Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Arbetsterapi EXAMENSARBETE I ARBETSTERAPI, 15 hp hösten 2011 Grundnivå Inom arbetsterapeutprogrammet, 180 hp Titel Kulturell kompetens i praktiken - Kvalitativ studie om arbetsterapeuters resonerande om att arbeta i en mångkulturell kontext Författare Handledare Sanna Kristensen Iolanda Santos Tavares Kanjau Taher MSc, doktorand, leg arbetsterapeut Examinator Anna-Lisa Thorén-Jönsson Med Dr, leg arbetsterapeut Sammanfattning Bakgrund: Sverige har utvecklats till ett mångkulturellt samhälle. För att undvika ett kulturellt olämpligt bemötande i vården behöver personalen kunskap om hur man arbetar med personer som har immigrerat till Sverige. Tidigare har det gjorts kvantitativa studier om arbetsterapeuters upplevelse av kulturell kompetens, men för att lyfta fram erfarenheter av att arbeta med klienter från olika kulturer är det relevant att göra en kvalitativ undersökning. För att kunna förmedla behovet av kulturell kompetens i praktiken till studenter och kollegor behöver den kunskap arbetsterapeuter har synliggöras. Syfte: Att beskriva hur arbetsterapeuter resonerar kring sitt arbete med personer som har immigrerat till Sverige. Metod: Kvalitativ analys av intervjuer med sex klinisk verksamma arbetsterapeuter inom kommun och primärvård i invandratäta områden i Göteborg. Datainsamlingen genomfördes genom djupintervjuer med öppna frågor. Materialet analyserades genom Malteruds systematiska textkondensering. Resultat: Analysen resulterade i tre teman och nio underteman. Temana är: faktorer som påverkar arbetsterapeutens arbete, arbetsterapeutens förhållningssätt i mötet med klienter, samt arbetsterapeuten som problemlösare. Faktorerna gör att arbetsterapeuterna behöver anpassa sitt förhållningssätt för att möta klientens behov. Det öppna och individcentrerade förhållningssätt arbetsterapeuterna har möjliggör för dem att finna nya lösningar. Att agera som problemlösare är ibland en direkt följd av faktorerna som påverkar arbetsterapeuternas arbete. Förhållanden som påverkar arbetsterapeutens resonemang i alla teman är kunskap och tid. Slutsats: Tiden kan ses som en förutsättning och en konsekvens av arbete med klienter som immigrerat. En viktig biståndsdel i arbetsterapeuters arbete och resonerande är kunskap, som förvärvas med tiden, och bidrar till ett anpassat förhållningssätt och hantering av situationer. Institute of Neuroscience and Physiology Occupational therapy BACHELOR THESIS IN OCCUPATIONAL THERAPY, 15 higher creditsfall 2011 First cycle Within occupational therapy programme, 180 credits Title Cultural Competency in praxis - A qualitative study of Occupational Therapists reasoning on working in a multicultural context Author Sanna Kristensen Kanjau Taher Supervisor Iolanda Santos Tavares MSc, PhD student, Reg. OT. Examiner Anna-Lisa Thorén-Jönsson Phd., Reg. OT. Abstract Background: Sweden has evolved into a multicultural society. To avoid a culturally inappropriate treatment in health care staff needs knowledge of how to work with people who have immigrated to Sweden. Previously, there have been quantitative studies made on the subject but to highlight the experience of working with clients from different cultures; it is relevant to make a qualitative study. In order to convey the need for cultural competence in practice to students and colleagues, the knowledge occupational therapists have needs to be made visible. Purpose: Describe how occupational therapists reason about their work with persons who have immigrated to Sweden. Method: Qualitative analysis of interviews with six occupational therapists within community and primary care services in immigrant-dense areas in Gothenburg. Data collection was conducted through interviews. The data was analyzed according to Malterud’s systematic text condensation. Results: The analysis resulted in three themes and nine sub-themes. The themes were: factors that influence the therapist's work, occupational therapist's approach in the meeting with clients, and occupational therapist as a problem solver. Because of the factors occupational therapists need to adapt their approach to meet client’s needs. The open and individual-focused approach that occupational therapists have makes it possible for them to find new solutions. To act as problem solvers, sometimes is a direct result of the factors that influence occupational therapists' work. Time and knowledge are circumstances that affect the occupational therapist's reasoning in all themes. Conclusion: Time can be both a requirement and a consequence of work with clients who have migrated. An important factor of occupational therapists’ work and reasoning is knowledge, acquired over time and contributing to a customized approach and managing situations. Keywords: immigrant, therapeutic reasoning, time, knowledge, culture Innehållsförteckning Bakgrund .......................................................................................................................................... 3 Syfte ..................................................................................................................................................... 5 Metod .................................................................................................................................................. 5 Metodval ........................................................................................................................................ 5 Urval och undersökningsgrupp ................................................................................................ 5 Procedur ........................................................................................................................................ 5 Analys............................................................................................................................................. 6 Etiska överväganden................................................................................................................... 6 Resultat ............................................................................................................................................. 7 Tid och kunskap........................................................................................................................... 7 Faktorer som påverkar arbetsterapeutens arbete ............................................................... 8 Arbetsterapeutens förhållningssätt i mötet med klienten ................................................. 9 Arbetsterapeuten som problemlösare .................................................................................. 10 Diskussion ..................................................................................................................................... 12 Metoddiskussion ...................................................................................................................... 