Algoritm för smärta
efter polio
framtaget av
Christina Espelund
Leg. Sjukgymnast, Rehabcentrum Lund-Orup, Universitetssjukhuset i Lund
Jan Lexell
Professor och överläkare, Rehabcentrum Lund-Orup, Universitetssjukhuset i Lund
Katharina Stibrant Sunnerhagen
Professor och överläkare, Rehabiliteringsmedicin SU/Högsbo,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Carin Willén
Leg. Sjukgymnast och Lektor, Rehabiliteringsmedicin SU/Högsbo,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
© RTP
Polio
med/utan förlamning
Sid 4
Konsekvenserna av
poliosjukdomen
Sid 5
muskelsvaghet
med/utan andra symptom
Sid 6
Ej muskelsvag
med andra symptom
Sid 6
felställningar, överutnyttjande,
ytterläge, instabilitet,
muskelstramhet
smärta
smärta
led
Sid 7
lednära
Sid 7
muskel
Sid 8
nerv och
nervrot
Sid 8
Behandling
Sid 7
Behandling
Sid 7
Behandling
Sid 8
Behandling
Sid 8
Nociceptiv
UNS
Sid 9
Neuropatisk
Polio
Även om polio idag är en “bortglömd” sjukdom av många, var den
under de första 60 åren av 1900-talet en av de mest spridda och
fruktade sjukdomarna som lämnade många av de drabbade med
synliga kvarstående funktionshinder.
Polio (poliomyelitis acuta; ICD10: A80.0-.9) är en virussjukdom vars enda kända värd
(bärare) är människan. Virus finns i tre typer (1,2,3) och sprids framförallt som fekaloral smitta, oftast via förorenat dricksvatten. Polioviruset har, liksom de flesta andra
virus, en säsongsvariation med en start av infektioner i slutet av sommaren, en ökning
under hösten och en minskning under vintermånaderna. En polioinfektion börjar med
lätta symptom på en övre luftvägsinfektion, allmän sjukdomskänlsa med lätt feber,
trötthet eller gastroenterit. Sjukdomen kan stanna här (sk abortiv polio). I vissa fall
kan en hjärnhinneinflammation tillstöta inom några dagar till drygt en vecka. Hög
feber tillkommer då liksom nackstyvhet, huvudvärk och illamående men ingen perifer
förlamning (sk icke-paralytisk polio). Medan febern kvarstår kan en förlamning breda
ut sig allt mer. När febern går tillbaka efter några dagar kan sedan förlamningen kvarstå
(sk paralytisk polio).
Förlamningen karakteriseras av att vara slapp och asymmetrisk. Den vanligaste formen
är sk spinal polio där benen ofta är drabbade. Även armar och andningsmusklerna kan
drabbas och det senare kan resultera i nedsatt andningskapacitet. Kranial polio drabbar
ansiktsmusklerna men ibland även musklerna i svalg och hals. Bulbär polio resulterar
i förlamade svalgmuskler och nedsatt sväljningsförmåga vilket kan leda till en ansamling av sekret i lungorna och eventuell kvävning (drunkning). Områdena för andning
och cirkulation i hjärnstammen kan också vara drabbade. Det finns även beskrivet
sk cerebral polio som tycks vara lika andra typer av encefalit, med vakenhetssänkning
som i sällsynta fall kan leda till medvetslöshet och död. Hur många personer som insjuknat i polio och därmed skulle kunna riskera att utveckla problem på grund av sena
effekter av polio vet man inte. WHO uppskattar att ca 20 miljoner personer har haft
polio i världen idag. I Sverige beräknar man att minst 20 000 personer insjuknade
i polio under 1900-talet.
Vaccination mot polio infördes i Sverige 1957. Sedan 1988 bedriver WHO ett omfattande program för att med vaccinationer utrota polio. Poliovirus typ 2 har också helt
utrotats. Nya fall av poliovirus typ 1 och 3 sprids i fyra länder i Afrika och Asien från
inhemska smittkällor. Från dessa sprids det epidemiskt till andra länder i världen.
