Diabetes mellitus och migration

Diabetes mellitus och
migration
Per Wändell
Sektionen för allmänmedicin
Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle (NVS)
Karolinska Institutet
[email protected]
Diabetesutveckling
i världen
 Diabetesprevalens i alla åldrar (WHO 2004):
 År 2000 2,8%, 171 miljoner
 År 2030 (uppskattat) 4,4%, 336 miljoner
 Diabetesprevalens vuxendiabetes (≥ 18 års ålder) (2015)
(åldersstandardiserat):
 År 1980 (97 miljoner): män 3,9%, kvinnor 4,5%
 År 2014 (457 miljoner): män 9,7%, kvinnor 8,6%
 Skillnad i olika regioner
 I-länder svag ökning, fr.a. ökat antal > 65 år
 U-länder ökning totalt med 40-100%
 Sub-Sahariska Afrika 97%, Mellanöstern 67%, Asien f.ö., Latinamerika
40%
Diabetes
i världen totalt
 2014 (18 års ålder och uppåt):
 Globalt 457 miljoner
 Kina 113 miljoner (25% av alla med diabetes globalt)
 Indien 70 miljoner (15% av alla med diabetes globalt)
 Lägst förekomst kvinnor:
 Nordväst-Europa
 Sydväst-Europa
 Rika länder i Asien och Stilla havs-regionen
 Lägst förekomst män:
 Nordväst-Europa
Name Surname
15/11/2016
3
Diabetes
i världen
 Stora variationer i förekomst
Lågprevalent (< 3%):
 Naturfolk (Nya Guinea, Sydamerika, Afrika)
Medelprevalent (3-10%):
 Västvärlden, gamla Östblocket, vissa urbana
samhällen i tredje världen
Högprevalent (>10%):
 Speciella regioner och grupper
Diabetes-värstingar
 Specifika grupper (≥18 år):
Mikronesien (värst globalt, >25%)
Amerikanska Samoa: m. 30%, kv. 33%
Arab-befolkningar i gulf-staterna (upp till
30%)
Indier i diasporan
 Sydafrika, Mauritius, Mikronesien
Pima-indianer i USA (40-50%)
Exemplet Nauru






Världens minsta republik, självständig 1968
Blev rik på fågelskit
Överviktiga 95%, fetma 72%, medel-BMI 34
Diabetes 31%
Läkartidningen nr 5 2016
En hälsomässig, ekonomisk och ekologisk
katastrof
Name Surname
15/11/2016
6
Diabetes – historiskt
 Inte bara de gamla grekerna … (andra var före!)
 Egypten: Ebers papyrus 1.550 f.Kr.
 Första skriftliga belägget av diabetes
 Indien: Susruta Samhita 600-talet f.Kr.
 Även beskrivet i Persien
 Grekland: Demetrios av Apamaia 276 f.Kr.
 skapade begreppet diabetes (”diabeinein”=passera igenom,
vattenrör)
 Aretaios från Kappadokien 120-180 e.Kr.
 första kompletta kliniska beskrivningen
 Senare tillskott:
 Thomas Willis 1674, sötma i urinen, livsstilens betydelse
 begreppet mellitus (mellítus=honungssöt på latin)
Diabetes typ I
Autoimmun sjukdom
 Genetisk predisposition + infektion
Vanligast i Finland (genetiken!)
Vanligare i norr, nordiska länderna
(men även t.ex. på Sardinien)
 Ovanligt hos invandrarbarn födda utomlands
Risken ökar för barn födda i Sverige (fr.a. till föräldrar
från Öst-Afrika, samma risk som för finska barn) –
epigenetik?
Invandrarbarn med diabetes mer utsatta (HbA1c ↑)
Typ 2 Diabetes
 Vanligaste typen, 85-90% av alla med diabetes
 Genetisk disposition
 Livsstilsfaktorer
 95% av typ 2 diabetes skulle teoretiskt kunna förebyggas
 Normalvikt
 Regelbunden fysisk aktivitet
 Kost (fullkornsprodukter, Medelhavskost)
 Inte röka (rökning 40% ökad risk)
 Alkohol i liten-måttlig mängd tycks skyddande (30% minskad risk)
 Hög alkoholkonsumtion tycks öka risken
 Epigenetikens roll?
