Tidig cancerdiagnos –
primärvårdens roll
Malin van Hogerlinden
ST-läkare, Hässelby vårdcentral
Mars 2014
Klinisk handledare: Jonas Dahl, specialist i allmänmedicin, Hässelby vårdcentral,
Vetenskaplig handledare: Lars Backlund, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs
vårdcentral,
1
Sammanfattning
Bakgrund: Tidig diagnos förbättrar prognosen vid cancersjukdom. Många patienter söker till
primärvården med oro för cancersjukdom. Det kan därför vara viktigt att undersöka
primärvårdens roll i diagnostiken av cancersjukdom.
Syfte: Syftet med studien var att belysa primärvårdens roll i diagnostiken av cancersjukdom
och att få en preliminär uppfattning om handläggningen i primärvården för individer som
diagnosticerats med cancer. Studien var också en metodstudie för att belysa
primärvårdsjournalen som redskap vid bestämning av ledtider i primärvården.
Metod: Sökning gjordes i Medrave för att finna patienter som diagnosticerats med cancer på
Hässelby vårdcentral 2012. Fem cancertyper – bröstcancer, prostatacancer, lungcancer,
hudcancer och magtarmcancer - valdes ut för att genom journalstudier ta reda på om
patienterna sökt till primärvården med symptom på sin cancersjukdom och hur
handläggningen sett ut avseende sökorsak, symptombild, val av utredning och tid till diagnos.
Resultat: Bland patienterna i de fem utvalda undergrupperna hade 92 % sökt primärvården
med symptom som kunde kopplas till den aktuella cancersjukdomen. Samtliga patienter som
hade diagnosticerats med bröstcancer, hudcancer eller magtarmcancer hade sökt primärvård
för sin cancersjukdom. Bröstcancer, hudcancer och lungcancer uppvisade minst variation i
sökorsak och symptombild. Minst variation i val av utredning sågs inom bröstcancergruppen
där alla patienter utreddes på liknande sätt. Signifikanta skillnader mellan grupperna avseende
tid till diagnos kunde ej påvisas.
Slutsats: Studien visade att majoriteten av cancerpatienterna sökt till primärvården med
symptom på sin cancersjukdom. Tid till diagnos varierade stort inom och mellan olika
cancerformer. Primärvårdsjournalen beredde goda möjligheter att inhämta information om
handläggning och tid till diagnos förutom då patienten remitterats för utredning vid annan
vårdinstans.
MeSH-termer
Tidig diagnos, Tidig cancerupptäckt, Primärvård, Tumörer
2
Innehållsförteckning
Introduktion …………………………………………………………………………….. 4
Syfte .……………………………………………………………………………………. 5
Frågeställningar …………………………………………………………………………. 5
Material och metod ……………………………………………………………………… 6
Etiska överväganden …………………………………………………………………….. 9
Resultat …………………………………………………………………………………. 10
Diskussion ………………………………………………………………………………..15
Referenser ………………………………………………………………………………...19
3
Introduktion
Tidig diagnos vid cancersjukdom ökar överlevnaden för många cancerformer (1). Patienter
söker ofta till primärvården innan de diagnostiseras med cancer. Primärvården står inför
utmaningen att bedöma vilka patienter som skall utredas och remitteras vidare på misstanke
om cancersjukdom (2). Det kan därför vara viktigt att titta närmare på handläggningen i
primärvården innan en patient får sin cancerdiagnos.
Andelen patienter som lever med cancer i Sverige ökar med en växande befolkning och med
utvecklingen inom sjukvården med förbättrade möjligheter att diagnostisera och behandla
cancer. Regeringen har tagit fram nationella riktlinjer för hur den ökande cancerbördan skall
hanteras i framtiden. I dessa riktlinjer framhålls att tidig diagnos är en av de viktigaste
prognostiska faktorerna vid cancersjukdom (3).
De flesta patienter som söker till primärvården med misstanke om cancer har inte cancer. En
studie har visat att av alla patienter som söker med alarmsymptom, d v s symptom som bör
föranleda utredning avseende förekomst av cancersjukdom - såsom hematuri, hemoptys,
dysfagi och rektal blödning - har 90% inte cancer (4).
En patient som söker till primärvården kan behöva vidare utredning vid misstanke om
cancersjukdom. Den process som då följer är beroende av flera faktorer såsom vårdens
tillgänglighet, patientens symptombild, kommunikation, kunskap hos vårdgivare, tillgång till
tillförlitliga diagnostiska metoder, informell och formell konsultation med specialistvård, och
compliance, d v s hur väl patienten fullföljer planerad utredning och behandling (2, 5).
