Metabola riskfaktorer hos psykiskt långtidssjuka Rapport 3/2004

Psykiatri Sahlgrenska
Psykossektionen
Gittan Sameby
Hanna Söderberg
Nå Ut-teamet
Metabola riskfaktorer hos psykiskt långtidssjuka
-upptäckt och behandling utifrån ett psykiatriskt behandlingsperspektiv
Rapport 3/2004
KOMPETENSCENTRUM
FÖR SCHIZOFRENI
vid Psykossektionen, Psykiatri Sahlgrenska
Sammanfattning. Överdödligheten bland personer med schizofreni är hög och
somatiska åkommor är den vanligaste dödsorsaken sammantaget. Patientgruppen har en ökad prevalens för somatiska åkommor såsom hjärt- kärlsjukdomar,
infektionssjukdomar, sjukdomar i andningsorganen och i mag/tarm systemet.
Syftet med denna studie var att kartlägga metabola riskfaktorer hos patienter
med psykossjukdom. Syftet var också att i ett pilotprojekt erbjuda en mindre
grupp patienter, som bedömdes ha riskfaktorer avseende metabola syndrom, behandling utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv avseende kroppslig hälsa. Resultatet av kartläggningen visar att flertalet patienter i studien
var överviktiga och ca 50 procent rökte dagligen. Vikt var det område som
patienterna i interventionsprogrammet valde att jobba med. Interventionsprogrammet visar i detta pilotprojekt att viktreducering är möjlig med hjälp av
program för beteendeförändring hos en grupp psykiskt långtidssjuka och att
stödet från omgivningen är en viktig faktor vid viktbehandling av denna
patientgrupp.
Nyckelord
schizofreni, metabola riskfaktorer, kognitiv terapi, integrerad psykiatri
2
INNEHÅLL
sida
INLEDNING
4
BAKGRUND
4
Schizofreni och somatiska sjukdomar
4
Schizofreni och psykoterapeutisk behandling
4
Behandling för viktkontroll
5
Schizofreni och viktkontroll
5
Schizofreni och fysisk aktivitet
6
Schizofreni och rökning
7
SYFTE
8
METOD OCH RESULTAT
9
KARTLÄGGNING AV METABOLA RISKFAKTORER
10
Urval
10
Datainsamling
10
RESULTAT AV KARTLÄGGNING
10
Hälsoundersökning
10
Hälsokurvan
10
Blodprov
12
METODUTVECKLING AV HÄLSOFÖRBÄTTRANDE INSATSER
13
Gruppbehandling
14
Planering för varje grupptillfälle
15
RESULTAT AV BEHANDLING
16
SF36
17
Fallbeskrivningar
17
DISKUSSION
21
SLUTSATS
24
REFERENSER
25
3
INLEDNING
Den föreliggande studien är utförd på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning, Nå Utteamet, som är specialiserad på schizofreni och schizofreniliknande psykossjukdomar.
Det har sedan en längre tid uppmärksammats att många patienter inte är listade hos
någon allmänläkare trots att de ofta uttrycker oro över sin kroppsliga hälsa. Teamet har
också uppmärksammat att flera patienter ökat kraftigt i vikt och detta är ett problem
såväl för patienternas kroppsliga hälsa, som ett problem för deras psykiska hälsa då
många patienter avbryter sin antipsykotiska medi-cinering med anledning av
viktuppgången. Västra Götalandsregionen har dessutom en folk-hälsopolitisk policy,
från maj 2000, att skapa en jämlik och god hälsa bland befolkningen och man ska
särskilt prioritera utsatta grupper [1]. I detta arbete förefaller psykospatienterna hittills
vara en mindre uppmärksammad grupp. Nå Ut-teamet startade därför i december 2002
ett hälsoprojekt i syfte att förbättra patienternas kroppsliga hälsa.
BAKGRUND
Schizofreni och somatiska sjukdomar
Överdödligheten bland personer med schizofreni är hög och somatiska åkommor är den
vanligaste dödsorsaken sammantaget. Patientgruppen har en ökad prevalens för
somatiska åkommor såsom hjärt- kärlsjukdomar, infektionssjukdomar, sjukdomar i
andningsorganen och i mag/tarm systemet. Ett vanligt förekommande problem hos
långtidspsykotiska personer är övervikt, för lite motion och rökning [2, 3, 4]. Rapporter
de senaste åren har visat att vissa antipsykosläkemedel ökar risken för så kallade
metabola syndrom. I detta ingår bl a risk för att utveckla diabetes, höga blodfetter och
fetma [5, 6]. Dålig följsamhet i behandling är ett stort problem hos patientgruppen.
Dålig följsamhet är också en vanlig orsak till återfall [7]. Body Mass Index (BMI) är ett
mått för bedömning av vikt och beräknas som kroppsvikten i kg dividerad med
kvadraten på kroppslängden i meter (kg/m2). Weiden [7] kom i en studie fram till att det
fanns ett samband mellan högt BMI och sannolikhet att patienten skulle sluta
medicinera. Följsamhet i behandlingen minskade i takt med att BMI-värdena ökade, så
att de som hade BMI som indikerade fetma var mindre följsamma än de med BMIvärden som indikerade övervikt, vilka i sin tur hade sämre följsamhet än patienter med
normal vikt.
4
Schizofreni och psykoterapeutisk behandling
Schizofreni kännetecknas av störningar i tankeprocesser, beteende och känslor. Personer
med schizofreni har komplexa och mångfacetterade problem. Kognitiv beteendeterapi
(KBT) har i flera studier visat sig ha goda resultat i att reducera positiva symtom hos
schizofrenipatienter [8]. En studie gjord i Canada visar även på effekt på negativa
symtom [9]. En nyligen publi-cerad studie visar på att KBT i grupp har en signifikant
bättre effekt än en psykoedukativ gruppbehandling vad gäller återfall, compliance och
återinläggning [10]. Kognitiv beteende-terapi är en aktiv, strukturerad och
probleminriktad behandlingsmetod. Den har också en lång tradition i att forma det
terapeutiska arbetet med patienten till ett gemensamt projekt vilket är viktigt inom
områden där bristfällig motivation kan vara ett hinder för behandlingsframgång [11, 12,
13]. Grundprinciperna i kognitiv terapi är att människans tankar påverkar känsloupplevelser och leder till vissa bestämda beteendesvar. Man utgår från principen att vårt
sätt att uppfatta oss själva och omvärlden bestäms av tidigt införlivade kognitiva
strukturer. Psykopedagogiska program i samarbete med anhöriga har varit mycket
framgångsrika i att förebygga nya skov vid schizofreni och att förbättra funktionen hos
patientgruppen [14].
Behandling för viktkontroll
Den behandling som erbjuds vid övervikt idag är kostbehandling (ex. kostfiber och
nutrilett), fysisk aktivitet, läkemedel, kirurgi samt beteendeterapi. Stahre [13]
presenterar en behand-lingsmodell vid övervikt som förenar två framgångsrika
behandlingsmodeller; kognitiv psykoterapi och ett psykopedagogiskt arbetssätt. Denna
metod är empiriskt prövad och resultaten presenteras i en kommande
doktorsavhandling. Utgångspunkten för behandlings-modellen är att negativa känslor
såsom otillräcklighet, sorg, ilska eller liknande utgör den motor som utlöser och
underhåller ett dysfunktionellt ätbeteende. Tankar, känslor och beteende är integrerat i
varandra och ett dysfunktionellt ätbeteende kan ses som en kompen-sation för
emotionella brister. Inom den pedagogiska kunskapstraditionen har man utvecklat flera
former av program för olika sjukdomstillstånd, missbruk och ätstörningar. Det finns
även en lång tradition av att samarbeta med anhöriga vilket man tror kan vara
framgångsrikt även vid överviktsbehandling [13].
