Hypotermi
Kylskador
Akut och katastrofmedicinskt centrum
ISBN 978-91-633-3938-7
Innehåll
Hypotermi: Inledning
7
Historik
11
Epidemiologi
17
Predisponerande faktorer
21
Värmeförluster och omgivningsfaktorer
27
Patofysiologi
35
Klinisk bild
49
Laboratoriefynd
55
Omhändertagande utanför sjukhus
61
Medveten patient
70
Medvetslös patient 86
Transport
101
Omhändertagande på sjukhus 107
Uppvärmning
121
Återupplivning
132
Resultat av behandling
137
Lokala kylskador
141
Behandling lokala kylskador 159
Följdtillstånd
178
KFI- skador
179
Katastrof
185
Hypotermi och Kylskador
Lärarhandledning
Förord
Detta undervisningsprogram består av en lärarhandledning på svenska och
engelska inklusive 177 bilder i en PowerPoint-presentation.
Undervisningsprogrammet grundar sig på Socialstyrelsens rapport Hypotermi,
kylskador och drunkningstillbud i kallt vatten (artikelnr 2003-123-6), till vilken
vi hänvisar för fördjupad kunskapsinhämtning.
Undervisningsmaterialet har utarbetats av överläkare Helge Brändström vid
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Norrlands universitetssjukhus, på
uppdrag av Socialstyrelsen.
Innehållet har granskats av Dr. Bruce Paton, Clinical Professor of Surgery,
University of Colorado, Denver Colorado. Projektet har delfinansierats av
Socialstyrelsen och Extreme Weather Programme (EWCP) inom ramen för
European Union Northern Periphery Programme Interreg III B.
Foto: Helge Brändström, Marit Sarri, Mauritz Eriksson, Murray Hamlet,
Kenneth Tjärnström och Börje Renström.
Illustrationer: Ludwig Franzen
Umeå i december 2008
Helge Brändström
HYPOTERMI
Hypotermi
Kylskador
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
Hypotermi: Inledning
Hypotermi är ett förhållandevis ovanligt tillstånd men det förekommer dock i så
pass stor omfattning att sjukvårdspersonal bör ha god kännedom om vad tillståndet innebär och hur den hypoterme patienten skall hanteras.
1. Accidentell hypotermi definieras som en oplanerad sänkning av kroppstemperaturen till under 35oC. Accidentell hypotermi är ett potentiellt livshotande tillstånd
och skall skiljas från planerad (iatrogen) hypotermi. Planerad hypotermi används
ofta vid hjärtoperationer och sker då under kontrollerade former med intensiv
övervakning och där patofysiologiska förändringar korrigeras fortlöpande.
2. När kroppstemperaturen sjunker under 37oC utsätts vi för kylastress och vi
tvingas därför öka vår fysiska aktivitet. Perifera och centrala temperaturreceptorer
signalerar till hypothalamus att reglera temperaturen vilket sker genom vasokonstriktion, huttring och ökad ämnesomsättning. När kroppstemperaturen sjunker
under 35oC hotas denna reglering. Om värme inte tillförs fortsätter kroppstemperaturen att sjunka. Vid 28oC, djup hypotermi, är regleringen i princip utslagen och
vid 26oC blir vi växelvarma (poikiloterma) och antar omgivningens temperatur.
Redan i intervallet 35-32oC hotas vår hälsa och under 32oC även livet. Hypotermi
kräver därför korrigerande behandling av temperaturavvikelserna, en uppgift som
kan visa sig vara mycket intrikat.
10
Historik
Vetenskaplig utvärdering av kyla och dess effekter tog sin början i slutet av 1700talet. Innan dess hade man i århundraden använt kyla för att behandla diverse
olika åkommor såsom feber, inflammationer och kramper.
11
1.
I många dokument, de flesta från militärhistorien, finns hypotermi beskrivet.
Xenophon deltog 401 f.Kr. i Cyrus den yngres fälttåg i mindre Asien. Vid ett slag
i Cunaxa, inte långt från Babylon, dödades Cyrus och Xenophon fick ansvaret för
att under svåra vinterförhållanden leda 10 000 man i återtåget över de Armeniska
bergen. Endast 4 000 man överlevde, merparten av de som dog hade drabbats av
hypotermi och förfrysningsskador.
12
2. Baron D.J.Larrey, Napoleons chefskirurg, beskriver i sina memoarer hur de soldater som drabbades av nedkylning och lades närmast lägerelden dog i större omfattning än de som lagts en bit ifrån. Detta var något han inte kunde förklara. I dag
kan vi med stor sannolikhet påstå att de drabbades av en fatal hypovolem uppvärmningschock. Baron Larrey var också den som införde snögnidning som terapi
mot kylskador, en behandlingsmetod som, trots sin felaktighet, användes långt in
på 1900-talet.
13
3. I svensk militärhistoria finner vi hur Carl Gustaf Armfelt i augusti 1718 tågade med
10 750 man från Duved i Jämtland mot Trondheim. Under återtåget vid nyår 1719
råkade hans till 5 150 man nu decimerade armé ut för svår snöstorm och endast
cirka 1 700 man lyckas ta sig levande över snövidderna. I samtida beskrivningar
av händelsen berättas hur många hittades döda, delvis avklädda. Man trodde då
att andra soldater tagit kläderna från sina döda kamrater för att skydda sig själva
mot kylan. I skenet av den kunskap vi har idag synes det mera troligt vara en tidig
beskrivning av paradoxal avklädning.
14
HYPOTERMI
• Första och andra världskriget
Mer än 200 000 skadades
på grund av kyla
• Falklandskriget 1982
Omfattande kylskador
trots modern utrustning
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
4. Första och andra världskriget skördade hundratusentals offer på grund av kyla.
Även i moderna krig, som Yom Kippur-kriget 1973 och Falklandskriget 1982,
drabbades många av soldaterna, modern utrustning till trots, av kylskador.
15
16
Epidemiologi
17
1.
I Sverige orsakar hypotermi årligen mellan 30-45 dödsfall. Detta är den officiella
siffran utifrån Socialstyrelsens dödsfallsregister. En studie i norra regionen, under tidsperioden 1995-2000, omfattande geografiskt halva Sveriges yta och ca
900 000 innevånare, tyder dock på att siffran i verkligheten är högre. Varje år dör
i norra regionen ca 10 personer per 900 000 invånare, vilket omräknat till hela
Sveriges befolkning skulle innebära ca 90 personer. Det finns uppenbarligen ett
mörkertal, exempelvis kan ett antal drunknande med flytväst misstänkas ha dött
av hypotermi. Äldre som hittas döda utomhus och där dödsorsaken bedömts ha
haft cerebro- eller cardiovaskulära orsaker kan de facto ha dött av hypotermi.
18
HYPOTERMI
Riskgrupper
• Alkoholpåverkade
• Psykiskt sjuka eller dementa
• Fritidsutövare
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
2. Dödlig hypotermi i civilbefolkningen drabbar i huvudsak tre grupper. Den största
utgörs av alkohol och/eller drogpåverkade personer, den andra av personer med
någon form av psykisk störning eller demens. Den tredje gruppen utgörs av fritidsutövare som drabbas av olyckor i kallt klimat. Ett tragiskt exempel på detta är
Anarisolyckan 1978 där åtta unga människor dog under en skidtur i västra Jämtlandsfjällen i samband med svår snöstorm.
19
3. Hypotermi i samband med skadehändelser under den kalla årstiden är säkert tämligen vanligt förekommande men fångas inte upp då mätning av kroppstemperaturen i fält och under transport sällan utförs. Trauma påverkar värmeregulationen
negativt, eller slår ut den helt, vilket gör att den skadade snabbt förlorar värme
och sjunker i kroppstemperatur.
20
Predisponerande faktorer
21
HYPOTERMI
• Minskad värmeproduktion
• Ökad värmeförlust
• Försämrad termoregulation
• Traumatiska skador
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
1. Ett flertal tillstånd hos människan kan predsiponera för, och bidra till att hypotermi utvecklas. Dessa kan grovt uppdelas i:
1 Tillstånd med minskad värmeproduktion
2 Tillstånd med ökade värmeförlust
3 Tillstånd med försämrad termoregulation
4 Traumatiska skador
22
2. Tillstånd med minskad värmeproduktion.
Så väl nyfödda som äldre har en ökad risk för nypotermi. Nyfödda har en relativt
stor kroppsyta i förhållande till sin kroppsvikt samtidigt med ett minimalt lager av
subcutant fett. Dessa faktorer bidrar till ökade värmeförluster. Äldre har ofta minskad muskelmassa och en försämrad neuromuskulär koordination vilket tillsammans leder till sämre huttringsförmåga. Vissa sjukdomar såsom hypothyroidism
och hypofysinsufficinens åtföljs också av försämrad värmeproduktion.
23
3. Tillstånd med ökade värmeförluster.
Hudsjukdomar som psoriasis och brännskador ger ökade värmeförluster. Alkohol
ökar värmeförlusterna, till viss del genom kärldilatation, men framför allt genom
försämrad huttringsförmåga.
24
4. Tillstånd med försämrad termoregulation
CNS-skador med blödningar, tumörer och sjukdomar som Parkinson eller Alzheimer kan påverka den centrala termoregulationen negativt. Ryggmärgsskador slår
ut termoregulationen perifert om skadan. Neuropatier, som vid diabetes, innebär
att vasokonstriktion och perifer termoregulation försämras. Flera olika läkemedel
påverkar den centrala termoregulationen negativt. Exempel på detta är benzodiazipiner, cykliska antidepressiva, erytromycin, atropin och betablockerare.
25
HYPOTERMI
R. Lawrence Reed, Hypothermia and Blood Coagulation, Circulatory Shock 32:141–152 (1990)
Trauma har en uttalad effekt
på termoregulation
Koagulationsrubbning
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
5. Traumatiska tillstånd
Vid traumatiska skador kan skador på hud och muskulatur försämra, eller helt slå
ut, signaler från de perifera termoreceptorerna. Nedblodade eller våta kläder ökar
värmeförlusterna. Hypovolemi som följd av traumatiska skador påverkar dessutom den centrala termoregulationen negativt. Traumatiska skador med blodförluster och hypotermi orsakar var för sig koagulationsrubbningar, i kombination
potentierar de varandra och kan åstadkomma svåra blödningsrubbningar.
26
Värmeförluster och omgivningsfaktorer.
27
1. Människokroppen producerar värme, cirka 80-90 watt i vila, vilket motsvarar effekten hos en glödlampa. Vid kraftig ansträngning kan värmeproduktionen tiodubblas. Människan förbränner samtidigt kalorier så ett annat betraktelsesätt ger
vid handen att en 80 kg man som ligger helt stilla förbränner ca 100 kcal/timme.
Samme man som åker skidor med en hastighet av 8 km/tim förbränner 834 kcal/
timme.
28
HYPOTERMI
Värmeförluster
Radiation
Konvektion
Konduktion
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
2. Människan förlorar också värme genom konvektion (luftströmning genom vind
eller andra rörelser), konduktion (ledning via kalla föremål eller vätska), radiation
(strålning som är minimal vid god värmeisolering från kläder) och via avdunstning
av vatten från perspiratio insensibilis och svett.
