Mödrahälsovård för ST-läkare allmän medicin
Normal graviditet samt vanligt förkommande symtom och
besvär.
2013-11-14 Mödrahälsovårdsöverläkare Birgitta Segeblad
Mödrahälsovårdens mål
• God sexuell och reproduktiv hälsa enl. WHO
- Tillfredsällande och tryggt sexualliv utan oro för
sjukdom
- Förmåga till fortplantning
- Frihet att planera sitt barnafödande
- Tillgång till acceptabla metoder för familjeplanering
- Tillgång till en god hälso- och sjukvård så att kvinnor
kan genomgå graviditet och förlossning i trygghet
och så att föräldrar ges bästa möjlighet att få friska
barn
Mödrahälsovårdens uppdrag
Hälsovård
i samband med
graviditet
Folkhälsoarbete,
livsstilsfrågor
Stöd i
föräldraskapet
och
förlossningsförberedelser
BMM
Gynekologisk
cellprovskontroll
för att förebygga
cervixcancer
Familjeplanering
STI-prevention på
individnivå
Utåtriktat arbete för att
förebygga
oönskade
graviditeter & STI
på gruppnivå
Uppsala län
• FAKTA:
-
339 000 innevånare
Ett sjukhus
4000 förlossningar/år
20 barnmorskemottagningar
- Fritt vårdval
- 13 landstingsdrivna
BMM inom VC
- 7 privata vårdföretag
var av 4 privat drivna
VC med BMM o 3
fristående BMM
Grundläggande principer
•
•
•
•
•
•
Barnmorskedriven
Kostnadsfri
Tillgänglig
Lika för alla
Evidensbaserad
Specialistvård enbart på medicinsk
eller psykosocial indikation
Graviditetsövervakning – varför ?
• Friska barn till så friska och väl förberedda föräldrar
som möjligt
- Stötta det normala
- Hitta det onormala
Hälsovård i samband med
graviditet
• Medicinskt
basprogram
• Fosterdiagnostik
• Hälsoinformation
under graviditet
• Psykosocialt arbete
• Stöd i föräldraskap,
förlossnings- och
föräldraförberedelse
Graviditetsövervakning:
Huvudprinciper
• Allmän screening
- upptäcka riskfaktorer hos mamman
- hitta komplikationer under graviditeten
• Riktad screening
- specifika grupper
Identifiera risker i tidig graviditet
- Kronisk sjukdom
- Psykosociala faktorer
• Identifiera, behandla och remittera vid avvikelser
från det normala under graviditeten
• Förberedelse inför förlossningen, medicinskt och
psykologiskt
Medicinskt basprogram
• Tidigt hälsosamtal:
- Alkohol, tobak och droger
- Pågående medicinering
•
-
Inskrivningsbesök före v 12:
vikt, BMI
Tyreoidea screening vid behov
Hb, s-ferritin, blodgruppering, immuniseringsprov,
infektionsscreening (rubella, hepatit B,HIV o syfilis)
- BT, urinsticka, eventuellt cellprov och annan riktad
provtagning (ex cellprov klamydia, TB o MRSA)
- Anamnes: ärftlighet
tidigare/nuvarande sjukdomar
”reproduktiv historia”
Screening för alkoholbruk
• AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test
• Screening instrument som speglar
senaste 12 månadernas
alkoholkonsumtion – är inte
diagnostiskt.
AUDIT
0-5 p
Bas
program
Skriftlig
överlämning
Ingen
bedömd
riskfaktor
Tidig
kontakt
med MHV
Hälsosamtal AUDIT
inskrivning inom 1
vecka
AUDIT
6–9p
TLFB
AUDIT
≥ 10 p
TLFB
Ny tid BMM
inom
1 vecka
Bedömning
hos SMVCBM
Remiss
SMVC
Inskrivning
SMVC
MHVBHV
Över
föring
Basprogram
med extra stöd
på BMM
Riskbr
uk
Familjecentral
Beroendesköterska
Primärvård och psykiatri
Åter egna
BMM.