Konsekvenserna
av poliosjuk­domen
Personer som haft polio kan uppleva olika sorters
­hälsoproblem. Dominerande är ny eller ökande muskelsvaghet, allmän trötthet, smärta i muskler och leder och
för en liten grupp andningsproblem. Vanligt är också
en sänkt tolerans för kyla. Detta tillstånd benämns
’sena effekter av polio’ (poliomyelitis sequelae;
ICD 10 B91), eller ’post-poliosyndrom’.
Post-poliosyndromet har definierats av Halstead och
Gawne (1985):
• personen ska ha haft polio med förlamning
• fullständig eller ofullständig neurologisk restitution
ska ha skett
• en stabil period på 15 år ska föreligga
• därefter ska två eller flera hälsoproblem ha upp­
kommit: uttröttbarhet, muskel- och/eller ledvärk,
nytillkommen muskelsvaghet i tidigare afficerad
eller icke-afficerad muskulatur, nytillkommen muskel­
atrofi, funktionsförsämring eller köldintolerans
• annan medicinsk orsak till de ökade problemen skall
vara utesluten.
räcker de kompensatoriska processerna inte längre till
och man börjar tappa i muskelstyrka.
Trötthet är ett vanligt symptom och kan vara muskulär
på grund av överutnyttjad muskulatur, nedsatt fysisk
kondition på grund av låg aktivitetsnivå eller central,
troligen på grund av skador i det retikulära aktiveringssystemet i samband med polioinfektionen. Smärta kan
bero på överutnyttjad muskulatur eller leder och relateras till belastning och fysisk aktivitet. Personen med
tidigare påverkan i andningsmuskulaturen kan försämras och få nya, ibland stora andningsproblem.
Dessa funktionsnedsättningar kan leda till olika
grad av aktivitetsbegränsningar, framförallt avseende
förflyttning eftersom de nedre extremiteterna oftare
är drabbade av polio än de övre. Detta kan medföra
inskränkningar i delaktighet, t.ex. svårigheter med hushållsarbete, nedsatt arbetsförmåga och svårigheter med
fritidssysslor.
Förändringar i funktion kan bero på flera faktorer. En
faktor är en fortsatt förlust av nervceller i framhornen
till följd av det normala åldrandet. Andra faktorer kan
vara överutnyttjande och/eller mindre effektiv reinnervation. På senare år har teorier om att immunologiska
faktorer är involverade förts fram som orsak till den
försämrade muskelfunktionen, men dess betydelse är
fortfarande inte klarlagd.
Hur stor risken är för att utveckla sena effekter av polio
vet man inte. Det finns rapporterat att mellan 25 – 75 %
av de drabbade utvecklar sena effekter. Det betyder att
5 – 15 miljoner personer i världen kan behöva kontakt
med sjukvården nu och inom de närmsta 50 åren på
grund av sitt polioinsjuknande. I Sverige skulle det
­motsvara omkring 3 000 till 10 000 personer.
De muskulära symtomen är relaterade till den initiala
förlusten av nervceller i framhornen. Under återhämtningen efter den initiala infektionen sker en mer eller
mindre framgångsrik reinnervation genom utväxt av
nya nervtrådar från fungerande motoriska enheter (en
nervcell med tillhörande nerver och de muskelfibrer
som innerveras). Genom denna mekanism kan en
överlevande nervcell innervera många fler muskelceller
än normalt. Denna process leder till att muskelfunktion
återhämtas, som sedan kan vara normal eller nästan
normal i poliodrabbad muskulatur. En annan kompensatorisk mekanism är att muskelfibrerna kan öka i
storlek, upp till mer än dubbel tvärsnittsyta än normalt.
Med tiden (20-30 år efter den initiala infektionen)
Muskelsvaghet
med/utan andra symtom
Muskelsvaghet – både upplevd och/eller objektivt
påvisad – är ett av de vanligaste symtomen och kan
förekomma med eller utan andra symtom. Orsaken till
svagheten är den tillbakabildning (hypotrofi/atrofi) av
muskulaturen som sker över tid och som karaktäriserar
de sena effekterna av polio.