12 Resultatdiskussion ................................................................................................................. 13 Referenser ..................................................................................................................................... 16 Bakgrund Målet med arbetsterapeutiska insatser är att förbättra aktivitetsförmågan hos en individ eller grupp (1). För att kunna uppnå detta mål behöver arbetsterapeuten känna till klientens fysiska, kognitiva och psykologiska förmågor. Människan är en del av ett större sammanhang och terapeuten bör även vara medveten om klientens kulturella, fysiska, sociala och institutionella miljö, då faktorer i dessa miljöer både kan vara resurser och hinder för individens aktivitetsutförande. Arbetsterapi syftar till att främja välbefinnande i vardagen och detta görs genom att använda, för individen, meningsfulla aktiviteter samt tillvarata de resurser som finns i individen och i dennes livskontext (1). Vardagens aktiviteter är formade av och i ständigt samspel med den omgivning som de existerar i, och där kulturen är en viktig faktor att ta hänsyn till (1). Kielhofner (2) definierar kultur som de övertygelser och synsätt, värderingar och normer, seder och beteenden som delas av en grupp eller ett samhälle, och som förs vidare från generation till generation via både formell och informell undervisning. En individs kultur formas av hennes syn på sig själv och omgivningen under ett ständigt samspel med andra. Synen individen har på sig själv påverkar vilka aktiviteter hon väljer att engagera sig i (2). Kultur kan definieras på många olika sätt och inbegriper inte bara de etniska och religiösa komponenterna av en individ, utan kan även bero på kön, ålder eller nationalitet (3). Människan är inte begränsad till att tillhöra en kulturell grupp, utan ingår oftast i mer än en kulturell grupp (3). En etnisk grupp är individer som delar religiös övertygelse, genetisk bakgrund, språk, kultur eller traditioner, och behöver inte styras av individens nationalitet (4). Den etniska gruppen delar ofta samma värderingar, och värderingar kan väcka starka känslor, så som trygghet, värdefullhet, tillhörighet (5). Känslorna skapar en pliktkänsla att agera utefter värderingar som finns i gruppen. Pliktkänslan påverkar individens aktivitetsval, aktivitetsutformande och aktivitetsmål (5). Eftersom kultur är en del av det vardagliga livet bidrar kulturen även till förståelsen av de aktiviteter som utgör människors vardag. Att ha kultur i åtanke är viktigt när alla aspekter i en aktivitet som kan bidra till att ett meningsfullt deltagande för individen ska definieras (6). Kielhofner (2) anser att aktivitet enbart är meningsfull i kulturen individen är verksam inom. Kultur är en del av de fyra komponenter i omgivningen, som Model of Human Occupation (MoHO) presenterar, och påverkar individens aktivitetsutförande (2). Kulturen genomsyrar tankar och känslor om aktivitet och utförandet av aktiviteter, samtidigt som deltagandet i aktiviteter skapar kultur och aktivitetsidentitet (7). Kulturen formar individens görande, vilket innebär att aktiviteten utförs olika i olika kulturer (8). Klientcentrering är ett tillvägagångssätt för arbetsterapeuter i mötet med klienten som svarar väl till arbetsterapeutens holistiska, personcentrerade filosofi (9). Tillvägagångssättet ämnar ge klienten makt och ansvar i sin behandling och ger som resultat en ökad delaktighet och tillfredsställelse hos klienten. Individen ska få bestämma, identifiera sina egna problem och prioriteringar, samt ta ansvar för att identifiera egna behandlingsmål. Ett klientcentrerat förhållningssätt respekterar klientens individualitet och som behandlare strävar man mot att erbjuda individuellt anpassade bedömningar och interventioner. Arbetsterapeutens roll i behandlingen är att respektera klientens kapacitet att fatta egna beslut, genom att ge denne möjlighet och tillräckligt med information för att uppnå detta. Arbetsterapeuten behöver försäkra sig om att de använder ett språk som klienten kan förstå och relatera till, samtidigt 3 som de lyssnar och lär sig av klientens erfarenheter och upplevelser. Klienten betraktas som expert på sina egna behov och förväntas veta mer om vad den behöver än terapeuten gör. Arbetsterapeuten behöver acceptera och respektera klientens val, även när de går emot vad arbetsterapeuten tycker (9). Arbetsterapeuters behandlingsmål speglar ofta västerländska värderingar med individualism, självständighet och produktivitet som målsättning (9-11). Man förväntar sig att klienten tar ansvar och är aktiv i den gemensamma strävan efter god hälsa, men detta är inte självklart för alla (9-11). Det är inte ovanligt att klienters världsbild är i kontrast med den västerländska bild som arbetsterapeutiska interventioner är byggda på (12). Till exempel kan familjen och samhällets välfärd vara mer värd än individens behov, och individen kan ha roller inom sin sociala grupp som är bundna till visa regler och förväntningar på ens beteende. Att böja sig för andras beslut kan vara ett sätt att hedra familjen, och passivitet kan ses som ett bra sätt att anpassa sig till livsförändringar (12). Den multikulturella kontext som vårdgivare befinner sig i ställer krav på att se över de professionella och personliga antagandena om kultur (13). Att kunna ge en vård som tar hänsyn till klientens uppfattning om sin hälsa och sjukdom, oavsett vilken den är, definieras ofta som kulturell kompetens (14). Kulturell kompetens är ett brett begrepp som inbegriper kognitiva, känslo- och beteendemässiga komponenter (14). Det finns många definitioner på kulturell kompetens. Enligt Dillard (15) inbegriper begreppet tre delar: medvetenhet, sensitivitet och kunskap om kultur (15). I en vedertagen definition av kulturkompetens, som Campinha-Bacote (16) tagit fram inom hälso- och sjukvården, visar sig kompetensen när utövaren förstår skillnader i beteenden och övertygelser, respekterar och erkänner de variationer som förekommer inom kulturella grupper och kan anpassa sin praxis för att på så sätt kunna utföra effektiva behandlingar för människor från olika kulturer (16). I föreliggande studie används Muñoz (14) definition av begreppet då denna ger en sammansatt och tydlig bild av vad kulturell kompetens är: "Kulturkompetens är förmågan att vara medveten om sina egna antaganden, värderingar och fördomar, ha kunskap och förståelse för klienters olika världsbilder, samt förmåga att utveckla lämpliga strategier för intervention utifrån detta" (14). Enligt Duncan (17) behövs den kulturella kompetensen hos arbetsterapeuter för att kunna bemöta det mångkulturella samhället. Eftersom individer har olika världsbilder, värderingar och uppfattningar beroende på kulturen man tillhör så behöver arbetsterapeuter kulturell kompetens för att rättvist behandla och möta individer med annan kulturell bakgrund än