funktionsbeskrivning för diabetesmottagningen

Förslag/mall för egen utformning
FUNKTIONSBESKRIVNING
DIABETESMOTTAGNING
INOM VÅRDVAL
LANDSTINGET KRONOBERG
2016
Målbeskrivning
Ett av primärvårdens övergripande mål är att tillgodose vårdtagarnas behov och erbjuda bästa
möjliga hälsa med tillgängliga resurser. För att ge en god vård till personer med diabetes har vi som
mål att det skall finnas diabetessjuksköterska på varje vårdcentral. Han/hon bör förr eller senare ha
gått en 30hp-poängsutbildning i diabetesvård. Inledningsvis kan Diabetes i primärvård CeFam vara
en god introduktion. http://www.cefam.se/kurser?
Ett nätverk för Diabetessjuksköterskorna i länet har upprättats med ledning av diabetessamordnare.
Diabetessamordnaren har som uppgift att arbeta med kvalitetsutveckling av diabetesvården
tillsammans med Diabetesrådet Kronoberg. Diabetesrådet är en samordnad grupp för
diabetesvården i länet med möte 2-3 gånger per år. I rådet återfinns representanter från
medicinklinik, barnklinik, primärvård, kommunsjukvård, fotvård, dietistverksamhet samt
patientföreträdare.
Beräknat behov är minst en heltids diabetessköterska för 400 patienter. Tidsåtgången kan variera
något beroende på hur mycket av arbetet som överförs till diabetessjuksköterskan via delegation alt.
generellt direktiv.
Om så erfordras bör skrivna delegeringar och generella direktiv finnas för arbete som överföres till
sköterskan enligt mall.
Diabetessköterskan har att tillsammans med patientens läkare ge råd och stöd samt utbilda och följa
upp sjukdomen. För varje mottagning bör finnas funktionsbeskrivning med lokal arbetsfördelning.
Ett förslag bifogas. Diabetessjuksköterskorna bör ha regelbunden kontakt med dietist för
handledning och information om nya riktlinjer för kostråd.
Enligt gällande överenskommelse med medicinklinikerna sköter primärvården företrädesvis typ 2diabetiker. Vård och behandling utformas enligt nationella riktlinjer diabetes och lokala
läkemedelsrekommendationer i landstinget Kronoberg. Kontinuerlig verksamhetsuppföljning och
utveckling via Nationella diabetesregistret, NDR.
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer
www.ndr.nu
Aktuella målformuleringar enligt vårdprogram bör vara en ledstjärna i diabetesvården.
Allmänna mål
- Förbättra hälsoläge, ökad livskvalitet och längre liv.
- Förhindra akuta och sena komplikationer.
- Frihet från hyperglykemiska symtom.
Specifika mål
- Vårdprogram för diagnostik, behandling och kontroll med tyngdpunkt på egenvård.
- Information om diabetes till allmänheten och vårdpersonal.
- Utbildning till patienter och anhöriga.
- Specialistenheter för diabetesvård vid sjukhusen.
- Minskning av nyblindhet.
- Minskning av nya fall av terminal njursvikt.
- Minskning av amputationer.
- Reduktion av kranskärlssjukdom.
Filippa Hummer
Karin Johansson
Chefläkare
Diabetessamordnare
2
Organisation för omhändertagande av personer med Diabetes,
Distriktsläkare
 Diabetesbehandling/uppföljnin av patienter med diabetes på egen mottagning
 Rapportera till NDR
Diabetessjuksköterskor
 Informationsansvar till övrig vårdpersonal i diabetesfrågor
 Uppföljning av statistik till kvalitetsregister, NDR.
 Kontroll av personer med diabetes och förstadium till diabetes
 Uppföljning av diabetesbehandling
 Utprovning och förskrivning av hjälpmedel
 Konsulter till sjuksköterskor i hemsjukvården
Eventuell diabetesansvarig läkare
 Informations- och samordningsansvar till övriga läkare i diabetesfrågor.
 Samråd med diabetessjuksköterskor
 Uppföljning av statistik till kvalitetsregister, NDR.
Distriktsköterskor/sjuksköterskor
 Rådgivning
 Sårbehandling av diabetessår
 Tidsbokning - provtagningsunderlag
 Hjälpmedelsförskrivning i särskilda fall
Undersköterskor
 Provtagning
Sekreterare
 Rapportering till NDR via dokumentationsmall Diabetes NDR
 Statistik Business Object NDR rapportering
Diabeteskontroller enligt funktionsbeskrivning
Konsulttid diabetessjuksköterska/diabetesansvarig läkare1tim/v
NDR
 Söka/åtgärda egna felregistreringar i Business objekts
 Regelbunden uppföljning av resultat
Provtagning