29
3. Värmeavgivningen regleras genom vasokonstriktion. I första hand påverkas händer och fötter. Blodkärl till huvudet saknar förmåga att reagera med vasokonstriktion vid kyla. Detta leder till stora värmeförluster från det väl genomblödda huvudet. Hos en påklädd person i vila utan huvudbonad sker 50 % av värmeförlusterna
via huvudet vid -10oC och hela 75 % vid -20oC.
30
HYPOTERMI
Jonas Lemberg/Scanpis
Vatten leder bort värme
25 gånger snabbare än luft
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
4. Vattnets värmeledande förmåga är upp till 25 gånger större än luftens vid samma
temperatur. Detta leder till stora värmeförluster även i relativt varmt vatten. Flera
faktorer är avgörande för var vår kritiska vattentemperatur ligger, det vill säga
vid vilken vattentemperatur som vår kroppskärna börjar kylas ned. Avgörande är
bland annat värmeisolering från kläder, det subcutana fettlagrets tjocklek, kvoten
mellan kroppsyta och kroppsmassa samt vattnets temperatur. När den kritiska
vattentemperaturen underskrids ökar värmeproduktionen. Huttring och ökad
ämnesomsättning klarar dock inte att bibehålla kroppstemperaturen. Viljemässiga försök att öka värmeproduktionen genom ökad fysisk aktivitet, som att simma
eller trampa vatten, leder till ytterligare värmeförluster. Förklaringen till detta är
att så snart som man börjar röra på sig i vattnet försvinner det något uppvärmda
vattenskiktet närmast kroppen och nytt kallt vatten möter huden. På så sätt ökar
värmeförlusten ytterligare när kroppen försöker värma upp detta kontinuerligt
nya, kalla vattenskikt.
31
5. Försök att förutsäga överlevnadstiden i vatten finns visade i ett flertal vetenskapliga rapporter. Hayward(1975, 1984) har i ett diagram beskrivit relationen mellan vattentemperatur och överlevnad. I detta diagram finns tre zoner. Först en
zon under den heldragna blå linjen med säker överlevnad, därefter en gränszon
mellan den heldragna blå och den prickade blå linjen i vilken 50 % kan förväntas
förlora medvetandet. När medvetslöshet inträder som följd av hypotermi riskerar
personen att drunkna, speciellt vid vågor eller strömmar. Detta är ett skäl till att
flytvästar skall vara konstruerade så att de förmår att hålla huvudet ovanför vattenytan, även om personen blir medvetslös. Slutligen finns det en dödlig zon ovanför
den prickade blå linjen vid vilken ingen överlevnad alls kan förväntas. Den heldragna svarta linjen i bilden förutsäger 50 % överlevnad baserat enbart på hypotermi. Detta diagram kan ge en vägledning om hur lång överlevnadstiden i vatten
är vid skilda temperaturer, men förekomsten av vågor, strömmar och kroppsskador kan minska dessa tider avsevärt.
32
6. Vind ökar nedkylningseffekten och därmed risken för hypotermi och förfrysning.
Wind Chill Index visar nedkylningseffekten baserad på lufttemperatur och vind.
Detta index togs ursprungligen fram av Paul Siple redan 1945 vid experiment
på Antarktis. Han placerade vattenbunkar på hustak, lät dem frysa och noterade
sambandet mellan vind och temperatur. Resultatet blev att ju högre vindhastigheten är, desto snabbare sker nedkylningen. Vid exempelvis -5oC och en vindhastighet på 10 m/s blir kyleffekten densamma som vid -25oC och vindstilla.
33
7. Vindens kylande effekt ses inte bara vid naturlig vind, utan också vid luftströmmar
skapade på annat sätt, till exempel vid snöskoteråkning eller från luftnedsvepet
från rotorbladen hos en helikopter.
34
Patofysiologi
35
1. Hypotermi påverkar kroppens alla organsystem varav påverkan på ovanstående
har direkt överlevnadsvärde.
36
Nervsystemet
2. Initialt stimuleras neuronen i det centrala nervsystemet. Därefter sjunker hjärnans
metabolism linjärt med 6-10 %/oC vid kroppstemperaturer på mellan 35-25oC. Vid
33oC avflackas EEG-aktiviteten och vid 19-20oC upphör den. Avsaknad av tecken
på elektrisk aktivitet utgör i dessa situationer inte tecken på hjärndöd. Vid 3532oC ses hyperreflexi, i intervallet 32-27oC blir reflexerna allt mer svårutlösta för
att vid 27oC försvinna helt. Man bör vara medveten om att pupillerna redan vid
32oC vidgas för att vid 27oC vara maximalt vida och inte reagera alls för ljus.
37
3. Mentalt ses tidigt förvirring, oro och apati som kan övergå i hallucinationer. Medvetandet sjunker och de flesta är mer eller mindre komatösa vid 30oC. Vid 26oC
är i stort sett alla komatösa, men undantag finns. Enstaka fall där barn eller alkoholister varit vid medvetande vid kroppstemperaturer på 26-25oC finns beskrivna i
litteraturen.
38
HYPOTERMI
Cirkulationssystemet
Hjärtat
• Takycardi
• Bradycardi
• Arytmier < 32oC
• Ventrikelflimmer 27-28oC
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
Cirkulationssystemet
4. Kyla orsakar inledningsvis takycardi och perifer vasokonstriktion. Detta åtföljs av
tilltagande bradycardi. Denna bradycardi orsakas av en förlångsammad spontandepolarisering av pacemakercellerna, en ren nedkylningseffekt, och är följaktligen
inte behandlingsbar med atropin. Hjärtminutvolym och blodtryck sjunker successivt i takt med sjunkande kroppstemperatur tills slutligen hjärtstopp kan inträffa,
antingen i form av asystoli eller ventrikelflimmer.
39
5. På EKG ses breddökade komplex och en J-våg (Osborn-våg) kan ibland uppträda
vid temperaturer under 32oC. J-vågen kan felaktigt diagnostiseras som en akut
hjärtinfarkt. Akut trombolysbehandling skulle vara olämpligt för en patient med
hypotermi och påverkat koagulationssystem som dessutom inte har en hjärtinfarkt, utan enbart en kylapåverkan av hjärtat yttrande sig som en J-våg.
40
6. Arytmier kan förekomma vid såväl nerkylning som uppvärmning vid kroppstemperaturer under 32oC. Initialt uppträder förmaksarytmier, oftast debuterande som
enstaka SVES som så småningom övergår i förmaksflimmer. Under 32oC kan olika
kammararytmier uppkomma, oftast först enstaka VES, senare hopade VES eller
VT-attacker och vid 28-27oC kan ventrikelflimmer utlösas vid mekaniskt yttre stimuli. Spontant ventrikelflimmer och asystoli kan ses när kroppstemperaturer går
under 25oC. Elektrolytrubbningar, särskilt hyperkalemi, kan ytterligare komplicera
situationen.
41
7. Perifer vasokonstriktion utgör kroppens initiala försvar mot värmeförluster. Kylan
märks först i händer, fötter och ansiktet. I syfte att minska värmeförlusten från
huden och bibehålla central temperatur och cirkulation dras perifera kärl samman
och blodet omfördelas till centrala kärl i kroppen. Detta leder till en ökad central
blodvolym vilket i sin tur leder till ökad diures, kyldiures. Hos vissa hypotermioffer uppträder vid grav hypotermi en generell vasodilatation, sannolikt omedelbart
innan döden inträder, som kan leda till en extrem värmekänsla som kan få offren
att ta av sig kläderna. Detta skulle kunna vara en förklaring till så kallad paradoxal
avklädning.
42
8. Afterdrop är ett fenomen som ses vid uppvärmning och innebär att kroppstemperaturen fortsätter att sjunka trots att uppvärmning påbörjats. Afterdrop anses bero
på värmeväxling mellan kallt blod i periferin och varmare blod från kroppskärnan.
En annan hypotes är att kyla från periferin fortsätter att vandra in i vävnaden mera
korrekt fortsätter kroppen att förlora värme från centrala delar till en kallare perferi, ytterligare en tid, trots att uppvärmningen påbörjats. Den kliniska signifikansen
av afterdrop beror delvis på vilken lägsta temperatur som nås, men även temperaturfallets omfattning har betydelse. Ett afterdrop på 1,5oC från 34oC till 32,5oC
utgör en liten klinisk risk. Däremot kan ett afterdrop i samma storleksordning,
men från 30oC till 28,5oC, medföra att patienten hamnar i ett temperaturintervall
med hög risk för arytmier.
43
HYPOTERMI
HYPOTERMI
Koagulationssystemet
Koagulationssystemet
• •Kroppstemperatur
Kroppstemperatur under
under 33ºC
ºC
medför50%
50%nedsatt
nedsatt
medför
koagulationsförmåga
koagulationsförmåga
Koagulationsfaktorer hämmas
hämmas
• •Koagulationsfaktorer
Trombocytantalet minskar
minskar
• •Trombocytantalet
R. Lawrence Reed, Hypothermia and Blood Coagulation, Circulatory Shock 32:141–152 (1990)
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå © 2006 Helge Brändström
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå © 2006 Helge Brändström
Koagulationssystemet
9. Hypotermi leder till koagulationsrubbningar på grund av att enzymsystemet i
koagulationsmekanismen hämmas av kyla. Vid 33oC kroppstemperatur är koagulationsförmågan nedsatt till 50% av det normala. Ett diagnostiskt problem är att
blodprover värms och analyseras vid 37oC varvid hämningen upphör. Detta kan
leda till tolkningssvårigheter då man har ett normalt koagulationsstatus men en
patient som blöder. Trombocytantalet minskar också, dels på grund av sequestrering (avskiljs och fastnar) i mjälten, dels på grund av minskat utsläpp av trombocyter från benmärgen, vilket även det bidrar till ökad blödningsbenägenhet. Bästa
behandlingen mot dessa rubbningar är uppvärmning, inte tillförsel av koagulationsfaktorer och trombocyter.
44
Respirationssystemet
10. vid snabb och kraftig exponering för kyla, till exempel när man ofrivilligt hamnar i
kallt vatten, ökar andningsfrekvensen kraftigt och hyperventilation inträder. Detta
kan leda till respiratorisk alkalos som kan bli så uttalad att kramper uppstår. Vid
sjunkande temperatur minskar andningsfrekvensen, och vid temperaturer under
30oC är andningsfrekvensen oftast endast 5-10/min. Samtidigt blir andetagen allt
ytligare, elasticiteten i thorax avtar och andningsmusklerna blir alltmer ineffektiva.
45
Njurfunktion och vätskebalans
11. Vid exponering för kyla uppstår vätskebalansförändringar som blir alltmer uttalade ju lägre kroppstemperaturen sjunker. När den perifera vasokonstriktionen
tilltar sker en omfördelning av blod till centrala delar av kroppen. Detta uppfattas
som en central överfyllnad och leder till ökad diures, kyldiures. Kyldiuresen är
mycket påträngande och kan uppgå till flera liter, ledande till en viss hypovolemi.
Med kalla, stela fingrar kan det i dessa situationer vara omöjligt att få upp knappar
eller blixtlås och urinavgång i kläderna är därför inte ovanligt.
46
12. Förlust av vätska sker också till det interstitiella rummet, vilket även det leder
till intravasal hypovolemi. Vid uppvärmning måste man kompensera för denna
hypovolemi, annars hotar dramatiska blodtrycksfall och så kallad uppvärmningschock.
47
48
Klinisk bild
49
1. Tidiga symtom, redan vid 36-35oC, inkluderar hunger, illamående, tystnad, trötthet, dåligt humör, försämrad koordinationsförmåga och förvirring. Ämnesomsättningen ökar. Medvetandegraden sjunker därefter successivt.