En pilotstudie gjord på överviktiga personer som deltog i ett viktminskningsprojekt vid
en vårdcentral i Västerbotten visade att insikt, motivation och stöd var viktiga faktorer
för att gå ned i vikt. Att jobba med viktminskning i grupp upplevdes positivt och att
möta andra med liknade problem var ett stöd. I denna studie upplevde deltagarna att de
5
genom att lära sig mer om hälsosam kost själva kunde påverka sin situation. Det var
också viktigt med stöd för att komma igång med motion och att kraven inte var för högt
ställda [15]. I en liknande studie har man provat behandling med KBT i grupp och
individuellt för viktminskning hos en grupp patienter med schizofreni [16]. Denna
pilotstudie indikerar att KBT kan vara en effektiv metod för viktminskning vid
schizofreni men patientunderlaget är för litet för att dra några avgörande slutsatser.
Schizofreni och viktkontroll
Viktkontroll och förbättring av kroppslig hälsa är ett otillräckligt utvärderat område
inom schizofreniforskningen [17]. De program som finns för viktkontroll på marknaden
idag kan vara svåra att ta till sig för personer med schizofreni eftersom sjukdomen ofta
följs av funktionsnedsättningar vad gäller uppmärksamhet, minne och motivation [17].
En översikt av interventioner för viktkontroll [18] visar att viktnedgång vid schizofreni
kan vara svårt men inte omöjligt. Man förordar rådgivning om kost och motion i
kombination med program för beteendeförändring som visat sig ha en bättre effekt än
försök med farmakologisk behandling på patientgruppen [18]. I en studie gjord på en
grupp patienter med medicinrelaterad viktupp-gång (olanzapin) provade man
behandling med Viktväktarnas program med tillägg av fysisk aktivitet flera gånger per
vecka. Patienterna i denna studie hade även stöd från en närstående i sina
viktminsknings-försök. De manliga deltagarna gick ned lite i vikt men denna studie
hade ett stort bortfall och visade inte på några signifikanta resultat [19]. Andra studier
har visat att strukturerade pedagogiska interventionsprogram kan ha en positiv effekt på
medicinrelaterad viktuppgång vid schizofreni [20] och en nyligen publicerad studie [17]
visar att patienter med schizofreni kan uppnå viktnedgång och även bibehålla
viktnedgång genom att delta i ett strukturerat program för viktkontroll. I detta program
ingick att patienten själv ansvarade för mat och fysisk aktivitet, stresshantering,
stimuluskontroll, problemlösning och socialt stöd. Programmet pågick under 12
månader med mer och mindre intensiva faser. I den intensiva fasen ingick två
gruppträffar per vecka samt individuella träffar. Resultatet visar på en signi-fikant
skillnad i viktnedgång mellan de som ingick i programmet och kontrollgruppen.
Interventionsgruppen hade en medelviktnedgång på 3 kg över 12 månader. Man såg
även en skillnad i blodtryck och på flera laboratorievärden [17].
Schizofreni och fysisk aktivitet
Personer med schizofreni har över lag en sämre fysisk kondition än
normalpopulationen. Man vet idag att fysisk aktivitet har god effekt vid milda till
medelsvåra depressioner och vid kroniska trötthetstillstånd och här är fysisk aktivitet ett
6
alternativ till traditionell behandling [21]. Det finns evidens för att fysisk aktivitet ger
minskad ångest, depression och nedstämdhet och förbättrar kognitiva funktioner samt
ger bättre självförtroende [22]. Flera undersökningar tyder på att fysisk träning kan
medföra symtomlindring och en bättre social funktion hos personer med schizofreni.
Faulkner och Sparks [23] fann i en studie på schizofrenipatienter att man genom fysisk
träning två gånger per vecka under en 10-veckorsperiod fick en minskning av
hörselhallucinationer, förbättrad sömn och ökat självförtroende (studien saknade dock
kontrollgrupp). I en annan pilotstudie [24] fann man att regelbunden fysisk träning hade
en god effekt på viktnedgång hos personer med schizofreni men att brist på motivation
gjorde att många patienter inte fullföljde sitt träningsprogram.
Regelbunden träning leder till bättre sömn. Människor som börjar med fysisk träning
upplever ofta att det får bättre självförtroende och att tankeförmågan och
problemlösningsförmågan förbättras [21]. Det finns många olika hypoteser som
försöker förklara hur fysisk aktivitet påverkar den fysiska hälsan men den vetenskapliga
dokumentation som underbygger dem är begränsad:
Antropologisk hypotes: människan var från början jägare och fram till vår tid har de
flesta varit tvungna att arbeta fysiskt för att överleva. Den moderna västerländska
livsstilen som för många innebär fysisk inaktivitet är osund och onaturlig, och får
konsekvenser på hälsan.
Temperaturhypotes: Under intensiv fysisk aktivitet stiger kroppstemperaturen med ca 1
grad C. Det har antagits att den positiva psykiska effekten av fysisk träning kan
tillskrivas en tillfällig ökning av kroppstemperaturen.
Biokemisk hypotes: Koncentrationen av endorfiner i blodet stiger vid fysisk aktivitet.
Man har antagit att den tillfälliga ökningen av endorfiner kan förklara träningens
psykologiska effekt. Vid djupare depressioner reduceras hjärnans innehåll av serotonin
och noradrenalin. Studier med djurförsök har visat att intensiv träning ökar innehållet av
dessa substanser och man tänker då att samma kan ske hos människan.
Psykologisk hypotes: De vanligaste antagna psykologiska verkningsmekanismerna är att
träningen ger en upplevelse av hanterbarhet, eller att verkningen sker via distraktion
[21].
Schizofreni och rökning
En stor del av patienter med schizofreni röker dagligen. Siffrorna varierar men de flesta
studier tyder på att mellan 50-90 procent av schizofrenipatienter är rökare [25]. Det
finns flera förklaringar till varför så stor andel av patienterna är rökare. En studie [26]
visar att personer med schizofreni oftare väljer rökning som den aktivitet de föredrar
7
framför andra, jämfört med en grupp rökare utan psykiatrisk diagnos. Personer med
schizofreni upplevde också att de hade fler fördelar av rökningen än den friska
kontrollgruppen [26]. I andra studier har det visat sig att rökning har en viss effekt på
psykotiska symtom och på biverkningar som extrapyramidala symtom och dåsighet.
Rökvanorna kan också vara ett sätt att strukturera dagen [27].
Förhållandet mellan rökning och psykisk sjukdom är komplext och förbryllande.
Genom rökning når nikotinet snabbt blodbanan och effekten når hjärnan inom 7
sekunder. Nikotinet kan ha både en stimulerande och en lugnade effekt. Mycket av
forskningen relaterad till rökning och psykisk ohälsa har fokuserat på schizofreni och
dopamin. En brist på dopamin i den främre delen av hjärnan är förknippad med negativa
symtom (apati, brist på motivation) vid schizofreni, medan en ökad dopaminaktivitet i
mittlimbiska området är förknippad med positiva symtom (hallucinationer,
tankestörningar). Nikotin förefaller vara en psykologisk antagonist till de negativa
symtomen vid schizofreni, vilket kanske betyder att personer med schizofreni röker för
stimulering och aktivering. Den lugnande effekten av nikotin kan även göra
tankestörningar och hallucinationer mer uthärdliga. Senare tids forskning antyder att
samma receptorsystem som inbegrips vid schizofreni kan spela roll vid utvecklande av
nikotinberoende. Man har också studerat förhållandet mellan nikotin och verkningsmekanismen av neurotransmittorn/signalämnet glutamat vid schizofreni [25].
Glutamat är inblandat i den sensoriska regleringsfunktionen av hjärnan och tycks vara
bristande vid schizofreni, vilket bidrar till bristande förmåga till sammanhållen
tankeverk-samhet och svårigheter att bearbeta information. Intressant nog fäster nikotin
till de glutamin-erga receptorerna och hjälper temporärt upp underskottet [25].
Det är stora svårigheter för personer med psykisk sjukdom att sluta röka men det finns
studier som visar på att personer med schizofreni kan lyckas om de ingår i ett
strukturerat program för att sluta. Att sluta röka minskar risken för hjärt-kärlsjukdomar
med 50 procent [26].
