Vårdprogram för övervikt och fetma hos vuxna

Vårdprogram
för övervikt och fetma
hos vuxna
Ett regionalt vårdprogram är ett styrande dokument som utförare av hälsooch sjukvård i Region Skåne ska följa såvida inte särskilda skäl föreligger.
Regionala vårdprogram tas fram i nära samverkan med berörda
sakkunniggrupper och fastställs av ansvariga för hälso- och sjukvård inom
Region Skånes koncernledning.
Hemsida: www.vardgivare.skane.se
Faställt 2015-05-01
Giltigt till 2017-04-30
Förord
Fetma är ett av de största hoten mot den framtida folkhälsan. Sjukdomen leder till ökad risk för
psykisk ohälsa, ökad sjuklighet och för tidig död. Detta vårdprogram ska utgöra grunden för Region
Skånes samlade insatser för prevention, behandling och uppföljning av vuxna med övervikt och
fetma. Programmet utgår från det vårdprogram som togs fram 2011 och bygger på bästa tillgängliga
evidens.
2015-05-01
Ingrid Bengtsson-Rijavec
Hälso- och sjukvårdsdirektör
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hos vuxna
Giltigt till 2016-01-31
2
1.
Innehåll
2. Bakgrund
4
3. Uppdrag, fastställande och giltighetstid
4
4. Vårdprogramsgrupp
4
5. Avgränsning och definition
5
6. Epidemiologi
6
7. Prevention – förebyggande insatser
6
8. Diagnostik
7
9. Graviditet och amning
7
10. Konservativ behandling
7
Strukturerat omhändertagande i primärvården
Kostråd
Fysisk aktivitet
Läkemedelsbehandling
7
8
10
10
11. Kirurgi
11
12. Uppföljning efter kirurgi
12
13. Remissrutiner
14
14. Kvalitetsregister
15
15. Referenser och länkar
15
16. Bilagor
17
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
3
2.
Bakgrund
Övervikt och fetma är vanligt förekommande i hälso‐ och sjukvården och är överrepresenterat i många
patientgrupper. Endast 20 % av Sveriges vuxna typ 2 diabetiker är normalviktiga och uppemot 40 %
uppvisar fetma.
Fetma medför lätt ökad risk (1‐2 gånger) för fosterskador, ökade risker vid anestesi,
könshormonrubbningar såsom polycystiskt ovariesyndrom och infertilitet hos kvinnor, och flera
cancerformer såsom bröst‐, colon‐, pankreas‐, prostata‐ och gallblåsecancer1. En måttligt ökad risk (2‐3
gånger) ses för olika former av hjärt‐kärlsjukdom, enstaka cancerformer (endometrium och njurar)
artrosförändringar i viktbärande leder, uratförhöjning och gikt. Kraftigt ökad risk (mer än 3 gånger)
föreligger för metabolt syndrom med typ 2 diabetes, hypertoni, dyslipidemi, fettlever, insulinresistens,
samt gallsten, sömnapnésyndrom och psykosociala problem. Många av dessa sjukdomar är kopplade till
bukfetma.
Fetma är också relaterat till psykisk ohälsa, smärta i rörelseapparaten och är en vanlig orsak till att
individer inte är i aktivt arbete2. Livskvaliteten försämras med stigande vikt och är ofta utomordentligt
låg vid extrem fetma (BMI ≥40). Den kan förbättras avsevärt vid viktnedgång. Vid bukfetma tycks
minskat midjemått kunna förebygga framtida allvarlig sjukdom, även vid måttlig övervikt.
Sjukvården bör prioritera omhändertagandet av människor med övervikt och fetma. Det är en heterogen
grupp alltifrån personer med lätt bukfetma och nyväckt intresse till personer med generaliserad extrem
fetma som prövat "allt". En gemensam faktor är ett över tid för stort intag av kalorier jämfört utgifter.
Lämpligt omhändertagande och påkallade åtgärder kan variera avsevärt. Ett strukturerat arbetssätt
bedöms vara starkt påkallat.
3.
Uppdrag, fastställande och giltighetstid
Detta vårdprogram har reviderats på uppdrag från Enheten för kunskapsstyrning, Avdelningen för hälsooch sjukvårdsstyrning. Efter remiss till berörda verksamheter har vårdprogrammet fastställts av hälsooch sjukvårdsdirektören. Giltighetstid 2 år men kan vid behov kräva revidering dessförinnan.
4.
Vårdprogramsgrupp
Expertgrupp Obesitas:
Tobias Antonsson
Sjuksköterska
Sund
Ida Evertsson
Dietist
Aleris
Joakim Borg
Läkare, allmänmedicin
Primärvården, Sund
Mikael Ekelund (avgående, fd ordf.)
Läkare, kirurgi
SUS
Carl-Erik Flodmark
Läkare, barnmedicin
SUS
Kristina Georgiev
Läkare, barnmedicin
Kryh
Ewa-Marie Johannesson
Dietist
Primärvården, Kryh
Kajsa Johannesson (avgående)
Sjuksköterska
Sund
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
4
Maria Klintenberg
Sjuksköterska
SUS
Staffan Lindeberg (ordf.)
Läkare, allmänmedicin
Primärvården, SUS
Fredrik Norström
Läkare, endokrinologi
SUS
Sven Oredsson
Medicinsk rådgivare
Koncernkontoret
Adjungerad:
5.