sin egna (17). Varje individ har egna omständigheter och uppfattningar om välmående och den ideala rehabiliteringen och arbetsterapin borde vara så flexibel, unik och skiftande att den förändras med klientens behov (18). En förmåga att reflektera över och ifrågasätta sina egna uppfattningar och utgångspunkter är viktigt för att kunna inneha en kulturell kompetens. Man måste som behandlare vara självmedveten och ha ett kritiskt förhållningssätt (4, 9, 15, 19, 20). En aktiv reflektion som ska leda till att förstå sig själv och andra som kulturella individer är mycket viktigt för att bygga kulturell medvetenhet (14). Att utveckla kulturell kompetens är en grund i att använda sig själv som verktyg i arbetsterapi (21). Kulturell kompetens ses som en central förmåga som måste utvecklas och ingå i alla arbetsterapeuters personliga kunskapsbas (21). Både arbetsterapeuternas etiska kod (22) och Intentional Relationship Model (21) belyser det faktum att det inte är klientens ansvar att ta hand om den nya dimension, skapad av kulturella skillnader, som kan uppstå i den terapeutiska relationen. Arbetsterapeuten ska ansvara för att 4 inneha den kulturella känslighet som krävs för att kunna anpassa sitt utförande så att den på ett så bra sätt som möjligt kan förstå och möta klientens behov (21). Behandlare som är kunniga, nyfikna och motiverade till att vara öppna för nya beteenden och perspektiv har större chans att utveckla en god, terapeutisk relation med en större mängd olika klienter än de som inte innehar dessa egenskaper (21). År 2010 var knappt 15 procent av befolkningen födda utomlands (23) och Sverige har det senaste decenniet utvecklats till ett mångkulturellt samhälle. För att undvika ett kulturellt olämpligt bemötande i vården behöver personalen kunskap om hur man arbetar med personer som har immigrerat till Sverige. Immigrant eller invandrare definieras som en individ som flyttar från ett land till ett annat för att bosätta sig där en längre tid (24). Att möta en individ kan innebära en utmaning för vårdpersonal, och utmaningen blir större om man som behandlare inte delar samma värderingar som klienten. Att ha, och arbeta utifrån kulturell kompetens kan ses som en förutsättning för klientcentrerat arbete. Tidigare har det gjorts kvantitativa studier (14, 25) om arbetsterapeuters upplevelse av kulturell kompetens, men för att lyfta fram erfarenheter av att arbeta med klienter från olika kulturer är det relevant att göra en kvalitativ undersökning. För att kunna förmedla behovet av kulturell kompetens i praktiken till studenter och kollegor behöver den kunskap arbetsterapeuter har synliggöras. Syfte Att beskriva hur arbetsterapeuter resonerar kring sitt arbete med personer som immigrerat till Sverige. Metod Metodval Studien avser att få en insyn i hur verksamma arbetsterapeuter resonerar i sitt arbete. För att nå en djup kunskap kring deras resonemang genomfördes en kvalitativ studie (26). Malteruds systematiska textkondensering användes för att analysera det material som samlades in (26). En induktiv ansats används i studien. Urval och undersökningsgrupp Inklusionskriterierna var att arbetsterapeuterna ska arbeta i invandrartäta områden i Göteborg (27) samt att de ska ha erfarenhet av att, i arbetsterapeutiska interventioner, möta immigranter med olika etniska tillhörigheter. De valdes oberoende av etnisk bakgrund, kön och ålder. Detta för att inte begränsa studien. Sex arbetsterapeuter deltog i studien och samtliga arbetade inom primärvård eller kommun i invandrartäta områden i Göteborgsområdet. Arbetsterapeuterna som deltog var kvinnor, av svenskt ursprung och mellan 30-56 år. Arbetslivserfarenheten varierade mellan 4-15 år och de har varit verksamma på nuvarande arbetsplats 2-11 år. Fyra verksamheter representerades i studien. Från dessa deltog sammanlagt sex intervjupersoner, tre från primärvårdsrehabilitering och tre från hemsjukvård. Procedur Sex verksamhetschefer inom primärvård/kommun i invandrartäta områden i Göteborg, kontaktades via telefon för en första förfrågan. Fyra av verksamheterna visade intresse för studien. Ett brev skickades ut till verksamhetscheferna med information om studien, samt förfrågan om godkännande och samtycke. Verksamhetscheferna ombads förmedla kontaktuppgifter till intresserade arbetsterapeuter. Efter godkännande från 5 verksamhetscheferna kontaktades de föreslagna arbetsterapeuterna via telefon för förfrågan om medverkan samt tidsbokning för intervju. Efter telefonkontakt skickads det ut skriftlig information om studiens syfte, tillvägagångssätt, hantering av materialet, frivillighet och att de skulle kunna avbryta när som helst under studien. En frågeguide utformades för studien. Datainsamlingen genomfördes genom semistrukturerade, djupgående intervjuer utifrån öppna frågeområden. Frågeområdena var: Interventioner, målsättningar, bemötande, delaktighet och kulturella krockar. En provintervju genomfördes för att testa intervjuteknik, frågeområden, teknisk utrustning samt transkribering. På grund av innehållsrikedom i testintervjun inkluderas den i studien. En preliminär analys påbörjades efter två intervjuer för att utvärdera intervjuernas innehåll och tillförlitlighet, samt för att se om intervjutekniken borde modifieras. Efter hand redigerades intervjuguiden genom att frågeområdena öppnades upp för att inte begränsa materialet. En inledande fråga lades till för att introducera ämnet för arbetsterapeuterna. Intervjuerna utfördes på respondenternas arbetsplatser, i ett avskilt rum som de själva valt. Varje intervju tog mellan 18-37 minuter att genomföra. Samtalen spelades in på mp3-spelare. Båda författarna deltog vid samtliga intervjuer då samspelta intervjuare kan ge varandra stöd i situationen och även bidra till en bättre intervju, med större förståelse och informationsmängd (28). Huvudansvaret växlades mellan författarna. Transkribering skedde direkt efter genomförd intervju av den författare som haft huvudansvaret under intervjun. Analys Ljudinspelningarna transkriberades och analyserades enligt Maltertuds systematiska textkondensering (26). Under analysen arbetades det aktivt med att lägga förförståelse åt sidan och att göra intervjupersonernas åsikter så tydliga som möjligt (26). Efter avslutade transkriberingar lästes, enligt metodens första steg, materialet genom individuellt några gånger för att få en helhetsbild. Därefter diskuterades materialet och teman togs gemensamt ut för att organisera materialet efter de återkommande aspekter som kunde utläsas. I steg två togs 395 meningsbärande enheter ut från de 34 sidorna transkriberat material. De meningsbärande enheterna i originalversionerna av intervjuerna markerades. Under tredje steget kodades de meningsbärande enheterna samt hela materialet genomsöktes en gång till. De meningsbärande enheterna delades upp efter teman genom att klippa ut dem och klistra upp på separata papper för att göra det överskådligt och