50
HYPOTERMI
Klinisk bild
Huttring höjer värmeproduktionen
2 – 5 gånger
Maximal vid 35oC
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
2. Muskeltonus ökar redan vid nedkylningens början och övergår vid cirka 36oC i
huttring. Huttring höjer värmeproduktionen 2-5 gånger. Droger, inklusive alkohol,
försämrar starkt, eller omintetgör helt, huttringsförmågan. Huttringen är maximal
vid 35oC. Huttrandet avtar därefter, energiförråden töms och muskelcellerna blir
alltmer högviskösa och tröga. Huttringen upphör vid cirka 33oC.
51
HYPOTERMI
HYPOTERMI
Klinisk bild
bild
Klinisk
37
37ooCC Normal
Normaltemperatur
temperatur
o
36
36oCC Ökad
Ökadmetabolism
metabolism
35ooC Hunger, illamående, apati
35 C ( Hunger,
illamående, apati
gräns för hypotermi ) huttning maximal
( gräns för hypotermi ) huttning maximal
o
32 C Pupiller dilaterar
32ooC Pupiller dilaterar
33 C Huttring utslagen
30oC Medvetandesänkning
30oC Medvetandesänkning
27ooCC Ljusstela
Ljusstelapupiller
pupiller
27
o
26
26oCC Medvetslös,
Medvetslös,stel,
stel,kall,
kall,cyanotisk
cyanotisk
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå © 2006 Helge Brändström
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå © 2006 Helge Brändström
3. När kroppstemperaturen sjunker ytterligare följer apati, förvirrning, hallucinationer och sjunkande medvetandegrad. Huden blir kall och blek. Pulsen blir svag
och långsam och är ibland omöjlig att palpera. Andningen avtar och det är så
småningom svårt att avgöra om patienten andas eller ej.
Symtombilden följer kropptemperaturpulsen och redan:
vid 360 C ökar ämnesomsättningen
vid 350C tillkommer hunger, illamående och apati. Huttring maximal
vid 330C huttring utslagen
Vid 320C dilateras pupillerna
vid 300C är de flesta medvetandesänkta
vid 270C är pupillerna ljusstela
vid 260C är de flesta medvetslösa
52
HYPOTERMI
Klinisk bild
35-32oC Hyperreflexi
32-27oC Hyporeflexi
< 27oC
Areflexi (reflexer saknas)
19-20oC EEG- aktivitet utslagen
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006 Helge Brändström
4. Pupillerna vidgas vid 32oC och vid 27oC reagerar de inte längre för ljus. Medvetslöshet inträder i intervallet 30-26oC. Vid den senare temperaturen är de allra flesta
medvetslösa. Undantag kan vara små barn och alkoholister som har beskrivits
kunnat prata vid denna låga temperatur. Sammantaget ger den djupt hypoterme
intryck av att vara död; blek och kall med areflexi, vida, ljusstela pupiller, ingen
palpabel puls och utan synbar andning. Det är dock viktigt är att inte dödförklara.
53
54
Laboratoriefynd
55
Blodstatus
1. Hb, EVF, leukocyter och trombocyter påverkas alla av hypotermi. Hematokrit- och
hemoglobinnivåer stiger som resultat av kyldiuresen. Det är därför lätt att felbedöma blodförluster. Leukocytantalet sjunker på grund av benmärgsdepression
och sequestering i lever och mjälte. Av den anledningen kan leukocytantalet vara
lågt eller normalt även om hypotermipatienten är septisk. Trombocytantalet sjunker av samma skäl vilket kan leda till ökad blödningsbenägenhet.
56
Syra/Basbalans
2. Det har tidigare varit svårt att tolka syra/basstatus och relatera det till aktuell
kroppstemperatur. Den hypoterme patienten är initialt lätt alkalotisk, men vid
akut hypotermi kan en respiratorisk alkalos, orsakad av hyperventilation, bli så
uttalad att den leder till kramper. Alkalosen åtföljs av en tilltagande respiratorisk
och metabolisk acidos. Den respiratoriska acidosen orsakas av andningsdepression. Den metaboliska acidosen orsakas av ketogenes i levern, laktatbildning vid
huttring, försämrad perifer cirkulation som följd av vävnadshypoxi samt minskad
hjärtminutvolym. Skall då avlästa laboratorievärden korrigeras till aktuell temperatur? Eftersom den hypoterme patienten är kardiovaskulärt och metabolt mest
stabil vid en lätt alkalos bör en sådan eftersträvas. Därför bör de vid 37°C analyserade värdena ligga till grund för behandling syftande till pH 7,40 och PaCO2
5,0-5,3. Denna korrektion sker enklast genom reglering av ventilationen och en
försiktig buffring. De flesta syra/basrubbningarna korrigeras dock spontant under
uppvärmningen, varför övervakning och exspektans förordas. En aggressiv behandling av acidosen med bikarbonat bör undvikas eftersom detta ofta leder till
en uttalad metaboliska alkalos under uppvärmning.
57
Elektrolytstatus
3. Elektrolytvärdet fluktuerar med kroppstemperatur, exponeringens längd och
uppvärmningsteknik. Kaliumvärdet är vanligen lågt vid kronisk hypotermi, men
det motsatta kan också förekomma. Förklaringen anses vara att kalium ansamlas i
muskelceller vid hypotermi. Hyperkalemi ses ibland vid akut hypotermi. Orsaken
tros vara att natrium-kaliumpumpen inte fungerar vid temperaturer under 30oC.
Hypotermi och hyperkalemi är potentiella riskfaktorer för ventrikelflimmer varför
serumkalium måste följas kontinuerligt. Profylaktisk behandling med bikarbonat,
insulin och/eller kalcium bör övervägas. För den initiala behandlingen rekommenderas dock vätska intravenöst för utspädning och endast i andra hand glukos och
insulin. Hyponatremi på grund av osmolär diures kan förekomma. Högt urea- och
kreatininvärde beror ofta på njurarnas oförmåga att utsöndra kväveprodukter vid
hypotermi. Amylas är ibland högt och kan tyda på associerad pankreatit.
58
HYPOTERMI
Blodglucos
Om hyperglykemi efter uppvärmning:
• Diabetes?
• Pankreatit?
Kom ihåg
Insulin verkningslöst under 30º
30ºC
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
Blodglucos
4. Vid akut hypotermi stiger blodglykosvärdet initialt. Långvarig exponering för kyla
med huttring, utmattning och tömda glykogendepåer leder senare till hypoglykemi. I osäkra fall, eller om det inte finns möjlighet att omgående mäta blodglycos,
ges 30 ml 30 %-ig glucos efterföljt av 250-500 ml 5 %-ig glucos värmd till 37-40oC.
Vid kvarstående hyperglykemi under uppvärmning skall diabetes eller hemorragisk pankreatit misstänkas. Insulin har liten eller ingen effekt vid temperaturer
under 30oC och skall inte ges innan patienten är uppvärmd över den nivån. Risk
finns annars för iatrogen hypoglykemi efter uppvärmning.
59
60
Behandling
Omhändertagande utanför sjukhus
61
1. Behandling av hypoterm patient påbörjas redan i fält och fortsätter under transport. Rapportera tidigt bakåt till sjukhus.
62
2. Vid omhändertagande av hypoterma patienter måste hänsyn tas till om hypotermin utvecklats snabbt eller långsamt. Är den akut eller kronisk?
63
HYPOTERMI
Foto: Jonas Lemberg/Scanpix
Nedkylning i vatten ger
ofta AKUT hypotermi
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
3. Vid akut hypotermi, exempelvis när någon hamnat i kallt vatten, går den perifera
nedkylningen snabbt. Det tar dock timmar snarare än minuter innan kroppskärnan kylts ned. Innan detta inträffar har dock den perifera nedkylningen av muskulatur i armar och ben gjort att den drabbade inte längre har förmågan att simma
eller hålla sig fast vid vrakdelar eller liknande och riskerar därför att drunkna.
64
4. Akut hypotermi karaktäriseras av små rubbningar i glyogen-, elektrolyt- och vätskebalans. Uppvärmningen kan därför ske med mindre risk för hypovolemi, vätskebalans- och elektrolytrubbningar.
65
5. Kronisk hypotermi ses till exempel när någon gått vilse på fjället, lidit brist på mat
och dryck och under en längre tid kämpat för sitt liv för att så småningom stupa av
utmattning och nedkylning.
66
6. Kronisk hypotermi utvecklas långsamt, dagar snarare än timmar. Stora patofysiologiska förändringar sker. Glykogenförrådet töms och uttalade elektrolytrubbningar sker till följd av kyldiures och vätskeförlust till interstitiella rummet. Detta
medför risker vid uppvärmningen. Åtgärder måste vidtas för att följa och vid
behov korrigera rubbningar i elektrolyt- och vätskebalans.
67
7.
När Du tagit ställning till om hypotermin är akut eller kronisk påbörjas
omhändertagandet av patienten. Vilken blir då den första uppgiften?
68
8. Den första person som anländer för att hjälpa en hypoterm patient kan ställas
inför svåra väderleksförhållanden, snöstorm, regn eller storm ute till havs. Grundregeln är rädda, undersöka, torka och värmeisolera och därefter transportera.
Rapportera tidigt bakåt för förstärkning och hjälp vid omhändertagandet. För
patienten till en skyddad plats, tag varsamt av våta kläder, använd sax eller kniv
vid behov. Först därefter kan en översiktlig undersökning göras. För att förhindra
fortsatt nedkylning isoleras patienten med filtar, sovsäckar, torra kläder eller dylikt. Transport av patienten skall ske så snart som möjligt, men med försiktighet.
69
HYPOTERMI
Hur känner du igen en Hypoterm
men medveten patient?
• Förvirrad
• Talar sluddrigt
• Huttrar – huttrar ej
• Apatisk
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
9. Medveten patient
En hypoterm patient som är vid medvetande är ofta förvirrad, talar sluddrigt, kan
vara apatisk och ibland aggressiv, och har ofta en frånvarande blick. Huttring av
alla grader förekommer, från måttlig till så uttalad att patienten inte kan ligga stilla.
Huttringen är maximal vid 35oC, men avtar successivt med sjunkande kroppstemperatur. Vid kroppstemperaturer under 33oC är huttringen ofta utslagen på grund
av glukogenbrist och tröga, högviskösa muskler. Spädbarn, äldre och drog- eller
alkoholpåverkade personer brukar inte huttra.
70
10. I bedömningen av en patient som är vid medvetande skall det om möjligt ingå en
anamnes. Fråga patienten om andra sjukdomar, skador, läkemedel och droger.
Fråga också om när mat och dryck senast intogs.
71
11. ABCDE. Vid undersökning av patienten utgår man från A B C D E-konceptet.
Detta för att säkerställa att alla livshotande tillstånd uppmärksammas. Undersökningen måste omfatta:
A - Airway management and cervical spine control. Kontrollera och säkra fria luftvägar, stabilisera halsryggen.
B - Breathing. Kontrollera och säkra att patienten andas.
C - Circulation. Kontrollera cirkulation, puls, blodtryck och perifer genomblödning. Stoppa synlig blödning.
D - Disability. Kontrollera medvetandegrad och grov neurologi, stabilisera kotpelaren vid tecken på neurologisk påverkan.