 Fosterprogrammering (svält i livmodern ökar risk för typ e
diabetes, hypertoni och hjärtkärl-sjukdom i vuxen ålder)
Diabetes och migration
 Klassisk studie av hjärtsjukdom och migration
 Japaner på Hawaii och på USAs fastland
 Ökande gradient
 Klassiska migrationsstudier av diabetes
 Tokelauaner i Nya Zeeland, etiopier i Israel
 Indier i diasporan
 UK, Polynesien, Sydafrika, Mauritius
 Invandrare i Europa
 Indier i UK (från 1980-talet)
 Turkar och marockaner i Nederländerna
Effekter av migration generellt
Viktökning
 “the longer you stay, the bigger you get”
Medför ökad risk för:
 Typ 2 diabetes
 Hypertoni
 Kranskärlssjukdom
Hög förekomst bland många utlandsfödda (inom och utom
Europa)
Skillnader mellan olika
folkgrupper
 Metabola syndromet:
Fetma, bukfetma (BMI, midjeomfång)
Blodfettsrubbning
 Höga TG, lågt HDL
Rubbad glukosomsättning
 Diabetes, prediabetes
 OBS! mer uttalat hos personer från Mellanöstern och
Södra Asien
Blodtrycksförhöjning
 Mer uttalat hos personer i Europa
Name Surname
15/11/2016
12
Gränser BMI och
midjeomfång
Normalt
Övervikt
Fetma
BMI, européer
18,5-24,5
25-29,9
≥30
BMI, Kina
18,5-23,9
24-27,9
≥28
BMI, Japan
18,5-22,9
23-24,9
≥25
Midja, män, européer
<94 cm
94-101,9 cm
≥102 cm
Midja, kvinnor, européer
<80 cm
80-87,9 cm
≥88 cm
Midja, män, Södra Asien
≥90 cm
Midja, män, Japan/Kina
≥85 cm
Midja, kvinnor, Asien
≥80 cm
Name Surname
15/11/2016
13
Invandrare i Sverige
Andelen utlandsfödda i Sverige:
1960: 4,0%
1970: 6,7%
1980: 7,5%
1990: 9,2%
2000: 11,3%
2010: 14,7%
2015: 17,0% (+ även 2:a generationen: 21,5%)
Skillnad mellan olika delar av Sverige
Stockholms län 23,4%
Gotlands län 5,7%
Invandrare i Sverige
 Ursprungsområden i andel av alla utlandsfödda
(statistik från 2015)
Norden 14.7%
 (finnar största gruppen även totalt, 9.3%)
Övriga Europa 34.0%
 (f.d. Jugoslavien vanligast, 9,5%)
Icke-europeiska länder 51.2%
 (Mellanöstern, med Turkiet och Iran inräknat,
totalt 23,4%; Irak näst största gruppen totalt,
7,9%)
Diabetesprevalens bland
invandrare i Norden
 Översikt från 2010 om diabetesprevalens bland
invandrare i Norden
 Speglade situationen 2005
 Diabetesprevalens i Norden ~3% (2,3-4,4%)
 Andel utlandsfödda i de Nordiska länderna (2005) 313%
 Finland ~3%
 Danmark, Norge, Island ~6%