Provtagningsunderlag
3
FUNKTIONSBESKRIVNING FÖR DIABETESMOTTAGNING
Vårdcentralen ………
INOM VÅRDVAL
LANDSTINGET KRONOBERG
Diabeteskontroller
Läkare 1 gång/år.
Diabetessköterska 1 – 2 gånger/år.
Provtagning - Diabetes, årskontr, NSV, 1v före besök läkare och diab ssk (Beställning provbunden - Beställarens
kommentarer Diabeteskontr)
4
Provtagning blod
P-glukos
HbA1c
S-Kalium och S-Kreatinin
S-Kolesterol, S-Triglycerider och HDL/LDL
S-ALAT
MMA- vid behandling med metformin
Ö-cellsantikroppar
C-peptid- vid osäkerhet om insulinbehov
S- TSH, S-T4
S-e-GFR relativ medel
Provtagning urin
Teststicka – glucos, albumin, ketoner, nitrit
Albumin/kreatinin kvot. Prov från natturin.
Vid positivt prov (mikroalbuminuri) utföres ytterligare
2 kontroller inom 6-8 månader.
Undersökning
Provtagningsintervall Vårdgivare
Vid behov
Distr.Läkare
Diab.ssk
Vid behov oftast
Distr.Läkare
varje kontroll
Diab.ssk
Distr.Läkare
12 mån
Diab.ssk
Distr.Läkare
12 mån
Diab.ssk
Distr.Läkare
12 mån
Diab.ssk
Distr.Läkare
24 mån
Diab.ssk
v.b.
Distr.Läkare
v.b.
Diab.ssk
Distr.Läkare
v.b
Diab.ssk
Distr.Läkare
Vid debut uppf.se Pm Diab.ssk
Provtagningsinterval Vårdgivare
vid behov
Distr.Läkare
Diab.ssk
12 mån
Distr.Läkare
alt. vid behov
Diab.ssk
Provtagningsinterval Vårdgivare
1 gång /år
Distr.Läkare
EKG
vid kontroll
Blodtryck
vid kontroll
Stickställe
vid kontroll
Fotstatus
vid kontroll
Fotpulsationer
vid kontroll
Monofilament
vid kontroll
Vibrationssinne
Ankelindex- obs: Risk för falskt förhöjda värden.
Överväg tåtrycksmätning
vid behov
Distr.Läkare
Diab.ssk
Distr.Läkare
Diab.ssk
Distr.Läkare
Diab.ssk
Distr.Läkare
Diab.ssk
Distr.Läkare
Diab.ssk
Distr.Läkare
Diab.ssk
Distr.Läkare
Diab.ssk
5
Vårdgivare
Ögonkontroller
Vid sjukdomsdebut bokar diabetessjuksköterskan tid för den första
ögonbottenkontrollen i ögonklinikens tidbok.
Ögonbottenfotografering upprepas därefter regelbundet efter ögonläkares
bedömning. Kontrollerna initieras från ögonavdelningen.
Diab.ssk
Vårdgivare
Fotvård
Information om egenvård av fötter samt vikten av att använda bekväma skor.
Rekommendera fotvård hos kommunal alternativt privat fotvårdare
Remiss för medicinsk fotvård vid sår eller andra problem.
Distr.Läkare
Diab.ssk
http://intern.ltkronoberg.se/templates/LTKPageWithPicture____24722.aspx
Remiss till Multidisciplinärt diabetesfotvårdsteam vid komplicerade sår. CLV och
LL
Remiss till OTA vid behov av tryckavlastning alternativt utprovning av bekväma
skor.
Vårdgivare
Egenkontroller
Information om egenkontroll.
Utprovning av lämpligt testmaterial för egenkontroll.
Utlämning av blodsockermätare.
Förskrivning av hjälpmedelskort.
Uppföljning av egenkontroller.
Distr.Läkare
Diab.ssk
Vårdgivare
Kostrådgivning
Information om lämplig kost för personer med diabetes.
Information om lämplig kost vid förhöjda blodfetter.
Information om lämplig kost för att uppnå viktreduktion.
Remiss till dietist vid behov.
Distr.Läkare
Diab.ssk
Vårdgivare
Nationella diabetesregistret, NDR
Informera och inhämta informerat samtycke till deltagande i NDR https://www.ndr.nu/