Inskrivning del 2
Indiv vård plan
Extra MHV-stöd
med utökade
kontroller och
Familjecentral
Beroendeenhet
Socialtjänsten
SMCV
MHV-BHV
psykolog
MHVBHV
Kontakt
Personlig
och skriftlig
överlämning
Fosterdiagnostik
• Alla ska erbjudas
information
• RUL – rutinultraljud v 18
• KUB – blodmarkörer samt
tidigt ultraljud (v 11-13)
med syfte att göra en
riskberäkning
• Chorionvillibiopsi,
amniocentes
• Riktad rådgivning och
provtagning
Medicinskt basprogram
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
v 4-6 hälsosamtal
v <12 inskrivning, anamnes, bas prover
v 18-19 Rutin ultraljud
v 25 BT, SF-mått, immunisering, Hb, p-glukos
v 28 BT, SF-mått, p-glukos (endast först föderska)
v 29 BT, SF-mått, p-glukos (omföderska)
v 31 BT, SF-mått (endast först föderska)
v 33 BT, SF-mått, vikt, p-glukos
v 35 BT, SF-mått, fosterläge, immunisering
v 37 BT, SF-mått, vikt, p-glukos
v 39 BT, SF-mått
v 41 BT, SF-mått
Graviditetsövervakning
• Från v 25:
- Symfys - fundus mätning; SF-mått
- Auskultation av fosterljud
- BT
Psykosocialt basprogram
• Psykosocial anamnes
- Fråga om våld (om lämpligt) och uppmärksamma
relationsproblem
- Psykiatrisk anamnes
- Ekonomi och andra sociala problem
• Psykosocialt arbete
– MBHV- psykologer
– Auroramottagningen - förlossningsrädsla
– Psykiatrin
– Familjecentraler – samverkan mellan MHV, BHV,
socialtjänst, öppen förskola
– SUF – kunskapscentrum för familjer där förälder har
utvecklingsstörning/kognitiv störning
– ”Minna” mottagningen – ensamstående
– Råd och stöd – socialtjänstens stödjande verksamhet
Psykosocialt stöd - mål
• Medverka till en så positiv upplevelse av graviditet, förlossning och
spädbarnsperiod som möjligt
• Stärka individens egna resurser för att klara olika påfrestningar
• Tid för mognad och föräldraförberedelser
• Känna tillit till den gravida kroppens förändringar
• Börja knyta an till det väntade barnet
• Minska risken för störningar under graviditeten, förlossningen och
spädbarnsperiod samt minska risken för onödiga interventioner
-
Första trimestern Fusionsfasen
- Ambivalens, humörsvägningar
-
Andra trimestern Differentieringsfas
- Börjar planera
-
Tredje trimestern Separationsfas
- Börjar längta
”Föräldrautbildning” – Föräldrastöd
• Bilda nätverk
• Förlossningsförberedelse
• Besök på
förlossningsavdelning
• Amningsförberedelse
• Föräldraförberedelse
Efterkontroll
•
•
•
•
•
Efterkontroll 6-12 v postpartum
Hb, vikt, BT, gyn-status
Amning
Förlossningsupplevelse
Läkarbesök efter vissa komplicerade
graviditeter/ förlossningar
• Planering av ev. ytterligare uppföljning
• Preliminär planering nästa graviditet/
förlossning
• Preventivmedelsrådgivning
Vanliga bekymmer
• Illamående
• Graviditetsrelaterad ryggoch bäckenbesvär
• Sammandragningar
• Svullnad
• Karpaltunnelsyndrom
• Klåda
• Trötthet, yrsel
• Sjukskrivning, havandeskapspenning,
föräldrapenning
Vanliga graviditetsbesvär - behandling
• PM för ”vårdnivå”
”Graviditetsövervakning - Bedömning av vårdnivå för
gravida med behov av planerad eller akut
läkarkontakt”
• Följande symtom hänvisas i första hand till ordinarie
husläkare:
- Anemi upptäckt före graviditet samt anemi orsakad
av grundsjukdom
- Karpaltunnelsyndrom, hemorroider, migrän,
nästäppa, obstipation
- Pollenallergi, tromboflebit, sömnbesvär,
- Nedstämdhet och depression, om detta tillstånd är
känt före graviditeten
Vanliga graviditetsbesvär - behandling
Till specialist/ST-läkare i allmänmedicin på
barnmorskemottagning:
– Anemi upptäckt under graviditet
– Graviditetsillamående
– Graviditetsrelaterade rygg- och bäckenbesvär
– Hypotyreos med behandling om den är välinställd
– Nedstämdhet, depression som uppkommer/upptäcks under
graviditet. Bedömning och behandling under graviditeten
sköts i första hand via vårdcentral/barnmorskemottagning,
och vid behov med stöd av psykiatrin. Skall tas upp på
planeringsronden för information, och beslut om ev.