E - Exposure and environmental control, degrees and dry. Tag av våta kläder. Gör
en grov bedömning av synliga skador, isolera med torra filtar eller motsvarande,
mät temperaturen.
72
12. A - Airway management and cervical spine control
Säkerställ att patientens luftvägar är fria. Ge syrgas 40-60 %, helst uppvärmd och
befuktad, så att ytterligare värmeförluster förhindras och risken för arytmier minskas. Stabilisera halskotpelaren.
73
13. B - Breathing
Kontrollera att patienten andas spontant. Andningsfrekvensen kan vara långsam
och andningen ytlig. Ibland kan det var svårt att avgöra om patienten andas överhuvudtaget. Vid behov assistera andningen. Vid avsaknad av spontanandning
måste patienten ventileras.
74
14. C - Circulation.
Cirkulationssvikt är precis lika livshotande som andningssvikt. Kontrollera att
patienten har puls. Hos hypoterma patienter kan det vara mycket svårt att finna
några pulsar. Försök först att palpera radialispulsen, om inte den går att hitta, försök finna femoralispulsen. Som sista utväg, palpera efter carotispulsen. Skälet till
att carotispulsen bör tas som sista utväg är att många anser att det finns en risk att
arytmier triggas av stimuli över carotisartären på halsen. När pulsen skall palperas
känner man med varm hand i minst en minut. Blodtrycket kan vara omöjligt att
mäta på grund av lågt blodtryck eller nedkylda, styva artärer som inte förmedlar
pulsvågor.
75
15. C - En hypoterm patient som är vid medvetande kan ges varm, sötad dryck.
Dryckens värme och volym ger i sig inte någon temperaturhöjning, men om kroppen tillförs kalorier kommer huttring och egen värmeproduktion igång. Fri venväg
och intravenös vätska skall övervägas. Om vätska skall ges intravenöst ska den
vara uppvärmd. Ge inledningsvis 250-500 ml 5 %-ig glucos, värmd till 37-40oC.
76
16. C - Perifer venväg kan vara extremt svårt att åstadkomma. Ödsla inte onödig tid
på det, överväg tidigt intraosseös infart. Intraosseösa nålar är enkla att hantera
och ger en säker infart. Praktiskt taget alla aktuella läkemedel och dropplösningar
kan ges via en sådan nål med i det närmaste lika snabbt upptag som intravenöst.
77
17. C - Påbörja så snabbt som möjligt EKG-monitorering för att på så sätt upptäcka
eventuella arytmier. Hantera patienten varsamt. Även om de flesta medvetna patienter är över 28oC så är det viktigt att komma ihåg att kroppstemperatur under
28oC medför stor risk för ventrikelflimmer vid yttre stimuli. Det finns exempel på
hur en nedkyld person gått över från sinusrytm till ventrikelflimmer när man oförsiktigt lyft densamme från marken till en bår.
78
18.
D - Disability. Bedöm patientens medvetande grad med hjälp av A V P U.
A - Alert - Vaken
V - Verbal stimulus - Reagerar på verbal stimulering
P - Painful stimulus - Reagerar på smärtstimulering
U - Unresponsive - Ingen reaktion
Detta är en grovneurologisk bedömning, men enkel och ger ett utgångsläge för
att kunna följa patientens neurologiska utveckling.
79
HYPOTERMI
Bedöm medvetandegrad
Glasgow Coma Scale
ÖPPNAR ÖGONEN
VERBAL RESPONS
Spontant
4
Orienterad
5
Vid röststimuli
3
Förvirrad
4
Vid smärtstimuli
2
Osammanhängande ord
3
Öppnar ej ögonen
1
oförståeliga ljud
2
Inga ljud
1
MOTORISK RESPONS
Följer uppmaningar
6
Lokaliserar vis smärtstimuli
5
Avväjer vid smärtstimuli
4
Böjmönster vid smärtstimuli
3
Sträckmönster vid smärtstimuli
2
Ingen reaktion på smärtstimuli
1
19. Så snart som tillfälle ges skall patienten bedömas enligt Glasgow Coma Scale
(GCS). Ju lägre slutpoäng i GCS, desto allvarligare är patientens tillstånd. GCS
kan inte omedelbart översättas från normotermi- till hypotermifall, men ger trots
allt en bra indikation om tillståndets allvar och ger möjlighet att följa förändringar i
patientens tillstånd.
80
20. E - Exposure and environmental control, degrees and dry.
Se till att patienten blir torr. Ta bort våta kläder, använd sax eller kniv vid behov.
Orsaken till att våta kläder skall avlägsnas är att dessa snabbt leder bort värmen
från kroppen. Värmeisolera därefter med filtar, sovsäckar, torra kläder eller dylikt.
Om omständigheterna inte tillåter att våta kläder tas av skall man isolera utanpå.
Använd gärna bubbelplast som är både vindtät och ger en viss isolation. På detta
sätt skapas ett slags våtvärmande omslag. Om yttre värmekällor, exempelvis
varmvattenflaskor, läggs runt omkring den drabbade förbättras effekten ytterligare.
81
HYPOTERMI
Medveten patient
• Isolera från fortsatt nedkylning
• Skydda från snö, vind och väta
• Tillför värme men undvik
direktkontakt med värmekälla
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
21. E - Exogen värme kan tillföras på flera sätt, exempelvis med hjälp av varmvattenflaskor, kemiska värmedynor, Heat Pack-systemet, uppvärmning av underarmar
och ben i varmvatten (Vangaardmetoden) eller genom inhalation av varm, befuktad luft eller syrgas. Man måste dock komma ihåg att även om dessa metoder
tillför värme, värmer flera av dem även upp huden och slår därmed ut huttrandet.
Detta leder till att den naturliga uppvärmningen förlångsammas, även om det
känns behagligt för patienten. En del externa värmekällor, speciellt vissa kemiska
värmepaket, kan komma upp i så höga temperaturer som 95oC och således ge
brännskador, försäkra Dig därför om att Du vet hur varma de blir innan Du använder dem. Var försiktig så att direktkontakt mellan värmekällan och huden undviks
då kall hud med dålig genomblödning lätt drabbas av brännskador.
82
22. E - För att få en vägledning om vilken typ av hypotermi patienten har och hur
arytmibenägen denna är skall temperaturen om möjligt mätas. Det är även av vikt
för det mottagande sjukhuset att få inrapporterat vilken temperatur patienten
har. Det gör det lättare att förbereda för patientens ankomst med val och förberedelse av lämpligaste uppvärmningsmetod. Elektroniska termometrar är bra, men
de är inte alltid tillförlitliga, speciellt inte i kyla. Alkaliska batterier är opålitliga vid
kyla. Litiumbatterier tål kyla bättre och varar längre. Använd en termometer som
kan mäta ned till 20-25oC. Trumhinnetermometrar av IR-typ (egentligen IRED,
Infra Red Emission Detection Devices) är opålitliga eller fungerar inte alls i kyla.
Metraux-termometern, som består av en böjlig glasprobe som förs in i yttre hörselgången, är den enda termometer som med enkel teknik och hög tillförlitlighet
fungerar i kyla. Var ska då temperaturen mätas?
83
23. E - Esofagus. Ger bäst uppfattning om hjärtats temperatur och kan utföras under transport. Dock praktiskt svårt att åstadkomma ute i terrängen och accepteras sannolikt inte av en medveten patient.
Rektalt. Skall helst göras tio cm upp i rektum. Knappast praktiskt
genomförbart ute i terrängen.
Oralt. Enkelt, men missvisande, speciellt på medvetslösa patienter som kan ha legat med öppen mun.
Axillärt. Nästan alltid felaktigt eftersom hudtemperaturen påverkas av
omgivningens temperatur.
Öron. Lättåtkomligt, men oftast inte tillförlitligt med de IR-termometrar som finns på marknaden.
84
24. E - Metrauxtermometer för mätning i yttre hörselgången har visat sig tillförlitlig
även vid låga temperaturer. Metrauxtermometern mäter temperaturer i området
–15oC till +60oC med en noggrannhet av ± 0,5oC.
85
25. Medvetslös patient
En medvetslös, hypoterm patient befinner sig i ett mycket känsligt tillstånd och
kan avlida om inte uppvärmning sker. Den medvetslöse, hypoterme patienten
kan vara kall, stel, cyanotisk, pulslös och ha dilaterade, ljusstela pupiller. Detta kan
utgöra ett kliniskt dilemma då patienten förefaller vara död men kan de facto vara
vid liv. Frågan är därför följaktligen – är patienten vid liv eller inte?
86
26. Budskapet är dock kristallklart, dödförklara inte.
87
27. Grundinställningen ska vara ”No one is dead until warm and dead, unless they are
already dead” (Ingen är död förrän han är varm och död, såvida han inte redan
är död, underförstått av annan orsak redan innan hyopotermin inträffade). En
sådan patient ska föras till sjukhus, först där kan man korrekt avgöra om en gravt
hypoterm patienten är död eller ej och det kan oftast först göras efter det att man
försökt att värma patienten och misslyckats. Varje tänkbar åtgärd måste därför
vidtas för att få patienten till sjukhus där full återupplivning kan ske.
88
28. Eftersom det kan vara oerhört svårt att ute i fält avgöra huruvida en gravt hypoterm patient är vid liv eller inte, får patienten dödförklaras först när följande kriterier är uppfyllda:
•
Det finns tydliga, dödliga skador.
•
Det finns snö eller is packat i luftvägarna.
•
En drunknad har varit mer än en timme under vatten.
89
HYPOTERMI
Medvetslös patient
• Säkra fri luftväg
• Kontrollera att patienten andas
• Ventilera vid behov
• Intubera om nödvändigt, oralt
• Ge syrgas 40% eller mer
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
Undersökningen av en medvetslös patient följer A B C D E-konceptet.
29. A Airway management and cervical control. Kontrollera att patienten håller fria
luftvägar. Stabilisera halsryggen
B - Breathing. Andningen kan vara både långsam och ytlig och det kan vara svårt
att avgöra om den är tillräcklig. Regeln är dock att vid tveksamhet handla. Välj
i första hand oral intubering, nasotrakeal intubation kan leda till svårhanterliga
slemhinneblödningar på grund av koagulationspåverkan. Ge syrgas 40-60 %, helst
uppvärmd. Behovet av syrgas är mindre hos en hypoterm patient än hos en normoterm person, detta på grund av den låga metabolismen. Likafullt är det viktigt
att ge syrgas då det minskar arytmibenägenheten och risken för ventrikelflimmer.
90
30. C - Circulation. Det kan vara svårt att avgöra om patienten har hjärtstopp. Pulsen
kan vara omöjlig att palpera, känn med varm hand i minst en minut. Monitorera
med EKG så snart tillfälle ges.
91
31. C - Hjärtkompression av en svårt nedkyld person med knappt märkbar hjärtverksamhet kan utlösa ventrikelflimmer. Detta innebär att patienten börjar dö. Även
om den gravt hypoterme dör långsammare än den normoterme så har den nedkylde hamnat i en mycket svårare situation än när denne hade egen cirkulation.
Hjärt-lungräddning får därför endast påbörjas vid ett observerat hjärtstopp. Med
det menas en patient som visat livstecken, kanske rört på sig, stönat eller på annat
sätt visat sig vara vid liv och att detta plötsligt upphör, eller att EKG kopplats och
patienten från att ha haft egen rytm övergått till eller konstaterats ha asystoli eller
ventrikelflimmer. Däremot kan det vara fördelaktigt att ventilera patienten även
när det är tveksamt om hjärtverksamhet finns, då det kan minska arytmirisken.