Birgitta Forsberg, dietist, Vårdcentralen Sjöbo
Avgränsning och definition
BMI
Vikten genom längden i kvadrat (kg/m2). Uppvisar U-format samband med förtida död i hjärtkärlsjukdom. Från 65-årsåldern och uppåt förlorar BMI alltmer av sitt prognostiska värde, delvis på grund
av gradvis förlust av muskelmassa3.
 Normalvikt: BMI 20-25
 Övervikt: BMI 25‐30
 Fetma (grad 1): BMI 30‐35
 Svår fetma (Fetma grad 2): BMI 35‐40
 Extrem fetma (Fetma grad 3): BMI ≥40
Midjemått
Mätes mitt emellan nedersta revbenet och höftkammen. Bättre prognostisk markör än BMI men kan
vara missvisande vid BMI >30 då nästan alla ligger över gränsen för bukfetma, vilket försvårar
urskiljandet av verklig visceral fetma (Figur 1). Ökat midjemått är minst lika farligt vid normalvikt som vid
övervikt eller fetma.
 Bukfetma4: ≥88 cm för kvinnor, ≥102 cm för män
 Lätt bukfetma: 80-88 cm för kvinnor, 94-102 cm för män
Kroppsfett
Mätes främst med DXA eller bioimpedansanalys (BIA)
 Mängden kroppsfett varierar påtagligt mellan individer med samma BMI5 (Figur 2).
— särskilt vid låga-normala BMI
— personer med låg fetthalt har sällan högt BMI (undantag: kroppsbyggare)
 Oklart värde av att mäta kroppsfett
— det saknas konsensus om normalvärden
— kroppsfett är oftast inte bättre riskmarkör än BMI
 minskad mortalitet vid minskat kroppsfett i två studier6 men inte i en tredje studie7
— dock troligen värdefullt vid viktnedgång för att undvika onödig förlust av muskelmassa
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
5
6.
Epidemiologi
Ca 15% fetma i befolkningen
 I Region Skånes Folkhälsoenkät 2012 med drygt 50% svarsfrekvens angav en tredjedel av de vuxna
längd och vikt som vid BMI 25-30 och 15% som vid BMI ≥308. Dessa siffror ligger i nivå med
riksgenomsnittet där andelen självrapporterad fetma hos vuxna har mer än fördubblats sedan 1980talet9.
 Inget tydligt trendbrott i ökningen av fetma i Sverige9-11.
Fetma vanligare bland socialt utsatta
 Mer än dubbelt så vanlig hos personer med kort utbildning som hos dem med lång utbildning, 17
procent respektive 8 procent hos kvinnor och 16 respektive 7 procent hos män år 201112.
 20% hos arbetslösa och 12% hos yrkesarbetande
 17% hos arbetare och 10% hos mellan- och högre tjänstemän
 22% hos dem som saknar kontantmarginal och 11% hos dem som har sådan
Fetma vanligare vid kronisk psykossjukdom
 Ger kraftigt ökad risk för bukfetma, metabolt syndrom, hjärt-kärlsjukdom och förtida död
 Delvis biverkan av läkemedel
Fetma är ofta ärftligt
 Arvet ger ökad sårbarhet inför den moderna livsstilen
— "Genetics loads the gun, the environment pulls the trigger"
7.
Prevention – förebyggande insatser
Primär prevention före vuxenåldern
 Interventionsprogram i skolor med fysisk aktivitet och förbättrade matvanor är effektiva i vissa
program 13. Det är svårt att beskriva gemensamma nämnare som gör att de mest framgångsrika
programmen kan överföras. De program som har effekt brukar involvera andra samhällssektorer och
måste genomföras under lång tid.
 Kommunala satsningar (skola, bostadsområde) är mer osäkra 14 men några studier tyder på en viss
gynnsam effekt15
 Familjens roll är avgörande
 Många barn äter alldeles för mycket godis, läsk, glass, snacks och bakverk
— De barn som har en genetisk känslighet utvecklar då lättare fetma
— Man kan minska risken för fetma hos barn genom att minska intaget av söt dryck generellt eller
tillhandahålla vatten som dryck i skolmiljön
Primär prevention hos vuxna
 Målet är att förebygga ohälsa eller fetma, gärna båda
 SBU fann 2004, i uppdateringen av rapporten Fetma - problem och åtgärder, att det går att
förebygga fetma med insatser för att förbättra kost och fysisk aktivitet, exempelvis hos riskindivider
och hos anställda i företag
 I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder har kvalificerat rådgivande
samtal hög prioritet vid obesitas: prio 1 vid samtidig daglig rökning och prio 2 vid ohälsosamma
matvanor. Hos överviktiga personer med otillräcklig fysisk aktivitet rekommenderas rådgivande
samtal med tillägg (FaR, stegräknare) eller rådgivande samtal med särskild uppföljning (med eller
utan tillägg).
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
6
8.