lätthanterligt. Temana ändrades i varierande grad efter att innehållet i de meningsbärande enheterna analyserades. Därefter kondenserades materialet och bildades tre teman och nio subteman. Begreppen tid och kunskap redovisas som förhållanden som har påverkan på samtliga teman. I resultatet redovisades citat från intervjuerna för att tydliggöra beskrivningar och skapa empirisk förankring i texten. Citateten justerades språkligt för att underlätta för läsaren, men utan att innehållet förändrades. Etiska överväganden Informationen om studiens syfte skickades ut till både arbetsgivare och berörda arbetsterapeuter i god tid före intervjutillfället. Materialet som samlas in avidentifierades och hanterades aktsamt och sparades på institutionen i tio år. Under utformandet av frågeområdena i intervjuerna gjordes ansträngningar för att undvika frågor som kunde upplevas kränkande av informanten. Dock finns alltid risken att intervjuperson blir påverkad och illa berörd, då ämnet kan väcka känslor och tankar hos personen. Informanterna erbjöds att återkoppla via telefon eller mail om behov av vidare reflektion fanns. Arbetsterapeuters tid är värdefull och studien skulle kunna ta värdefull tid från klientarbetet. Det bedömdes att nyttan med studien överväger riskerna, då resultatet är relevant för arbetsterapins utveckling. 6 Resultat Vid analysen framkommer arbetsterapeuternas resonemang kring sitt arbete med personer som har immigrerat till Sverige. De tre teman som presenteras är följande: Faktorer som påverkar arbetsterapeutens arbete, arbetsterapeutens förhållningssätt i mötet med klienten, samt arbetsterapeuten som problemlösare samt sammanlagt nio underteman till dessa. Faktorerna gör att arbetsterapeuterna behöver anpassa sitt förhållningssätt för att möta klientens behov. Det öppna och individcentrerade förhållningssätt arbetsterapeuterna har möjliggör för dem att se problemen som uppstår samt att finna nya lösningar. Att agera som problemlösare är ibland en direkt följd av faktorerna som påverkar arbetsterapeuternas arbete. Tid och kunskap är förhållanden som påverkar arbetsterapeutens resonemang i alla teman, med tid som överordnad kunskapen (figur 1). Tid Kunskap Faktorer som påverkar arbetsterapeutens arbete Arbetsterapeutens förhållningssätt i mötet med klienten Arbetsterapeuten som problemlösare Figur 1. Översikt som belyser hur arbetsterapeuter resonerar kring sitt arbete med immigranter. Olika faktorer gör att arbetsterapeuter anpassar sitt förhållningssätt för att möta klienten, vilket gör att de agerar som problemlösare. Tid och kunskap är förhållanden som påverkar arbetsterapeuternas arbete i alla teman. Kunskap och tid Kunskap om klientens levnadsvillkor och kultur är en central del som arbetsterapeuterna i studien talar om. De lyfter fram vad kunskapen innebär för dem som behandlare, och hur den påverkar deras resonerande kring sitt arbete. Kunskap om hur det kan vara att möta personer från andra kulturer är något arbetsterapeuterna förvärvat under tiden de har arbetat på arbetsplatsen och det är en utvecklingsprocess. Kunskapen påverkar arbetsterapeutens arbete i 7 alla teman som framkommit. Att arbeta med personer som har immigrerat gör att det genom erfarenhet sker en kunskapsutveckling hos arbetsterapeuterna. Kunskapen de innehar bidrar till att de anpassar sitt förhållningssätt för att kunna möta klientens behov och kunskapen gör även att arbetsterapeuterna kan se att det krävs nya lösningar för att hantera de situationer som kan uppstå i klientarbetet. ”Så det har tagit ett tag men när man börjar förstå det, hur tänker de, hur gör de, alltså vad förväntar de sig utav mig, då blir det genast mycket lättare att jobba.” En konsekvens av att använda ett anpassat arbetssätt är att arbetet kräver mer tid än vad arbetet med klienter som är svenskfödda gör. Tiden är både en konsekvens och en förutsättning för arbetsterapeutens arbete med immigranter. En konsekvens på så sätt att de olika faktorerna i sig kan göra att behandlingen kräver mer tid, men även att på grund av faktorerna behöver arbetsterapeuterna finna nya sätt att arbeta på, vilket tar mer tid att göra. Tid är en förutsättning för att förvärva kunskap samt att införliva denna i det dagliga arbetet. ”Då är det väldigt viktigt det här med att följa upp, vilket man inte alltid kanske har tid till, men man skulle önska att man hade tid till.” Faktorer som påverkar arbetsterapeutens arbete Ur arbetsterapeuternas beskrivning framkom att det finns faktorer som påverkar deras arbete. Detta gör att det uppstår situationer i deras vardag som kanske kan skilja det arbete de utför med en immigrant mot det de utför med en svenskfödd klient. Språket, klientens synsätt och förväntningar, och klientens plats i det svenska samhället är tre faktorer som påverkar. Klienten och arbetsterapeuten talar olika språk Den faktor som arbetsterapeuterna anser påverkar deras arbete mest är att det ofta uppstår språkförbistringar mellan klienten och arbetsterapeuten. Arbetsterapeuterna talar om situationer där missförstånd uppkommit på grund av att klienten inte förstår svenska språket. Arbetsterapeuterna har utvecklat en kunskap av dessa erfarenheter. ”När man träffar dem så ser man att de förstår inte riktigt vad man förmedlar, man får liksom inte den kontakten” uttrycker en arbetsterapeut. Språkförbistringarna gör att det kan vara svårare att få kontakt med klienten, då man känner att det finns en barriär mellan sig själv och klienten. Även när tolk används upplever arbetsterapeuterna att de inte får den kontakt som de skulle ha fått vid direktkommunikation med klienten. Att bygga en relation med klienten kan därför både vara svårare och ta längre tid än om det inte funnits några språkbarriärer. ”Alltså har man tolk med, då blir det ju på ett sätt då, då känns det som att jag känner inte personen och då kan det ta många fler besök, innan jag får ett grepp om hur fungerar den här personen, och vad kan den och vad kan den inte. (kommunikationen) går ju liksom en omväg.” Klienten och arbetsterapeuten har olika synsätt Arbetsterapeuterna uttrycker att de i arbetet med immigranter upplever att klientens och arbetsterapeutens synsätt ibland skiljer sig från varandra, och detta förklarar de som något kopplat till den kultur klienten tillhör. Detta innebär att de har olika sätt att se på sig själv och sin omvärld. I behandlingssituationer kommer så väl förväntningar och synsätt om livet, som åtgärder och om rehabiliteringsansvar till uttryck, vilket påverkar arbetsterapeutens arbete. Arbetsterapeuterna talar om klientens förväntningar på rehabiliteringsprocessen, vilket innefattar insatser och åtgärder klienten kan få, samt synen på sin medverkan i processen. Dessa förväntningar kan skilja sig från det arbete arbetsterapeuterna förmodas utföra. 