SYFTE
Projektet var en pilotstudie för att utveckla en metod för behandling av kroppslig ohälsa
hos personer med psykossjukdom och genomfördes i två steg:
1. Kartläggning av metabola riskfaktorer hos patienter med psykossjukdom.
8
2. Metodutveckling av hälsoförbättrande insatser med fokus på metabola störningar med
hjälp av kognitiv metodik för beteendeförändring.
Studiens frågeställningar var:
Hur vanligt förekommande och hur omfattande är de metabola riskfaktorerna hos en
grupp psykiskt långtidssjuka?
Kan man genom en kortare insats av kognitiv metodik för beteendeförändring i
kombination med delar av behandlingsprogrammet Integrerad Psykiatri [14, 28]
förbättra den kroppsliga hälsan hos en grupp psykiskt långtidssjuka?
Kartläggningen skulle ge en bild av det aktuella hälsoläget hos denna patientgrupp som
i sin tur kan ligga till grund för fortsatt preventivt arbete.
METOD OCH RESULTAT
Metod och resultat presenteras i två separata delar: (1) Kartläggning av metabola
riskfaktorer och (2) Metodutveckling av hälsoförbättrande insatser. Diskussion och
slutsats presenteras gemensamt.
KARTLÄGGNING AV METABOLA RISKFAKTORER
Urval
De patienter som valdes ut för studien var patienter som tillhörde Nå Ut-teamet vid
Psykiatri Sahlgrenskas Psykossektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Mottagningen
har ett upptagningsområde med ett befolkningsunderlag på 51000 i centrala Göteborg.
Vid studiens början fanns på mottagningen 156 patienter med psykosdiagnos. Därtill
fanns patienter under utredning. Initialt kartlades större delen av mottagningens
patienter (138 st) avseende upplevelse av sin kroppsliga hälsa. Detta gjordes i en
enkätundersökning där svarsfrekvensen var 71 procent [36]. Undersökningen visade att
en stor del av mottagningens patienter upplevde att de var begränsade till följd av sin
kroppsliga hälsa och att de ville arbeta med att förändra den.
I enkätundersökningen fick patienterna svara på frågan: ”Skulle Du vilja arbeta med att
förändra Din kroppsliga hälsa?” Av patienterna svarade 52 ”Ja”, 19 patienter svarade
”Vet inte” och 27 patienter svarade ”Nej” eller gav inget svar på frågan. Ett första urval
9
gjordes bland de patienter som svarade ”Ja” eller ”Vet inte”; totalt 71 patienter. Av
svaren var 3 anonyma, vilket innebar 68 identifierade patienter som tillfrågades om
deltagande i studien.
En skriftlig förfrågan gick ut till 68 patienter om att delta i ett projekt med inriktning på
kroppslig hälsa. Patienterna informerades om att de när de tackat ja till deltagande
skulle bli kallade till en intervju där de fick svara på frågor kring sin kroppsliga hälsa.
De informerades även om att de skulle få ta labprover och mäta längd, vikt och
midjemått samt puls och blod-tryck. I samband med detta fick de information om att de
med sämst värden skulle erbjudas en intensivare behandling.
De patienter som inte erbjöds intensiv behandling fick erbjudande om att träffa någon i
teamet, företrädesvis sin case manager, som gav information och råd om kroppslig hälsa
vid ett tillfälle. Detta gjordes utifrån en egen särskild manual.
Datainsamling
Följande instrument användes för kartläggning:
• Hälsoenkät hämtad från Hälsokurvan [29] utarbetad vid primärvårdens FOU-enhet i
Habo
• Labvärden (faste B-glukos, HbA1c, Kolesterol, LDL, HDL, Triglycerider, ASAT,
ALAT, GGT, Na, K, Kreatinin, Hb, fritt T4, TSH, Prolaktin, S-urat, TPK, LPK, diff,
P-glukos)
• Puls och blodtryck
• Mätning av längd, vikt och midjemått, samt uträkning av BMI
• Global Assessment of Functioning (GAF) – utifrån Kvalitetsstjärnan [30]
Projektet är godkänt av Medicinska fakultetens forskningsetikkommittén vid
Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet.
RESULTAT AV KARTLÄGGNING
Hälsoundersökning
Av de tillfrågade var det 42 patienter (23 kvinnor, 19 män) med psykosdiagnos som
tackade ja till deltagande och genomgick en hälsoundersökning. Resultat av ålder, GAF,
BMI, midjemått, puls och blodtryck redovisas i tabell 1.
10
Tabell 1. Redovisning av Ålder, GAF, BMI, midjemått, puls och blodtryck.
Medelvärden för kvinnor respektive män.
Variabel
Kvinnor (n=23)
Män (n=19)
Ålder
GAF
BMI
Midjemått
Puls
Blodtryck (systoliskt)
Blodtryck (diastoliskt)
45,5 (22-69)
43,3 (20-85)
25,8 (18-35)
92,3 (75-113)
73,6 (56-98)
123 (90-170)
80 (60-105)
42,6 (24-61)
47,2 (17-85)
29,5 (22-38)
110,3 (94-135)
73,5 (54-90)
126 (105-160)
87 (70-115)
Hälsokurvan
Samtliga 42 patienter intervjuades med frågeformuläret i Hälsokurvan [29]. Frågorna
var utformade för att täcka områden som utgör hälsorisker hos en normalpopulation.
Områden som berördes var bland annat kroppsliga sjukdomar, livsstilsfaktorer, stress
och ärftlighet.
Kroppsliga sjukdomar
Av patienterna var det 5 som uppgav att de hade högt blodtryck som var identifierat av
läkare, 4 av dessa medicinerade mot högt blodtryck. Vidare uppgav 3 att de hade
identifierad diabetes och en av dem medicinerade med insulin. Av patienterna uppgav
10 att de haft smärta, stick-ningar eller ont i bröstet i samband med ansträngning, men
som gått över inom 10 minuter. På frågan om de haft bröstsmärta som varat i en
halvtimme eller mer uppgav 5 patienter att de haft detta. Två patienter var behandlade
för cancer, men ingen patient hade haft hjärtinfarkt eller hjärnblödning vad de visste
om.
Rökning och alkohol
Av de 42 patienterna var det 20 som uppgav att de rökte dagligen. Det var 4 av
patienterna som uppgav att de snusade dagligen. Alkoholkonsumtionen varierade från
ingen alkohol alls till 10-20 burkar starköl per vecka. Av patienterna uppgav 13 att de
aldrig drack alkohol. En patient uppgav att han/hon känt behov att skära ned sitt
drickande, 3 uppgav att andra kritiserat deras drickande och 3 uppgav att de känt sig
dåliga och skamsna för sitt drickande.
11
Motion
Av de tillfrågade patienterna uppgav 15 att de hade en stillasittande fritid och 20
patienter uppgav att de motionerade måttligt. En patient uppgav att han/hon ägnade sig
åt hård träning eller tävlingsidrott och övriga 6 uppgav att de motionerade regelbundet.
Arbete och ekonomi
Det var 4 av de tillfrågade patienterna som arbetade eller studerade på heltid. Ytterligare
5 patienter arbetade eller studerade 10-20 timmar per vecka. Av de tillfrågade var det 27
som uppgav att de enbart försörjde sig på sjukersättning och övriga hade ålderspension.
Det var lika många (27) av patienterna som uppgav att ekonomin utgjorde ett problem
för dem helt eller delvis.
Socialt
Av patienterna i undersökningen var det 40 som uppgav att de var ensamstående men 2
av dessa levde tillsammans med barn eller föräldrar. Hälften av patienterna uppgav att
de tidigare varit gifta/sambo. Det var 39 av patienterna som uppgav att de helt eller
delvis hade släktingar eller vänner som de kunde anförtro sig åt.
På frågan om de deltog i sammankomster i föreningar och organisationer uppgav 32 av
patienterna att de gjorde det i ganska låg grad eller inte alls. Av patienterna var det 12
som uppgav att de i låg grad eller inte alls hade en fast umgängeskrets som regelbundet
höll kontakt och umgicks och 18 patienter uppgav att de ofta eller ibland upplevde att
andra bestämde över dem.