bedömning på SMVC
– UVI
– Klåda
– Varicer
Anemi
•
-
Normalt Hb under graviditet:
> 110 under första och andra trimestern
> 105 efter v 28
s-ferritin tas rutinmässigt vid inskrivning
Tänk på att det är ett akutfas protein
Utredning av höga s-ferritin förekommer ibland
Alla kvinnor rekommenderas peroralt Fe++ under
graviditeten
Graviditetsillamående
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Upp mot 2/3 av alla gravida får illamående
De flesta klarar sig med kostförändringar
Vänder oftast vid 12-16 v
I första hand Postafen® (OBS – ny FASS text)
Vanligare med mer uttalat illamående vid
flerbörd och mola
Svårare besvär – hyperemesis behöver
utvidgad läkemedelsbehandling och ibland
sjukhusvård
Prometazin (Lergigan®) vanligast läkemedlet
Metoklopramid (Primperan®)
Ondansetron bör undvikas
Graviditetsillamående, forts
• Kronisk H. pylori infektion bidrar ofta
till hyperemesis – dock oklart hur
• Omeprazol kan därför vara värt att
pröva vid illamående
• Kvinnor med hyperemesis har ofta lågt
TSH o högt fritt tyroxin – orsakas av att
HCG är strukturlikt TSH. Sällan som det
rör sig om en äkta hypertyreos.
Lite annat
• Karpaltunnelsyndrom – handläggs ofta av BM
med remiss till arbetsterapeut
• Migrän – ofta förbättring under graviditet.
Medicinering med triptaner har ansetts som
säkert – klassat enligt Janusinfo som 2, men
man anser att det kan finnas viss riskökning
för prematurbörd och lägre födelsevikt
Bäckensmärta - symfyseolys
• Vanligaste orsaken till sjukskrivning
under graviditeten?
• Handläggs av allmänläkare i första
hand
• Sjukgymnasternas medverkan viktig
• Bra dokument ”Kliniska riktlinjer” från
sjukgymnasterna
• Försäkringskassan och Socialstyrelsens
beslutsstöd
Bäckensmärta - symfyseolys
• Studier anger 45-73% av gravida som får
symtom
• Etiologi okänd
– Hormonella faktorer har diskuterats men inga
entydiga resultat
– Smärta o träning före graviditet har inte visat
samband
– Typ av arbete är tveksamt för utveckling men kan
bidra
– Mer smärta ju fler graviditeter
– Inget samband med p-piller
Läkemedel och graviditet och amning
• Tänk på fysiologiska förändringar
under graviditet – påverkar effekten av
vissa läkemedel
• Alla läkemedel är inte farlig att ge till
gravida
• Grundsjukdomar måste vara
välbehandlade
• Samråd alltid med obstetriker
Läkemedel och graviditet och amning
• Viktigt att planera behandlingar till
kvinnor i fertil ålder så att de känner
sig trygga med sin behandling om de
blir gravida
• Vid inskrivning på mödravården tas en
läkemedelsanamnes – ska föras in i
graviditetsjournalen
• Uppgifter om läkemedel förs över till
MFR efter avslutad graviditet
MFR och Janusinfo
• MFR data bas för Janusinfo
• Siffrorna bearbetas årsvis och jämför exponerade
barn för ett visst läkemedel med icke exponerade
barn
• Utfall: missbildningar, prematurbörd, låg Apgar, låg
födelsevikt eller avlidna under perinatalperioden
• Rensade missbildningar redovisas (vissa avvikelser
borträknade som preaurikulära bihang, ej nedstigen
testikel, ductus arteriosus hos underburna, instabil
höftled).