En muskel som minskar i storlek utvecklar mindre kraft,
blir mindre uthållig och behöver mer tid för återhämtning. Om en person med försvagad muskulatur fortsätter att använda sina muskler på samma vis som tidigare
utan hänsyn till svagheten uppstår smärta till följd av
olika orsaker. Eftersom smärtan kan ha olika och ibland
flera orsaker, och påverkas av både personliga faktorer
och den miljö personen vistas i, måste alltid en noggrann bedömning göras av vad som orsakar smärtan.
Ej muskelsvag
med andra symtom
Många personer som insjuknar i polio drabbas aldrig
av någon perifer muskelförlamning sk icke-paralytisk
polio. Den hjärnhinneinflammation som föregår den
perifera förlamningen kan i sig orsaka en allvarlig
påverkan med mer eller mindre uttalad muskelsvaghet.
När hjärnhinneinflammationen går tillbaka tillfrisknar dessa personer snabbt och upplever sig som friska.
Senare i livet upplever en del av dessa personer uttalad
trötthet, muskelsvaghet och muskulär uttröttbarhet
utan tecken till påverkan på den perifera nerv- eller
muskelfunktionen (EMG och neurografier är normala),
och en del andra diffusa symtom som sömnstörning,
påverkan på tankeförmågan, humörförändringar och
inte minst smärta. Detta liknar resttillstånd efter annan
typ av virus­utlöst hjärnhinneinflammation och därför
föreligger många gånger en osäkerhet om de symtom
en person uppvisar är orsakade av en polioinfektion för
flera år­tionden sedan. Idag saknas effektiv behandling
av detta tillstånd, oavsett om det är orsakat av polio­
viruset eller annat virus.
Smärta
Smärta är ett ofta rapporterat symtom hos personer
med sena effekter av polio men hur vanligt förekommande det är och i vilken grad det förekommer vet
man inte i detalj.
Orsaken till smärtan är i första hand den svaghet som
uppstår till följd av tillbakabildningen av muskulaturen och som karaktäriserar de sena effekterna av polio.
Tillbakabildningen av muskulaturen leder i sig inte till
någon smärta utan smärtan uppstår som en följd av den
överbelastning, felställning, instabilitet, ledförslitning,
belastning i ytterläge och/eller stramhet som kommer
till följd av muskelsvagheten. Smärta kan även uppstå
sekundärt till följd av de sena effekterna av polio, t ex
osteoporos.
I denna algoritm är smärtan uppdelad utifrån dess
huvudsakliga lokalisation: ledsmärta, lednära smärta
respektive muskelsmärta.
Ledsmärta
Ledsmärta kan uppstå till följd av en skada eller påverkan på brosk, ledytor och menisker. Skador på brosk
och/eller ledytor kan orsaka en successiv utveckling av
artros. Artros efter polio kan drabba leder både i tidigare poliodrabbad och muskelsvag extremitet men även
leder i extremitet som inte drabbats av polio. Artros
förekommer oftast i höft-, knä- och fotleder men kan
även förekomma i intervertebrallederna, axel-, skulder-,
hand- och fingerleder. Typiska symtom vid artros är
smärta vid belastning men även smärta i vila förekommer. Smärtan är oftast vällokaliserad men kan ibland ha
en mer utstrålande karaktär. Skador på korsband eller
menisk ger oftast upphov till smärta i samband med
belastning eller i ytterlägen. Det saknas studier av förekomsten av artros hos personer som haft polio.
Diagnos
Vid klinisk undersökning framkommer vid artros rörelse­
smärta, ömhet vid palpation över en ledspringa och nedsatt rörlighet, ibland svullnad, rodnad och värmeökning.
Vid andra ledskador kan en instabilitet eller överrörlighet
förekomma, liksom tecken på inflammation.