Förseningar i den diagnostiska processen kan indelas i 3 faser från symptomdebut till diagnos.
Den första fasen är intervallet mellan det att patienten uppmärksammar symptom till dess att
patienten söker vård, patient´s delay. Den andra fasen är tidsintervallet mellan patientens
första presentation av symptom inom vården till dess att patienten remitteras vidare till
specialistklinik, doctor´s delay. Den tredje fasen är intervallet mellan det att remissen gått
iväg och till dess att patienten fått sin diagnos, hospital delay (6).
Ledtid, definierat som tidsintervallet mellan två faser i en process, är ett mått som används för
att jämföra och standardisera vårdkvalitet, benchmarking. I samarbete med International
4
Cancer Benchmarking Partnership arbetar Sveriges kommuner och landsting (SKL) med att
”belysa och förklara skillnader i canceröverlevnad mellan länder och jämförbara
sjukvårdssystem”. Arbetet omfattar att studera processer i primärvården bland annat med
kartläggning av ledtider (7, 8).
Indelningen av cancervården i Regionala cancercentra (RCC) syftar till att integrera forskning
och klinik och få en samlad verksamhet för bättre diagnostik, behandling, prevention,
forskning och utbildning. Ett av uppdragen för RCC är att ”utforma och implementera en plan
för sjukvårdsregionens arbete med förebyggande insatser och tidig upptäckt av cancer”. Bland
andra åtgärder har man vid vissa RCC valt att i dialog med primärvården närmare studera de
processer och faktorer som kan påverka tidig diagnos av cancer. RCC arbetar också med att
”leda och samordna sjukvårdsregionens arbete med att effektivisera cancervården”,
exempelvis genom kartläggning av ledtider i syfte att befrämja tidig diagnos (3, 8).
Syfte
Syftet med denna studie var att belysa primärvårdens roll i diagnostiken av cancersjukdom
genom att dels beskriva panoramat av cancerdiagnoser i primärvården, sett utifrån en
vårdcentral, och dels att få en preliminär uppfattning om handläggningen i primärvården för
individer som diagnosticerats med cancer.
Studien syftade också till att belysa primärvårdsjournalens möjligheter och begränsningar vid
bestämning av ledtider i primärvården vid cancersjukdom.
Frågeställningar
1. Hur många patienter som sökt vård på Hässelby vårdcentral har fått cancerdiagnos
under 2012? Hur ser fördelningen ut mellan följande diagnosgrupper inom ICDkapitlet för tumörsjukdomar: bröstcancer, prostatacancer, lungcancer, magtarmcancer
och hudcancer?
5
2. Hur stor andel av patienterna som fått någon av ovanstående cancerdiagnos under
2012, har sökt vård i primärvården (på Hässelby vårdcentral eller annan
primärvårdsinstans vilket kunnat utläsas i primärvårdsjournalen) med symptom som
kan kopplas till den aktuella cancerdiagnosen, innan patienten fick sin diagnos?
3. För de patienter som fått någon av ovanstående cancerdiagnoser i primärvården 2012
och som sökt vård vid Hässelby vårdcentral med symptom som kan kopplas till denna
diagnos, hur såg handläggningen ut i primärvården från det att patienten presenterade
med symptom till det att diagnos sattes, beträffande sökorsak, symptombild, utredning
och tid till diagnos, innan dessa patienter fick sin diagnos? Vilka skillnader kan ses
avseende dessa parametrar för ovanstående tumörgrupper?
Material och metod
Studiedesign
Studien var epidemiologiskt deskriptiv. Studien var också en metodstudie inför kommande
forskning om cancerdiagnostik i primärvården, med fokus på ledtider.
Primärvårdsjournal och statistikprogram – definitioner
Studien omfattade sökning av journaluppgifter i primärvårdsjournalen i journalsystemet Take
Care, omfattande patientrelaterad information från de vårdkontakter som en enskild patient
haft på vårdcentralen.
Medrave är ett statistikprogram analysverktyg kopplat till primärvårdsjournalen som
möjliggör sökning efter patienter som fått en viss diagnos under ett bestämt tidsintervall.