Diagnostik
Uppmärksamma ökat midjemått (även vid normalt BMI)
Efterforska andra kardiovaskulära riskfaktorer (tidigare hjärt-kärlsjukdom, ärftlig belastning, rökning,
njursvikt, reumatisk sjukdom, fysisk inaktivitet)
Uppmärksamma fetma som inverkar på livskvalitet och psykisk hälsa (nedstämdhet, ångest)
Uppmärksamma sårbara grupper med ökad risk att utveckla fetma (t.ex. läkemedelsbehandlade med
psykossjukdom)
Beakta ökad risk för obstruktiv sömnapné, diabetes typ 2, hypertoni och andra fetmarelaterade
åkommor
Fråga om alkoholintag, fysisk inaktivitet och viktutveckling (vikt i ungdomen, tidigare
viktreduktionsförsök, maximal vikt)
Kontrollera blodtryck, blodsocker, vikt, längd och BMI
— Överväg HbA1c, blodfetter, leverprover, TSH, U-Albumin/kreatinin
— Evt ytterligare blodprover vid andra sjukdomar/symtom enligt ovan
10-årsrisk för död i hjärt-kärlsjukdom 5% eller mer?
— risk-kalkylator kan vara till hjälp: t.ex. qrisk.org eller heartscore.org (hos normalviktiga med
bukfetma bör risken multipliceras med uppskattningsvis 1,5-2)
9.
Graviditet och amning
Graviditet utgör en situation med risk för utveckling av övervikt/fetma och/eller nedsatt glukostolerans
och utveckling av graviditetsdiabetes varför BMI skall registreras under graviditet. Vid undervikt,
övervikt, fetma, diabetes och havandeskapsförgiftning skall regelbunden vägning göras.
Gravida med BMI >30 skall handläggas enligt Regionala riktlinjer inom mödrahälsovården för övervikt
och fetma under graviditet. Begränsad viktuppgång under graviditeten skall då eftersträvas. Kvinnan
skall informeras om värdet av att efteråt återgå till vikten före gravidteten.
Om önskvärd vikt inte återtagits sex månader efter förlossningen bör kvinnan erbjudas kontakt inom tre
månader för rådgivning. Särskild uppmärksamhet ägnas de kvinnor som utvecklat graviditetsdiabetes.
Rådgivande personal skall ha erforderlig kunskap för att den ammande kvinnans kost skall bli tillräckligt
välbalanserad för att täcka barnets behov.
Viktnedgång före graviditet bör rekommenderas till kvinnor med övervikt och fetma.
10.
Konservativ behandling
Strukturerat omhändertagande i primärvården
Patienter med övervikt/fetma och ≥5% beräknad 10-årsrisk för död i hjärt-kärlsjukdom bör prioriteras
för åtgärder enligt vårdprogrammet. Det primära omhändertagandet bör bygga på en treenighet med:
kostrådgivning, stimulans till fysisk aktivitet och stöd i samband med beteendeförändring. Grunden för
alla åtgärder i vårdprogrammet är att patienten erbjuds stöd till förändring av levnadsvanor. Övriga
åtgärder som läkemedel och kirurgi skall ses som tillägg till denna åtgärd.
Hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog med patienten samt anpassar åtgärderna till patientens ålder,
hälsa, risknivåer med mera. Samtalet är teoribaserat (baserat på beteendevetenskap) och strukturerat,
och personalen bör, utöver ämneskunskapen, ha utbildning i den metod som används. Samtalen kan ges
individuellt och skräddarsys efter den enskilde individens behov eller med fördel också ges i grupp vilket
kan inspirera till beteendeförändringar och befästa dem. Ett åtgärdsprogram kan ledas av olika
yrkeskategorier, gärna tvärdisciplinärt (t.ex. dietist, fysioterapeut, psykolog, sjuksköterska och läkare).
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
7
—
—
—
—
—
—
—
—
Patientens önskemål och erfarenheter efterhörs (första steget i en lyckad behandling!).
Patientcentrerad, strukturerad och gärna teoribaserad metodik såsom Motiverande samtal eller
KBT. Lyssna aktivt, ställ öppna frågor, spegla vad patienten säger, summera samtalet.
Adekvat information, gärna både skriftlig och muntlig. I de allra flesta fall bör minskat
midjeomfång vara det primära målet snarare än viktnedgång.
Kontinuerlig uppföljning och återkoppling (vägning, stegräkning, individuella besök, gruppbesök,
telefonsamtal).
Stöd till livsstilsförändringar bör ske över tid (minst 20 veckor) för att manifesteras.
Att mäta parametrar som exempelvis midjemått, blodtryck, HbA1c och kolesterol förslagsvis var
6 månad kan öka motivationsgraden och vara till stöd för utvärdering.
En enkät om levnadsvanor kan vara till hjälp för utvärdering.
Se Regionala riktlinjer för arbete med levnadsvanor.
Strukturen och befattningshavarna kan variera beroende på förutsättningar. Ämneskunskap, pedagogisk
kompetens och god samtalsteknik är avgörande för resultatet. Varje hälsovalsenhet bör ha en
namngiven befattningshavare med huvudansvar för strukturerat arbete med levnadsvanor. Vid
resursbrist kan samarbete mellan olika hälsovalsenheter vara nödvändigt. Kvalitetsindikatorer utarbetas.
Ansvarsfördelning i primärvården
 Någon på vårdcentralen ska utses att göra en handlingsplan (identifiera målgruppen/riskgruppen,
följa utvecklingen på området, om möjligt driva livsstilsmottagning)
Kostråd
Kostförändringar kan vara av två principiellt skilda slag:
1) hälsosam kost med inverkan på riskfaktorer såsom blodtryck, blodfetter och blodsocker;
2) kalorirestriktion som ger viktnedgång och förhoppningsvis sekundära hälsoeffekter.