92
32. C - Om hjärt-lungräddning påbörjats skall den ske med halv till normal frekvens
(50-100 kompressioner/minut). Att säga exakt hur många kompressioner som ska
ges per minut är inte fruktbart och inte heller möjligt att följa under fältförhållanden. När HLR väl har påbörjats skall den fortgå till dess att patienten är varm eller
visar livstecken. Patienten ska ha uppnått minst 33oC innan eventuell dödförklaring får ske om det då fortsatt inte finns tecken på spontan cirkulation.
93
33. C - Försök sätta perifer infart, men ödsla inte för mycket tid på detta. Gå genast
vidare till intraosseös nål vid svårigheter att finna en venväg. Ge 250-500 ml 5
%-ig glucos, förvärmd till 37-40oC. Det är av avgörande betydelse att utrustning
för uppvärmning av intravenösa vätskor och isolering av infusionsslangar finns
tillgänglig. Kalla infusionslösningar som ges till hypoterma, eller för övrigt vilken
patient som helst, kan orsaka eller förvärra hypotermi och öka mortaliteten.
94
34. D - Disability. Bedöm och följ patientens medvetandegrad enligt A V P U-metoden.
A - Alert - vaken
V - Verbal stimulus - reagerar på verbal stimulering
P - Painful stimulus - reagerar på smärtstimulering
U - Unresponsive - ingen reaktion
95
HYPOTERMI
Bedöm medvetandegrad
Glasgow Coma Scale
ÖPPNAR ÖGONEN
VERBAL RESPONS
Spontant
4
Orienterad
5
Vid röststimuli
3
Förvirrad
4
Vid smärtstimuli
2
Osammanhängande ord
3
Öppnar ej ögonen
1
oförståeliga ljud
2
Inga ljud
1
MOTORISK RESPONS
Följer uppmaningar
6
Lokaliserar vis smärtstimuli
5
Avväjer vid smärtstimuli
4
Böjmönster vid smärtstimuli
3
Sträckmönster vid smärtstimuli
2
Ingen reaktion på smärtstimuli
1
35. Så snart som möjligt utförs en noggrannare neurologisk bedömning enligt Glasgow Coma Scale (GCS).
96
36. E - Exposure and environmental control, degrees and dry. Ta försiktigt av våta
kläder, använd sax eller kniv vid behov. Isolera med filtar, sovsäckar eller dylikt.
97
37. E - För att värma patienten kan olika typer av exogena värmekällor användas,
exempelvis varmvattenflaskor eller kemiska värmepåsar typ Heat Pac. Tänk på att
inte lägga dessa direkt mot huden. En hypoterm patient har dålig genomblödning
och kan lätt brännskadas.
98
38. E - Försök att mäta temperaturen för att få en vägledning om vilken typ av hypotermipatient det gäller och för att få vetskap om hur arytmibenägen patienten är.
Det finns olika sätt att mäta temperaturen, men få metoder är bra och pålitliga när
det gäller hypoterma patienter ute i fält.
Mätning i:
• Esofagus ger pålitliga värden men kan vara praktiskt svårt att genomföra i fält. Bör dock kunna åstadkommas under transport i ambulans eller helikopter.
• Rektum bör ske tio cm upp i rektum, men är praktiskt svårt att åstadkomma i
fält. Bör kunna ske under transport i ambulans eller helikopter.
• Munnen, oralt, är enkelt, men kan vara missvisande, speciellt på en medvetslös
patient som legat med munnen öppen och kanske även fått in snö i munnen.
• Armhålan, axillärt, är enkelt, men missvisande, eftersom huden påverkas av
omgivningstemperaturen.
• Öronen är det enklaste och med rätt termometer ger denna metod riktiga värden. Methrauxtermometern har visat sig vara tillförlitlig.
99
100
Transport
101
1. Alla transporter av hypoterma patienter skall ske varsamt. Temperaturen i transportfordonet skall om möjligt vara omkring 25-30oC, detta för att förhindra ytterligare värmeförluster. Det har tidigare ansetts farligt att transportera i uppvärmda
fordon utifrån att värmen i fordonet skulle leda till perifer kärldilatation och uppvärmningschock. Det anses dock inte vara någon risk att använda måttligt uppvärmda transportfordon, möjligen undviker man genom detta fortsatt nedkylning
av patienten. Skulle transporten pågå i många timmar och i hög värme måste
vätsketillförsel intravenöst övervägas för att kompensera för en eventuell vasodilatation. Monitorera med EKG och ge alltid patienten syrgas.
102
2, Varsam hantering, bibehållande av horisontalläge, väl värmeisolerad och torr patient samt adekvat ventilation är de viktigaste åtgärderna under transport. Patienten bör vara i horisontalläge för att minska risken för hypovolemisk chock.
103
3. Vinschning är ett riskfyllt moment där en vertikal position av patienten kan utlösa
en dödlig hypovolemisk chock. Att vinscha i sittande position eller horisontellt
i vinschbår är att föredra. Detta är dock av praktiska skäl svårare att genomföra
med tanke på vind och vågor.
104
4. Transport skall ske till sjukhus som har möjlighet att värma upp patienten.
105
5. Beroende på vilken grad av hypotermi patienten har bör man överväga till vilket
sjukhus transporten skall ske. Vid mild hypotermi, 35-32oC, kan alla sjukhus behandla patienten. Vid moderat hypotermi, 32-28oC, skall sjukhuset ha en intensivvårdsavdelning. För en djupt hypoterm patient, 28-25oC, skall sjukhuset helst ha
tillgång till hjärt-lungmaskin.
106
HYPOTERMI
HYPOTERMI
Omhändertagande på sjukhus
Omhändertagande på sjukhus
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Brändström
Helge Brändström
Omhändertagande på sjukhus
1. Väl inne på sjukhus gäller först och främst att skydda patienten från fortsatt nedkylning och sedan att värma upp patienten.
107
2. Vid undersökning och behandling av patienten, utgå från A B C D E.
A - Airway management and cervical spine control. Kontrollera och säkra fria luftvägar, stabilisera halskotpelaren.
B - Breathing. Kontrollera och säkerställ att patienten andas.
C - Circulation. Kontrollera cirkulation, puls, blodtryck och perifer genomblödning. Stoppa synlig blödning.
D - Disability. Kontrollera medvetandegrad och grovneurologi.
E - Exposure and enviromental control, degrees and dry. Tag av våta kläder, gör
en grov bedömning av synliga skador. Isolera med torra filtar och mät temperaturen.
108
3. A - Airway management and cervical spine control. Säkerställ att patienten har fri
luftväg. Ge syrgas 40-60 %, helst uppvärmd och befuktad så att ytterligare värmeförluster förhindras. Syrgas minskar arytmirisken. Skälet till att man inte rekommenderar 100 % syrgas är att man vid försök på hypoterma hundar kunnat visa att
de får blödningar i luftvägarna när de tillförs 100 % syrgas. Om detta gäller även
för människa är oklart. Det man däremot kan säga är att syrgasbehovet vid hypotermi är mindre än vid normotermi, därav rekommendationen 40-60 % syrgas.
Monitorera med pulsoximeter, men var beredd på felvärden på grund av perifer
vasokonstriktion. Lägg in en artärkateter för mätning av intraarteriellt blodtryck,
blodgas och blodprovstagning.
109
4. B - Breathing. Kontrollera att patienten andas. Andningen är ofta långsam, andningsfrekvens kring 5-10 per minut är inte ovanligt. Tidalvolymerna är små och
andningen ytlig, vilket kan göra det svårt att avgöra om patienten andas alls. Vid
avsaknad av spontan andning, intubera. Välj i första hand oral intubation med
tanke på blödningsrisken vid nasal intubering.
110
5. C - Circulation. Övervaka med kontinuerligt EKG. Hos en hypoterm patient kan
det vara mycket svårt att finna puls. Palpera med en varm hand i minst en minut.
Försök först att palpera radialispulsen, om den inte kan palperas sök då femoralis,
och som sista utväg carotispulsen. Skälet till försiktighet med att palpera pulsen
över carotis är att många anser att stimuli över carotis på halsen kan utlösa arytmier.
111
6. C - Att mäta blodtrycket kan vara svårt eller omöjligt. Orsaken kan vara ett mycket
lågt blodtryck eller att artärerna blivit så styva att de inte kan förmedla några pulsvågor. Lägg därför om möjligt in en artärkateter.
112
7. C - En hypoterm patient som är vid medvetande kan försörja sig själv med mat
och dryck. Ge inledningsvis varm sötad dryck. Om omständigheterna inte til�låter detta, eller om hypotermin är så djup att medvetandegraden påverkats, skall
intravenös infart etableras och intravenös vätsketerapi påbörjas. Ett nedkylt hjärta
tål inte stora mängder vätska innan det börjar svikta. Börja därför med 250-500 ml
varm, 37-40°C, 5 %-ig glukos som får gå in på 15 minuter. För att följa patientens
fortsatta vätskebehov, lägg in central venkateter och följ centralt ventryck. Andra
sätt att kontrollera vätskebehovet hos patienten är hjärt-eko eller inläggning av
PICCO-kateter. Inläggning av pulmonaliskateter skall undvikas då det beskrivits
förhöjd risk för kärlperforationer vid hypotermi. Ringerlaktat bör undvikas eftersom levern vid hypotermi har svårt att metabolisera laktat. Kvarliggande urinkateter är nödvändig för mätning av diuresen. Kombinationen hypovolemi på grund
av kyldiures, samtidigt trauma och tilltagande vasodilatation under uppvärmning
kan bli kritisk och leda till uppvärmningschock. Detta innebär att man inledningsvis får vara försiktig med vätsketillförsel, men i ett senare skede, då kärldilatationen kommer, får ge stora volymer för att undvika uppvärmningschock.
113
8. D - Disability. Bedöm patientens medvetandegrad med hjälp av Glasgow Coma
Scale (GCS). Utför så snart som möjligt även en mer noggrann neurologisk undersökning.
114
HYPOTERMI
• varmt rum
• klipp bort kläder
• isolera
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
9. E - Exposure and environmental control, degrees and dry. Klipp eller skär försiktigt bort kläder och isolera med torra och varma filtar. Undvik att patienten blir
ytterligare nedkyld, höj temperaturen i rummet. Var mycket varsam vid överflyttningar och vid transporter.
115
10. E - Det finns många olika möjligheter att mäta patientens temperatur. Mätning
i esofagus mellersta tredjedel är en tillförlitlig och måttligt invasiv metod för att
mäta kärntemperaturen. Mätning via a. pulmonalis ger en direkt mätning av
temperaturen centralt i kroppen men är invasiv och förknippad med risk för kärlperforation. Rektum och urinblåsan utgör de näst mest tillförlitliga mätställena.
För att rektal temperaturmätning skall vara tillförlitlig skall en temperaturprobe
föras in minst tio cm in i rektum och ha kontakt med tarmväggen. Temperaturmätning via urinkateter med temperaturavkännare ger riktiga värden av patientens
kärntemperatur. KAD med temperaturavkännare är endast måttligt dyrare än en
vanlig KAD och ger ett stort mervärde varför den rekommenderas. Axillär eller
oral mätning är alltför osäkert för att användas vid behandling av den hypoterme
patienten.