Sökning i Medrave
Sökning gjordes i Medrave kopplat till primärvårdsjournalen vid Hässelby vårdcentral enligt
följande val: HUVUDMENY RAPPORTER STATISTISKA DIAGNOSER
GRUPPERADE. Genom inställningar begränsades sökningen enligt följande: alla patienter,
alla läkare, båda kön, ålder från 18 år, under tidsperioden 2012-01-01 till och med 2013-0930. Härfrån valdes diagnosgruppen ”TUMÖRERSJD (C00-D48)” omfattande diagnoskoder
C00-D48 i kapitlet för tumörsjukdomar enligt ICD-10 och primärvårds-ICD.
6
Diagnosgrupper
Diagnostexterna kopplade till diagnoskoderna omarbetades med hjälp av socialstyrelsens
websida för diagnoser för att bli mer överskådliga. Benigna tumörsjukdomar sorterades bort.
Kvarvarande diagnoser omfattande maligna tumörsjukdomar och cancer in situ grupperades
efter cancertyp i följande undergrupper: bröstcancer, prostatacancer, hudcancer,
magtarmcancer, lungcancer, hematologisk cancer, cancer i urinvägar och njurar, ÖNH-cancer,
övriga cancerformer och metastassjukdom.
Inklusionskriterier
Journalgranskning gjordes för alla undergrupper utom metastasgruppen (ej ny cancer) för att
ta reda på om patienten fått cancerdiagnos registrerad 2012. Patienter där uppgift fanns att
patienten fått en ny cancer diagnostiserad under perioden 2012-01-01—2012-12-12
inkluderades. Patienter som fått cancerdiagnos tidigare än 2012-01-01 eller senare än 201212-31 exkluderades, med undantag för patienter som fått en ny cancer under denna period.
Om uppgifterna i primärvårdsjournalen ej kunde styrka att patienten fått cancerdiagnos under
2012, exkluderades patienten. I de fall där flera diagnoskoder motsvarande samma cancertyp
registrerats för en enskild patient, inkluderades denna patient endast en gång för denna
cancertyp.
Indelning i undergrupper efter cancertyp
Fem cancertyper valdes ut för att studeras närmare med avseende på om de sökt till
primärvården med symptom som kunde härledas till den aktuella cancersjukdomen samt
sökorsak, symptombild, utredning och tid till diagnos. De fem undergrupperna var
bröstcancer, prostatacancer, lungcancer, magtarmcancer och hudcancer.
Primärvårdskontakt innan cancerdiagnos
Journalgranskning gjordes för att ta reda på om patienterna i de fem undergrupperna haft
kontakt med Hässelby vårdcentral med symptom som skulle kunna härledas till den aktuella
cancersjukdomen, mellan tiden för debut av symptom till dess att cancerdiagnosen ställdes.
Journaluppgifter tillgängliga i primärvårdsjournalen, såsom journalanteckningar, remisser,
remissvar, skannade dokument och röntgenutlåtanden, lästes i detalj för att söka denna
information.
7
Sökorsak och symptombild
Journalanteckningar lästes i detalj för att inhämta uppgift om tidpunkten då patienten för
första gången sökte Hässelby vårdcentral med symptom som kunde härledas till den aktuella
cancersjukdomen. Sökorsaker, det vill säga anledningen eller anledningarna till att patienten
kom till vårdcentralen vid det aktuella tillfället, noterades för varje patient.
Uppgifter om symptombild, det vill säga de symptom – en eller flera - som patienten
presenterade för läkaren vid det aktuella söktillfället och vid fortsatta vårdkontakter, som
kunde härledas till den aktuella cancersjukdomen, inhämtades och noterades.
Utredning och tid till diagnos
Journalen studerades med avseende på den utredning som inleddes och genomfördes. De
undersökningar som utredningen omfattade noterades. Tidpunkten då patienten
diagnostiserades med den aktuella cancersjukdomen noterades.
För de patienter där tidpunkten då patienten för första gången sökte Hässelby vårdcentral med
symptom på sin cancersjukdom och tidpunkten då diagnos sattes, var kända, beräknades
intervallet mellan dessa tidpunkter i antal dagar som tid till diagnos.
Databearbetning och analysmetoder
Information gällande sökorsak, symptombild och utredningsform har tolkats utifrån det som
gått att läsa i journalanteckningar och andra journalhandlingar tillgängliga i
primärvårdsjournalen, och sammanställts i tabeller och diagram för varje undergrupp.
Uppgifterna har sedan grupperats för varje undergrupp för att hitta mönster inom gruppen och
åskådliggöra likheter och skillnader mellan grupperna.
Tid till diagnos har beräknats i antal dagar från första söktillfälle fram till det att patienten fått
cancerdiagnos, för de patienter där dessa uppgifter varit tillgängliga i primärvårdsjournalen.