8 ”De vill att man ska bestämma någonting, ungefär som ”tala om vad jag ska göra för att bli bra” så de har ett annat synsätt, och tar kanske inte ansvar på samma sätt som…. någon som kommer från Sverige.” I sitt dagliga arbete möter arbetsterapeuterna immigrerade klienter som har en annan syn och förväntning på dem än vad deras svenskfödda klienter har. Det kan handla om hur klienten ser på arbetsterapeuten som medmänniska och gäst. ”När man är på hembesök är det väldigt ofta generöst och man känner att det inte går att säga nej till det de bjuder på. Det finns inte, då är man osympatisk som person i deras ögon.” Arbetsterapeuterna har erhållit kunskap om att i många kulturer är det tradition att ta hand om den sjuke. Dessa kulturella uttryck berör arbetsterapeuternas tillvägagångssätt då familjens syn på den sjuke ofta blir kontraproduktiv i rehabiliteringen. ”I en del kulturer kan vara så att när man är gammal och sjuk då ska man vara stilla och inte göra någonting och andra släktingar ska hjälpa en. Vi som rehabpersonal har ett rehabiliterande tankesätt, vi vill få igång dem och det kan bli en krock där… med många anhöriga som är där och hjälper till och tar över.” Klientens plats i svenska samhället I sitt dagliga arbete möter arbetsterapeuterna individer som ännu inte funnit sin plats i det svenska samhället. Om klienten bott i Sverige under en längre tid innebär det att denne kan bli behandlad som ”vilken svensk som helst”, medan man som behandlare får ta mer hänsyn till klientens situation om denne är nyinflyttad. Klienter som ännu inte har integrerats i samhället kan ha en bristfällig kunskap om svenska samhället. Om klienten inte har de redskap som krävs för att klara sig i samhället kan denne bli känslomässigt påverkad och känna exempelvis oro över sin situation. Arbetsterapeuterna upplever att den immigrerade klienten ofta söker stöd hos dem. Arbetsterapeuten behöver även ta hänsyn till praktiska förutsättningar hos klienten. Ett orosmoment i klientens dagliga liv kan vara dennes ekonomiska situation, vilket är en aspekt som arbetsterapeuterna tar upp som något de ofta får ta i beaktande. ”Många vill veta om det är gratis. Många kan tacka nej av den orsaken att de tror att det är jättedyrt. Då är det viktigt att informera att det faktiskt inte gör det. Då vill de helt plötsligt.” Klientens förväntningar på vården beror på hur mycket erfarenheter den har med sig om vården och påverkas även av klientens kunskap om samhällssystem. Arbetsterapeuterna i studien uttrycker att klienten kan ha förväntningar på dem som kanske inte är realistiska på grund av att denne inte har tillräcklig kunskap om vården. Ofta förväntar klienten sig att de ska kunna göra mer än vad de faktiskt har möjlighet till. ”Det är så mycket som finns bakom som de inte ser, de ser bara mig som individ. Ibland försöker de få en till att göra saker som de tror ska gå, men det gör det inte. Det finns saker vi måste anpassa oss efter, hålla oss till reglerna.” Arbetsterapeutens förhållningssätt i mötet med klienten Mötet med immigranter gör att arbetsterapeuten utvecklar sitt förhållningssätt i arbetet. Arbetsterapeuterna ger uttryck för att deras arbetsinställning präglas av öppenhet och 9 förutsättningslöshet genom att de i mötet upptäcker behovet av att vara medvetna om egna värderingar och individcentrerade. Öppet förhållningssätt Arbetsterapeuterna framhäver att de är flexibla, öppna och intresserade av att lära sig om klienten och det sammanhang den lever i. Eftersom att de i arbetet möter väldigt många olika personer med olika bakgrund behöver arbetsterapeuterna ha en medvetenhet om sitt förhållningssätt. Att vara öppen för situationer som kan uppstå gör att de kan gå in i situationer förutsättningslöst. ”Man får vara liksom tom när man kommer dit, och inte ha så mycket egna tankar och värderingar som man stoppar in i sitt arbete” Medvetenhet om egna värderingar Arbetsterapeuterna ger uttryck för att de är medvetna om sina värderingar och de eventuella fördomar de har, och arbetar aktivt med att lägga dessa åt sidan när de möter en klient. Arbetsterapeuterna försöker i största möjliga grad hålla sig neutrala och inte lägga in personliga värderingar i arbetet. ”För alla har väl sina fördomar om hur det ser ut här i världen. Det gäller bara att vara medveten om dem. Så underlättar det. ” Individcentrering Arbetsterapeuterna ser i första hand till den individ den har framför sig och jobbar med att hålla ett individcentrerat fokus, som är oberoende av nationalitet och kultur. De gör även ansträngningar för att klienten ska känna sig respekterad. ”..sen ska man kanske inte stirra sig blind just på nationalitet och kulturer. Det är klart att oavsett om det är en invandrare eller om det är en svensk så är man så olika som person.” Arbetsterapeuten som problemlösare Arbetsterapeuterna beskriver att det i deras arbete med personer som har immigrerat kan uppstå situationer som kan skilja det arbete de utför med en immigrant mot det arbete de utför med en svenskfödd klient. Situationerna som uppstår gör att arbetsterapeuterna behöver skapa nya lösningar för att hantera detta. Lösningar kan handla om att nyttja andra kommunikationsformer, samverka med anhöriga och samhällsinstanser samt förebygga konflikter. Lösa språkbarriärer Klientens, ibland bristfälliga, kunskaper i det svenska språket medför att arbetsterapeuten behöver vara extra lyhörd i kommunikationen i mötet med klienten, och se till så att klienten har förstått informationen som förmedlas. För att vara säker på att informationen går fram använder sig arbetsterapeuterna av olika tillvägagångssätt, exempelvis att de förklarar och förenklar språket. Arbetsterapeuten kan behöva nyttja andra kommunikationsformer när klienten inte förstår språket, så som att använda sig av kroppsspråk och teckningar. ”Om man pratar med en person väljer man förstås att försöka ta det så enkelt som möjligt och inte blanda in för mycket krångliga ord... man tar det mest relevanta.” I sitt dagliga arbete med klienterna söker arbetsterapeuten hjälp av utomstående personer för att kunna kommunicera med klienten. Anlita tolk gör de vid vissa tillfällen, men i första hand 10 tar arbetsterapeuterna hjälp av personer som finns i klientens närhet och som talar klientens hemspråk. ”Man får ta hjälp av andra runt omkring, antingen anhöriga eller hemtjänstpersonal, kanske enbart som syfte som tolk emellanåt.. att det är nån sköterskekollega som kanske kan språket…ibland så får man anlita tolk” Samverka Arbetsterapeuterna upplever att familjen i många fall har en delaktig roll i klientens rehabiliteringsprocess då de ofta lever tätt samman och har mycket kontakt med varandra. Arbetsterapeuterna samverkar med familjen i de fall klienten behöver stöttning i till exempel genomförandet av träningsprogram. Att familjen är införstådd med vad som gäller och inte motarbetar klientens tillfrisknande uttrycker arbetsterapeuterna som viktigt. ”Om det är lite språkförbistringar så kan de anhöriga förklara, kanske vara med och pusha och se till så att patienten tränar