116
11. E - Mätning av trumhinnetemperatur har fått en utbredd användning, speciellt
sedan IRED-termometrarna (Infrared Emission Detection Devices) kom ut på
marknaden. Dessa mäter den infraröda strålningen från trumhinnan och beräknar
sedan temperaturen. Termometrarna är tillförlitliga endast i ett begränsat omgivningstemperaturområde och rekommenderas därför inte för mätning utomhus.
De kan möjligen vara tillförlitliga i sjukhusmiljö, men även där måste man vara
medveten om att de kan ge felvärden på upp till en halv grad. Metrauxtermometern, som mäter temperaturen i yttre hörselgången, ger däremot mera exakt mätning av temperaturen. Nackdelen med denna är att temperaturproben skall föras
in i yttre hörselgången vilket kan vara smärtsamt. Proben skall föras in försiktigt
och får inte vidröra trumhinnan.
117
HYPOTERMI
Blodglukos
Laboratorieprover
CK/CKMB/Troponin
Blodgas
Intoxikationsprover
Blodstatus
Blödningsstatus
Elektrolyter
Leverstatus
Urea
Magnesium
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
Laboratorieprover
12. De prover som skall följas är blodglucos, blodgas, blodstatus, blödningsstatus,
elektrolytstatus, leverstatus, urea och magnesium. Kardiella markörer som CK,
CKMB och troponin följs också. Vid minsta misstanke om överdosering av droger
eller läkemedel skall intoxikationsprover övervägas.
118
13. På grund av kyldiures och omfördelning av vätska till det interstitiella rummet
blir patienten hypovolem, något som ofta ger höga hemoglobin- och hematokritvärden. Kyldiuresen utgörs huvudsakligen av natriures, vilket kan medföra lågt
serumnatrium. Kaliumnivåerna kan vara såväl låga som höga. Hyperkalemi anses
orsakas av en snabb nedkylning av natrium-kaliumpumpen och kan ses vid akut
hypotermi. Hypokalemi ses oftast vid kronisk hypotermi och anses bero på att
kalium ansamlas i muskelcellerna.
119
14. Utför riktade röntgenundersökningar vid misstanke om traumatiska skador, exempelvis halsryggsskador. Lungröntgen ger god vägledning för vätskebehandlingen
och kan användas för att bekräfta CVK-läge, men även diagnostisera pneumoni
och ARDS. Vid trauma kan datortomografi och ultraljud buk användas eftersom
den kliniska bedömningen kan vara svår att göra på en kall och stel buk.
120
Uppvärmning
Innan uppvärmningen inleds på sjukhus måste patienten vara under full övervakning och försedd med fungerande intravenösa infarter. EKG, blodgas, elektrolytstatus och blodglukos skall noggrant följas under uppvärmningen.
Passiv eller aktiv uppvärmning
15. Valet av uppvärmningsmetod avgörs av patientens temperatur. Passiv uppvärmning med torra filtar, alternativt filtar med cirkulerande varm luft, i varm miljö och
tillförsel av varm, söt dryck rekommenderas vid temperaturer på 32OC och uppåt.
I temperaturintervallet 32-28OC kan passiv eller aktiv uppvärmning väljas utifrån
patientens medvetandegrad. En medveten patient kan värmas passivt, även om
det är bättre med aktiv uppvärmning, medan den medvetslöse alltid skall värmas
aktivt. Vid temperaturer på 28OC och därunder skall aktiv uppvärmning alltid användas. Aktiv uppvärmning kan tillföras externt eller internt.
121
Extern uppvärmning
• Varmluftsfiltar
• Badkar
• Värmetak
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
Extern uppvärmning
16. Vid extern värmetillförsel värms patienten via huden. Det finns många metoder
att tillgå, exempelvis varmvattenflaskor, värmetak eller värmefiltar. Uppvärmningsanordningar som kommer i direkt kontakt med huden skall användas med stor
försiktighet eftersom kall hud lätt kan drabbas av brännskador.
122
17. Extern uppvärmning med filtar med cirkulerande varmluft, exempelvis Bair Hugger, är effektivt, enkelt och kan utföras på såväl akutmottagning och vårdavdelning som på intensivvårdsavdelning. Metoden kan kombineras med andra
metoder, till exempel peritoneallavage. Den ger god åtkomlighet av patienten i
händelse av behov av provtagning eller defibrillering.
123
18. Uppvärmning i badkar med vattentemperatur kring 40-42OC är effektivt. Intravenösa infarter skall finnas på plats innan patienten läggs i badkaret. Innan patienten sänks ned i badet infunderas 500 ml varm (37-40OC) 5 %-ig glukos med relativt hög infusionstakt. Vid ett eventuellt ventrikelflimmer måste patienten lyftas
upp ur vattnet och torkas torr innan defibrillering. Även om metoden är effektiv
och har använts under många år har den sina begränsningar. Det är idag få sjukhus som har badkar av den storlek som behövs då de är både dyrbara och tar stort
utrymme. Metoden kräver dessutom att man säkrat intravenösa och eventuella
intraarteriella infarter så att dessa inte lossnar när patienten kommer ned i vattnet.
Detsamma gäller för övervakningsplattor för EKG. Badkarsuppvärmning försvårar
möjligheterna till hjärt-lungräddning och eventuell defibrillering och måste därför
utföras av väl tränad personal. Eftersom badkarsuppvärmningen försvårar både
övervakning och återupplivning rekommenderas att den används med försiktighet och endast vid lindrig till måttlig hypotermi hos patienter som är vid medvetande.
124
19. Uppvärmning med värmetak är ett alternativ till varmluftsfiltar. Värmetaken har
tidigare funnits på många intensivvårdsavdelningar men har minskat i användning
sedan varmluftsfiltar kom in på marknaden. Fortfarande är de dock ett alternativ
för måttligt hypoterma, medvetna patienter.
125
Intern uppvärmning
20. Intern uppvärmning kan skapas via inhalation av varm befuktad luft, peritoneallavage, pleuralavage, hemodialys eller extrakorporeal cirkulation.
126
21. Varmluftsinhalation kan ske både i fält och på sjukhus. Eftersom torr luft bär
värme dåligt måste den befuktas. Inhalationstemperaturen skall ligga mellan 4045OCO. En 40OC aerosol ger en uppvärmningshastighet på 0,7OC/timme på mask
och 1,2OC/timme vid intubation. Således en långsam metod, men ett gott komplement till annan uppvärmning. En tilltalande fördel är att varm, befuktad luft/
syrgas säkerställer adekvat syresättning och gör det sega, kylainducerade slemmet mera lättflytande samtidigt som det stimulerar cilierörligheten.
127
22. Peritoneallavage är en enkel, effektiv och säker metod. I lokalanestesi läggs ett
1-2 cm långt snitt nedom naveln så att peritoneum exponeras. Därefter förs ett
eller två grova drän in genom peritoneum i riktning mot lilla bäckenet. Dialysvätskan kan utgöras av isoton koksaltlösning eller dialysvätska med tillsats av glukos.
Vätskan värms till 40-45OC och upp till 2 liter infunderas och får ligga kvar i 10-20
minuter varefter den tappas ur och ny, varm vätska fylls på. Normalt kan ett utbyte
på 6 liter/timme uppnås, vilket ger en uppvärmningshastighet på 1-3OC/timme.
128
HYPOTERMI
Pleuralavage
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
23. Vid användning av pleuralavage sätts två grova thoraxdrän in i ena eller båda
pleura. Det ena dränet sätts anteriort i andra eller tredje intercostalrummet i mediclavicularlinjen, det andra i bakre axillarlinjen i fjärde eller femte intercostalrummet. Därefter infunderas1-3 liter koksaltlösning, förvärmd till 40-42OC, via det
övre dränet. Vätskan dräneras spontant ut via det nedre dränet. Metoden har
aldrig blivit speciellt populär, kanske mycket beroende på den respekt man har för
att sätta drän i thorax.
129
24. Uppvärmning av dialysvätska vid hemodialys kan resultera i en måttligt snabb
uppvärmning. Den rekommenderas inte som ensam uppvärmningsmetod, men
kan utgöra ett komplement vid annan uppvärmning, speciellt då hemodialys ofta
kan bli nödvändig vid samtidig intoxikation eller hyperkalemi.
130
25. Extracorporeal cirkulation, hjärt-lungmaskin, har blivit standardbehandling vid
svår hypotermi där patienten redan har hjärtstopp eller har så uttalade arytmier att
cirkulationen inte kan upprätthållas. Temperaturen kan höjas med 1-2OC var femte
minut. Uppvärmning med hjärt-lungmaskin är inte komplikationsfritt, speciellt
finns det risk för blödningar vid samtidiga traumatiska skador och fullheparinisering, men med nya heparinöverdragna perfusionskatetrar har det problemet blivit
mindre. Det finns också risk för övervätskning med åtföljande lung- eller hjärnödem i samband med att man kopplar patienten ifrån hjärt-lungmaskinen.
131
Återupplivning
26. Hjärtstopp kan vara svårt att diagnostisera vid hypotermi. Ett förhastat beslut att
påbörja hjärt-lungräddning (HLR) kan leda till ventrikelflimmer och patientens
död. HLR skall därför påbörjas enbart vid bevittnat hjärtstopp, vilket i praktiken
innebär att patienten skall var uppkopplad till EKG och konstateras redan ha
hjärtstopp eller där rytmen övergår från cirkulationsbärande rytm, även om den är
långsam, till ventrikelflimmer eller asystoli, eller att patienten visar tydliga livstecken som sedan försvinner. Optimal frekvens och teknik för HLR vid hypotermi är
inte känd. Rekommendationen är trots detta att ge hjärtmassage i halv till normal
frekvens, 50-100 kompressioner/minut, 8-12 inblåsningar/minut.
132
27. Fri luftväg skall alltid säkerställas, oavsett om HLR ges eller inte. Den tidigare
debatterade risken för ventrikelflimmer vid intubation är väsentligen avslutad. I
omfattande fallstudier har inte ventrikelflimmer i samband med intubation rapporterats i ett enda fall. Samma indikationer gäller för intubation av såväl hypoterma
som för normoterma, det vill säga oförmåga att hålla fri luftväg på enklare sätt.
Oral intubation rekommenderas då nasal intubation kan förorsaka svårstoppade
slemhinneblödningar.
133
Farmakologiska överväganden
28. Farmakologiska effekter är generellt temperaturberoende. Abnorma drogsvar
skall förväntas vid hypotermi. Ett vanligt kliniskt scenario är dålig effekt under
hypotermi, progredierande till toxicitet efter uppvärmning. Adrenalin eller dopamin kan ha en positiv inotrop och kronotrop effekt på hjärtat, men man skall inte
förvänta sig samma effekt som vid normotermi. Atropin har ingen effekt på hypotermiutlöst bradykardi eftersom den orsakas av en förlångsammad spontan
depolarisering, en ren nedkylningseffekt. Vasopressorer är arytmogena och kan
inte öka perifer resistans om den redan är maximal. Bikarbonat är indicerat vid Ph
under 7,2, men i liten dos, förslagsvis 50 ml intravenöst som startdos. Följ därefter effekten med upprepade artärprov och ytterligare små doser av bikarbonat.
Insulin har ingen effekt under 30OC. Steroider är inte indicerade såvida inte binjurebarkssvikt kan misstänkas med hänsyn taget till tidigare sjukdomshistoria.
Farmakologiska överväganden vid hypotermi kan sammanfattas i följande, ”A little
less, a little later”.
