Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS

Ansökan om Statsbidrag
för insatser mot hivinfektion
enligt SFS 2013:66
ANSÖKAN 2017
Namn på verksamhet/projekt
Sökt belopp 2017
Tidsperiod som ansökan avser
Har bidrag beviljats för samma verksamhet/projekt tidigare?
Om ja, ange belopp samt tidsperiod
Del 1: Grunduppgifter
1.1 Sökande organisation
Organisationens namn
Organisationsnummer
Utdelningsadress
Reg. år hos Skatteverket
Postnummer
Ort
Besöksadress
Telefon
Plusgirokonto
E-post
Bankgirokonto
Huvudorganisation (om annan än ovan)
Verksamhetsadress (om annan än ovan)
Hemsida
1.2 Kontaktpersoner avseende denna ansökan
Ansvarig - namn
Telefon
E-post
Projektledare - namn
Telefon
E-post
Ekonomiskt ansvarig – namn
Telefon
E-post
Redovisningsansvarig (extern, intern eller
förtroendevald revisor) – namn
Titel
Företag
Adress
Telefon
E-post
1.3 Medlemmar
Antal medlemmar
varav från Stockholms län
Del 2: Beskrivning av verksamheten/projektet
2.1 Omvärldsanalys
Beskriv aktuell epidemiologisk situationen avseende hiv/STI-infektion som motiverar verksamheten/projektet.
Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS:2013:66
Sidan 1 av 12
Vilken verksamhet/projekt/aktivitet riktade till samma preventionsgrupper genomförs av er organisation/enhet? Vad saknas i de nuvarande
hivpreventiva insatserna riktade till preventionsgruppen? Vad är orsak till bristerna?
Om organisationen har fått hiv bidraget tidigare, eller om verksamhet/projekt har blivit utvärderat, hur kommer erfarenheter från tidigare
projekt finansierade med hiv-statsbidrag eller resultaten av utvärderingen användas för genomförandet av det aktuella projektet?
2.2 Beskrivning av verksamheten/projektet
Beskriv kortfattat vilken inriktning verksamheten/projektet har med koppling till målen i Förordning SFS 2013:666 och
koppling till Hälso-och sjukvårdsförvantingens utvecklingsområde (UO) och delmål avser projektet bidra till.(Se Anvisningar
för ansökningar om statsbidrag för STI/hiv-prevention inom Stockholms läns landsting)
Beskriv hur de föreslagna aktiviteterna kommer att komplettera andra verksamheter utförda av landstinget/kommunen eller
av andra ideella organisationer som arbetar mot samma preventionsgrupp.
2.3 Mål
Mål ska vara kopplade till målen i Förordning SFS 2013:666.
Ange övergripande konkret mål för verksamheten/projektet med fokus på resultat för preventionsgruppen. Målet bör vara
SMART, dvs. Specifikt, Mätbart, Accepterat, Realistiskt samt Tidsbundet.
2.4 Delmål, preventionsgrupper och aktiviteter
Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS:2013:66
Sidan 2 av 12
Delmål och aktiviteter ska vara kopplade till ett utvecklingsområde.
Ange delmål och aktiviteter som det sökta bidraget ska användas till under perioden som ansökan avser.
Ange bara en huvudpreventionsgrupp och skriv i punktform!
Delmål 1
Huvudpreventionsgrupp:
Andra preventionsgrupper:
Indirekta målgrupper:
Aktiviteter: Skriv nedanför en utförlig beskrivning av alla aktiviteter som ska genomföras 2017 för att uppfylla delmål 1.
Aktivitet 1.1:
Aktivitet 1.2:
Aktivitet 1.3:
Lista för varje aktivitet de förväntade resultat som projektet avser att uppnå under året (t.ex. antal personer som ska nås