Medelvärde och median samt standarddeviation har beräknats för tiden till diagnos för varje
undergrupp och sammanställts i ett stapeldiagram för att jämföra tid till diagnos mellan
undergrupperna. För att bedöma om skillnaden mellan undergrupperna avseende tid till
diagnos var statistiskt signifikant, användes icke-parat t-test mellan undergrupperna
8
Etiska överväganden
Journalstudier innebär ett intrång i patientens sekretessbelagda data. Journalstudier har i
denna studie motiveras av att studien syftar till att analysera processer i sjukvården som i
förlängningen kan förbättras med ökad vårdkvalitet för den enskilde patienten som följd. I
väntrummet på Hässelby vårdcentral anslogs information till patienterna om att det pågår
journalgranskning i syfte att utveckla vårdkvaliteten (bilaga).
Patientjournalerna har avidentifierades under arbetets gång och koder och nycklar förvarades
inlåsta till dess att studien var genomförd och redovisad. Efter studiens genomförande
destruerades allt material som innehöll information om enskilda patienter.
Vårdgivare, i detta fall läkare, kan beröras av att deras journaler och handläggning av enskilda
patienter granskas och jämförs. Enskilda vårdgivare och patienter har ej delgivits information
om tids- eller kvalitetsaspekter på den vård som har givits i enskilda fall. Data har presenterats
på så sätt att enskilda vårdgivare eller patienter ej går att identifiera.
Resultat
Patienter som fått cancerdiagnos på Hässelby vårdcentral 2012
Via Medrave hittades 371 patienter som fått diagnos tumörsjukdom under perioden 2012-0101 – 2013-09-30. Av dessa hade 208 diagnosticerats med malign tumörsjukdom, cancer in
situ eller metastassjukdom. Efter genomläsning av primärvårdsjournalen för alla patienter
utom metastassjukdom (ej ny cancer) sorterades 28 patienter ut som diagnosticerats med en
ny cancer under 2012. Av dessa tillhörde 25 patienter de utvalda undergrupperna bröst,prostata-, lung-, hud- och magtarmcancer. Figur 1 visar fördelningen mellan dessa
cancertyper. Prostatacancer var den vanligaste cancerformen (n=8), följt av magtarmcancer
(n=6), därefter hud- och bröstcancer (n=4 vardera) och slutligen lungcancer (n=3).
9
50%
40%
30%
29%
21%
20%
14%
14%
11%
10%
0%
Prostata
GI
Bröst
Hud
Lunga
Figur 1. Fördelning av de vanligaste cancertyperna. Fördelningen av de
vanligaste cancertyperna som diagnosticerats på Hässelby vårdcentral under
2012.
Patienter med cancersjukdom som sökt primärvården
Bland patienterna i de fem utvalda undergrupperna hade 92 % (23 patienter) sökt Hässelby
vårdcentral med symptom som kunde kopplas till den aktuella cancersjukdomen.
Fördelningen av dessa patienter per undergrupp redovisas i Figur 2. För bröstcancer,
hudcancer och magtarmcancer hade samtliga patienter sökt primärvården med symptom på
sin cancersjukdom. För prostatacancer och lungcancer hade 88 % (7) respektive 67 % (2)
sökt primärvården.
10
100%
100%
100%
100%
88%
80%
67%
60%
40%
20%
0%
GI
Bröst
Hud
Prostata
Lunga
Figur 2. Andelen patienter som sökt primärvård. Andel av patienterna i
respektive undergrupp som sökt Hässelby vårdcentral med symptom på sin
cancersjukdom.
Handläggning av patienterna i primärvården
Varje undergrupp studerades med avseende på sökorsak, symptombild och utredning.
Resultaten presenteras i stapeldiagram per undergrupp i Figur 3a-c.
Sökorsak (Fig 3a).
I undergruppen bröstcancer sökte två av de fyra patienterna till vårdcentralen med förändring
i bröst, medan de andra två kom till vårdcentralen för ett återbesök eller uppföljning av annan
åkomma. En patient i lungcancergruppen sökte p g a hosta och den andra p g a knöl på halsen.