Av de tillfrågade patienterna uppgav 23 att någon av deras närmaste varit allvarligt sjuk
eller drabbats av allvarlig olyckshändelse. På frågan om de haft anledning att oroa sig
för någon närstående uppgav 17 patienter att de haft det, 6 patienter uppgav att det
delvis var så. Av patienterna uppgav 20 att det fanns ouppklarade konflikter mellan dem
själva och någon närstående.
Stress och psykiska besvär
Patienterna fick på en linje markera vilken grad av stress de upplevt det senaste året. Av
de tillfrågade lade sig 25 på den övre halvan, maximal grad av stress och 7 lade sig på
mitten. Av patienterna var det 10 som markerade att de inte alls upplevt någon stress det
senaste året.
Av patienterna uppgav 27 att de haft eller delvis haft sömnbesvär det senaste året. På
frågan om de haft eller delvis haft besvär med allmän trötthet det senaste året uppgav 32
patienter att de haft det, 35 patienter uppgav att de haft eller delvis haft nervösa besvär
12
det senaste året och 23 patienter uppgav att de haft eller delvis haft depression eller djup
nedstämdhet.
Ärftlighet
Av patienterna uppgav 4 att en person i deras närmaste familj haft diabetes. Hälften av
patienterna hade fäder som drabbats av hjärtinfarkt eller stroke och 6 patienter uppgav
att deras mödrar haft hjärtinfarkt eller stroke.
Livets stege
Patienterna i undersökningen fick på en stege från 1-10 markera var de befann sig idag
och var de trodde att de skulle befinna sig om ett år. En tia på stegen representerade
bästa tänkbara liv, en etta representerade sämsta tänkbara liv. Medeltalet för
patienternas skattning av var de befann sig idag var 5,0, median 5,0 (intervall 1-10).
Medeltalet för patienternas skattning av var de trodde att de skulle befinna sig om ett år
var 6,1, median 6,5 (intervall 1-10). Av patienterna trodde 66 procent att deras liv skulle
vara bättre om ett år än vad det var idag.
Blodprov
Av patienter var det 36 (19 kvinnor, 17 män) som tog blodprov och skattades med olika
labvärden. Resultatet av dessa redovisas i figur 1.
13
16
Antal pat.
14
12
10
8
6
4
2
BH
Sb
Kr
ea
tin
Sin
Pr
ol
ak
tin
SH
S
D
-U
LKo rat
le
Sst
Tr
er
ol
ig
ly
ce
rid
er
BH
bA
1c
B
B- -LP
K
Eo
si
n
of
Bila
M
on
o
cy
Bte
Ly
r
m
fo
c
y
Bte
N
eu r
tro
Sfil
ga
a
m
m
aG
T
SKa
l
iu
m
SAL
AT
SAS
AT
SAL
P
BTP
K
0
Figur 1. Redovisning av avvikelser i laboratoriesvar för patientgruppen.
METODUTVECKLING AV HÄLSOFÖRBÄTTRANDE INSATSER
Då samtliga patienter genomgått hälsoundersökningen gjordes en sammanställning
utifrån hälsovärden och GAF-poäng [30]. Patienter med total-GAF över 25 inkluderades
och bland dessa valdes de patienter med de totalt sett sämsta värdena ut för behandling.
Totalt tillfråg-ades 12 patienter varav två tackade nej till deltagande.
Den intensivare behandlingen erbjöds en grupp på 10 patienter som kallades till ett
första informationsmöte. Samtliga deltagare på informationsmötet tackade ja till att
delta i behand-lingsprogrammet. Två patienter avbröt dock studien utan att komma till
något grupptillfälle, en avbröt studien efter ett grupptillfälle. Kvarstod sju patienten som
genomförde hela behand-lingsprogrammet. Behandlingen pågick under sex månader
14
med skattningar före och efter. Behandlingen var baserad på delar av modellen
Integrerad Psykiatri [14, 28]. Tyngdpunkten var här att arbeta med patientens
närstående som ett stöd för behandlingsmålet. I Integrerad psykiatri kallas detta för
resursgrupp. I detta projekt har vi valt att använda begreppet stöd-grupp. Utöver detta
användes ett behandlingsprogram baserat på kognitiv beteendeterapeutisk metodik [13].
Här fokuserades på att identifiera tankar och känslor som styrde beteenden.
Behandlingen skedde utifrån individuella mål med aktivt deltagande av närstående,
vilka skulle ha en central stödjande funktion genom att ingå i patientens stödgrupp.
Patienterna valde själva ut denna grupp för projektet, vid behov med hjälp av sin case
manager. Under de sex månaderna hade varje patient tre möten i stödgruppen, ett vid
behandlingens början, ett efter halva tiden och ett i samband med
behandlingsavslutningen. Vid dessa möten satte patienten själv upp sina personliga mål
för kroppslig hälsa och bestämde hur gruppen kunde stötta i detta. Utöver stödgruppen
deltog varje patient i gruppbehandling där man arbetade med kroppslig hälsa utifrån ett
kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv.
Gruppbehandling
Gruppbehandlingen skedde en gång per vecka under projektets första två månader.
Därefter en gång varannan vecka under två månader och de två sista månaderna
träffades gruppen en gång per månad, totalt 14 träffar à 1 timme. Gruppbehandlingen
inleddes med en informa-tionsträff där de två gruppledarna berättade om syftet med
gruppen och om hur gruppträffarna skulle gå till. Vid detta möte gavs även information
om datum och tider för gruppen. Patienterna gavs även information om att deltagandet
var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta studien.
Vid det första grupptillfället gavs en introduktion till kognitiv metodik och patienterna
fick en hemuppgift utifrån temat för att öva sig att sätta in tankar och beteende i ett
sammanhang. Därefter lades varje grupptillfälle upp utifrån samma princip: 10 minuters
inledning med genomgång av hur veckan varit, 20 minuters genomgång av genomförd
hemuppgift, 20 minuter föreläsning/diskussion om ett tema och de sista 10 minuterna
delades en ny hemuppgift ut. De tema som togs upp under gruppens gång var teorier om
kognitiv metodik, kroppslig ohälsa, motion, kost/matvanor, stresshantering och
realitetsprövning. De två gruppledarna närvarade vid varje tillfälle. Vid ett tillfälle höll
en brukarlärare i undervisning-en och berättade om egna erfarenheter av viktnedgång
och motion. Patienterna fick vid varje tillfälle minst en hemuppgift att göra till nästa
gång. Hemuppgifterna valdes utifrån dagens tema och utifrån patienterna individuella
mål. Över sommaren fick patienterna en individuellt utformad långläxa.
15
De patienter som önskade väga sig på mottagningen erbjöds att göra detta 10 minuter
innan gruppen startade.
Följande instrument användes för utvärdering av behandlingsprogrammet:
• Labvärden (faste B-glukos, HbA1c, Kolesterol, LDL, HDL, Triglycerider, ASAT,
ALAT, GGT, Na, K, Kreatinin, Hb, fritt T4, TSH, Prolaktin, S-urat, TPK, LPK, diff,
P-glukos)
• Puls och blodtryck
• Mätning av längd, vikt och midjemått, samt uträkning av BMI
• Psykiatrisk egenbedömning [31], svensk version av BPRS [32, 33, 34] som är en
symtomskattningsskala
•
SF-36 [35] som är en skala för mätning av livskvalitet
Skattningar för utvärdering gjordes vid studiens början och efter sex månader.
16
Planering för varje grupptillfälle:
1.
2.
3.
4.
5.
10 minuter före gruppen startar: Vägning för de personer som arbetar med vikten
Hur har veckan varit? 10 min
Genomgång av genomförd hemuppgift 20 min
Tema för dagen 20 min
Utdelning av ny hemuppgift 10 min
Vecka Tema
1
Introduktion kring kognitiv beteendeterapeutisk metodik
2
Information om kroppslig ohälsa
3
4
5
6
7
8
10
12
14
16
20
24
Hemuppgift
Göra egen ”situation-känsla-tanke-alternativ
tanke” utifrån eget mål
Göra egen ”situation- känsla-tanke-aletrnativ
tanke” utifrån eget mål
Information om motion
30 min motion utöver det vanliga.