eller antal möten som ska hållas) samt verifikationskälla i tabellen
Aktivitet
1.1
1.2
1.3
Förväntade resultat
Verifikationskälla
Delmål 2
Huvudpreventionsgrupp:
Andra preventionsgrupper:
Indirekta målgrupper:
Aktiviteter: Skriv nedanför en utförlig beskrivning av alla aktiviteter som ska genomföras 2017 för att uppfylla delmål 2.
Aktivitet 2.1:
Aktivitet 2.2:
Aktivitet 2.3:
Lista för varje aktivitet de förväntade resultat som projektet avser att uppnå under året (t.ex. antal personer som ska nås
eller antal möten som ska hållas) samt verifikationskälla i tabellen
Aktivitet
2.1
2.2
2.3
Förväntade resultat
Verifikationskälla
Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS:2013:66
Sidan 3 av 12
Delmål 3
Huvudpreventionsgrupp:
Andra preventionsgrupper:
Indirekta målgrupper:
Aktiviteter: Skriv nedanför en utförlig beskrivning av alla aktiviteter som ska genomföras 2017 för att uppfylla delmål 3.
Aktivitet 3.1:
Aktivitet 3.2:
Aktivitet 3.3:
Lista för varje aktivitet de förväntade resultat som projektet avser att uppnå under året (t.ex. antal personer som ska nås
eller antal möten som ska hållas) samt verifikationskälla i tabellen
Aktivitet
3.1
3.2
3.3
Förväntade resultat
Verifikationskälla
Delmål 4
Huvudpreventionsgrupp:
Andra preventionsgrupper:
Indirekta målgrupper:
Aktiviteter: Skriv nedanför en utförlig beskrivning av alla aktiviteter som ska genomföras 2017 för att uppfylla delmål 4.
Aktivitet 4.1:
Aktivitet 4.2:
Aktivitet 4.3:
Lista för varje aktivitet de förväntade resultat som projektet avser att uppnå under året (t.ex. antal personer som ska nås
eller antal möten som ska hållas) samt verifikationskälla i tabellen
Aktivitet
4.1
4.2
4.3
Förväntade resultat
Verifikationskälla
Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS:2013:66
Sidan 4 av 12
2.5 Riskanalys och riskhantering
Beskriv riskfaktorer som kan påverka måluppfyllelse negativt och vilka åtgärder som planeras för att motverka riskerna.
Skriv i punktform!
Mål/delmål
Riskfaktor
Åtgärd
2.6 Samarbete
Om verksamheten/projektet kommer att samarbeta med andra aktörer, ange vilka och på vilket sätt samarbete kommer att
ske. Skriv i punktform!
2.7 Kvalitetssäkring
Om det finns evidens/vetenskaplig grund för de aktiviteter ni planerat, beskriv dessa. Ange gärna referenser till aktuell
forskning.
2.8 Uppföljning och utvärdering
Ange hur ni tänker följa upp verksamheten/projektet så att ni kan visa hur målet och delmålen har uppfyllts. Ange vilka
indikatorer som ska mätas och hur kvalitativ utvärdering ska genomföras. Skriv i punktform!
Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS:2013:66
Sidan 5 av 12
Del 3: Budget
Intäkter
Ange om bidrag är sökta,
ska sökas eller är beviljat
Ekonomiskt stöd från egna organisationen
Medlemsintäkter, insamlingar och gåvor
Intäkter från tjänster/försäljning av varor
Lönebidrag
Bidragsgivare:
1.
Folkhälsomyndigheten (ansökan direkt till
myndigheten)
2.
Folkhälsomyndigheten genom Stockholms Stad
3.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen genom
organisationsstöd
Övriga intäkter
Totala intäkter
Sammanfattning av kostnader
Kommentarer
Personalkostnader (inkl. sociala avgifter). Ange procentuell
tjänstgöringsgrad i kommentarsfält