I hudcancergruppen sökte två av fyra patienter med hudförändring, de andra för svårläkt sår,
smärta i ljumske och trötthet. I prostatacancergruppen dominerade trötthet som sökorsak (tre
av åtta patienter). Prostatacancerpatienterna uppvisade utöver detta en jämnt fördelad
spridning i sökorsaker såsom nokturi, kontroll av tidigare förhöjt PSA, miktionsbesvär,
ryggvärk, buksmärta, allmän kontroll med provtagning och oro för cancer. Sökorsaker vid
magtarmcancer varierade jämnt mellan typiska symptom såsom förändrade avföringsvanor,
blod i avföringen, trötthet och viktminskning men även njursvikt, smärta i svanskotan,
diabeteskontroll och hosta.
11
Bröstcancer
Prostatacancer
Gastrointestinalcancer
ryggvärk
njursvikt
rutinprover
uppföljning/återbesök
smärta i svanskotan
buksmärta
diabeteskontroll
nokturi
hosta med slembildning
knäsmärta
förändrade avföringsvanor
tidigare förhöjt PSA
förändring i bröst
blod i avföringen
oro för cancer
0%
10%
20%
30%
40%
50%
miktionsbesvär
trötthet
trötthet
viktminskning
0%
Hudcancer
10%
20%
30%
40%
50%
hosta
svårläkt sår
knöl på halsen
hudförändring
20%
30%
20%
30%
40%
50%
Figur 3a. Sökorsak.
Fördelningen av
sökorsaker för de
vanligaste
cancerformerna på
Hässelby vårdcentral
2012.
smärta höger
ljumske
10%
10%
Lungcancer
trötthet
0%
0%
40%
50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Symptombild (Fig 3b).
I bröstcancergruppen fanns i tre av fyra fall en förändring i bröst eller mamill. I två av fyra
fall fanns palpationsfynd i ett eller två bröst. I lungcancergruppen uppvisade en patient hosta
och viktnedgång och den andra knöl på halsen. Symptom vid hudcancer dominerades av
hudförändring eller sårbildning och i mindre omfattning fanns anemi och resistens i ljumske. I
prostatacancergruppen hade alla sju patienter förhöjt PSA, och hos 4 patienter fanns nokturi
och/eller sänkt kvot. Tre patienter uppvisade prostataförstoring. Symptombilden vid
magtarmcancer uppvisade jämnt fördelad variation mellan symptom som kan ses vid cancer i
magtarmkanalen med trötthet och viktminskning som dominerande symptom (3, dvs 50 % av
patienterna).
12
Bröstcancer
Prostatacancer
Gastrointestinalcancer
sura uppstötningar
anemi
smärta vid defekation
ryggvärk
försämrad aptit
hosta
förstoppning
blödning från tarmen
svullen buk
trötthet
svettningar
viktminskning
viktnedgång
viktnedgång
buksmärta
ryggvärk
sår
trängningar
trötthet
palpationsfynd
svag stråle
prostata förstorad
förändrad mamill
sänkt PSA-kvot
nokturi
förändrat bröst
förhöjt PSA
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0%
20%
Hudcancer
40%
60%
80%
100%
viktnedgång
anemi
hosta
hudförändring ansikte
svårläkt sår som blöder
knöl på halsen
hudförändring som förändrats
20%
40%
60%
20%
40%
60%
80%
100%
Lungcancer
resistens höger ljumske
0%
0%
80%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Figur 3b. Symptombild.
Fördelning av symptom
som patienterna
presenterade med för de
vanligaste cancerformerna
på Hässelby vårdcentral
2012.
Utredning
Alla patienter som diagnosticerades med bröstcancer utreddes med mammografi, ultraljud och
punktion. Alla prostatacancerpatienterna utreddes med blodprov för PSA och remitterades till
urolog för bedömning. Hos en tredjedel av prostatacancerpatienterna palperades prostata. Två
av fyra hudcancerpatienter genomgick excision av hudförändring på vårdcentralen men
remitterades i lika stor utsträckning till kirurgklinik. I magtarmcancergruppen utreddes hälften
av patienterna med blodprover och coloskopi, och i mindre utsträckning med gastroskopi och
slätröntgen. I lungcancergruppen utreddes en patient med lungröntgen och remitterades
därefter till sjukhus medan den andra patienten remitterades för punktion av knöl på halsen.