• Frekvensen rensade missbildningar uppgår bland
alla födda barn till cirka 2,1%
Klassificering enligt Janusinfo
1
Läkemedlet kan användas under graviditet utan ökad risk för fostret
2
Det finns viktig information att ta del av om det här läkemedlet under
graviditet
Erfarenheterna av läkemedlet kan vara begränsade vilket gör att
försiktighet bör iakttas. Läkemedlet kan också misstänkas eller - i sällsynta
fall fastställt - öka risken måttligt för teratogena eller andra negativa
effekter på fostret.
3
Läkemedlet kan eller misstänks kunna medföra betydande risker för
fostret vid användning under graviditet
Patienten bör upplysas om riskerna för det väntade fostret, och
exponering bör resultera i en diskussion om graviditetens fortsatta
handläggning.
Blodtryckssjukdom
Typer av blodtryckssjukdomar under graviditet
•
•
•
•
•
•
Essentiell hypertoni:
Tidigare känd hypertoni eller nyupptäckt hypertoni före 20 fullgågna v.
Ca 22 % av kvinnorna med HT utvecklar preeklampsi.
Graviditetshypertoni:
Nydebuterad hypertoni utan protein-uri efter 20 fulla graviditetsveckor.
Upp till 50 % av kvinnor med graviditetshypertoni utvecklar senare
preeklampsi.
Preeklampsi:
Nydebuterad hypertoni med protein-uri efter 20 fulla graviditetsveckor.
Indelas i olika svårighetsgrader där HELLP (hemolysis, elevated liver
enzymes, low platelets-syndrome) och eklampsi är svåra varianter av
preeklampsi.
Viktigt att BT mäts enligt sedvanliga riktlinjer
BT > 140/90 mätt vid två tillfällen definieras som hypertoni
Protein-uri > 300 mg/24 h
Blodtryckssjukdom
• Betablockad är det som används mest till gravida
- Trandate® i första hand
- Seloken® och andra selektiva betablockerare bör
undvikas längre tid i graviditet
• Ca++ blockad som tillägg eller alternativ om
ovanstående inte tillräckligt dock ej först trim.
- Adalat® vanligast
- Lomir® alternativ
• Hydralazin - Apresolin® eller Nepresol® används inom
slutenvården vid svår BT sjukdom
• Under amning kan ACE-hämmare användas om
friskt fullgånget barn
• Diuretika bör undvikas
Tyreoidea sjukdom
• Tyreoideafunktionen är av
stor betydelse för kvinnans
fertilitet.
• Även betydelse för
fosterutveckling, särskilt
CNS.
• Ökad produktion under
graviditet – jod!
Tyreoidea sjukdom, forts
Riktad screening med TSH i tidig graviditet för riskgrupper:
- Anamnes på tyreoideasjukdom tidigare i livet OBS! tidigare tyreotoxikos
- Hereditet för tyreoideasjukdom hos förstagradssläkting
- Autoimmun sjukdom,
- Struma
- Anamnes på infertilitet eller 2 eller fler missfall och/eller
prematur förlossning
- Kända TPO-antikroppar
- Tidigare strålning mot halsen
- Ålder 40 år
•
Symtom som föranleder kontroll av TSH:
-
•
onormal trötthet, frusenhet, torr hud, nedstämdhet (viktigt att kolla TSH vid
nedstämdhet postpartum!).
svår hyperemesis med viktnedgång, hjärtklappning, viktminskning,
värmeintolerans, ångest.
Pga. avsaknad av evidens ska man ej behandla med Levaxin® vid enbart sänkt
fritt T4 och normalt TSH.
Tyreoidea sjukdom, forts
• Vid tyroxinbehandlad hypotyreos
– Justera om möjligt före graviditet till TSH < 2,5
– Alternativt höj Levaxin® dosen ca 30 % i grav. v 4-6, öka
från 7 tabletter per vecka till 9 tabletter per vecka (alltså
dubbel ordinarie dos måndag och torsdag).
• Lägre referensintervall:
– 0,1-2,5 mIE/L under första trimestern (v.12)
– 0,2-3,0 mIE/L under andra trimestern
– 0,3-3,0 mIE/L under tredje trimestern
Tyreoidea sjukdom, forts
Klinisk handläggning efter svar på TSH
• TSH lägre än referensintervallet: ta T3, T4 och TRAK, samt
remiss till SMVC.
• TSH normalt: Inga ytterligare prover tas under graviditeten.