Konsultkostnader
Resekostnader
Övriga aktivitetskostnader
Lokalkostnader
Kostnader för förbrukningsmaterial
Kostnader för informationsmaterial
Övriga kostnader
Totala kostnader
Resultat (dvs. intäkter-kostnader)
Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS:2013:66
Sidan 6 av 12
Kostnader per delmål ((Avser endast kostnader som ni avser att finansiera med det sökta bidraget
från HSF)
Delmål 1
Personalkostnader
#
Tjänstetyp
Antal
timmar/år
Lön/timme
Direkta kostnader (ej personalkostnader)
Sökt %
(decimalf
orm)
Ansökt
belopp
Kostnadspost
Kostnad
Sökt %
(decimalf
orm)
Ansökt
belopp
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Total ansökt belopp Delmål 1
Delmål 2
Personalkostnader
Aktivitet
Tjänstetyp
Antal
timmar/år
Lön/timme
Direkta kostnader (ej personalkostnader)
Sökt %
(decimalf
orm)
Ansökt
belopp
Kostnadspost
Kostnad
Sökt %
(decimalf
orm)
Ansökt
belopp
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Total ansökt belopp Delmål 2
Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS:2013:66
Sidan 7 av 12
Delmål 3
Personalkostnader
Aktivitet
Tjänstetyp
Antal
timmar/år
Lön/timme
Direkta kostnader (ej personalkostnader)
Sökt %
(decimalf
orm)
Ansökt
belopp
Kostnadspost
Kostnad
Sökt %
(decimalf
orm)
Ansökt
belopp
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Total ansökt belopp Delmål 3
Delmål 4
Personalkostnader
Aktivitet
Tjänstetyp
Antal
timmar/år
Lön/timme
Direkta kostnader (ej personalkostnader)
Sökt %
(decimalf
orm)
Ansökt
belopp
Kostnadspost
Kostnad
Sökt %
(decimalf
orm)
Ansökt
belopp
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Total ansökt belopp Delmål 4
0
Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS:2013:66
Sidan 8 av 12
Del 4. Bilagor
Till ansökan ska följande handlingar alltid biläggas.
Bilaga nr
 Senaste verksamhetsberättelse med årsbokslut/årsredovisning
 Senaste årsmötesprotokoll där beslut om firmatecknare framgår
 Stadgar (endast vid första ansökan och vid stadgeändring)
 Verksamhetsplan/Projektplan
Härmed intygas att lämnade uppgifter är korrekta.
Personuppgifterna behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen (PuL).
Del 5. Underskrift
Vid ansökan från idéburen organisation ska ansökan alltid undertecknas av firmatecknare
Datum
Underskrift Ansvarig
Befattning
Namnförtydligande
Telefon
E-post
Datum
Underskrift Projektledare/Kontaktperson
Befattning
Namnförtydligande
Telefon
E-post
Datum
Underskrift Ekonomiskt ansvarig
Befattning
Namnförtydligande
Telefon
E-post
Ansökan med bilagor ska sändas digitalt till [email protected] senast 2016-07-10.
Ange ”Ansökan statsbidrag” i ämnesfältet.
Den undertecknade ansökan (inklusive bilagor) ska även sändas i original per post till adressen:
Registrator
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Box 6909
102 39Stockholm
BILAGA 1
UTVECKLINGSOMRÅDE, DELMÅL INDIKATORER OCH FÖRVÄNTAT RESULTAT UNDER BIDRAGSÅRET 2017
UTVECKLINGSOMRÅDE 1: ÖKA ANTAL PERSONER FRÅN PREVENTIONSGRUPPER (RISKUTSATTA) SOM TESTAR SIG FÖR HIV OCH
STI
Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS:2013:66
Sidan 9 av 12
Delmål
Delmål 1.1:
Förstärkta
målgruppsanpassade
informationsinsatser om hivoch STI-testningen
Indikatorer