En del patienten har egna erfarenheter och kunskaper om bra mat men behöver hjälp med motivationen
snarare än med kostråd. Många experter menar idag att det viktiga för viktnedgång inte är valet av
kostmodell utan att kunna följa den16. Vid osäkerhet angående konkreta råd bör dietist konsulteras.
Strukturerad kostrådgivning
 Individanpassad vilket kräver en bred kunskapsbas om kost och nutrition
 Åtgärdsplan utifrån individens önskemål och unika behov för förändring av patientens matvanor
 Bygger ofta på stegvisa förändringar och hemuppgifter för patienten mellan kontakterna med
behandlaren, olika självregistreringar kan ingå
 Vanligtvis fortsatt stöd efter att patienten genomfört förändringen
— stöd till problemlösning vid svårigheter
— återfallsprevention för att skapa förutsättningar för varaktig förändring av matvanorna
 I arbetet finns inslag av att arbeta både med tankar, känslor och beteenden kopplat till mat och
matvanor
Hälsosam kost
 Grönsaker, rotfrukter, frukt och bär
— energisnålt, mättande
— rikt på vitaminer, mineraler och kostfiber
— trolig gynnsam effekt på blodtryck, blodfetter och blodsocker
— tränger undan mindre nyttig mat
 Medelhavskost
— Grönsaker, frukt, baljväxter mm
— SBU-rapporten Mat vid fetma17 fann att intensiv rådgivning om medelhavskost leder till lägre risk
för insjuknande eller död i hjärt-kärlsjukdom jämfört med råd om lågfettkost för personer med
fetma
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
8

viss osäkerhet råder om det var den intensiva rådgivningen eller själva kostråden som gav
effekt
Energirestriktion
 Ger viktnedgång oavsett andel makronutrienter som fett och kolhydrater
— SBU-rapporten Mat vid fetma fann att flera olika råd om ändrade kost och dryckesvanor kan
minska vikt eller midjeomfång hos personer med fetma.
 På kort sikt (sex månader) är råd om strikt eller måttlig lågkolhydratkost mer effektivt för
viktnedgång än råd om lågfettkost. Men på lång sikt finns inga skillnader i effekt på
viktnedgång. Effekten på blodfetter är likvärdig på kort och lång sikt.
— Om patienten haft god effekt av en kostmodell är namnet på den av underordnad betydelse
 justeringar av livsmedelsvalet kan behövas för att uppnå gott nutritionsstatus
 Extrem lågkolhydratkost som LCHF innebär ofta för lite frukt och grönsaker och om dessa
ökas kan näringsbehoven tillgodoses utan bakslag på vikten
 Intermittent fasta som 5:2 kan ge påtaglig viktnedgång och kan stödjas om livsmedelsvalet
är vettigt
 Konkreta råd
— minimera i första hand livsmedel med låg näringstäthet som godis, kakor, glass, saft, läsk, juice
och snacks
— främst vatten som måltidsdryck och törstsläckare
— inte överdriva alkoholintaget
— inte minska mängden frukt och grönsaker, hellre andra livsmedel
— kostdagbok över all mat och dryck under två dygn kan vara till stor hjälp
Särskilda patientgrupper
 Diabetes typ 2
— Återhållsamhet med stärkelserika livsmedel ger lägre fasteblodsocker och HbA1c
 SBU-rapporten Mat vid fetma fann att strikt lågkolhydratkost (≤20 energiprocent
kolhydrater) jämfört med råd om lågfettkost för personer med fetma och diabetes har en
mer gynnsam effekt på fasteblodsocker och HbA1c vid 6 mån men troligen inte vid 12 mån
 Minimera i första hand kolhydratrika och näringsfattiga livsmedel
 Minskad portionsstorlek av kolhydratrik huvudkomponent i måltiden som bröd, pasta, ris
och potatis
— Grönsaker, rotfrukter, frukt, bär och minskat midjemått rekommenderas
 Hjärt-kärlsjukdom
— Det är inte säkert att man bör eftersträva viktnedgång som ibland varit förenad med ökad
dödlighet. Bukfetma vid insjuknandet är dock kopplat till sämre prognos, tvärtemot högt BMI,
vilket antyder att det är mer fördelaktigt att minska midjemåttet än att minska i BMI. Bibehållen
eller ökad muskelmassa bör eftersträvas.
— I den stora amerikanska randomiserade kontrollerade studien Women’s Health Initiative Dietary
Modification Trial ökade återinsjuknandet i hjärt-kärlsjukdom med 26% (95% konfidensintervall
3-54%) hos hjärt-kärlsjuka kvinnor som fick intensiv beteendemodifikation med traditionella
kostråd (fettsnålt, rikligt med fullkorn, frukt och grönt).
— Frukt och grönsaker, som ingår i medelhavskost, rekommenderas
Pulverdiet (LCD, VLCD, VLED)
 Vid extrem fetma och behov av snabb och/eller betydande viktreduktion kan något av
lågkaloridietalternativen VLCD (very low calorie diet; ca 400‐600 kcal/dag; synonym very low energy
diet, VLED) eller LCD (low calorie diet; ca 800‐1.200 kcal/dag) övervägas. Välj "Komplett
kostersättning" om alla måltider ersätts.