134
Komplikationer
29. Förmaksarytmier är vanliga när temperaturen sjunker under 32OC. Förmaksflimmer går vanligen över spontant vid uppvärmning och digitalisering rekommenderas därför inte. Ventrikulära arytmier av övergående karaktär kan ignoreras. Dessa
är oftast godartade och går sällan över i ventrikeltakykardi eller ventrikelflimmer.
Defibrillering har sällan effekt vid temperatur under 30OC. Xylocard har inte visat
sig vara av värde, varken profylaktiskt eller för att underlätta defibrillering. Kemisk
defibrillering med Betliumtosylate (licenspreparat) är extremt effektivt vid behandling av ventrikelflimmer vid djurförsök. Det finns också minst två fall beskrivna där kemisk defibrillering genom infusion av Bretylium 10 mg/ml har lyckats
hos patienter med accidentell hypotermi. Amiodaron (Cordarone) är ett alternativ
till Bretylium (som man inte längre kan rekvirera). Amiodaron har dock inte utvärderats vetenskapligt vid hypotermi.
135
HYPOTERMI
Komplikationer
Sepsis
- Antibiotikaprofylax till barn och äldre
- Aminoglykosid och Ampicillin
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
30. Klassiska infektionstecken med feber och erytem ses inte vid hypotermi. Frossa
kan lätt feltolkas vid huttring eller inte förekomma alls. Leukocytantalet är lågt till
följd av hypotermin och således inte vägledande. Hos barn och åldringar rekommenderas antibiotikaprofylax med aminoglykosid och ampicillin. Bland vuxna är
infektionsfrekvensen lägre varför profylax inte rekommenderas. Behandling på
vida indikationer rekommenderas vid misstanke på aspiration, lunginfiltrat, bakteriuri eller andra infektionstecken. Antibiotikavalet styrs av odlingsresultat och
bakteriologisk diagnos.
136
Resultat av behandling
31. På grund av den uttalade skillnaden i hur människor reagerar fysiologiskt vid
hypotermi är det svårt att förutsäga överlevnad. Ålder eller kön förefaller inte ha
något klart samband med mortalitet. Positiva prognostiska faktorer är snabb nedkylning, ventrikelflimmer istället för asystoli samt drog- eller alkoholintoxikation.
137
32. Negativa prognostiska faktorer har visat sig vara långsam nedkylning, asfyxi, hyperkalemi, asystoli, lungödem och ARDS.
138
33. Kom ihåg att barn med accidentell hypotermi och kroppstemperatur ner till 15OC
har överlevt, liksom en vuxen med 13,7OC. Var den nedre gränsen går för överlevnad vid accidentell hypotermi är okänt. Med vetskapen om att barn överlevt
vid planerad hypotermi ner till 9OC så kan man kanske våga tro att detta även kan
gälla vid accidentell hypotermi.
139
34. Ledstjärnan skall vara att aldrig dödförklara utan att säkra dödskriterier uppfyllts.
Undsätt offret och för personen i skydd. Isolera från fortsatt nedkylning, transportera varsamt till uppvärmning. Värm patienten aktivt om adekvata sjukhusresurser
finns tillgängliga, annars rekommenderas passiv uppvärmning.
140
Lokala kylskador
1. Generell hypotermi och lokala kylskador förekommer ofta samtidigt.
141
2. Lokala kylskador kan delas upp i två huvudgrupper, förfrysnings skador som kan
uppstå vid temperaturer under 0OC och kylskador utan förfrysning, så kallade
KFI skador. Förfrysningsskador delas i sin tur upp i ytliga och djupa. KFI-skador
uppstår vid temperaturer över 0OC och ses vid långvarig exponering för kyla, fukt
och immobilisering. KFI-skador ses oftast i krigssituationer och går under namn
som associerar till de miljöer i vilka skadorna uppstått, exempelvis ”u-båtsfot” och
”skyttegravsfot”.
142
Förfrysningar
3. Förfrysningsskador uppkommer först när temperaturen är under 0OC. Rapporter
om förfrysningar är vanliga bland bergsbestigare, snöskoterförare, skidåkare och
jägare. Mindre väl känt är att förfrysningsskador ofta ses i tätorter, då bland hemlösa och psykiskt sjuka personer.
143
4. Den huvudsakliga mekanismen vid förfrysning är en nedkylning av vävnaderna
under fryspunkten vilket kan inträffa vid en rad olika situationer, exempelvis vid
exponering för vindkyla, kalla metaller eller inhalation av kemiska gaser. Temperaturer över
-10OC ger liten risk för skador, men riskerna ökar snabbt vid temperaturer under
-15OC. Vid temperaturer under -25OC är risken avsevärd, speciellt vid ökad vind.
144
5. För att huden ska frysa krävs en hudtemperatur på - 4OC, så kallad supercooling.
Om hudtemperaturen sjunker från -5OC till -10OC ökar förfrysningsrisken för fingrar från 5 till 95 %.
145
6. Den som drabbats av förfrysning kan, från att initialt inte ha haft andra symtom än
vita, känslolösa fingrar eller händer, få uttalade hudförändringar med omfattande
blåsbildning inom timmar efter uppvärmning.
146
7. Förfrysningsrisken ökar vid direktkontakt med kalla föremål. De flesta av oss har
någon gång slickat med tungan på ett metallföremål, någon har förmodligen också frusit fast med tungan i ett broräcke. Orsaken till detta är den mycket snabba
värmeförlusten till ett starkt nedkylt föremål och leder till att den våta tungan helt
enkelt fryser fast. Verktyg av metall leder snabbt bort värme och kan ofta orsaka
förfrysningsskador på obehandskade händer.
147
8. Det finns även en ökad förfrysningsrisk vid direktkontakt med kalla vätskor med
låg fryspunkt, till exempel bensin och T-sprit. Dessa vätskor håller sig flytande vid
låga temperaturer och har de facto samma temperatur som omgivningen och de
avdunstar därtill snabbt. Om man av misstag sköljer dem över oskyddade händer
leder det till en mycket snabb värmeförlust och avkylning av vävnaden till långt
under hudens fryspunkt. Resultatet blir ofta djupa förfrysningsskador.
148
9. Förfrysning drabbar främst de perifera delarna av kroppen, händer, fötter och
ansikte. Vid exponering för kyla försöker kroppen genom perifer vasokonstriktion
spara värme centralt för att skydda kroppskärnan. När blodförsörjningen minskar
perifert, minskar också förmågan till värmehållning av perifera delar, exempelvis
fingrarna. Småningom kyls dessa ned till under fryspunkten och en förfrysningsskada uppstår.
149
10. I en studie av förfrysningsskador i Saskatoon, Kanada,1993 (Valnicek et al; Frostbite in the prairies: A 12 year review) fann man att omfattningen av frostskador på
händerna var 19% medan fötterna drabbades i 47% av fallen.
150
11. I en annan studie av förfrysningsskador i Alberta, Kanada 1990 (Urschel JD; Predisposing factors and predictors of poor outcome) fann man att fördelningen
av kylskador var 41% på övre extremiteter och 19% på de nedre extremiteterna.
Budskapet i båda dessa studier är att det är de perifera delarna av kroppen som
drabbas värst.
151
12. En studie i Finland år 2000 (Hassi and Mäkinen; Frostbite: occurence, risk factors
and consequences, 2000) visade att frostskador i ansiktet gav små skador medan
skador på händer och fötter ofta krävde sjukhusvård. Återigen är det de perifera
delarna av kroppen som drabbas hårdast.
152
13. Renskötare, sjömän, fiskare och bönder arbetar under stora delar av året utomhus
i kallt klimat. Det leder till höga risker att drabbas av förfrysningsskador. Livstidsrisken för renskötare att ådra sig en förfrysningsskada är till exempel så hög som
68% (Hassi and Mäkinen; Frostbite: occurence, risk factors and consequences,
2000).
153
14. Andra grupper med ökad risk att drabbas av förfrysningsskador är utförsåkare,
snöskoterförare, jägare och bergsklättrare. Bergsklättrare vistas ofta i ett extremt
kallt klimat och har många gånger små möjligheter att snabbt ta sig i skydd eller
att förstärka klädseln när vädret försämras. Dessutom vistas de ofta på hög höjd
med tunn luft ledande till hypoxi, vilket i sig leder till ytterligare perifer vasokonstriktion och därmed ökad risk för ytterligare förfrysningsskador.
154
HYPOTERMI
Vad är det som ställer till det?
• Olämpliga kläder i förhållande till vädret
68% (Canada)
• Inga handskar
54% (Canada)
• Inga skor
19% (Canada)
(Urschel JD; Frostbite:Predisposing factors and predictors of poor outcome, 1990)
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
15. Orsaken till att förfrysningsskador uppstår visade sig i en studie från Canada i 68%
av fallen bero på olämplig klädsel i förhållandet till vädret, i 54% av fallen på avsaknad av handskar och i 19% av fallen på avsaknad av skor (Urschel JD; Predisposing factors and predictors of poor outcome, 1990).
155
16. Hur kan då dessa situationer då uppstå?
156
17. Om man utgår från att den drabbade inte varit omtöcknad av droger eller av
sjukdom visar det sig oftast vara vid arbete med kalla föremål eller kalla vätskor
utan handskar, eller vid långvarigt stillastående eller under fritidsaktiviteter i kyla
som förfrysningsskador uppstår. Fordonsolyckor i kallt klimat innebär ofta risk för
nedkylning både för drabbade och för räddare.
157
18. I många fall är det dock en omtöcknad hjärna som bidrar till oförmågan att skydda
sig från kylan (Urschel JD; Predisposing factors and predictors of poor outcome,
1990). Alkohol, psykiska sjukdomar och demens har visat sig var starkt bidragande faktorer till förfrysningsskador.
158
Behandling utanför sjukhus
19. En ytlig förfrysningsskada debuterar ofta med en stickande, brinnande smärta
som övergår i känselbortfall, anestesi, i området. Huden är vit- eller gulblek men
fortfarande förskjutningsbar mot underliggande vävnad. Den ytliga skadan kan
lätt tinas upp.
159
20. Gamla metoder som massage, snögnidning och tining vid öppen eld är olämpliga.
Dessa kan leda till att skadan förvärras. På grund av känselbortfallet märker inte
patienten om värmen från elden är för het och det kan leda till brännskador.
160
21. Så länge förfrysningen fortfarande är ytlig kan man själv lätt tina den genom att
lägga en varm hand på skadan. Sök skydd, förstärk klädseln och drick något
varmt, allt för att försöka förhindra fortsatt nerkylning.
161
22. När man värmer en kylskadad, värm hela patienten så fort som möjligt. Uppsök
skydd, förstärk klädseln både på den som värmer och den som skall värmas. Värm
upp den kylskadade kroppsdelen med hjälp av Din egen eller annans kroppsvärme. En varm hand på en förfrusen näsa, kind eller haka kan i tidigt skede vända
hela förloppet. En förfrusen hand eller fot kan värmas upp genom att den placeras
under kläderna, direkt mot huden i armhålan, på magen eller i ljumsken på en annan person. Det skall vara hud-mot-hudkontakt. Finns det kläder emellan når man
inte optimal effekt.
162
23. Om kylskadan inte behandlas och exponering för kyla fortsätter riskerar skadan
att bli djup. Vid en djup förfrysningsskada är huden fortsatt gul- eller vitblek.