Rapport vid varje diabetesbesök med ny information till registret.
Dokumentation i Diabetes NDR-mall alt. meddela sekreterare vid diktering
Patientprofil till patient vid besök
Kontinuerlig uppföljning av resultat, patient och enhet.
Distr.Läkare
Diab.ssk
6
Rutiner och informationsmaterial om diabetes
 NDR
 S-Cystatin C
 Mikro/makroalbuminuri
 Informationsbroschyrer/ Patientinformation
 mm
http://intern.ltkronoberg.se/templates/LTKPageWithPicture____27037.aspx
Läkemedelskommitténs riktlinjer Diabetes
http://intern.ltkronoberg.se/templates/LTKPageWithPicture____16552.aspx
Utdrag med fokus på diabetesrelaterad användning av rekommendationer.
http://intern.ltkronoberg.se/hem/HoS/HoS-personal/Lakemedel/Rekommendationer/
2016-02-24
Karin Johansson, diabetessamordnare
7
Ordination enligt generella direktiv
SOSFS 2001:17 (reviderad SOSFS 2000:1)
Avser: Behandling av blodsocker gällande patienter med diagnosen diabetes mellitus
Gäller: För legitimerad sjuksköterska med vidareutbildning inom diabetes, (kurser,7,5hp, 15hp.
22,5hp, 30hp).
…………………………., diabetessjuksköterska
Vårdcentralen ………………..
341 82 Ljungby
Att handha arbetsuppgifter enligt nedan.
Dosjustering:
Till patienter med diagnosen diabetes mellitus få utföra dosjusteringar gällande
insulin (0-4 enheter per dostillfälle) samt öka alt. minska dosen av blodsockersänkande tabletter
avseende Mindiab 0-10mg, Glibenklamid 0-10,5mg, Daonil 0-10,5mg, Amaryl 0-4mg,
NovoNorm 0-12mg, Glucophage 0-3g och Metformin 0-3g, Actos 15-45 mg, Januvia 100mg,
Galvius 50-100mg, Victoza 0,6-1,8 mg, Byetta 5-20 mg, Bydureon 2 mg, Onglyza 5mg, Eucreas
50-10 mg, Janumet 50-100 mg ( gäller även synonyma utbytespreparat).
Sjuksköterskan föra in ändringen i sin journalnotering samt ändrar och signerar i patientens
läkemedelslista.
Indikationer:
Patienter som ligger lägre eller högre i blodsocker än vad som anges som målsättning
i Nationella Riktlinjer för diabetes eller avviker från den personliga målsättningen. (Individuell
vårdöverenskommelse, IVÖ.)
Kontraindikation:
De för varje enskilt läkemedel beskrivna i FASS.
Ovanstående gäller f o m nedanstående datum och omprövning sker årligen.
……………………………….
Ort och datum
………………………………………
Medicinskt ledningsansvarig
Det åvilar var och en att vara förtrogen med innehållet i
- SOSFS 2001:17 (reviderad SOSFS 2000:1) Socialstyrelsens föreskrifter och
Allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, kap 1, §3
och kap 3, §9
Det åvilar var och en att fortlöpande ta del av de tillkommande föreskrifter och instruktioner som
kan gälla för ovanstående uppgifter.
Ordination enligt generella direktiv ska finnas i den lokala instruktionen för enhetens
läkemedelshantering.
8
Omhändertagande av misstänkt diabetes
Vårdcentralen ………………….
Patientgrupp:
 Söker / hör av sig via TeleQ pga oro för diabetes.
 Anhörig med diabetes.
 Symtom på diabetes.
 Uppmätt förhöjt blodglukos på annans mätare.
 Uppmätt förhöjt blodglukos hos annan vårdgivare.
Åtgärd:

Kontroll av två fasteblodglukos på Hemocue blodglukosmätare på
vårdcentralens laboratorium.

Rådgivande sjuksköterska i TeleQ eller på mottagningen kan ordinera
provtagning enl ovan. Svar till diab. ssk och journalanteckning.

Uppföljning av distriktsläkare alt diabetessköterska.
Fasteblodglukos vid två tillfällen med fP-glukos under 6,1  Ingen diabetes.
Fasteblodsocker med fP-glukos mellan 6,1 – 6,9  IGT (prediabetes).

Information om diabetessjukdomen, kost och motion (diabetessköterska).

Förslag till lämplig beteendeförändring för att minska risken att utveckla
diabetessjukdomen.

Ställningstagande till ev glukosbelastning

Årlig kontroll.
Fasteblodsocker vid två kontroller med fP-glukos 7,0 eller högre  Diabetes.

Diagnos ställs av distriktsläkare alt diabetessköterska.

Inkluderas i diabetesmottagningens uppföljningsrutin.
P-glukos >12,2 med klassiska symtom  Diabetes.
Ljungby 2012-09-10
Med. ledningsansvarig
Diabetessjuksköterska
Diabetessjuksköterska
9
Årlig läkarkontroll för personer med diabetes
1. EKG
2. Samlad bedömning av föregående kontroller och uppmätta laboratorievärde vid
föregående kontroller hos diabetessjuksköterska.
3. Har uppsatta målvärde uppnåtts?
-Blodfetter
-Blodtryck
-Blodglukos
-Mikroalbumin
4. Ställningstagande till ev. behandlingsändring.
5. Genomgång av läkemedelslista. Receptförskrivning för ett år.
10
Förskrivning av medicintekniska produkter och förbrukningsartiklar enligt
SOSFS 2008:1
I enlighet med innehållet i SOSFS 2008:1, Användning av medicintekniska produkter i hälso och
sjukvården är följande befattningshavare behöriga att förskriva diabeteshjälpmedel enligt följande.
Diabetessjuksköterska med 10 p diabeteskunskap alt. kurser och diabetesmottagning.
Kan förskriva:
1. Samtliga plasmaglukosmätare till upphandlade teststickor.
2. Samtliga upphandlade teststickor.
3. Teststickor utanför upphandlingen kan förskrivas i de fall patienten har speciella behov som
inte kan uppfyllas av upphandlade teststickor. De speciella behoven som ligger till grund för
förskrivningen skall dokumenteras i patientjournalen under sökordet
förbrukningshjälpmedel.
4. Samtliga engångsprovtagare för kapilärprovtagning.
5. Samtliga flergångsprovtagare för kapilärprovtagning.
6. Samtliga engångslancetter.
7. Samtliga insulinpennor för flergångsbruk.
8. Samtliga pennkanyler till insulinpennor.
Före förskrivningen är det viktigt att göra en bedömning av lämplig förpackningsstorlek i
förhållande till rekommenderade provtagningstillfällen och hållbarhet på teststickor.
Lathund för
förskrivning
1 gång/vecka
2 gånger/vecka
4 gånger/vecka
1 gång/dag
5 gånger/dag
25 stickor
25 stickor
50 stickor
50 stickor
50 stickor
1 förpackning 2 ggr/år
1 förpackning 4 ggr/år
1 förpackning 4 ggr/år
2 förpackningar 4 ggr/år
9 förpackningar 4 ggr/år
Distriktssköterskor/sjuksköterskor på vårdcentral.
Kan förnya av diabetessjuksköterska eller läkare utfärdat hjälpmedelskort i Cambio Cosmik med ett
uttag.
Rapportera fel på medicintekniska produkter (pumpar, infusionsset, mätare etc.) till tillverkaren
(dennes ombud) och Läkemedelsverket. Kraven finns inskrivna i Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd (SOSFS 2013:6) om användning och tillverkning av medicinsktekniska produkter i
hälso- och sjukvården.
1. Anmälningsplikt en gäller: de som orsakat en patients, en användares eller någon annans
död,
2. de som orsakat att en patient, en användare eller någon annan fått sin hälsa allvarligt
försämrad eller
3. de som kunnat orsaka en patients, en användare eller någon annan kunnat få sin hälsa
allvarligt försämrad.
På http://www.lakemedelsverket.se/www.lakemedelsverket.se finns blankett att skriva ut och fylla i
och därefter skicka in till Läkemedelsverket och tillverkaren.
Avvikelserapport i Synergi – skicka ärendet för kännedom till diabetessamordnare.
11
Förskrivning av medicintekniska produkter och förbrukningsartiklar enligt
SOSFS 2008:1
I enlighet med innehållet i SOSFS 2008:1, Användning av medicintekniska produkter i hälso- och
sjukvården är följande personer behöriga att förskriva insulinpumpar med tillbehör (infusionsset,
kanyler, bärsystem, Skinprep, Remove, desinfektionstorkar).
__________________________________________________
___________________
__________________________________________________
___________________
__________________________________________________
___________________
__________________________________________________
___________________
__________________________________________________
Namn
___________________
Personnummer
Följande personer är behöriga att förskriva plasmaglukosmätare, teststickor, pennkanyler,
insulinpennor, provtagare och lansetter:
_________________________________________________
___________________
__________________________________________________
___________________
__________________________________________________
___________________
__________________________________________________
___________________
__________________________________________________
Namn
___________________
Personnummer
____________________________________________________
Ort och datum
Ansvarig chef
Enhet
12
Diabeteskontroller som utförs av hemsjukvården.
1 - Faxkontroll ersätter diabeteskontroll på vårdcentral
Diabetespatienter som har hemsjukvård och som har svårt att komma till
diabetesmottagningen för kontroll kan kontrolleras av hemsjukvården.