 Sverige ~13%
Diabetes hos invandrare
i Norden
Ursprung
Antal
studier
Män
RR
Kvinnor
RR
Alla
RR
Europeiskt
6
0,8 - 1,4
0,8 - 1,5
0,9 - 1,4
UtomEuropeiskt
3
1,6 - 2,7
2,0 – 4,2
1,8 - 3,2
”Mellersta
Östern”
5
1,0 - 3,9
2,2 - 7,8
1,3 - 5,5
Södra
Asien
6
2,4 - 5,5
2,3 - 11,7
5,6 - 7,5
Viktigaste resultat
 Icke-europeiska invandrare hög prevalens
2-3 ggr ökad risk i Sverige
 ”Mellanöstern”-invandrare utsatta
3-4 ggr ökad risk i Sverige
 Folk från indiska subkontinenten högst
prevalens
I Danmark och Norge 10-12 ggr ökad hos kvinnor
Studier av specifika
invandrargrupper i Sverige
 Turkar i Flemingsberg
 Högre prevalens av störd glukosmetabolism jämfört med i
ursprungsområdena i Turkiet (Kulu-Konya-området i centrala
Anatolien)
 Diabetes (lab-verifierad)
 Kvinnor 10,8% mot 5,5%
 Män 6,7% mot 4,6%
 Nedsatt glukostolerans (IGT)
 Kvinnor 14,2% mot 9,6%
 Män 17,8% mot 4,9%
Skillnader mellan olika
områden i Stockholms län
 Centrum för folkhälsa 2007:9
Stora skillnader i förekomst
 Danderyd
Kvinnor 0,75 %
Män 2 %
 Rinkeby
Kvinnor 10 %
Män 7,5 %
Studie från Malmö
 Svensk-födda (n=79) och irakier (n=96) 45-65 år
 Rosengård och andra socio-ekonomiskt utsatta områden
(hög arbetslöshet hos svensk-födda, skyhög hos irakier)
 T2DM: 19,0% vs 21,9%
 IFG/IGT: 25,3% vs 24,0%
 Slutsats:
 Hög förekomst av diabetes och andra glukosstörningar
 Oberoende av etnicitet!
Orsaker till ökning av
DM hos migranter?
 Omgivningsfaktorer anses vara viktigast
 Medför ökad risk för övervikt och fetma
 Speciella faktorer
 Urbanisering och mekanisering
 Förändringar i kost och livsstil?
 Stress?
 Genetik
 Ärftliga faktorer viktiga
 Ärftlig sårbarhet (svarar inte lika bra på fysisk aktivitet)
 Antropologi (uppfattningar om kropp och hälsa)
 ”Runda former” hälsosamt (förr skydd mot tbc)
 ”Health illiteracy” – låg kunskapsnivå om kropp och hälsa
Kostfaktorer
 Studier ger delvis motstridiga resultat
 ”Medelhavskost” hos Mellanösterninvandrare
 Mycket frukt, grönsaker (inklusive baljväxter), nötter
 Men: mycket sötsaker
Bakverk, typ baklava
Socker i kaffe, te
Torkad frukt
 Delvis anpassning till västerländsk ”snabbmat”/”skräpmat”
 Mat eller snacks med raffinerade kolhydrater och fett
lättillgängligt och billigt
Hur hantera kosten?