”Situation-känsla-tanke-alternativ tanke”
utifrån mål.
Information om kost och matvanor, betoning Förändra en matrutin under veckan
på fett och socker
(fett/socker). ”Situation-känsla-tanke-alternativ
tanke” utifrån mål.
Realitetsprövning
Förändra en rökrutin alt mat/motion under
veckan. ”Situation-känsla-tanke-alternativ
tanke” utifrån mål.
Motion – fördjupning och repetition
”Situation-känsla-tanke-alternativ tanke”
utifrån mål + Prova ny motionsform alt.
motionera ett extra pass under veckan.
Noggrann genomgång av hemuppgifter.
”Situation-känsla-tanke-alternativ tanke”
Repetition
utifrån mål. Egna förslag på hemuppgift
Information om stresshantering
”Situation-känsla-tanke-alternativ tanke”
utifrån mål.
Information av brukarlärare: Kost, motion och ”Situation-känsla-tanke-alternativ tanke”
rökning
utifrån mål. Eget förslag: Stresshantering
Repetition och fördjupning kost – interaktivt
”Situation-känsla-tanke-alternativ tanke”
med grupp
utifrån mål samt en ”lätt dag”.
Repetition och fördjupning KBT
”Situation-känsla-tanke-alternativ tanke”
utifrån OH1.
Repetition och fördjupning KBT – noggrann
”Situation-känsla-tanke-alternativ tanke”
genomgång av hemuppgiften
utifrån kognitiva triaden OH7 samt extra
motionsuppgift.
Genomgång av hemuppgifterna med
Individuell långläxa
individuell feedback
Sammanfattning (Booster)
17
RESULTAT AV BEHANDLING
De 7 gruppdeltagarna skattades utöver hälsoundersökningen med SF-36 och Psykiatrisk
egenbedömning. En av deltagarna ville inte fylla i dessa skattningar före gruppen och
därför är det ett bortfall i resultatet. Gruppdeltagarna redovisas utifrån
Hälsoundersökning samt SF-36 och Psykiatrisk egenbedömning i tabell 2, 3 och 4.
Tabell 2. Redovisning av avvikelser i laboratoriesvar för gruppdeltagarna
Patient
nr
Patient 1
Avvikelser från normalvärden på
följande laboratoriesvar (före)
S-gamma-GT (1,4), S-ALAT (1,2)
Patient 2
Patient 5
S-HDL-kolesterol (1,8), P-glukos
(6,3)
S-ALAT (0,61), B-TPK (393),
S-prolaktin (1190)
S-prolaktin (540), S-Urat (466), Sgamma-GT (1,3), S-triglycerider
(3,2), S-ALAT (1,3)
S-prolaktin (427)
S-prolaktin (482)
Patient 6
Inga avvikelser
Inga avvikelser
Patient 7
S-prolaktin (779)
S-prolaktin (1200)
Patient 3
Patient 4
Avvikelser från normalvärden på
följande laboratoriesvar (efter)
S-Urat (483)
S-prolaktin (652), P-glukos (7,4)
S-prolaktin (406), S-Urat (552)
Referensvärden: S-gamma-GT <1,3 (män), S-ALAT 0,20-0,80 (män); 0,20-0,60
(kvinnor), S-HDL-kolesterol 0,7-1,6, P-glukos 3,6-6,0, B-TPK 150-350, S-prolaktin
<260 (män); <400 (kvinnor), S-Urat 230-480, S-triglycerider 0,2-2,2
Tabell 3. Resultat av hälsoundersökning för gruppdeltagarna
Patient
nr
Patient 1
BMI BMI Midjemått Midjemått Puls
före efter
före
efter
före
31,5 29,3
122 cm
117 cm
68
Patient 2
32,6
32,3
118 cm
120 cm
Patient 3
35,0
34,2
104 cm
Patient 4
34,5
31,9
Patient 5
28,2
Patient 6
Patient 7
Puls
efter
68
Blodtryck
före
110/85
Blodtryck
efter
120/75
76
68
160/110
140/100
104 cm
74
78
110/70
130/80
125 cm
118 cm
76
74
120/90
140/90
29,7
100 cm
101 cm
70
76
110/80
120/85
38,1
33,7
135 cm
122 cm
72
88
135/90
140/80
33,4
30,6
106 cm
93 cm
62
72
110/75
120/70
18
Tabell 4: Resultat av Psykiatrisk Egenbedömning [31] för gruppdeltagarna
Patient Ångest Ångest Tvång Tvång Depression Depression Psykos Psykos
nr
före
efter
före
efter
före
efter
före
efter
1
2
3
4
5
6
17
27
19
10
14
10
10
37
22
5
15
9
13
27
17
10
11
14
9
35
20
6
11
10
18
28
19
13
8
11
12
36
27
6
12
6
4
21
1
1
1
1
3
26
6
1
4
0
SF36
Sex av gruppdeltagarna fyllde i SF36 [35]. I utvärderingen av denna tas de delar upp där
halva gruppen eller mer hade förändrats åt samma håll under grupptiden:
Av deltagarna upplevde 3 att deras allmänna hälsotillstånd hade förbättrats. Lika många
upplevde sig mer begränsade att gå mer än två kilometer. Av deltagare uppgav 3 att de
var mer begränsade av sitt kroppsliga hälsotillstånd vid gruppens avslutning. Lika
många uppgav att de hade mindre värk. Av deltagarna uppgav 5 att de kände sig mindre
nervösa efter grupp-behandlingen, 3 att de oftare kände sig lugna och harmoniska och
lika många att de hade mer energi och lika många kände sig oftare glada. Av deltagarna
var det 3 som kände sig dock oftare utslitna vid efterskattningen. Lika många tyckte sig
ha lättare att bli sjuka än andra människor men det var ingen som trodde att deras hälsa
skulle bli sämre.
Fallbeskrivningar
Samtliga deltagare i gruppen hade diagnosen schizofreni och hade varit kända på
mottagningen i minst fem år. Alla medicinerade med neuroleptika i någon form och
man kan inte utesluta att en del av övervikten är medicinrelaterad. Samtliga hade
sjukersättning och hade inte varit i arbete på över fem år.
Deltagare 1: 51-årig ensamstående man som gått upp mycket i vikt i samband med att
han påbörjade medicinering. Hans sjukdomsbild präglas av paranoida tankar som
hindrar honom i dagliga aktiviteter utanför hemmet. Dessa paranoida tankar och andra
kroppsliga vanföreställ-ningar har även hindrat honom från att motionera. Patienten
valde att till sin resursgrupp ha med sin case manager samt en nära vän. Han bjöd dock
aldrig in vännen. Patientens långsikt-iga mål rörande sin kroppsliga hälsa var att få
bättre kondition och minska i vikt. Han ansåg då projektet började att han hade en god
kosthållning och att det inte fanns utrymme för så mycket förändringar. Under
19
projekttiden ändrade dock patienten sin kosthållning genom att minska sitt intag av fett
och socker och fick då ett resultat i form av viktminskning. Han utökade även sin
vardagsmotion genom att parkera längre från hemmet eller affären och att ta trapporna
när tillfälle gavs. Patienten hade dock svårt att komma igång med någon ytterligare
motion som dagliga promenader eller annan motionsaktivitet. Här var det främst de
paranoida tankarna som hindrade honom. Efter avslutad gruppbehandling var patienten
motiverad att fortsätta sin sunda kosthållning och hade planer på att införskaffa en
motionscykel. Patienten hade tagit till sig arbetssättet med kognitiva metoder och
använde sig av det i sin vardag.