13
Bröstcancer
Prostatacancer
Gastrointestinalcancer
100%
100%
100%
80%
80%
80%
60%
60%
60%
40%
40%
40%
20%
20%
20%
0%
0%
o
mm
ma
fi
g ra
jud
ra l
ul t
nk
pu
0%
la b
n
ti o
pa
pa l
n
ti o
re
Hudcancer
ill
ss t
mi
l og
uro
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
ex
i on
ic is
re m
k
t ill
iss
rg
iru
nik
k li
o
co l
pi
sko
t
ga s
i
kop
ros
n
tr ö
sl ä
n
tge
Lungcancer
100%
0%
la b
ti
nk
pu
on
en
ntg
grö
lu n
re
k
sj u
ill
ss t
mi
s
hu
Figur 3c. Utredning. Val
av utredning för de
vanligaste
cancerformerna på
Hässelby vårdcentral
2012.
Tid till diagnos
Tiden från första söktillfälle med aktuella symptom till tidpunkten för diagnos beräknades i
antal dagar för varje patient. För varje undergrupp beräknades medelvärde och median samt
standardavvikelse för tiden till diagnos, vilket sammanställdes i ett stapeldiagram för att
möjliggöra jämförelse mellan undergrupperna, figur 4. Medelvärdet (i dagar) för
prostatacancer var högst (104), följt av magtarmcancer (89), lungcancer (78), hudcancer (46)
och bröstcancer (30). Lungcancer hade högst medianvärde (78), följt av prostatacancer (74),
hudcancer (46), magtarmcancer (43) och bröstcancer (20).
Icke-parat t-test gjordes i Excel mellan undergrupperna och p-värdet var i samtliga fall >
0,05, d v s skillnaderna var icke signifikanta.
14
200
200
150
150
100
100
50
50
bröst
prostata
GI
hud
lung
0
0
medelvärde
medianvärde
Figur 4. Tid till diagnos. Jämförelse av medel- och medianvärde för tid till
diagnos (dagar) mellan de vanligaste cancerformerna på Hässelby vårdcentral
2012.
Diskussion
Studien har visat att majoriteten av patienterna som fått någon av de vanligaste
cancerdiagnoserna - bröstcancer, prostatacancer, lungcancer, hudcancer och
magtarmcancer - på Hässelby vårdcentral under 2012, har sökt primärvården med
symptom på sin cancersjukdom. Variationen i sökorsak, symptombild, val av utredning
och tid till diagnos var olika stor inom och mellan olika cancerformer. Studien visade att
primärvårdsjournalen beredde god möjlighet att följa handläggningen av en enskild
patient fram till dess att patienten remitterades för utredning vid annan vårdinstans.
Bröstcancer, prostatacancer, lungcancer, hudcancer och magtarmcancer visade sig vara
de vanligaste cancerformerna som diagnosticerades på Hässelby vårdcentral under
2012. Dessa cancerformer var även de vanligaste nationellt under 2012 (9).
Fördelningen av de vanligaste cancerdiagnoserna på Hässelby vårdcentral under 2012
stämde väl överens med fördelningen av cancerdiagnoser i Sverige 2012. Prostatacancer
var den vanligaste registrerade cancerdiagnosen på vårdcentralen, vilket stämmer
15
överens med att prostatacancer utgjorde störst andel (30%) av samtliga
cancersjukdomar hos män nationellt 2012. Magtarmcancer, som i denna studie
omfattade cancer i alla delar av gastrointestinalkanalen, var som grupp den näst
vanligaste cancerformen som diagnosticerades på vårdcentralen. Detta kan jämföras
med att coloncancer var den tredje vanligaste cancerformen bland män och kvinnor i
Sverige under 2012, samt att cancer i ändtarm och anus var den sjunde vanligaste för
båda kön. Bröstcancer var tillsammans med hudcancer den tredje vanligaste
cancertypen som diagnosticerades på vårdcentralen och kan jämföras med att
bröstcancer var den vanligaste cancerformen för kvinnor nationellt 2012 (30%). Tumör
i huden, ej inräknat malignt melanom, var den näst vanligaste cancerformen för både
män och kvinnor nationellt 2012. (9)
Studien har vidare visat att av patienterna på Hässelby vårdcentral som fått någon av de
fem vanligaste cancerdiagnoserna 2012, har 92% sökt primärvården med symptom på
sin cancersjukdom. Samtliga patienter som diagnosticerats med bröstcancer,
magtarmcancer och hudcancer hade sökt primärvården med symptom på sin
cancersjukdom. Att patienter i hög grad söker till primärvården med oro för och
symptom på cancersjukdom stämmer väl överens med utgångspunkten för flertalet
studier (2, 4, 5, 10). Detta kan också spegla remisstvånget inom svensk sjukvård.