Dock vid kända TPO-ak tas TSH var 4 - 6 vecka samt vid
efterkontrollen
• TSH förhöjt: ta även T4 och TPO-ak
- Om TSH 2,5 – 10,0 mIE/L: Sätt in Levaxin® 25-50 µg
- Kontroll var 4-6 v
- Om TSH > 10 mIE/L: Sätt in Levaxin® 75-100 µg. Remiss till
SMVC/ Endokrinolog för fortsatt handläggning
• Efter partus: Utsättningsförsök av Levaxin® kan göras om TSH
varit < 5 mIE/L vid hypotyreosdiagnos och TPO-ak varit
negativa. Sköts via distriktsläkaren.
Infektioner och UVI
•
Urinvägsbesvär:
– I de flesta fall kan antibiotikabehandling vänta tills man fått odlingssvar.
– Kontrollera att provet är rätt taget och remissen rätt ifylld, att kvinnan är
gravid samt ev. besvär? Pågående behandling? Diabetes? Antibiotika
allergi?
– Bärare av multiresistenta bakterier? Vårdad utomlands?
•
ABU:
– För diagnos krävs två positiva urinodlingar (>100 000 kolonier/ml) med
samma bakteriestam tagna med minst ett par dagars intervall. ABU
behandlas hos gravida kvinnor som en cystit
•
Cystit:
– Växla mellan i första hand T Furadantin® 50 mg x 3 (undvik nära förväntad
förlossning och under första månaden efter förlossning om mamman
ammar) och T Selexid® 200 mgx 3.
– I andra hand kan T Trimetoprim® 160 mg x 2 (endast efter
resistensbestämning och ej under första trimestern) eller K Cefadroxil®
500 mg x 2 användas. I samtliga fall fem dagars behandling.
•
Andra infektioner:
– Använd i första hand Infpreg för handläggning om inte särskilt PM
GBS
• Kolonisering med GBS har ingen association till prematur
vattenavgång eller förlossning.
• Däremot ökar risken för barnet om mamman är
koloniserad vid prematurbörd
• Växt av GBS i urinen hos en gravid kvinna utan symtom
bör i första hand betraktas som en massiv kolonisering och
inte en infektion.
• Asymtomatisk GBS-uri (>100 000 kolonier/ml) evidens
saknas men tillgängliga data talar för att man ska ge
behandling.
• Alla kvinnor med GBS-uri, oavsett bakterietal, under
graviditet ska ges intrapartal behandling med Bensyl-PC
för att förhindra smitta till barnet
Hepatos – intrahepatisk cholestas
• Klåda är vanligt förekommande – 2 % (Glantz Gbg)
• Vid klåda i handflator och fötter – framför allt nattetid –
tänk hepatos
• 1,5 % har leverpåverkan räknat som förhöjda gallsyror
• Det är enbart gallsyror som kontrolleras värde <10 är
normalt
• Vid förhöjt värde, > 10 görs bedömning på KK
• Kompletteras med övriga leverprover på KK
• Behandling ges med Ursofalk®
• Induktion kan ibland bli aktuellt beroende av
svårighetsgrad
Astma
•
•
•
•
Viktigt med god sjukdomskontroll
Sätt aldrig ut behandling
Inhalationssteroider inget problem
Peroral kortikosteroider som Prednisolon i doser
upp till 15 mg OK
• Singulair än så länge begränsad erfarenhet men
ingen ökning av missbildningar har setts
• Atrovent o Spiriva klass 2
• Teofyllamin – fler missbildningsdiagnoser och lätta
för tiden sannolikt p g a grundsjukdomen.
Allergi
ULIC bedömmning
Läkemedel
FASS
Tavegyl, Budesonid
A
Aerius, Clarityn, Kestine
B:1
Begränsad erfarenhet men sannolikt OK
Zyrlex
B:1
Välj tillsvidare annat antihistamin,
misstanke om njurmissbildning finns
Telfast
B:2
Begränsad erfarenhet men sannolikt OK
Nasonex
B:3
Sannolikt OK under graviditet
Becotide Nasal
B:3
Sannolikt OK
Nasacort
B:3
Försiktighet rekommenderas
Flutikason
B:3
Sannolikt OK
Lomudal, Livistin, Emadine
A
Psykisk sjukdom i graviditet och amning
• Tänk på att depression är vanligt hos unga
kvinnor
• 10-15% av gravida kan förväntas ha en depression
• Viktigt att inte sätta ut en välfungerande
behandling
• SSRI bedöms idag som säkert utifrån att det finns
mycket data.