Deltagare 2: 55-årig man med en särbo som han umgås mycket med. Hans
sjukdomsbild präglas av paranoida vanföreställningar och ångest som hindrar honom i
alla aktiviteter i hans dagliga liv. Under den inledande hälsoundersökningen upptäcktes
att patienten hade ett högt blodtryck och hans läkare och case manager hjälpte honom
att få kontakt med vårdcentral för medicinering. Denna patient skilde sig från övriga
gruppen genom ett lägre GAF-värde med mer symtom och lägre funktion. Han behövde
ofta uppmuntran för att ta sig till gruppen och hade stora svårigheter att följa med i
undervisning och diskussioner. Det framkom under gruppbehandlingen att patientens
val av inköp samt överintag av kalorier var starkt förknippa-de med hans
vanföreställningar. Han upplevde exempelvis att han inte fick köpa nyckelhåls-märkta
produkter eftersom hans paranoida tankar styrde honom till onyttigare produkter. Dessa
tankar kunde även tvinga honom att äta upp all mat han köpt vid ett och samma tillfälle. Patienten valde till sin resursgrupp att ha med sin case manager samt särbon.
Särbon kom dock aldrig till mötena. Hans långsiktiga mål rörande sin kroppsliga hälsa
var att gå ned 10 kg i vikt. Patienten hade svårt att ta till sig och använda sig av de
kognitiva strategierna. Han gjorde hemuppgifterna ibland men oftast inte på det sätt som
var tänkt. Inför sommar-uppehållet hade patienten gått upp i vikt vilket han var mycket
förvånad över. Han var motiverad och förstod att det var viktigt för hans kroppsliga
hälsa att äta sundare och promenera dagligen men han saknade fortfarande strategier för
att komma igång. Vid grupp-avslutningen hade han dock gått ned i vikt vilket kan
förklaras av en något förbättrad kost-hållning med hjälp och stöd av särbon.
Deltagare 3: 45-årig kvinna som ofta bor hos sin mamma och även har en pojkvän.
Hennes sjukdomsbild präglas av negativa symtom som initiativlöshet, trötthet, brist på
uthållighet och dålig självkänsla. Denna patient har genom åren gjort ett flertal försök
att gå ned i vikt genom kontakt med dietist, Viktväktarna, gymträning och
sjukgymnastik utan resultat. Hon har svårt att kontrollera sitt ätande när någon bjuder
20
eller det finns tillgång till mycket mat. Hon unnar sig gärna något extra i form av kakor
och godis. Initiativlösheten och bristen på uthållighet har gjort det svårt för henne att
klara av tidigare viktminskningsförsök. Patienten valde till sin resursgrupp att ha med
sin case manager och sin särbo. Hennes långsiktiga mål rörande sin kroppsliga hälsa var
att få förbättrad kondition och förbättrad kosthållning. Under grupp-behandlingen hade
patienten svårt att nå upp till sina mål. Hon kunde ta till sig och använda sig av de
kognitiva strategierna på ett tankemässigt plan men kunde inte omsätta det i att förändra
sitt beteende. Hon gick ned lite i vikt under behandlingsperioden men hennes psykiska
symtom försämrades utifrån hennes självskattning. De psykiska besvären varierade
dock under hela behandlingsperioden. Patienten var positiv till det kognitiva arbetssättet
och motiverad att fortsätta jobba med sin viktminskning efter projekttiden. Hon hade
dock inte tagit till sig några ytterligare strategier för att bättre nå upp till sina mål.
Deltagare 4: 48-årig ensamstående man som vistas hos sin mor under helgerna. Hans
sjukdomsbild präglas mycket av trötthet och negativa symtom. Patienten har under en
längre tid stadigt ökat i vikt. Han äter lunch ute varje dag och motionerade vid
gruppstarten sparsamt. Patienten valde till sin resursgrupp att ha med sin case manager.
Hans långsiktiga mål var att gå ned 10-15 kg i vikt och att må bra. Under
behandlingstiden ändrade han en del i sin kosthållning och slutade med chips och
choklad och började köpa en hel del nyckelhåls-märkta produkter vilket även mamman
började göra. Han bytte även ut en del luncher mot sallad och sushi och började ta korta
dagliga promenader. Patienten simmade redan innan gruppen varje vecka men utökade
sträckan med 600 meter och började göra sit-ups efter träningspasset. Han tog till sig av
de kognitiva strategierna och använde dem en del men hade genomgående svårt att
identifiera känslor, speciellt känslor förknippade med ätbeteende. Han gjorde alltid sina
hemuppgifter och kom på alla gruppträffar. Han gick inte ned så mycket i vikt men
däremot i midjeomfång. Han fick även förbättrade kolesterolvärden. Patienten hade
också klart förbättrade upplevelser av psykiska besvär enligt självskattningen då
gruppen slutade. Vid avslutningen hade han dessutom gått ned 6,5 kg i vikt. Han var
motiverad att fortsätta jobba med att gå ned i vikt och att hålla vikten efter
gruppavslutningen.
Deltagare 5: 39-årig kvinna som har en särbo. Hennes sjukdomsbild präglas av trötthet
och initiativlöshet. Patienten har pendlat i vikt de senaste åren. Hon har lyckats gå ned
ca 20 kilo med hjälp av Viktväktarnas program men efter avslutat program åter gått upp
dessa kilo. När gruppen startade hade patienten på nytt börjat på Viktväktarna och gått
ned några kilo. Hon hade dock en tendens att tröstäta när hon fick ökad ångest eller
21
kände sig stressad. Patienten valde till sin resursgrupp att ha med sin case manager samt
sin mamma. Hennes långsiktiga mål var att gå ned i vikt till storlek 38/40 och att hålla
vikten där samt att få bättre kondition. Under behandlingsperioden hände det mycket i
patientens omgivning som påverkade och stressade henne. Detta gjorde att hon hade
svårt att hålla sin målsättning. Hon hade inte heller det stöd från sin omgivning som hon
tyckte sig behöva. Patienten var genomgående mycket positiv till arbetssättet och tog till
sig de kognitiva strategierna. Hon trodde att hon skulle använda sig av tankesättet
framöver även om det varit svårt att utnyttja det fullt ut under behandlingsperioden.
Patienten hade som mål att börja på ett gym där hon tidigare hade tränat. Hon kom bara
iväg en gång under hela behandlingsperioden. Trots att hon efter gruppens avslut hade
ökat lite i vikt upplevde hon att hon haft god nytta av behandlingen och hoppades kunna
använda teknikerna för framtida viktnedgång och förbättrad kondition. Hon sade sig
dock inte vara motiverad att prioritera viktnedgång för tillfället.
Deltagare 6: 52-årig man som förutom sin schizofreni även besväras av en rad
somatiska sjukdomar. Han har en särbo som han tillbringar mycket tid med. Patienten
hade under en längre tid gått upp i vikt. Han har tidigare varit med i ett viktprogram på
Sahlgrenska men efter det åter ökat i vikt. Han är på grund av sitt somatiska status
begränsad i sin rörlighet. Patienten valde till sin resursgrupp att ha med sin särbo. Hans
långsiktiga mål var att gå ned i vikt till 90 kg under 5-10 år. Han vägde vid gruppstarten
122 kg och trodde att han skulle ha svårt att gå ned mer än något enstaka kilo under
behandlingstiden. Patienten gick ganska omgående ned några kilo genom att lägga om
sina kostvanor. Han började då att belöna sig själv med godis och söta drycker vilket
fick tillföljd att han ökade i vikt igen. Vid gruppens avslutning hade han dock gått ned
14 kg vilket han var mycket nöjd med. Patienten tog under behandlingen mer till sig av
undervisningen om kost och motion än av de kognitiva strategierna. Han började
promenera dagligen och äta nyttigare mellanmål. Det som var svårt för honom var att
ändra de kostvanor han hade med sin särbo. De unnade sig ofta godis och snacks. Det
var meningen att patientens särbo skulle vara med i resursgruppen men hon kom aldrig
till mötena.
