Oral Dis 1997; 3:204-5.
31