Bröstcancer, hudcancer och lungcancer uppvisade minst variation i sökorsak. Detta kan
bero på att bröstsymptom ofta utgörs av palpationsfynd, smärta eller annan påtaglig
förändring i ett eller flera bröst (10). Hudcancer ger i sin tur ofta också synliga symptom
i form av ny eller förändrad hudförändring eller svårläkta sår. Detta kan jämföras med
prostatacancer och magtarmcancer där själva tumören i tidigt skede ej kan
uppmärksammas av patienten själv. Patienten söker istället för allmänna symptom
såsom trötthet, miktionsbesvär, viktnedgång och förändrade avföringsvanor. Att
lungcancer i denna studie visade på låg variation avseende sökorsak kan bero på att
gruppen endast omfattade två patienter. Trötthet står ut som en vanlig sökorsak bland
prostatacancerpatienterna vilket leder till funderingar kring spridd sjukdom och sen
diagnos alternativt komorbiditet som orsak till fler läkarbesök och möjlighet till tidigare
upptäckt (5).
16
Alarmsymptom är ett vida använt begrepp inom cancerdiagnostik och används som
verktyg i utformningen av åtgärdsprogram eller riktlinjer vid remittering för snabbare
diagnostik (4, 12). Den vetenskapliga grunden för alarmsymptomens betydelse är
omdiskuterat. En studie har visat att hematuri och hemoptys har ett positivt prediktivt
värde för cancer i urinvägar respektive andningsorgan, framförallt hos män och äldre
patienter (4). En annan studie har visat att 6 % av patienter som söker med knöl i
bröstet får bröstcancerdiagnos, omvänt att i 96 % av bröstcancerfallen återfinns ett
palpationsfynd i ett eller flera bröst; med slutsatsen att detta fynd därför alltid bör
utredas vidare (10). Denna studie har visat att symptombilden var mest homogen för
bröstcancer, hudcancer och lungcancer där åtminstone hälften av patienterna uppvisade
förändring i bröst, hudförändring respektive hosta. Samtliga prostatacancerpatienter
hade förhöjt PSA vilket kunde förväntas. I prostatacancergruppen var även nokturi ett
vanligt symptom. I magtarmcancergruppen sågs en jämn spridning av diverse symptom
som korrelerar väl med cancersjukdom i magtarmkanalen, av vilka vissa även återfinns
vid benign sjukdom. I en studie fann man att initial felbedömning av symptom var en
betydande orsak till sen remittering vid cancer i övre magtarmkanalen (5). Av
hudcancerpatienterna uppvisade 75 % av patienterna hudförändring eller sår vilket
belyser vikten av allmänläkarens kompetens att bedöma hudförändringar.
Studien visade att trippeldiagnostik utfördes konsekvent vid palpationsfynd i bröst.
Studien om bröstcancerdiagnostik som tidigare nämnts har visat att bröstcancer
diagnosticeras i mer än 4 % av fallen där patienter söker med symptom från ett eller
flera bröst, och konstaterar att utredning av detta symptom därför är viktigt (10).
Mammografi och ultraljud med punktion är idag vanliga undersökningar som dessutom
genom särskilda bröstcentrum blir mer lättillgängliga. Allmänläkaren är här portvakt då
remiss krävs för dessa undersökningar. Samtliga prostatacancerpatienter lämnade PSAprov och remitterades till urolog, vilket också är i linje med svenska riktlinjer.
Utredningen vid hudcancer var också likartad för alla patienter, och excision utfördes i
lika hög grad på vårdcentralen som på kirurgklinik. I en studie fann man att franska
hudläkare kunde diagnosticera ett melanom tidigare i förloppet jämfört med franska
allmänläkare och man såg också kortare tid till att föreslå excision (11). Utredningen vid
magtarmcancer omfattade endoskopisk undersökning i de flesta fall, vilket var
förväntat. Lungcancerpatienterna var få och presenterade med hosta i endast ett av två
17
fall vilket kan förklara att radiologisk undersökning inte dominerade i valet av
utredning.
Tid till diagnos uppvisade stor spridning inom undergrupperna och patientantalet var
litet. Statistiskt signifikanta skillnader i tid till diagnos mellan undergrupperna
förväntades därför inte. Minst spridning i tid till diagnos noterades för bröstcancer och
hudcancer. Mediantiden till diagnos för bröstcancer var 20 dagar vilket kan jämföras
med en studie av bröstcancerdiagnostik från 1999 som påvisat mediantid om 36 dagar,
beräknat från senaste episoden med knöl i bröstet till dess att diagnos sattes. Att
medelvärdena för tid till diagnos för prostata- och magtarmcancer var högst kan
möjligen förklaras av en mer diffus symptombild för dessa cancerformer. Samtliga
prostatacancerpatienter remitterades till urolog för den slutgiltiga diagnostiken och
merparten av magtarmcancerpatienterna för endoskopisk utredning, vilket innefattar
viss väntetid.