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
9
—

Gruppbehandling i kombination med LCD‐behandling har vid Endokrinologiska kliniken SUS
Malmö visat sig ge god bestående effekt även vid extrem fetma (dock ej riktigt i nivå med
fetmakirurgi).
LCD kan användas utan läkarkontakt av friska överviktiga under en begränsad period. Längre
perioder, 8‐16 veckor, skall inte startas utan föregående läkarundersökning. Vid kraftig övervikt med
metabola rubbningar eller annan allvarlig sjukdom skall läkare och dietist finnas med i
behandlingsteamet. Vätskeintaget bör vara 2‐2,5 liter per dygn för att undvika förstoppning. När
behandlingen skall avslutas introduceras vanlig kost och måltidsrytm under några veckor samtidigt
som LCD trappas ner. Under denna fas kan eventuellt "Måltidsersättning för viktkontroll" vara ett
komplement. Detta följs av fortsatt kost‐ och motionsbehandling med eller utan farmakologiskt stöd
eller behandling i grupp.
Fysisk aktivitet
Motion stärker ofta motivationen till andra beteendeförändringar och har en lång rad positiva effekter
på blodsocker, blodfetter, blodtryck och kardiovaskulär prestationsförmåga men förväntas inte leda till
betydande viktreduktion17.
Ökad fysisk aktivitet stärker beteendeförändringen och underlättar därigenom förbättring av
matvanorna. Därför är det av mycket stor vikt att ta en adekvat aktivitetsanamnes, identifiera
svårigheter och möjligheter, och komma fram till en rimlig fysisk aktivitet på individuell bas.
Problem i rörelseapparaten är vanligt vid fetma. Ledbesvär och smärta kan begränsa den fysiska
förmågan och det kan vara särskilt svårt för dessa patienter att hitta en lämplig motionsform.
Fysioterapeuten är en viktig resurs vid råd om lämplig motionsaktivitet, anpassning av motionsaktivitet
eller utformning av ett individanpassat träningsprogram. En del besvär från rörelse och stödjeapparaten
kan kräva specifik behandling och träning hos fysioterapeut innan patienten kan utöka graden av fysisk
aktivitet på egen hand.
Handboken FYSS (FYsisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling, www.fyss.se )
tillsammans med metoden fysisk aktivitet på recept (FaR) gör det möjligt för legitimerad
sjukvårdspersonal att tydliggöra vikten av fysisk aktivitet som behandlingsform. Under
vardgivare.skane.se finns redskap för att skriva ut FaR. Fysioterapeuten är en viktig resurs vid råd om
lämplig motionsaktivitet, anpassning av motionsaktivitet eller utformning av ett individanpassat
träningsprogram.
Att tänka på vid ”fysisk aktivitetsbehandling”
 Gör upp en individuell plan för fysisk aktivitet som revideras efterhand via monitorering med hjälp av
lämplig app, stegräknare, motionsdagbok eller liknade
 Vid smärta/rörelsehinder kan målet vara att minska individens stillasittande.
 Fysioterapeuten är en viktig resurs vid råd om/anpassning till lämplig motionsaktivitet eller vid
utformning av ett individanpassat träningsprogram.
 Fysioterapeuten kan utföra olika funktionstester där man mäter syreupptagningsförmåga,
muskelstyrka, balans, och grad av upplevd smärta för att få ett objektivt mått på förändringar av
individens funktionella kapacitet.
Läkemedelsbehandling
Läkemedel kan utgöra ett stöd till förändrade levnadsvanor inom ramen för strukturerat
omhändertagande av patienter med fetma. När de förskrivs rutinmässigt utan särskild uppföljning är
effekten osäker18. I skrivande stund (november 2014) är orlistat det enda tillgängliga läkemedlet för
viktreglering. Ansökan har lämnats in till den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA för bedömning av
Saxenda (liraglutid=Victoza) och Mysimba (Naltrexon SR/Bupropion SR) att använda som viktreglering
hos vuxna med BMI ≥30 eller med BMI ≥27 och samsjuklighet. Lorcaserin och phentermin-topiramat
kommer pga biverkningsprofilerna inte att godkännas i Europa men är godkända i USA.
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
10

Orlistat (Xenical, Alli, Beacita)
— Rabattberättigat i kombination med en måttligt kalorireducerad diet hos vuxna med BMI ≥35
eller med BMI ≥28 om det finns andra riskfaktorer
— Verkar genom att hämma fettspjälkande enzymer (med stor individuell variation) så att en del av
fettet stannar i tarmen. Avföringen blir då lös, fettrik och bubblig vilket utgör en signal till
ytterligare omläggning av kosten, i det här fallet fettreduktion.
— Den rekommenderade dosen 120 mg x 3 ger i genomsnitt ett kalorideficit på 600 kcal/dag och
en viktreduktion på 3-5 kg utöver placebo uppnåtts efter 3 mån. Effekten avtar sedan något och
följs av ett nytt jämviktsläge efter något år. En metaanalys av fyra studier fann 2,3 kg
viktreduktion efter 12 mån jämfört med placebo (95% konfidensintervall 3,0-1,7 kg)19.
— Hos obesa patienter med metabolt syndrom och/eller nedsatt glukostolerans ses förbättring av
fasteinsulin, LDL- och HDL-kolesterol samt en reducerad risk att insjukna i typ 2-diabetes. Det
saknas studier avseende insjuknande i andra sjukdomar eller förtida död.