Antal genomförda informationsinsatser
om hiv och STI testningen som är
anpassad till specifik målgrupp
(från redovisning av resultat ska
framkomma på vilket sätt

informationen är anpassad till den
specifika gruppen)
 Antal strategiska valda arenor där
målgruppsampassade
informationsinsatser om hiv och STI
testning genomförs (från redovisning
ska framkomma vilka grunder finns att
välja de olika arenorna)
 Antal personer från olika
preventionsgrupper som nås av
preventiva insatser per arenor och typ
av insatser
Delmål 1.2:
 Genomförda kunskapshöjande insatser
 Antal genomförda information- och
Ökad kunskap om hiv- och
om hiv och STI bland sjukvårdspersonal
utbildningsinsatser för hälso- och
STI- testning och rådgivning
och beslutfattare inom HSF
sjukvårdspersonal (inklusive rätt att
bland personalen inom
testa sig och varför hivtestning inte ska
 Genomförda kunskapshöjande insatser
sjukvården (primärvården,
nekas)
om hiv och STI bland andra relevanta
ungdomsmottagning) och
aktörer utanför vården
 Antal genomförda information- och
socialtjänsten och andra
utbildningsinsatser för aktörer utanför
relevanta aktörer
sjukvården
 Antal personal från olika kategorier som
deltar i information och
utbildningsinsatser
Delmål 1.3:
 Ökad information till alla grupper om
 Antal personer som testar sig för hiv
Ökad tillgänglighet till hivtestning och tillgänglighet till testning
och STI per preventionsgrupper och
och STI-testning och
arenor där testning sker
 Testning/testningsfrekvens bland
rådgivning för riskutsatta
preventionsgrupper i Stockholms län
 Antal personer med injektionsmissbruk
personer
ökat
som får hjälp att testa sig för hiv, hep B
(preventionsgrupper)
och C
 Förbättra förutsättningar för tidig
diagnos och behandling av hiv
 Antal nyupptäckta hiv som ett resultat
av insatser som finansieras av hiv
statsbidrag
Delmål 1.4:: Förstärkt
 Förbättrad information om sexuell och
 Antal informationsinsatser om SRHSR
information om och
reproduktiv hälsa och rättigheter för
inklusive hiv och STI testning för
tillgänglighet till hiv och STIriksutsatta personer med migrant
personer med nyanlända migranter per
testning och SRHR för
bakgrund (fokus på ensamkommande,
grupp och arenor
nyanlända migranter
hbtq personer samt EU och tredje lands
 Antal hemlösa migranter som får
(asylsökande vuxna,
medborgare)
information om hiv och hepatit och
ensamkommande ungdomar,  Förbättrad tillgänglighet till hiv och STI
dess konsekvenser
anhöriga, unga och unga
testning för riksutsatta personer med
 Antal kvalitetförsäkrad information
vuxna)
migrant bakgrund. (fokus på
material om sexuell och reproduktiv
ensamkommande, hbtq personer samt
hälsa och rättigheter inklusive hiv och
EU och tredje lands medborgare)
andra STI.
 Antal nyanlända hbtq personer som
deltar i informations och
utbildningsinsatser om sina sexuella
rättigheter, säkrare sex och hiv/STI
UTVECKLINGSOMRÅDE 2: ÖKA KUNSKAP TILLGÄNGLIGHET OCH ANVÄNDNING AV KONDOM SAMT OM SÄKRARE SEX BLAND
PREVENTIONSGRUPPERNA
Delmål
Förbättrade förutsättningar för ökad hiv
och STI testning bland
preventionsgrupper i Stockholm län
(tillgång till test)
Att ha förbättrat förutsättningarna för
riskutsatta grupper att skydda sig mot
hiv/STI och att främja sin sexuella hälsa
(tillgång till information)
Förväntade resultat
Indikatorer
Förväntade resultat
Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS:2013:66
Sidan 10 av 12
Delmål 2.1
Ökad kunskap och tillgänglighet
till kondom bland
preventionsgrupperna

Att ha förbättrat förutsättningarna för
riskutsatta grupper att skydda sig mot
hiv/STI och att främja sin sexuella hälsa



Antal informations- och
utbildningsinsatser med fokus på
säkrare sex och kondomanvändning
per preventionsgrupp och arena
Antal personer som nås med
informationsinsatser per
preventionsgrupp och arena
Antal genomförda utbildningsinsatser
för personal
Delmål 2.2:
Ökad tillgänglighet till kondom
bland preventionsgrupperna

Förbättra tillgänglighet till kondom

Antal kondom distribuerade per
preventionsgrupp och arena
Delmål 2.3
Ökad tillgång till information
och rådgivning för riskbenägna
och riskutsatta unga och unga
vuxna med sexuellt risktagande

Förbättra förutsättningarna för sexuell
risktagande ungdomar och unga vuxna
att främja sin sexuella hälsa och att
skydda sig mot hiv/STI
Ungdomar och unga vuxna som/ har
sex mot ersättning och eller/ skadar sig
genom sex ska få kvalificerat stöd och
hjälp