Primärvårdsjournalen som sådan beredde goda möjligheter att utifrån sökorsak,
symptombild, val av utredning och tid till diagnos följa en enskild patient genom
vårdkedjan med utgångspunkt i primärvården. Om patienten remitterades för
bedömning utanför vårdcentralen, kunde remissvar och annan information om
handläggningen emellertid inte utläsas av sekretesskäl.
Styrkor och svagheter
Sannolikt finns ett stort mörkertal då alla patienter som passerat Hässelby vårdcentral
med symptom på cancersjukdom och som diagnosticerats med cancersjukdom 2012,
inte fått diagnosen registrerad på Hässelby vårdcentral. Antalet patienter var begränsat
och resultaten kan därför inte generaliseras. Trender i sökorsak, symptombild och val av
utredning kan skönjas för vissa cancertyper och stämmer väl överens med det som
förväntas vid dessa cancerformer. Studien var till del en metodstudie som påvisade
möjligheter men också en del fallgropar som kan var viktiga att ta hänsyn till i
kommande studier om ledtider i primärvården. Denna studie försöker belysa
primärvårdens roll i cancerdiagnostiken vilket skiljer sig från tidigare analyser av
väntetider inom den specialiserade vården (13).
18
Implikationer och framtida studier
Studien visar att då patienter i första hand söker till primärvården med symptom på
cancersjukdom är det viktigt att fortsätta studera de processer i primärvården som
påverkar tidig diagnos vid cancersjukdom. Studien belyser också att det behövs väl
definierade ledtider för jämförelse av dessa processer samt verktyg för att mäta dessa
ledtider.
Slutsats
De flesta patienter som diagnosticerades med cancersjukdom vid Hässelby vårdcentral
2012 hade sökt primärvården med symptom på sin cancersjukdom, innan patienten fick
sin diagnos. Primärvårdsjournalen i Take Care utgjorde ett bra verktyg för att söka
information om handläggningen av enskilda patienter samt för att bestämma ledtider,
med begränsningen om patienten remitterades till annan vårdinstans.
Referenser
1. Love N. Why patients delay seeking care for cancer symptoms. What can you do
about it. Postgrad Med 1991; 89: 151-158
2. Larissa Nekhlyudov, Steven Latosinsky. The interface of primary and oncology
specialty care: from symptoms to diagnosis. J Natl Cancer Inst Monogr 2010; 40: 1117
3. Kerstin Wigzell. (SOU2009:11) En nationell cancerstrategi för framtiden.
Socialstyrelsen; 2009.
4. Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis
of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database.
BMJ 2007; 334: 1040.
5. S Macdonald, U Macleod. Systematic review of factors influencing patient and
practitioner delay in diagnosis of upper gastrointestinal cancer. British journal of
Cancer. 2006; 94: 1272-80.
19
6. Nichols S, Waters WE, Fraser JD, Wheeler MJ, Ingham SK. Delay in the presentation
of breast symptoms for consultant investigation. Commun Med 1981; 3: 217-225.
7. Gunilla Gunnarsson. Insatser inom cancerstrategin 2010-2012. Internationell
jämförelse. Ännu bättre cancervård – delrapport 5. SKL; 2013.
8. Kjell Asplund. Kriterier som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (RCC).
Socialdepartementet, Enheten för folkhälsa och sjukvård; 2011.
9. Anders Åberg. Cancerincidens i Sverige 2012. Socialstyrelsen; 2014.
10. Barton MB, Elmore JG, Fletcher SW. Breast symptoms among women enrolled in a
health maintenance organization: frequency, evaluation, and outcome. Ann Intern Med
1999; 130(8): 651-7.
11. Marie A. Richard, et al. Delays in diagnosis and melanoma prognosis (II):the role of
doctors. Int J Cancer (Pred. Oncol.) 2000; 89: 280-285
12. Larsen MB, et al. Secondary care intervals before and after the introduction of urgent
referral guidelines for suspected cancer in Denmark: a comparative before-after study.
BMC Health Serv Res 2013; 13: 348
13. Marianne Hanning, Jens Wilkens. Patientens väg genom vården. Socialstyrelsen;
2013.
20