dagligen, eller vad det är som är sagt. Det kan vara stor fördel.” Då arbetsterapeuterna använder lösningen att samverka med familjen kan det innebära en risk att man som behandlare förlorar fokus från klienten. ”Det blir liksom att man riktar sig till dem (anhöriga) till slut. Det blir inte riktigt bra då är den som söker som man vill rikta sig till, så det är viktigt att försöka ha ögonkontakt med den man vänder sig till.” I behandlingssituationer framkommer ibland även att klienten har problem som inte är arbetsterapeutiska och dessa problem känner arbetsterapeuterna att de behöver hjälpa klienten med. Denna hjälp kan innebära att arbetsterapeuten får agera som informant om hur det fungerar i samhället, hjälpa till och vägleda klienten till rätt instanser, samt att de får gå in och aktivt samverka med andra samhällsinstanser. ”Man får kanske kolla upp vad de har för kontakter med socialen och så får man helt enkelt försöka ringa till dem och pusha på så att de får hjälp med de här bitarna.” Lösningar vid ”värderingskrockar” När det uppstår skiljemeningar mellan klienten och arbetsterapeuten, på grund av att deras värderingar skiljer sig åt, resonerar arbetsterapeuterna kring att förebygga konflikten genom att respektera klientens värderingar. ”Jag vet att det är så, nu är vi i Sverige men de har sin kultur och jag kan inte göra någonting åt det. Jag måste respektera det. Det går inte annars. Man kan inte prompt hälsa på någon som inte får lov att ta en kvinna i handen, det går inte” Ett annat tillvägagångssätt när det uppstår värderingsskillnader är att arbetsterapeuterna till exempel inte kan utföra den behandling som de från början planerat och att de får gå andra vägar för att nå fram till ett resultat som är tillfredsställande för alla parter. Arbetsterapeuterna anpassar interventionerna för att möta klientens behov. ”Man måste anpassa viss träning så det passar personen. Någon gång har vi fått anpassa att det bara kom kvinnlig personal, och inte manlig, för att det var viktigt för klienten.” 11 Diskussion Metoddiskussion Syftet med studien var att undersöka hur arbetsterapeuter resonerar kring sitt arbete med personer som har immigrerat till Sverige. För att belysa ämnet användes en kvalitativ metod och en induktiv ansats, som möjliggör en djup kunskap (26) kring arbetsterapeuternas subjektiva upplevelse. Vid en induktiv ansats kan forskaren, utifrån den insamlade emperin, formulera en ”teori” utan att fenomenet behöver vara förankrat i tidigare vedertagen teori (29). Nackdelen med en induktiv ansats är att det inte går att utläsa något om teorins allmängiltighet, eftersom den baserar sig på ett underlag som är typiskt för en specifik situation, tid eller grupp av människor (29). Valet av inklusionskriteriet att arbetsterapeuterna ska arbeta i invandrartäta områden gjordes för att öka möjligheterna att arbetsterapeuterna har fått erfarenhet av att arbeta med personer som har immigrerat till Sverige. Det strävades efter att hitta informanter från olika verksamhetsområden för att få ett så rikt datamaterial som möjligt, vilket är en fördel i kvalitativa studier (26). I studien deltog arbetsterapeuter från både primärvårdsrehabilitering och hemsjukvård. Detta gjorde att bredden på materialet blev större och därför gav ett berikat resultat då de möter en bredd av klienter med olika behov, och som befinner sig i olika livssituationer. Enligt Malterud (26) kan ett urval av personer med olika demografisk bakgrund ge möjligheter till viss överförbarhet på befolkningen som helhet. Informanterna företrädde till viss del populationen arbetsterapeuter då de är i olika åldrar samt har olika arbetslivserfarenheter och bakgrund. På grund av att alla informanter arbetar i invandrartäta områden, är kvinnor och etnisk svenska blev inte hela populationen företrädd, vilket enligt Malterud, kan minska överförbarheten på studien (26). Datainsamlingen skedde i form av semistrukturerade intervjuer med öppna frågor, vilket gav tillfälle för intervjuarna att styra, men även vara flexibla, i situationen (26). Intervjuguiden sågs över och redigerades under intervjuprocessens gång, då författarna upplevde att korrigering var nödvändig. Frågeområdena öppnades upp och en inledande fråga lades till för att inte begränsa materialet och för att introducera ämnet för arbetsterapeuterna. Enligt Trost (28) är intervjuserien en process som kännetecknas av förändring och därför är det lämpligt att justera guiden efter hand. Även intervjutekniken förfinades under tiden, då författarna kritiskt reflekterade över sitt utförande efter varje intervju. Att använda inspelningsutrustning under intervjutillfällena underlättade transkriberingsarbetet och styrker studiens validitet. Inspelningen upplevdes hämmande för några av arbetsterapeuterna, som inte kände att de kunde uttrycka sig fritt. Enligt Kvale (30) blir relationen mellan forskare och informant oundvikligen en integrerad del av materialet när de samspelande parterna i forskningsprocessen är människor (30). Malterud (26) ger exemplet att forskaren, som arbetar inom hälso- och sjukvård, kan ha en påverkan på informanten att denne kommer försköna sin beskrivning av livsstil om forskaren inte aktivt skapar förutsättningar för att också andra svar ska vara acceptabla (26). Detta kan appliceras på föreliggande studie då en av författarna har en annan etnisk bakgrund än svensk, vilket kan ha påverkat intervjupersonernas vilja att föra ett fördomsfritt resonemang i intervjusituationen. Brevet som skickades ut till verksamhetschefer och arbetsterapeuter innehöll ingen information om vad frågeområdena skulle innehålla, då några informanter arbetar på samma arbetsplats och det fanns risk att de skulle diskutera frågorna i förhand, och på så sätt bli färgade av varandra. Att arbetsterapeuterna inte var förberedda på frågeområdena kan ha påverkat resultatet då de kan ha fått svårigheter i att nå ett djup i sitt resonemang men det kan även ha gjort att materialet fick en större variation än vad det hade fått om informanterna haft möjlighet att diskutera sina svar. 12 Citaten används i föreliggande studie för att stryka validiteten av analysen i empirisk forskning och, enligt Patel (29), ger det läsaren en chans att själv bedöma studiens trovärdighet (29). Citaten har i någon mån redigerats från talspråk till skriftspråk utan att innebörden förändrats. Analysen influeras av de erfarenheter författarna har med sig och samma information kan ha olika betydelse för två olika människor, säger Malterud (26). I föreliggande studie berikade författarnas olika etniska bakgrund analysarbetet. Genom att det gav möjlighet att diskutera frågor ur olika perspektiv och uppnå djupare förståelse för olika kulturella synsätt. Tre teman med tillhörande underteman har uppnåtts i föreliggande studie. För att utveckla dessa till kategorier hade fler arbetsterapeuter behövt intervjuas, något studiens omfattning inte