Huden hårdnar och är inte längre förskjutbar mot underliggande vävnad. Iskristaller bildas i vävnaderna, i första hand extracellulärt. Iskristaller extracellulärt leder
till ökat osmotiskt tryck, vilket medför vätskeutträde ur cellerna, vätska vandrar
från det intracellulära till det extracellulära rummet. I det fortsatta förloppet skadas cellmembranen vilket leder till ytterligare cellskador. Skadorna drabbar såväl
hud-, ben-, brosk- och muskelceller som celler i kärlväggen. Slutresultatet blir mer
eller mindre omfattande celldöd och åtföljande vävnadsskada. En djup förfrysningsskada klarar man inte av att tina i fält och en stark indikation på att skadan är
djup är att man trots uppvärmningsförsök inte lyckas tina den på 30 minuter. Med
tanke på de iskristaller som ligger i den skadade vävnaden skall man inte massera
huden då man då riskerar ytterligare mekaniska cellskador i gränsområdet mellan
vävnad med och utan iskristaller.
163
M24 Med tanke på de iskristaller som ligger i den skadade vävnaden skall man inte
massera huden då man då riskerar ytterligare mekaniska cellskador i gränsområdet mellan vävnad med och utan iskristaller.
164
25. För att förhindra ytterligare skador på grund av fortsatt nedkylning skall man lätta
på åtsittande klädsel proximalt om skadan, ta av våta kläder eller skor, isolera med
torra kläder, sockar eller filtar beroende på var skadan sitter. Ge varm, sötad dryck
för att öka ämnesomsättningen och därigenom värmeproduktionen. Placera den
skadade extremiteten i högläge för undvikande av svullnad och försämrad genomblödning.
165
Transport
26. När man konstaterat att skadan inte går att tina, och följaktligen är djup, skall
transport ske till sjukvårdsinrättning. Transport av patienten skall ske varsamt och
värmeisolerat, helst till närmaste sjukhus. Om risken finns att den skadade extremiteten tinas upp under en lång och komplicerad transport för att sen frysa igen,
överväg då att hålla den fryst hela vägen till sjukhus. Detta för att förhindra svårare skador då alla tina-frysa-tina-skador blir mera omfattande än de skador som
endast varit frysta en gång.
166
HYPOTERMI
Ge Ibuprofen 600 mg snarast och innan
skadan tinats, därefter var sjätte timme
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
27. Snarast, och innan patienten tinas upp, ge 600 mg ibuprofen i tablettform och upprepa dosen därefter var sjätte timme. Vid förväntad långvarig transport ge ibuprofen innan transporten påbörjas.
167
HYPOTERMI
Behandling på sjukhus
Fingrar efter uppvärmning
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
Behandling på sjukhus
168
© 2006
Helge Brändström
27. Tina den frusna kroppsdelen i bubbelbad eller badkar i 40-42 OC varmt vatten.
Uppvärmningen är smärtsam, räkna med att analgetika, opioider intravenöst kommer att behövas.
169
28. Det är en fördel om hela patienten är nedsänkt i vatten under upptining. Vanliga
badkar kan användas, men speciellt tillgängliga behandlingsbadkar med lyft, termostat, stora flöden och konstant vattencirkulation är att föredra.
170
29. Efter cirka 20-30 minuter blodfylls extremitetens livsdugliga delar kraftigt, flushar.
Extremitetsdelar som inte flushar inom denna tidsperiod är troligen inte längre
livsdugliga.
171
HYPOTERMI
Behandling på sjukhus
Trombosprofylax
• Salicylica
• Dextran 40 (25ml/timme)
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
© 2006
Helge Brändström
30. Trombosprofylax kan åstadkommas med acetylsalicylsyra, 250-500 mg/dag i fem
dagar. Heparin har prövats men har inte visat sig vara av värde. Tillförsel av dextran 40 förbättrar resultaten vid extremitetsskador och rekommenderas med en
infusionshastighet av 25 ml/timme.
172
31. Efter upptining skall det skadade området behandlas försiktigt och skyddas mot
mekaniskt tryck. Patienten skall vårdas på rena lakan med den skadade kroppsdelen i högläge.
173
32. Efter upptining svullnar huden, blåsor kan uppstå timmar till dagar efter upptining. Blåsor fyllda med klar, serös vätska är i allmänhet tecken på att skadan kommer att läka utan vävnadsförlust. Blodfyllda blåsor är tecken på djup och allvarlig
skada med risk för vävnadsförlust. Blåsorna kvarstår i fyra till tio dagar. Om inte
tecken på infektion föreligger bör man låta blåstaket var kvar. Detta är dock kontroversiellt och många hävdar att blåsor som har klart, seröst innehåll skall avlägsnas medan blodfyllda blåsor skall lämnas att skrumpna. Om blåstaket tas bort eller
brister rekommenderas i amerikansk litteratur att man behandlar den exponerade
sårytan med antibiotikasalva. Inom svensk sjukvård rekommenderas lokalbehandling med salvkompress närmast huden, utanpå denna en väl urkramad kompress
med alsollösning och ytterst ett luftigt förband. När skadan är så svår att vävnaden
dött uppstår inga blåsor, vävnaden flushar inte vid uppvärmning utan kvarstår kall,
blek och cyanotisk.
174
33. När blåsorna torkar ut bildas en hård krusta som ofta är svart och lätt kan feltolkas
som gangrän. Krustan lossnar spontant tre till fyra veckor efter att skadan skett
och efterlämnar friskt epitel. I områden som inte flushat och där blåsor inte bildats
uppstår så småningom en demarkationslinje mellan levande och död vävnad som
blir allt tydligare och kan leda till spontan amputation.
Beslut om eventuell amputation skall därför ske först när en tydlig demarkationslinje kan ses, vanligen efter 3-6 veckor, ibland efter betydligt längre tid. Undantaget från denna regel är om lokal infektion eller sepsis tillstöter.
175
34. Tidiga amputationer leder ofta till onödiga vävnadsförluster. Infektioner uppstår
lätt i amputationszonen, osteomyelit kan tillstöta och slutresultatet blir ofta högre
slutliga amputationsnivåer.
176
35. Av de som vårdas på sjukhus med djupa kylskador tvingas cirka 10-20 % till amputation. Detta är en hög andel, speciellt om man tar i beaktande vad en amputation
av en kroppsdel, speciellt händer eller fötter, betyder för funktionsförmågan hos
den skadade.
177
36. S Smärtor eller domningar vid exponering för kyla är de vanligaste följdtillstånden
och kan kvarstå livet ut. Raynauds fenomen, artros, ökad känslighet för kyla och
ökad risk för senare kylskador är vanliga.
178
KFI- skador
179
1. Kylskador utan förfrysning, KFI skador, (Kyla, Fukt och Immobilisering) uppkommer efter exponering för kylig och fuktig miljö under lång tid, oftast minst två till
tre dagar. KFI-skador drabbar nästan alltid fötter och underben. Inga iskristaller
bildas i vävnaderna eftersom skadan uppkommer vid temperaturer över 0OC.
Ytliga nerver kan skadas, liksom, i svåra fall, även muskler och blodkärl med åtföljande fibros i intima och media.
180
2. Det första tecknet på en KFI-skadad fot (nästan alltid fot, fötter eller underben) är
domning, svullnad och ödem. Initialt är huden röd, men bleknar snart och blir ofta
cyanotisk. Pulsar är svåra eller omöjliga att palpera på grund av svullnaden.
181
3. Behandlingen är kontroversiell eftersom inga definitiva behandlingsmetoder har
kunnat visas påverka skadans utbredning i vävnaden. Riktlinjer för behandling
innefattar att hålla kroppen varm, men foten sval och i högläge. Optimera näringstillförseln med högprotein- och högkalorikost. Ge analgetika mot smärtor och
antibiotika mot eventuella infektioner.
182
4. Om tillståndet lämnas utan behandling kan det kvarstå i sex till åtta veckor. Det
kan åtföljas av värk, ökad smärtkänslighet och infektioner. Månader och år efter
skadan kan ökad känslighet för kyla, Raynauds fenomen och svullnad förekomma.
183
184
HYPOTERMI
Foto: Jonas Lemberg/Scanpix
Katastrof
Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå
Katastrof
185
© 2006
Helge Brändström
1. Vid prioritering av patienter på skadeplats används parametrar som andning, puls
och kapillär återfyllnad för att göra bedömningar. Dessa kan vara mycket svårbedömda hos hypoterma patienter.
186
2. Vid katastrofer där kyla är dominerande, exempelvis en båt som kapsejsat i en
iskall älv, skall offrens temperatur mätas.
187
3. Alla hypoterma personer skall betraktas som levande tills uppvärmning och monitorering skett på sjukhus, såvida de inte fyller kriterierna för dödförklaring. Patienten kan dödförklaras när det finns tydliga dödliga skador, snö eller is packat i
luftvägarna eller när en drunknad varit mer än en timme under vattenytan.
188
Prioritering
4. Prioriteringsbesluten påverkas av huruvida möjlighet att mäta kroppstemperaturen
föreligger eller ej.
Möjlighet till mätning av kroppstemperatur saknas
Hög prioritet – mycket brådskande. Misstänkt hypoterma patienter med påverkan
på vitala funktioner, medvetandesänkning. medvetslöshet, eller traumatiska skador.
Låg prioritet – ej brådskande. Misstänkt hypoterm patient utan påverkan på vitala
funktioner, inget trauma eller avsaknad av livstecken.
Möjlighet till temperaturmätning finns
Hög prioritet – mycket brådskande. Patienter med påverkan på vitala funktioner,
kroppstemperatur under 28OC och/eller medvetandesänkt, signifikant trauma och
temperatur under 35OC.
Medelhög prioritet – brådskande. Patienter med opåverkade vitalparametrar, temperaturer på 28-32OC och vid fullt medvetande eller inget trauma.
Låg prioritet – ej brådskande. Patienter med opåverkade vitalparametrar, temperaturer på 32-35OC och utan medvetandesänkning, inget trauma. I den här gruppen
finns även de patienter som saknar livstecken men som ej uppfyller kriterierna för
dödförklaring.
189
5. Vid många stora katastrofer är de omedelbart tillgängliga resurserna otillräckliga
i förhållande till behoven. Behandling av hypoterma patienter får då ske enligt
riktlinjer för situationer där optimala resurser saknas, det vill säga med passiv uppvärmning. Om resurser för optimal vård av enstaka patienter kan frigöras utan att
andra patienter blir lidande, bör handläggning inrättas efter det och följer då de
uppvärmningsriktlinjer som tidigare beskrivits.
190
S
verige har en skiftande geografi med fjällområden,
långa kuststräckor, många sjöar och stora avstånd. En
låg temperatur under en stor del av året medför risker
för nedkylning: hypotermi. Den svenska sjukvårdspersonalens
kunskaper om hur hypotermi uppstår och hur den behandlas
behöver förbättras. För detta krävs både bra och lättillgänglig
information i ämnet samt att hypotermin beaktas vid utbildning och i övningar.
Akut- och katastrofmedicinskt centrum vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå har på Socialstyrelsens uppdrag utarbetat
detta undervisningsprogram. Materialet består av en lärarhandledning på svenska och engelska inklusive 177 bilder i en
PowerPoint-presentation. Avsikten är att den skall användas
vid utbildning av sjukvårdspersonal.
Akut och katastrofmedicinskt centrum
ISBN 978-91-633-3938-7
191