Utredning
Diagnosen artros ställs med vanlig slätröntgen i olika
projektioner med eller utan belastning. Ibland kan
datortomografi eller magnetkameraundersökning
behöva göras för att upptäcka en artros. Skador på
menisker och korsband diagnostiseras med magnet­
kameraundersökning och artroskopi.
Behandling
I första hand avlastad rörelseträning, t ex bassäng­
träning i kombination med förflyttningshjälpmedel,
andra hjälpmedel och/eller ortoser, TENS, akupunktur,
läkemedel (NSAID) och eventuell cortisoninjektion.
Vid svår artros är artroplastik ett alternativ under förutsättning att muskulaturen i den drabbade extremiteten
inte är för tillbakabildad.
Lednära smärta
Lednära smärta kan uppstå till följd av påverkan ­eller
skada på ligament, senor/senskidor, muskel- och senfästen, och slemsäckar. Oftast uppstår smärtan till följd
av en långvarig överbelastning till följd av muskelsvag­
heten, pga. av att personen går eller står för mycket.
Smärtan kan också uppstå till följd av felställning i en
led, instabilitet i en led, mer omfattande ytterlägesbelastning (t ex översträckning) eller inklämning av olika
mjukdelar. Smärtan kan orsakas av inflammation, men
kan också förekomma utan direkta tecken på detta. Det
kan även finnas artros i den drabbade leden. Instabilitet ökar också risken för påverkan av olika strukturer
omkring en led. Vid mer uttalad muskelsvaghet kan
ytterlägesbelastning uppstå i större leder, t ex knäleden.
Skolios är en form av felställning och ytterlägesbelastning och ger oftast upphov till smärta både i vila och
vid rörelser. Skillnad i benlängd är en annan form av
felställning och obehandlad leder den oftast till smärta
vid förflyttning. Vid muskelsvaghet i övre extremiteter
kan smärta uppstå omkring axel-, armbågs- och handlederna.
Diagnos
Vid klinisk undersökning framkommer smärta över
eller omkring den eller de strukturer som är påverkade:
ligament, senor/senskidor, muskel- och senfästen, och
slemsäckar. Smärtan kan oftast provoceras fram genom
passiv eller aktiv belastning.
Utredning
Diagnosen ställs genom en klinisk undersökning. Eftersom artros samtidigt kan förekomma kompletteras utredningen oftast med vanlig slätröntgen. Provblockader
med lokalbedövningsmedel kan göras för att lokalisera
den påverkade strukturen. En noggrann undersökning
av utbredning och omfattning av muskelsvagheten
behövs för att förstå och kunna åtgärda den bakom­
liggande orsaken.
Behandling
Den viktigaste delen av behandlingen är att åtgärda
orsaken till varför smärtan uppstått, t ex korrigering av
benlängdsskillnad, minskning av felställningen, instabilitet eller ytterlägesbelastning genom ortoser. Samverkan med ortoped och ortopedingenjör möjliggör
optimal utprovning och ökar sannolikheten att personen använder den förskrivna och utprovade ortosen.
Eftersom en kontinuerlig överbelastning till följd av
muskelsvaghet är en vanlig bakomliggande orsak
behövs oftast hjälpmedel för att avlasta vid förflyttning
eller andra aktiviteter samt information om graderad/
minskad belastning. Direkt behandling av den inflammerade vävnaden görs med NSAID och/eller cortisoninjektion.
Muskelsmärta
Nerv och nervrot
Smärta i en muskel eller muskelgrupp kan före­skomma
både i form av vilosmärta och belastningsrelaterad
smärta, vara kontinuerlig eller intermittent och av olika
karaktär.
Perifer neurogen smärta
Neurogen smärta hos personer med post-poliosyndrom
kan oftast kopplas till en mekanisk skada av nerven och
orsakas sällan av polion i sig. Ett vanligt sådant tillstånd
är inklämning av en nervrot t ex ett diskbråck. Karpaltunnelsyndrom är vanligt förekommande hos personer
med post-poliosyndrom. Smärtan är utstrålande (radikulär smärta) och upplevs som skarp och genomträngande. Vid svårare skador kan muskel­hypotrofi uppstå.