tillät. Resultatdiskussion Syftet med föreliggande studie var att beskriva hur arbetsterapeuter resonerar kring sitt arbete med personer som immigrerat till Sverige. Tid och kunskap framkom som centrala delar i arbetsterapeuternas arbete. Tiden lyfts fram som både en förutsättning och en konsekvens av att arbeta med personer som har immigrerat. I en studie som Humberts (31) gjort påvisas att arbetsterapeuterna som arbetar med immigranter behöver ängna mer tid åt att skapa relationer, då det finns både språkliga och kulturella barriärer (31), vilket arbetsterapeuterna i studien också poängterade. I dagens läge, med tidspress på arbetsterapeuters utförande, är frågan om det är realistiskt att arbetsterapeuten har möjlighet att prioritera kunskapsutveckling istället för det faktiska klientarbetet. Konsekvensen av att ha tidsbrist i arbetet kan leda till att terapeuten inte har utrymme att anpassa sitt arbetssätt eller lägga in extra insatser - till exempel att samverka med samhällsinstanser – i arbetet, vilket ibland krävs i arbetet med immigranter. Att få mer tid i behandlingssituationer kan bidra till att behandlaren ökar sin kulturella kompetens. Det underlättar det fortsatta arbetet genom att kunskapen behandlaren förvärvar kan denne använda i andra möten med klienter från olika kulturer. Muñoz (14) definition av kulturell kompetens har tre centrala delar – självmedvetenhet, kunskap om klientens världsbild, och förmåga att utveckla strategier utifrån föregående delar (14). I föreliggande studie framkommer att arbetsterapeuterna använder sig av ett öppet förhållningssätt, där de visar hänsyn och respekterar klientens värderingar, och håller ett individcentrerat fokus. Arbetsterapeuterna innehar även en medvetenhet om sina egna värderingar som kan kopplas till Muñoz (14) definition. I studien framkommer att arbetsterapeuterna både har en kunskap om klienters olika världsbilder, samt att de aktivt strävar efter ett större kunskapsförråd för att kunna förstå klienten bättre. I enighet med en svensk studie från 2011 (32) gör utmaningen i att arbeta med immigranter arbetsterapeuten motiverad till att söka mer kunskap. En följd av olika faktorer som påverkar arbetet med immigranter bidrar till att arbetsterapeuterna utvecklar nya lösningar - till exempel att de ibland använder teckningar och kroppsspråk i kommunikationen - för att hantera situationer som kan uppstå. Erfarenheterna i arbetet med immigranter bidrar därför till en utveckling av kulturell kompetens hos arbetsterapeuterna. I en kvantitativ studie från 2009 (25) som gjorts om arbetsterapeuters egenskattade upplevelse av kulturell kompetens framkommer att de arbetsterapeuter som har längst arbetslivserfarenhet – och därmed även erfarenhet av att möta klienter från andra kulturer – betraktar sig som mer kulturellt kompetenta än de som arbetat en kortare tid (25). En kvalitativ studie från 2011 (31) lyfter även vikten av erfarenhet i arbetet med personer från andra kulturer. Det framkommer att arbetsterapeuter med lång erfarenhet anser sig ha lättare att arbeta i en multikulturell miljö, men att även om behandlaren har många års erfarenhet kan det upplevas svårt (31). 13 Trots att utvecklingen av kulturell kompetens startar hos individen, med en vilja att utveckla sin kunskap, existerar arbetsterapeuten i ett sammanhang med yttre påverkan. För att kunna implementera en kulturellt kompetent behandling krävs mycket organisatoriskt stöd (33). Ofta är behandlarens utföranden en produkt av den politik och riktlinjer som följs av den verksamhet de är anställda i. Den organisatoriska faktorn är något som ofta förbises när det talas om kulturell kompetens, vilket är en ytterst relevant faktor att ha i åtanke. Även om en terapeut har alla intentioner att utveckla sin kulturella kompetens kan denne möta motstånd hos arbetsgivaren, som kanske inte anser att det är en prioritering som hinns med i arbetsterapeutens arbete, och det blir därmed väldigt svårt för arbetsterapeuten att utveckla sin kulturella kompetens (33). Därför verkar organisatoriskt stöd vara en viktig faktor i utvecklandet av kulturell kompetens (31, 33). Arbetsterapeuterna i studien uttrycker en önskan om mer tid för att möjliggöra ett optimalt möte med klienter som har immigrerat. Tiden de har till sitt förfogande är en direkt påverkan av den organisatoriska faktorn. Att ha viss kunskap om hur det kan vara i en klients kultur, kan leda till att arbetsterapeuten generaliserar värderingar och ageranden från kulturen till klienter som har samma etniska bakgrund. Bunkholdt (34) förklarar att generalisering innebär att identifiera en rad gemensamma kännetecken hos en grupp eller kategori av föremål, och att sätta ord på dessa gemensamma egenskaper genom att namnge dem (34). Detta kan vara en riskfaktor och bör uppmärksammas för att kunna hålla ett individcentrerat arbetssätt, något som arbetsterapeuterna i studien lyfter som en viktig aspekt i deras resonemang. Samtidig som arbetsterapeuterna uttrycker vikten av att inte lägga in egna värderingar i arbetet, finns det ibland en tendens att tala om klienterna i generaliserande termer, något som är lätt att göra. Eysenck (35) menar att den mänskliga hjärnan bildar tankescheman för att på ett effektivt sätt kunna utnyttja tidigare kunskaper i nya situationer (35). Om det inte vore på det viset skulle vi vara tvungna att genomgå hela inlärningsprocessen på nytt varje gång vi stötte på en situation som inte var exakt densamma som den där den ursprungliga inlärningen skett (35). Att tillämpa klientcentrerat arbetssätt kan medföra utmaningar. Wilkins (36) identifierar tre nivåer – systemnivå, klientnivå och terapeutnivå - på vilka det kan bli problem i tillämpningen. Han anser att det finns arbetsterapeuter som är osäkra på vad klientcentrering innebär och därför inte kan implementera den. En del terapeuter, menar han, saknar även den samarbets- och förhandlingsförmåga som behövs för att använda arbetssättet. På system- och organisationsnivå blir arbetsterapeuten förhindrad att använda ett klientcentrerat arbetssätt på grund av att det ofta finns begränsade resurser och tid att utnyttja i arbetet, hävdar Wilkins. Att använda ett klientcentrerat arbetssätt passar inte för alla klienter och de drar då ingen nytta av att terapeuten försöker arbeta klientcentrerat. Specifikt kan detta gälla klienter med kognitiva problem eller depression, personer som saknar sjukdomsinsikt och realistisk syn på sin rehabilitering eller där språkbarriärer finns med i behandlingsbilden (36). Som föreliggande studie visar kan det även finnas utmaningar med att implementera ett klientcentrerat arbetssätt i arbetet med personer som har immigrerat till Sverige. Ett klientcentrerat arbetssätt, som västerländska arbetsterapeuter idag ser som det ideala, kräver att klienten tar initiativ och ansvar för beslutsfattandet i sin behandling (2). I föreliggande studie framkom att arbetssättet ”krockar” med