Deltagare 7: 37-årig ensamstående kvinna vars sjukdomsbild präglas av ångest,
initiativlöshet och svängningar i stämningsläget. Patienten har under en längre tid ökat
kraftigt i vikt. Hon hade dock med hjälp av dietist gått ned ca 15 kg i vikt när gruppen
startade. Patienten upplev-de när gruppen startade att hon hade goda kostvanor och att
det inte fanns utrymme för förändring. Hon tränade dessutom på gym ca tre dagar per
vecka. Patienten valde till sin resursgrupp att ha med sin case manager. Hennes
22
långsiktiga mål var att komma ned till ”normalvikt” som för henne var 75 kg samt att
må bra och bli starkare. Patienten tog till sig de kognitiva strategierna men också
mycket av de andra gruppdeltagarnas tips och idéer för förändring. Hon började
promenera dagligen till och från sin sysselsättning och ändrade en del i sin kosthållning.
Patienten uttryckte att hon var mycket nöjd med gruppen och det sättet att arbeta men
trots detta lämnade hon återbud vid upprepade tillfällen. Vid gruppens avslutning hade
hon gått ned flera kilo i vikt och var motiverad att fortsätta jobba för att nå sina mål.
DISKUSSION
Bland personer med schizofreni och andra psykossjukdomar är det mer vanligt med
övervikt, rökning och inaktivitet än bland övriga befolkningen. Det är därför av stor vikt
att ha en rutin för att upptäcka och behandla kroppslig ohälsa.
Vid kartläggningen av patientgruppen fann vi likheter avseende social situation,
rökvanor, motionsvanor och psykiska besvär. De subjektiva upplevelsen av stress var
dock varierad och patienternas egen syn på sin livssituation varierade mycket. Det är en
intressant iakttagelse att personer trots ihållande symtom och stora funktionshinder och
stödbehov skattar sitt liv som tillfredställande eller mycket bra medan personer med
mindre symtom och högre funktion skattar sig lägre. Detta kan ha flera förklaringar men
en förklaring kan vara patienternas kognitiva svårigheter.
Resultatet av provtagningarna visade bättre resultat än förväntat. Det var exempelvis
endast en patient som hade ett förhöjt blodsockervärde. Det var även relativt få patienter
som hade förhöjda blodfetter. Andra studier [5, 6] har visat på högre förekomst av
metabola syndrom. Patientgruppens förhållandevis bra laboratorievärden kan kanske
förklaras av att de får sin psykiatriska behandling i ett välfungerande psykiatriskt team
som jobbar utifrån ett evidens-baserat behandlingsprogram. Forskning på detta
behandlingsprogram har bland annat visat att patienterna får en bättre social funktion
[14]. Det kan också vara så att de patienter som hade den sämsta kroppsliga hälsan med
flest riskfaktorer tackade nej till deltagande i studien. Detta skulle i så fall kunna bero på
okunskap, ovilja, eller brist på motivation att förändra sitt hälsotillstånd.
BMI låg som förväntat högt för patientgruppen men vi såg en stor spridning med
enstaka värden på gränsen till undervikt och flera inom överviktsgränsen. Detta
överensstämmer med resultaten i flera liknande studier [5, 6, 7, 16, 17, 20].
23
För att få en någorlunda homogen grupp att arbeta med i gruppbehandlingen
inkluderades bara patienter med GAF över 25. I gruppen med lägre funktion (GAF
under 25) finns flera patienter med hög risk att utveckla metabola syndrom. Det skulle
vara intressant att i ett senare skede utarbeta ett program för att behandla även denna
grupp.
Det noterades i denna studie att de patienter som var överviktiga hade totalt sett en
sämre kroppslig hälsa än de som rökte mycket utifrån de mått som användes i studien.
Bland de patienter som inkluderades till gruppbehandlingen var det bara en som var
rökare. Man kan fråga sig om den grupp patienter som röker har en bättre kroppslig
hälsa utifrån BMI och fysisk aktivitet. Detta skulle i så fall kunna förklaras av att
rökning stillar hungerskänslor i vissa fall och även stimulerar aktivering hos personer
med schizofreni [25, 26, 27].
Deltagarna i gruppbehandlingen i denna pilotstudie hade alla gemensamt att de ville
jobba med sin övervikt. Samtliga ville förändra sina matvanor och några ville bli mer
fysiskt aktiva. Flera av gruppdeltagarna trodde inte att de kunde få bättre matvanor än
de redan hade och skyllde mycket av viktuppgången på sin medicinering. Det upplevdes
som positivt för deltagarna att få en förklaring till hur medicinen påverkar
viktuppgången och att det trots ett ökat sug efter kolhydrater går att göra något åt
vikten.
Arbetssättet att jobba i grupp med individuella mål upplevdes positivt av deltagarna.
Detta arbetssätt är relativt kostnadseffektivt och det ger många sekundärvinster med det
extra som gruppdeltagarna ger till varandra.
Det kognitiva arbetssättet med att förändra en vana och att se sambandet mellan tankar
och beteende upplevdes som en bra arbetsmodell för patientgruppen. Behandlingsmodellen gav ett bra resultat och i grupputvärderingen tyckte samtliga deltagare att
sättet att arbeta varit bra. Det var intressant att se att så många lyckades förändra sina
vanor och var på god väg att uppnå de mål som de satte upp inför behandlingen. Detta
trots att flera av deltagarna inte trodde att det fanns utrymme för några förändringar.
Till ett grupptillfälle inbjöds en brukarlärare (patient på mottagningen) att prata om hur
han lyckats förbättra sin fysiska hälsa genom kost och motion. Detta var ett odelat
positivt inslag i behandlingen både utifrån gruppdeltagarna och brukarläraren.
24
Deltagarna tog till sig mycket av vad en person med liknande problematik hade att
förmedla och brukarläraren fick själv mycket positiv respons från gruppen som stärkte
honom. Arbetssättet med brukarlärare skulle man kunna använda sig mer av i såväl
detta program som i övrig behandling.
Utifrån att vi på mottagningen var vana vid att arbeta med patienternas nätverk i form
av resursgrupper valde vi att använda denna modell även i detta projekt. Det visade sig
dock att patienterna i den grupp som erbjöds behandling hade svårt att identifiera en
stöd-/resursgrupp för sin kroppsliga ohälsa. Några hade hjälp av sina närstående även
om de närstående inte deltog vid möten med stödgruppen. Det är möjligt att resultatet i
studien hade blivit ännu bättre med ett ökat deltagande av närstående. Detta bör man ta
hänsyn till vid en eventuell fortsättning och jobba mer för att engagera patienternas
närstående.
I denna studie har en psykiatrisk mottagning gjort en satsning för att arbeta med ett
område som tidigare inte varit prioriterat ur ett psykiatriskt perspektiv. Man kan
diskutera vem som bär huvudansvaret för psykospatienternas kroppsliga hälsa. Det är å
ena sidan primärvårdens ansvar att behandla rent somatiska besvär. Hos denna
patientgrupp kan man dock diskutera vad den kroppsliga ohälsan beror på. I den grupp
vi hade i behandling berodde övervikten i flera fall till stor del på ren okunskap. Här är
det naturligt att tycka att primärvården har ett ansvar. I andra fall var viktuppgången
relaterad till vanföreställningar eller ångestproblematik. Här har kanske psykiatrin ett
större ansvar för behandlingen. När viktuppgången är medicin-relaterad måste man
diskutera mer vem som bär huvudansvaret för patientens kroppsliga hälsa. Ett utökat
samarbete mellan psykiatri och primärvård vore givetvis önskvärt och är något man
borde arbeta mer med i kommande projekt.
Upplägget i studien lämpade sig väl för patientgruppen, såväl vad gäller undersökning
som behandling. De största svårigheterna var att få patienterna att komma på avtalad tid
för hälsoundersökningen. Flera patienter glömde bort den avtalade tiden och det var
också svårt för patienterna att komma iväg till blodprovstagningen. Här hade vi ett
bortfall på sex patienter som aldrig tog blodprov trots upprepade påminnelser. Kanske
hade fler av patient-erna tagit blodprov om detta hade kunnat göras vid den psykiatriska
öppenvårdsmottagningen.