— Orlistat ska inte ges till patienter med malabsorption eller kolestas, under graviditet eller
amningsperiod, och inte heller till barn. Lämpliga patienter är vuxna mellan 18–75 års ålder med
BMI >30 kg/m2 eller lägre med samtidiga andra riskfaktorer och som ingår i strukturerat
viktminskningsprogram. Det är särskilt lämpligt vid samtidig typ 2-diabetes. Man bör avbryta
terapin om vikten inte minskat med 5% efter 3 månaders behandling. Det saknas dokumentation
på längre tids behandling än 4 år.
11.
Kirurgi
Möjliga för operativ behandling
 18‐65-åriga personer med kronisk extrem fetma (BMI >40 kg/m2)
 18‐65-åriga personer med kronisk svår eller extrem fetma (BMI >35) och något av följande
— behandlingskrävande sömnapné
— konstaterat operationsbehov av viktbärande led
— metabola komplikationer, främst diabetes typ 2
— benign intrakraniell hypertension som är shuntkrävande (s.k. pseudotumor cerebri)
 ungdomar i åldern 16-18 år med kronisk sjuklig fetma (iso-BMI/BMI som ovan) som under minst ett
år genomgått strukturerat behandlingsprogram på Barnöverviktsenheten
SUS
I samtliga fall krävs
 dels 5 års duration av fetman med upprepade misslyckade försök till
konservativ behandling varav minst ett inom ramen för strukturerat
omhändertagande i sjukvården,
 dels att patienten är väl motiverad till viktnedgång och införstådd med
omfattande varaktig livsstilsförändring, livslång substitution och årliga
lab-kontroller (se nedan). I särskilda fall bör födjupad psykologisk
konsultation göras före operation.
Kontraindikationer
 alkohol- eller drogberoende
 svår psykisk sjukdom
— symtomgivande psykos
— djupa depressioner, särskilt om självmordsförsök de senaste åren
— allvarligt självskadebeteende
 ätstörning och riskbruk av alkohol är relativa kontraindikationer
 malignitet
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
11
—
uppföljningen skall vara avslutad och risken för cancerrecidiv minimal
Gastric bypass är för närvarande den helt dominerande operationsmetoden såväl i Region Skåne som i
övriga Sverige. Gastric sleeve resection utförs i utvalda fall, särskilt vid BMI under 40 eller vid kirurgiskt
komplicerande faktorer såsom inflammatorisk tarmsjukdom eller uttalade bukadherenser.
Även om BMI är högt är inte kirurgi det självklara valet. Oavsett teknik krävs omfattande
livsstilsförändring livet ut, både för välmående och för bestående viktreduktion.
Fetmakirurgi bygger på minskat födointag genom minskning av magsäcksvolymen (gastric banding,
gastric sleeve resection, gastric bypass) eventuellt kombinerat med tunntarmsurkoppling (gastric bypass,
duodenal switch). De metoder som idag används leder till enterohormonella förändringar med snabb
effekt på hunger/mättnad och den enteroinsulinära axeln. Metoderna hjälper således patienten att
normalisera kaloriintaget.
Se även Riktlinjer avseende val av operationsmetod vid primär fetmakirurgi i Region Skåne 2014.
Operation i sig ger inte viktnedgång utan det är patientens förändrade matvanor som ger viktnedgång.
Denna viktnedgång har visats sig vara tillräcklig för att ge kraftiga förbättringar av framför allt diabetes,
men även sömnapné, pseudotumor cerebri/benign intrakraniell hypertension och hypertoni påverkas
gynnsamt. Livskvaliteten, som hos obesa individer är kraftigt nedsatt, normaliseras i flertalet fall av
viktnedgången även om operation i vissa fall ger negativa bieffekter.
Fysiologiska effekter av gastric bypass
 Liten magsäck
— Mindre volym på maten
 Digestionen startar längre ned i tunntarmen
— Mindre upptag av näring och energi (dock ej kolhydrater)
 Reflexbanor bryts
— Minskade hungerkänslor
— Mättnad vid lägre kaloriintag
— Endokrina effekter oberoende av viktnedgång
Ytterligare information kring operation som behandlingsmetod vid fetma finns på
http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Lasarettet_i_Landskrona/Verksamheter/Mottagningar/Kirurgi/Ob
esitasmottagning/.
Patientinformationshäftet finns på: http://www.skane.se/upload/Webbplatser/Landskrona/KirUrol/Obesitas/Dokument/Att_bli_opererad_for_Obesitas_Patienthandledning.pdf
12.
Uppföljning efter kirurgi
Livslång substitution
 Efter gastric bypass operation och gastric sleeve ordineras livslång substitution:
 T. Behepan/Betolvex 1mg x 1 alternativt Inj Behepan 1mg var tredje månad. Peroralt B12 absorberas
passivt i terminala ileum.
 Kalk 0,5‐1 g + 800E Vit D3 1 x 1.
 Efter gastric bypass krävs livslångt tillskott med multivitamintabletter med högsta innehåll (ex vis
Vitamineral Kvinna eller Apoteket kvinna) 1x1. Patienterna måste själva köpa dessa.
 Menstruerande kvinnor skall därutöver förskrivas järntillskott (intas minst 3 tim före kalktablett),
exemplevis T Duroferon 1x1. Hälften får järnbrist annars.