Antal informationsinsatser om
kunskap om kondom för unga och
unga vuxna med sexuellt risktagande
per typ av insats och arenor
Antal ungdomar och unga vuxna med
sexuellt risktagande som deltar i
informations- och utbildningsinsatser
Antal ungdomar och unga vuxna som
har sex mot ersättning eller skadar sig
genom sex som nås av preventiva
insatser (per typ av insatser och
arenor)



UTVECKLINGSOMRÅDE 3: STÄRKA ARBETET FÖR ATT STÖDJA PERSONER SOM LEVER MED HIV
Delmål
Delmål 3.1
Förstärka kunskap om att leva
med hiv bland vårdpersonal
inklusive personalen på
äldreomsorg och hemtjänst, för
ett bra bemötande och vård av
personer som lever med hiv
Delmål 3.2:
Personer som lever med hiv har
tillgång till anpassade och
samordnade hälsofrämjande och
preventiva insatser
Indikatorer





Förväntade resultat
Förstärka kompetensen bland
personalen inom vård och omsorg om
att leva med hiv, om stigma och annan,
för personer som lever med hiv,
relevant kunskap
Stärkta förutsättningar för personer
som lever med hiv att kunna leva utan
stigma och diskriminering

Stärkta förutsättningar att förbättra
den psykosociala och sexuella hälsan
bland unga vuxna som lever med hiv
Förbättra livskalité för personer som
lever med hiv bosatta inom Stockholms
län, genom kunskapshöjande
insatserna
Förbättrad kunskap bland kvinnor som
lever med hiv om reproduktiv hälsa,
behandling, smittsamhet och andra för
kvinnor relevanta områden





Antal utbildnings och
informationsinsatser till personal
inom vård och omsorg med fokus om
att leva med hiv och stigma per
personalkategori
Andel personal som deltagit i
utbildning per personalkategori
Kunskapsökning efter utbildning
(Självskattad av deltagarna)
Antal stödinsatser för vuxna personer
som lever med hiv per typ av insats
och arenor
Antal stödinsatser för barn som lever
med hiv och deras familjer
Att ha minskat stigma och
diskriminering för personer som lever
med hiv
UTVECKLINGSOMRÅDE 4: STÄRKA STRATEGISK SAMORDNING OCH SAMVERKAN MELLAN SLL OCH IDEELLA ORGANISATIONER
SAMT SÄKERSTÄLL UPPFÖLJNING, UTVÄRDERING OCH KVALITETSSÄKRING AV HIV/STI-PREVENTIVA INSATSER
Delmål
Delmål 4.1
Effektivare förebyggande arbete
Indikatorer
Förbättrat förutsättningar för samarbete
mellan olika aktörer
Förväntade resultat

Antal genomförda gemensamma
utbildningar för aktörer inom
Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS:2013:66
Sidan 11 av 12
genom samverkan mellan
landsting och kommuner samt
mellan dessa och ideella
organisationer



Delmål 4.2
Förstärkt uppföljning,
utvärdering och kvalitetssäkring
av hivpreventiva insatser


Att ha skapat goda förutsättningar för
vidareförmedlare och aktörer att
arbeta med hiv/STI prevention och
SRHR när det gäller kunskap, metoder
samt samverkan och samordning
Förstärkt kvalitet av hiv preventiva
insatser genomförda av landsting och
ideella organisationer



landsting/kommuner samt ideella
organisationer inom det hivpreventiva arbete anordnade av SLL
eller ideella organisationer
Antal personer som deltar i
gemensamma utbildningar per
organisation
Antal nätverk som sätts upp av
landsting eller ideella organisationer
för att förstärka informationsutbyte
och samordning
Antal insatser som genomförs i
samarbete med två eller flera aktörer
och finansieras av hivstatsbidrag
Antal genomförda utvärderingar av
organisationers/projekt (externa och
interna)
Antal gemensamma
uppföljningsbesök av team (HSF och
ideella organisationer) till olika
projekt
Andel av organisationerna som har
väldefinierade interna processer för
kvalitetsutveckling
Ansökan om Statsbidrag för insatser mot hivinfektion enligt SFS:2013:66
Sidan 12 av 12