klientens förväntningar på arbetsterapeuten som en auktoritär person, som kan lösa deras problem utan att klienten själv tar ansvar över besluten. Klienten behöver även ha en god kunskap om vad denne kan begära av samhällsresurser – och av arbetsterapeuten, något personer som har immigrerat inte alltid har. Även om arbetsterapeuterna strävar efter klientcentrering, behöver det inte betyda att klienten gör det. Att använda ett individfokuserat arbetssätt, där behandlaren ser till den vilja och vana klienten har och anpassar sitt arbetssätt utifrån det, kan därför vara eftersträvansvärt för 14 arbetsterapeuter som arbetar med personer som har en annan kulturell bakgrund än vad de själva har. Arbetsterapeuter som fått mer utbildning, både formell och informell, betraktar sig själva som mer kulturellt kompetenta än de arbetsterapeuter som fått lite eller ingen utbildning om kulturella frågor (25). För att kompetensen ska finnas även hos de arbetsterapeuter som inte fått möjlighet att få kunskap genom klinisk erfarenhet kan det finnas anledning att fortbilda arbetsterapeuter för att öka deras kulturella kompetens. Att även föra in moment om kultur och kulturella möten i arbetsterapiutbildningar runt om i Sverige skulle kunna öka arbetsterapeuters kulturkompetens, och kanske medföra en känsla av trygghet för arbetsterapeuten i mötet med klienter med olika kulturella bakgrunder. Arbetsterapeuterna i föreliggande studie uttrycker en önskan om mer tid i arbetet med immigranter då det anser att det kräver det. I dagens läge, där arbetsterapeuterna är under tidspress, kan därför arbetet med klienter som har immigrerat blir lidande. Tiden lyfts fram som både en förutsättning och en konsekvens av att arbeta med personer som har immigrerat. Trots idogt sökande hittas mycket lite forskning som stödjer resultatet som framkommit i föreliggande studie. Därför finns behov av vidare forskning om tidens påverkan på arbetet. 15 Referenser 1. Law M BC. Measurement in Occupational Therapy. In: Law M C BCM, Dunn W, editor. Measuring occupational performance: supporting best practice in occupational therapy. Thorofare: SLACK Inc.; 2005. p. 3-21. 2. Kielhofner G. Model of human occupation: theory and application. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 3. Björngren Cuadra C. Omvårdnad i mångkulturella rum: frågor om kultur, etik och reflektion. Lund: Studentlitteratur; 2010. 4. Lim KH. Working in a transcultural context. In: Creek J LL, editor. Occupational therapy and mental health. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008. p. 251-74. 5. Kielhofner G. Volition. In: G K, editor. Model of Human Occupation: theory and application. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 32-50. 6. Dyck I. Multicultural society In: Jones D, editor. Sociology and occupational therapy: an integrated approach. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998. p. 67-80. 7. Beltran RO. Cultural dimensions of occupational analysis In: Mackenzie L OTG, editor. Occupation analysis in practice. London: Blackwell Publishing Ltd 2011. p. 66-80. 8. Watson R M. Being before doing: the cultural identity (essence) of occupational therapy. Aust Occup Ther J. 2006;53(3):151-8. 9. Finlay L. The practice of psychosocial occupational therapy. Cheltenham: Nelson Thornes; 2004. 10. Evans J SAA. A cross-cultural test of the validity of occupational therapy assessments with patients with schizophrenia. Am J Occp Ther. 1992;46(8):685-95. 11. Kinébanian A SM. Cross-cultural occupational therapy: a critical reflection. Am J OccpTher. 1992;46(8):751-7. 12. Awaad T. Culture, cultural competency and occupational therapy: a review of the literature. Br J Occup Ther. 2003;66(8):356-62. 13. Townsend EA, Polatajko, H J. Enabling occupation II: advancing an occupational therapy vision for health, well-being & justice through occupation. Ottawa: Canadian Association of Occupational Therapists; 2007. 14. Muñoz JP. Culturally responsive caring in occupational therapy. Occup ther int. 2007;14(4):25680. 15. Dillard M AL, Flores O, Lai L, MacRae A, Shakir M. Culturally competent occupational therapy in a diversely populated mental health setting. Am J Occup Ther. 1992;46(8):721-6. 16. Campinha-Bacote J. A model and instrument for addressing cultural competence in health care. J Nurs Educ. 1999;38(5):203-7. 17. Duncan E AS HR. Foundations for practice in occupational therapy. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone; 2006. 18. Iwama M K TNA, Macdonald R M. The Kawa model: the power of culturally responsive occupational therapy. Disabil Rehabil. 2009;31(14):1125-35. 19. Krefting LH KD. Cultural influences on performance. In: Christiansen C BC, editor. Occupational therapy : overcoming human performance deficits. Thorofare: SLACK; 1991. p. 101-22. 20. Moldavsky D. The implication of transcultural psychiatry for clinical practice. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2003;40(1):47-56. 21. Taylor RR. The intentional relationship: occupational therapy and use of self. Philadelphia: F.A. Davis; 2008. 22. FSA. Etisk kod för arbetsterapeuter. Stockholm: Globalt Företagstryck AB; 2005. 23. SCB. Befolkning efter bakgrund. Örebro: Statistiska centralbyrån 2011. 24. Nationalencyklopedin. [Hemsida på internet] Malmö: NE Nationalencyklopedin AB; 2011 [cited 16 2011 nov 24]; Available from: http://www.ne.se.ezproxy.ub.gu.se/lang/invandrare. 25. Suarez-Balcazar Y RJ, Balcazar F, Taylor-Ritzler T, Portillo N, Barwacz D, Willis C. Perceived levels of cultural competence among occupational therapists. Am J Occup Ther. 2009;63(4):498-505. 26. Malterud K MM. Kvalitativa metoder i medicinsk forskning: en introduktion. Lund: Studentlitteratur; 2009. 27. Stadskansliet S. Statistisk årsbok. Göteborg 2011. 28. Trost J. Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur; 2010. 29. Patel R DB. Forskningsmetodikens grunder : att planera, genomföra och rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur; 2003. 30. Kvale S BS, Torhell S-E. Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur; 2009. 31. Humbert Tk BA, Deveney R, Kennedy K. Occupational therapy practitioners' perspectives regarding international cross-cultural work. Aust Occup Ther J. 2011;58(4):300-9. 32. Pooremamali P PD, Eklund M. Occupational therapists' experience of working with immigrant clients in mental health care. Scand J Occup Ther. 2011;18(2):109-21. 33. Balcazar FE S-BY, Taylor-Ritzler T. Cultural competence: development of a conceptual framework. Disabil Rehabil. 2009;31(14):1153-60. 34. Bunkholdt V L-WK. Psykologi: en introduktion för sjuksköterskor, socialarbetare och övrig vårdpersonal. Lund: Studentlitteratur; 2004. 35. Eysenck M NB. Psykologi: ett integrerat perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 2000. 36. Wilkins S PN, Rochon S, Law M. Implementing client-centred practice: why is it so difficult to do? Can J Occup Ther. 2001;68(2):70-9. 17