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
12
Det finns en rad kommersiella aktörer som tillhandahåller substitutionsbehandling efter obesitaskirurgi.
De i Skandinavien verkande (Baricol och FitForMe) tillhandahåller produkter som väl täcker behovet
vitamin och mineralbehovet.
Prover som skall följas årligen
 Hb samt kobalaminer, folat, ferritin, järn, Ca, albumin, PTH och 25‐OH vitamin D3 i serum
 2 och 5 år efter operation tas även LDL, HDL, triglycerider och HbA1c (för registrering i
kvalitetsregistret SOReg).
Diagnosregistrering
KSH 97P
E66.-P Övervikt/Fetma/Bukfetma/Lätt bukfetma
KSH 97P
Z98.0 Status post gastric bypass (gäller även duodenal switch)
KSH 97P
Z98.8 Status post gastric sleeve (gäller även bandade tekniker som gastric banding och
VBG)
Postoperativa kontroller
 6 veckor: besök på opererande klinik
 6 månader: prover ordinerade av opererande klinik
 1 år: prover ordinerade av opererande klinik eller Landskrona + besök
 Härefter årlig kontroll livet ut med prover + besök i primärvården.
År 2 och år 5 begärs uppgifter in för registrering i SOReg.
Utskrivningsinformation till primärvården finns i bilaga 2.
Patienten bör kallas eftersom följsamheten ofta är bristfällig.
Komplikationer till gastric bypass
 Direkt postoperativa komplikationer (1:a veckan)
— Läckage i gastrojejunostomin, blödning, sårinfektion, lungemboli, pneumoni
 Tidiga komplikationer (första året)
— Buksmärtor
 Gallsten: handläggs som vanlig gallstenspatient
 Stomalt ulcus/dyspepsi: syrahämmare, gastroskopi vid kvarstående symtom
 Slitsileus (inklämt inre bråck): ofta svårtolkad klinisk bild; många har haft frekventa
buksmärtor som ibland misstolkats som gallstenssmärtor; klassiska ileus-symtom saknas
ofta. Om kraftiga buksmärtor, akut kirurg-remiss/konsultation.
— Anastomosstriktur: hakningsfenomen, kräkningar. Gastroskopi.
— Gastrointestinal blödning
— Diarré: Alltför fettrik kost? Kostföljsamhet? Överväg loperamid
— Förstoppning: Adekvat vätskeintag? Bulkmedel i form av Laktulos, Laktipex, Movicol.
— För stor viktnedgång: Remiss till dietist för genomgång och ev justering av kosthållning. OGDskopi för att utseluta striktur.
— Näringsbrist
 Sena komplikationer (ett år och framåt)
— Buksmärtor
 Slitsileus (ökad risk vid graviditet), ulcus, gallsten
— Blödningar
 Ulcus med blödningar (fr.a. melena)
— Bristtillstånd
 Vanligast: järn, B12, folat
 Fettlösliga vitaminer, kalcium, kalium, magnesium, tiamin, A-vitamin, zink, coppar m.m.
 Dumping20
— Tidig dumping (ca 10-30 min efter måltid)
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
13

 Voluminös/vattenrik/kolhydratrik föda kommer snabbt ut i tunntarmen
 Magtarmsymtom: buksmärta, diarré, 'magkurr', uppspändhet, illamående
 Vasomotoriska symtom: flush, hjärtklappning, svettning, takykardi, blodtrycksfall, synkope
— Sen dumping (ca 2-3 tim efter måltid)
 Socker/stärkelse/laktos kommer snabbt ut i tunntarmen och frisätter bland annat GLP-1
 Hypoglykemi (svettning, hjärtklappning, matthet, konfusion, tremor, synkope)
— Åtgärder
 Kostföljsamhet är A och O. Äta långsamt, regelbundna måltider 5-6 ggr dagl, små portioner,
minskat intag av kolhydrater (även laktos), undvika dryck till maten (och just därefter)
 Akarbos alt. Verapamil kan ibland hjälpa mot sen dumping
Eksem, svamp eller sår i hudveck: Remiss till plastikkirurg tidigast efter 1,5 år (se regionala
remisskriterier)
Regionala riktlinjer för handläggning av komplikationer efter fetmakirurgi i Region Skåne 2013
Graviditet
Regionala mödrahälsovårdsriktlinjer för kvinnor som genomgått GBP (Gastric By-Pass operation) i Region
Skåne 2014
13.
Remissrutiner
Remiss till Obesitasmottagningen, Endokrinologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus Malmö
 Indikationer:
— Extrem fetma (BMI > 40) där andra konservativa behandlingsalternativ är uttömda
— Misstänkt endokrin fetma (t.ex. Cushing)
 Ange i remissen:
— aktuell medicinering
— fetmadebut, genomförda behandlingar, övriga sjukdomar
— komplikationer till fetman
— nuvarande vikt, längd, BMI, midjemått, TSH, T4
Remiss för kirurgisk behandling av fetma
 Remitterande läkare har huvudansvar för att konservativa behandlingsalternativ är uttömda,
operationsindikationerna uppfyllda och patienten väl informerad enligt ovan.