Till gruppbehandlingen valde vi att inkludera patienter med total-GAF över 25. De
patienter som inkluderades hade ganska spridda GAF-poäng och detta speglades i hur
25
väl de kunde tillgodogöra sig behandlingen. Vi fick anpassa behandlingen så att de
flesta i gruppen skulle kunna hänga med i arbetssättet. Inför en eventuell fortsättning
skulle det troligen vara bra att anpassa gruppen så att deltagarna var mer homogena
avseende funktionsnivå.
Vid sammanställning av resultatet gjordes bedömningen att SF36 och den Psykiatriska
Egenbedömningen var alltför omfattande och inte tillförde så mycket. Inför
fortsättningen av denna studie kommer man därför att använda sig av andra instrument
för skattning av livskvalitet, psykiska symtom och psykosocial funktion.
Ohälsan bland befolkningen i allmänhet ökar och bland personer med psykiska
sjukdomar som schizofreni har detta blivit ett mycket stort problem. Att på ett enkelt
sätt kartlägga patienternas kroppsliga hälsa borde därför ingå som rutinbehandling på
alla psykiatriska öppenvårdsmottagningar. Gruppbehandlingen visade sig också vara en
bra modell och det är därför önskvärt att flera av mottagningens patienter får del av
denna behandling. Inför en eventuell fortsättning av detta projekt vill vi utöver det vi
gjort i denna omgång även utöka samarbetet med primärvården i Göteborg.
SLUTSATS:
Denna kartläggning har visat att förekomsten av övervikt var hög i patientgruppen
liksom andelen rökare jämfört med normalpopulationen. Däremot visade
undersökningen att gruppen inte hade någon hög förekomst av övriga metabola
riskfaktorer såsom högt blodtryck, höga blodfetter och högt blodsocker.
Interventionsprogrammet visar att viktreducering är möjlig med hjälp av program för
beteendeförändring hos en grupp patienter med psykossjukdom. Stödet från
omgivningen är en viktig faktor för viktbehandling av denna grupp.
26
REFERENSER
1. Förslag till plan för Folkhälsa I Centrum 2002-2004
2. Cullberg J. Psykoser. Ett humanistiskt och biologiskt perspektiv. Stockholm:
Natur och Kultur, 2000
3. Ösby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparen P. Mortality and causes of death
in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res 2000 Sep 29;
45(1-2): 21-8
4. Muck-Jorgensen P, Mors O, Mortensen PB, Ewald H. The schizophrenic patient
in the somatic hospital. Acta Psychiatr Scand Suppl 2000; 102 (407): 96-9
5. Henderson DC. Clozapine: Diabetes mellitus, weight gain, and lipid
abnormalities. J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl 23: 39-44
6. Lindenmayer JP, Nathan AM, Smith RC. Hyperglycemia associated with the use
of atypical antipsychotic. J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl 23: 30-8
7. Weiden P, Mackell J, McDonnell D. Obesity as a risk factor for antipsychotic
noncompliance. Schizophre Res 2004; 66:51-7
8. Wai-Chi Chan S, Ka-Yi Leung J. Cognitive behavioural therapy for clients with
schizophrenia: implications for mental health nursing practice. J Clin Nurs 2002;
11:214-224
9. Rector N, Seeman M, Segal Z. Cognitive therapy for schizophrenia: a
preliminary randominized controlled trial. Schizophr Res 2003; 63:1-11
10. Bechdolf A (et al). A randomized comparison of group cognitive-behavioural
therapy and group psychoeducation in patients with schizophrenia. Acta
Psychiatr Scand 2004; 110:21-8
27
11. Turkington D, Kingdon D. Cognitive-behavioural techniques for general
psychiatrists in the management of patients with psychoses. Br J Psychiatry
2000; 177:101-6
12. Turkington D, Kingdon D, turner T; Insight into Schizophrenia Research Group.
Effectiveness of a brief cognitive-behavioural therapy intervention in the
treatment of schizophrenia. Br J Psychiatry 2002; 180:523-7
13. Stahre L. Kognitiv behandling vid övervikt och hetsätning – Ny syn på övervikt
och behandling. Lund: Studentlitteratur, 2002
14. Malm U, Ivarsson B, Allebeck P, Falloon I. Integrated care in schizophrenia: a
2-year randomised controlled study of two community-based treatment program.
Acta Psychiatr Scand 2003; 107 (6): 415-23
15. Cronestam H, Johansson H, Öhman A. Insikt, motivation och stöd är viktiga
faktorer för viktnedgång – erfarenheter från ett pilotprojekt. Nordisk Fysioterapi
2003; 7:1-8
16. Umbricht D, Flury H, Bridler R. Cognitive Behavior Therapy for Weight Gain.
Am J Psychiatry 2001; 158:6:971
17. Menza M, Vreeland B, Minsky S, Gara M, Radler DR, Sakowitz M. Managing
atypical antipsychotic-associated weight gain: 12-month data on a multimodal
weight control program. J Clin Psychiatry 2004; 65:471-7
18. Faulkner G, Soundy AA, Lloyd K. Schizophrenia and weight management: a
systematic review of interventions to contol weight. Acta Psychiatr Scand 2003;
108:324-332
19. Ball P, Coones V, Buchanan R. A program for treating olanzapine-related
weight gain. Psychitr Serv 2001; 52:967-9
20. Littrell K, Hilligoss N, Kirshner C, Petty R, Johnson C. The effects of an
educational intervention on antipsychotic-induced weight gain. J Nurs Scholarsh
2003; 35:237-41
28
21. Martinsen EW. Fysisk aktivitet for sinnets helse. Nor Lägeforen 2000;120:
3054-6
22. Callaghan P. Excercise: a neglected intervention in mental health care? J
Psychiatr Ment Health Nurs 2004; 11:476-83
23. Faulkner G, Sparkes A. Exercise as therapy for schizophrenia: an ethnographic
study. Journal of Sports and Exercise Psychology 1999; 21: 52-69
24. Archie S, Wilson JH, Osborne S, Hobbs H, McNiven J. Pilot study: access to
fitness facility and exercise levels in olanzapine-treated patients. Can J
Psychiatry 2003; 48:628-32
25. Van Dongen CJ. Smoking and persistent mental illness: an exploratory study.
J Psychosoc Nurs Ment Health serv 1999;37(11):26-34
26. Spring B, Pingitore R, McEchargue DE. Reward value of cigarette smoking for
comparably heavy smoking schizophrenic, depressed and non-patient smokers.
Am J Psychiatry 2003; 160: 316-22
27. Paton C, Esop R, Young C, Taylor D. Obesity, dyslipidaemias and smoking in
an inpatient population treated with antipsychotic drugs. Acta Psychiatr Scand
2004; 110: 299-305
28. Malm U (red.). Case Management – Evidensbaserad integrerad psykiatri. Lund:
Studentlitteratur, 2002
29. Persson L-G, Lindström K, Lingfors H, Bög-Hansen E, Bengtsson C. Lev hela
livet – ett praktiskt interventionsprogram i Skaraborgs län. Allmänmedicin 1993
30. Ivarsson B, Sonesson O. Kvalitetstjärnan - metod för regelbunden
patientuppföljning. Socialmedicinsk tidskrift nr 4/2002;355-360.
31. Psykiatrisk Egenbedömning. Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen
för psykiatri, Karolinska institutet 1995-05-01
29
32. Lukoff B, Neuchterlein KH, Ventura J. Manual for the extended Brief
Psychiatric Rating Scale. Schizophr Bull 1986; 12:55-6
33. Hafkensheid A. Reliability of a standardized and expanded Brief Psychiatric
Rating Scale: a replication study. Acta Psychiatr Scand 1993; 88:305-10
34. Thomas A, Donnell A, Young T. Factor structure and differential validity of the
expanded Brief Psychiatric Rating Scale. Assessment 2004; 11:177-87
35. Garrat AM, Ruta DA, Abdalla MI, Buckingham JK, Russell JT. The SF36 health
survey questionaire: an outcome measure suitable for routine use within the
NHS? BMJ 1993; 306: 1440-4
36. Sameby G, Söderberg H. Upplevelse av kroppslig hälsa hos en grupp patienter
med psykossjukdom i psykiatrisk öppenvård. Nordisk Fysioterapi: godkänd för
publicering
30