• Under amning behålls i första hand samma
preparat.
• Vid nyinsättning under amning har man störst
erfarenhet av paroxetin och sertralin som
passerar över i minst utsträckning
Psykisk sjukdom i graviditet och amning
• Paroxetin o fluoxetin bör undvikas
– Viss ökad risk för hjärtmissbildning
• Citalopram mest erfarenhet under graviditet
• Epidemiologisk studie 2013
– 1 633 877 graviditeter i Norden (1996-2007), 1,8 % SSRI
– “Among women with singleton births in Nordic countries,
no significant association was found between use of SSRIs
during pregnancy and risk of stillbirth, neonatal mortality,
or post neonatal mortality. However, decisions about use
of SSRIs during pregnancy must take into account other
perinatal outcomes and the risks associated with maternal
mental illness.”
Stephansson O et al JAMA. 2013;309(1):48-54
Epilepsi
• Läkemedel som används för EP är kända för att kunna ge
fosterskador
• Riskperiod första trimestern – oftast den tid graviditeten är
okänd
• Folsyra från planering/utsättning av preventivmedel
• Under graviditeten ska behandling sträva efter kontroll av
tonisk-kloniska anfall
• EURAP
• Eftersträva monoterapi inför/under graviditet
• Informera alltid kvinnan att planera graviditet
• Ta ställning till om utsättning kan göras
• Etablera kontakt med specialistmödravård
• Följ läkemedelskoncentrationer
• Antikonception bör skötas av gynekolog
Vanliga antiepileptika
Missbildningar i % - monoterapi
Studie/register Valproat
(referens)
Karbamazepin Lamotrigin
Glaxo Smith
Kline
Fenobarbital
Fenytoin
2,9 % (802)
Finnish Drug
prescription
10,6 %
(263)
2,7 % (805)
UK Register
6,2 % (715)
2,2 % (900)
3,2 % (647)
North American
Registry
10,7 %
(149)
2,5 % (873)
2,8 % (684)
Australian
Register
13,3 %
(166)
3,0 % (234)
1,4 % (146)
Nordiska
födelseregistret
5,9 % (204)
2,6 % (454)
2,7 % (260)
3,7 % (82)
6,5 % (77)
2,6 % (390)
3,2 % (31)
0 % (14)
0 % (19)
Källa: Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer
TACK
för idag
Emelie född 1990
• 2-grav, 0-para, 1 med ab vid 17 års
ålder
• Adopterad från Sri Lanka vid 1 års
ålder
• Längd: 147 cm, vikt 52 kg
• Jobbar som servitris, timanställd
• Äter citalopram sedan 1år p g a
depression, har samtalskontakt inom
psykiatrin
• Hb 101, ferritin 17 vid inskrivning
Anna född 1983
• 1-grav. Förskollärare.
• BMI 41
• Står i kö för gastric by-pass, men nu blivit oplanerat
gravid
• Annas mamma äter Levaxin och fick en lungemboli
vid 35 års ålder i samband med graviditet
• Pappa haft hjärtinfarkt
• Berättar redan vid inskrivningssamtalet att hon är
jätterädd för förlossningen
Veronika född 1974
•
•
•
•
Ensamstående
Veterinär på smådjurspraktik
Gravid genom IVF utförd i Danmark
Veronikas syster har en son som
opererats för en kongenital
njurmissbildning
Karin född 1979
• Två-föderska inducerad p g a
havandeskapsförgiftning i
graviditetsvecka 36 för 2 år sedan.
• Barnet vägde 2000 g vid födelsen.
• Längd 163 cm, vikt 87 kg
• Blodtryck vid inskrivning 155/95
• Recidiverande urinvägsinfektioner
sista året
Infektionsscreening
• Alla ska erbjudas (enl. SoS):
-
rubella
hepatit B och HIV
syfilis
ABU
• Till riktade grupper även:
-
klamydia
TBC
hepatit C
multiresistenta bakterier
Alkoholvanor
Beroende
Alkoholskador