 Remissen ställs till Kirurgmottagningen, Lasarettet i Landskrona
 Ange i remissen:
— tidigare allvarliga sjukdomar
— aktuella sjukdomar och aktuell medicinering
— fetmadebut, genomförda behandlingar
— komplikationer till fetman, ffa. sådana som skulle kunna påverka prioritering till kirurgi
— nuvarande vikt, längd, BMI, midjemått
Remiss till primärvården för uppföljning efter kirurgi
Cirka ett år efter fetma-operation remitteras patienten åter till primärvården som därmed övertar
behandlingsansvar. Patienten måste noga informeras om betydelsen av livslång substitution och årliga
kontroller. Remissen ska innehålla uppgifter om
1) Vikt‐ och labutveckling.
2) Rekommenderad framtida provtagning.
3) Rekommenderade tillskott.
4) Hur ofta klinisk kontroll behövs och av vem.
5) Evt specifika problem eller behov
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
14
Remiss på grund av problem efter kirurgi
 Kirurgiska komplikationer efter fetmaoperation: till Kirurgmottagningen, Landskrona lasarett
 Allvarliga endokrina problem i uppföljningsfasen efter kirurgi: till Obesitasmottagningen,
Endokrinologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus Malmö
14.
Kvalitetsregister
Samtliga för sjuklig fetma opererade patienter registreras i det av Socialstyrelsen sanktionerade
registret, Scandinavian Obesity Registry (SOReg). SOReg kommer årligen ut med mycket omfattande
rapporter gällande allt från volymsstatistik, utfall, morbiditet etc. Registret har i princip full nationellt
inklusion vad gäller det primära ingreppet. En svaghet i registret är bristande komplikationsregistrering
efter 30 dagar då sjukvårdsinsats då ofta sker av annan enhet. Rapporterna återfinns på:
http://www.ucr.uu.se/soreg/index.php/arsrapporter
15.
Referenser och länkar
1. Guh DP et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: A systematic review
and meta-analysis. BMC Publ Health 2009;9:88.
2. Vos T et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–
2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2163–96.
3. Zamboni M, Mazzali G, Zoico E et al. Health consequences of obesity in the elderly: a review of four
unresolved questions. Int J Obes (Lond). 2005;29(9):1011-1029; de Hollander EL, Bemelmans WJ,
Boshuizen HC et al. The association between waist circumference and risk of mortality considering
body mass index in 65- to 74-year-olds: a meta-analysis of 29 cohorts involving more than 58000
elderly persons. Int J Epidemiol 2012;41:805–817.
4. World Health Organization (WHO) Waist circumference and waist-hip ratio: report of a WHO expert
consultation. Geneva, 8-11 December 2008. Geneva, Switzerland: WHO; 2011.
5. Okorodudu DO et al. Diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by
body adiposity: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes (Lond) 2010;34:791-799.
6. Allison DB, Zannolli R, Faith MS et al. Weight loss increases and fat loss decreases all- cause mortality
rate: results from two independent cohort studies. Int J Obes 1999;23:603-611.
7. Rolland Y et al. Body-composition predictors of mortality in women aged ≥ 75 y: data from a large
population-based cohort study with a 17-y follow-up. Am J Clin Nutr. 2014;100:1352-60.
8. www.skane.se/folkhalsa
9. SOU 2000:91. Hälsa på lika villkor: Nationella mål för folkhälsan: Betänkande från Nationella
folkhälsokommittén. Hämtad från http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/2822.
10. Johansson I et al. Associations among 25-year trends in diet, cholesterol and BMI from 140,000
observations in men and women in Northern Sweden. Nutr J 2012;11:40.
11. Caman OK et al. Longitudinal age-and cohort trends in body mass index in Sweden–a 24-year followup study. BMC Public Health. 2013;13: 893 doi:10.1186/1471-2458-13-893.
12. McLaren L. Socioeconomic status and obesity. Epidemiol Rev 2007;29:29-48.
13. Flodmark CE et al. Interventions to prevent obesity in children and adolescents: a systematic
literature review. Internat J Obes 2006;30:579
14. Walls HL et al. Public health campaigns and obesity - a critique. BMC Public Health 2011;11:136
15. Sobol-Goldberg S et al. School-based obesity prevention programs: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Obesity 2013;21:2422
16. Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K et al. Comparison of weight loss among named diet programs in
overweight and obese adults - A meta-analysis. JAMA 2014;312:923-933. (Se även editorial sid 900.)
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
15
17. SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk
utvärdering (SBU); 2013. SBU-rapport nr 218. ISBN 978-91-85413-59-1. Hämtat från
http://www.sbu.se/218
18. Forslund T, Wettermark B, Raaschou P, Hjemdahl P, Krakau I. Bantningsläkemedel tycks inte göra
någon nytta. Läkartidningen 2010;107(13-14):910-913.
19. Dombrowski SU, Knittle K, Avenell A, Araújo-Soares V, Sniehotta FF. Long term maintenance of
weight loss with non-surgical intervention in obese adults: systematic review and meta-analyses of
randomised controlled trials. BMJ 2014;348:g2646.
20. Tack J et al. Complications of bariatric surgery: Dumping syndrome, reflux and vitamin deficiencies.
Best Practice & Res Gastoenterol 2014;28:741.
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
16
16.
1.
2.
Bilagor
Kortversion med remisskriterier och behandlingsalgoritm
Information efter kirurgi till patientens läkare
Region Skåne
Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna
Giltigt till 2017-04-30
17