Smärta i vila kan uppkomma till följd av kontinuerlig
överbelastning. En inte ovanlig orsak är felställning i en
led som i kombination med nedsatt rörlighet i muskeln och/eller stramhet ger upphov till en lokaliserad
vilosmärta. Denna typ av smärta är vanlig vid långvarigt
sittande i rullstol, stående eller gående. Muskelsmärtan
i vila kan även vara kontinuerlig och generell.
Belastningsrelaterad muskelsmärta är oftast orsakad av
ett överutnyttjande av den försvagade muskulaturen.
I en muskel som till följd av sena effekter av polio minskar i storlek och som arbetar mer än den klarar uppstår
en muskulär trötthet och smärta. Vanligtvis minskar
smärtan när belastningen minskar och själva överbelastningen minskar. Vid ofta upprepat överutnyttjande
ökar risken för mer ihållande muskelsmärta som sedan
kan sprida sig och leda till en kontinuerlig generell
smärta.
Behandling
Den viktigaste delen av behandlingen är att åtgärda
orsaken till muskelsmärtan och eliminera den. Eftersom
orsaken ofta är ett överutnyttjande är kunskap hos den
drabbade personen om orsaken till de sena effekterna av
polio och muskelsvagheten en central del, så att personen så långt som möjligt själv kan göra den livsstilsförändring som behövs. Detta kombineras med utprovning
och/eller översyn av hjälpmedel för att avlasta vid
förflyttning och andra aktiviteter, information om förändrat aktivitetsmönster, korrigering av sittställningar
och utprovning av ortoser. Så långt som möjligt försöker
man undvika analgetika eftersom det kan maskera den
bakomliggande orsaken, dvs. ett överutnyttjande av en
försvagad muskulatur. Stretching och töjningsövningar
av stram muskulatur är viktig för att öka muskelns rörlighet. Massage upplevs av en del som välgörande men
leder inte till någon varaktig förbättring och ges därför
inte som en enskild sjukvårdsbehandling.
Diagnos
Klinisk diagnos ställs genom bedömning av motorisk-,
sensorisk- och reflexfunktion kopplat till den skadade
perifera nerven. Vad gäller motoriken kan skadan
medföra nedsatt kraft och ibland kan muskelatrofier
­förekomma. Sensorisk rubbning kan innebära domningar i nervens utbredningsområde, men även överkänslighet (hyperalgesi) alternativt minskad känslighet
(hypoalgesi) för beröring.
Utredning
Utredning består av magnetkameraundersökning, EMG
och neurografier.
Behandling
Smärtan kan behandlas medikamentellt (amitryptilin
och gabapentin), med TENS eller nevrotsblockader.
Karpaltunnelsyndrom kan initialt behandlas med
nattskena i neutralt läge. Vid tecken på nervinklämning
med svår smärta och neurologiska bortfallssymtom kan
kirurgi vara indicerad (diskektomi eller neurolys).
Smärta utan tecken till
tidigare perifer förlamning
samt av annan orsak
Ett ovanligt tillstånd är smärtan hos personer som
haft polio utan perifer förlamning (sk icke-paralytisk
polio). Smärtan rapporteras som diffus, ibland generell
i hela kroppen, molande, gnagande, ibland svidande
och brännande, kan flytta sig mellan olika kroppsdelar,
kan försämras ganska påtagligt vid ansträngning och
kan ge upphov till ett påtagligt funktionshinder upp
till flera dygn efter ansträngningen. Vanliga analgetika
liksom annan smärtbehandling har ofta begränsad effekt. Behandlingen får rikta in sig på andra symtom som
sömnstörning. Försök med antidepressiva läkemedel
(tricykliska antidepressiva) kan göras för att förbättra
sömnen och minska smärtan.
Andra orsaker till smärta kan också förekomma och
ska uteslutas.
10
Box 2031, 169 02 Solna. Telefon: 08-629 27 80 E-post: [email protected] Webb: www.rtp.se