Kostbehandlad diabetiker HbA1c kontrolleras 1 gång/år
Tablett- eller insulinbehandlad diabetiker kontrolleras med blodsockerkurva samt HbA1c
kontrolleras 2 gånger/år
Läkarbesök rekommenderas 1 gång /år. Initieras från hemsjukvården för
personer i särskilda boende, SÄBO, och av personen själv eller
vårdcentralen i ordinärtboende.
Faxmeddelandet lämnas till läkare på särskilt boende alt. skickas till
diabetessköterskan på vårdcentralen som besvarar eller vidarebefordrar
meddelandet till respektive läkare.
Bifogar följande blanketter.
1. Faxlista
2 - Tablett- eller insulinbehandlad kontrolleras i perioden mellan
faxkontroller:
Fasteblodsocker 1 gång/månad. Blodsocker fastande mellan 5-8 mmol/l
dokumenteras i hemsjukvårdsjournal och föranleder ingen ytterligare åtgärd.
Var observant då äldre personer har lågt blodsocker. Risk för hypoglykemi!
Rutinen har utarbetats i samarbete med diabetesansvariga läkare, diabetessjuksköterskor
Vc Sländan, Vc Kungshögen och Britt-Marie Salomansson, Ljungby Kommun
2012-05-02 Karin Johansson, diabetessamordnare
2012-09-10
Susanne Rosenquist
Med. Ledningsansvarig
Maj Törnqvist
Diabetessjuksköterska
Anki Axelsson
Diabetessjuksköterska
13
F
A
X
Primärvården & Ljungby Kommun
Diabetesmottagning, Sländan
tel.
0372-585705
fax.
0372-585695
Hemsjukvårdsområde:
Tel:
Uppgiftslämnare:
Faxnr.
Godkänner till NDR Ja
datum
datum
datum
nej
Aktuell diabetesbeh:
P-glucos
Fastande
Före lunch
Före kvällsmat
Kväll
Natt
HbA1c:
Svar:………………………………
Provtag.dat.
utan anmärkning
Fotstatus:
hö fot
vä fot
ja / nej ( spec nedan)
Vikt…………kg
fotvård
ja/ nej
svullnad ja/ nej
förhårdnader ja/ nej
klåda ja/ nej
rodnad
ja/ nej
felställning ja/ nej
smärta ja/ nej
torrhud
ja/ nej
naglar ua
sår
ja/ nej
ja/ nej
svullnad ja/ nej
förhårdnader ja/ nej
klåda ja/ nej
rodnad
ja/ nej
felställning ja/ nej
smärta ja/ nej
torrhud
ja/ nej
naglar ua
sår
Ja: ......
Nej:……
ja/ nej
ort.hjälpm. ja/ nej
ja/ nej
Anmärkningar:
Insulinkänningar:
Allvarlig hypoglykemi senaste året (erfordrat medicinsk åtgärd)
antal/tid på dygnet
Ja……
Nej……
Anmärkningar:
Pågående infektion:
Ja: ......
Nej:……
Stickställe ua.
Ja: ......
Nej:……
typ………………..
Övrig information
Bedömning/Åtgärd:
□ se bifogad journalant.
Provtagningsunderlag
för nästa provtagning. Datum:
Underskrift…………………………………………………….
datum……………………………………
14
15