 Uppmuntra till mycket färsk frukt och grönsaker
 Bra börja måltid med grönsakstallrik (typ italienska seden)
 Mycket fibrer i början av måltiden minskar blodsockertopp
 Sötsaker:
 OK, men begränsa mängden
 I slutet av måltiden
 Bra med regelbundna måltider
 Hoppar man över frukosten överkompenserar kroppen
 Högre nivåer efter lunch och middag, ger större upptag totalt
Name Surname
15/11/2016
24
Fysisk aktivitet
 Lägre fysisk aktivitet på fritiden hos invandrare
 Nordiskt att vara ute i naturen
 Norrmän ”går på tur” (lägst diabetesförekomst)
 Välutbyggd kollektivtrafik i våra storstäder
 Man behöver inte röra på sig om man inte vill
 Status i vissa delar av världen och i vissa kulturer att slippa
röra på sig
 Högstatus med flotta bilar
 Lågstatus att promenera eller cykla
Genetik
 Indier
Jämfört med andra asiatiska befolkningar (Japan, Kina):
Högre prevalens, topp-prevalens 10 år tidigare
Högre grad av insulinresistens
Tycks ha starkare genetisk disposition
 Mellanöstern
Jämfört med svensk-födda:
Tidigare debut, starkare hereditet
Snabbare försämring av beta-cellsfunktion
Mer insulinresistenta vid graviditetsdiabetes (som också
är vanligare i denna grupp)
Svenska studier
 Turkar i Flemingsberg
Faktorer för störd glukosmetabolism (diabetes,
prediabetes)
 Män:
Förekomst av hypertoni
Rökning eller f.d. rökare
 Kvinnor:
Övervikt/bukfetma
Andra viktiga faktorer
 Socio-ekonomiska riskfaktorer
 (Läs Statussyndromet av Michael Marmot)
 Ohälsosam livsstil
 Hälsan får lägre prioritet då det gäller att klara vardagen
 Viktiga faktorer för diabetesförekomst
 ”Mellanöstern”-invandrare i Sverige
 Arabiska invandrare i USA
 Låg utbildning
 Låg sysselsättningsgrad (i arbete utanför hemmet)
 Ackulturationen viktig
 Iranier – högutbildade
 Tveksamt om högre DM-förekomst i Sverige än i Iran
Diabeteskontroll
 Primärvård i Stockholm
(25 VC i SLL, 25-74 år, n=5048)
HbA1c (%-enheter):
 Svenskfödda :
män 6,2
 Mellanöstern :
män 6,8
Måluppfyllelse (≤ 6,0 %):
 Svenskfödda:
män 51,7%
 Mellanöstern :
män 35,2%
kvinnor 6,2
kvinnor 6,7
kvinnor 54,7%
kvinnor 38,4%
Slutsatser
 Både genetiska och miljöbetingade riskfaktorer
samverkar till den förhöjda diabetesrisken.
 Genetisk predisposition hos invandrare från Mellanöstern
och Södra Asien (indiska subkontinenten)
 Socioekonomiska faktorer (låg utbildningsnivå, låg
sysselsättningsgrad)
 Övervikt/bukfetma (fr.a. kvinnor)
 Stress?
 Finsk studie om traumatiska upplevelser tidigt i livet
 Färsk svensk studie (2015) om allvarliga livshändelser och typ 1
diabetes hos barn, HR 3,0
 (ABIS, Nygren et al, Diabetologia 58:1188-97)
Statussyndromet:
psyko-biologi
 Lågt socioekonomiskt status och stress
 Fler prövningar i livet, sämre resurser
 Negativ inlärningscirkel
 Kronisk stress
 Ökade kortisol-nivåer
 (Jfr. Utmattningssyndrom: sämre kortisol-svar)
 Försämrad förmåga att möta nya situationer
 Samband mellan depression och ångest och incident diabetes
 Tyder på att stress ökar risken för diabetes
 Stresshormoner (kortisol)
 Påfrestningar:
 Andra sjukdomar ökar belastning på kroppen, t.ex. infektioner
 Dålig sömn
31
Stress
 Begreppet svårstuderat
 (egentligen ”fel” begrepp, borde varit ”strain”, d.v.s. påfrestningar)
 Självupplevd stress (frågeformulär, subjektivt mått)
 Studie bland invandrare av arabiskt ursprung i USA:
Ingen koppling självupplevd stress – diabetes
Däremot: ökad risk för diabetes om ej i arbete
 Turkisk-födda i Sverige:
ULF-studie: 3 ggr ökad risk hos kvinnor
Förklarades av BMI, låg utbildning och ej i arbete
Kristin Steiners avhandling:
Kvinnor i arbete (städarbete) ökad risk för diabetes!
Let´s face it,
We´re lost!
33
Förebyggande arbete
 Exempel från UK
Samarbete med religiösa ledare
(invandrare från Bangladesh)
 Exempel från Norge
Interventionsstudier, fysisk aktivitet
Vad göra?
 Insatser på olika nivåer
Samhällsnivå
 Förbättrad ackulturation av våra invandrare
Inklusive information om svensk sjukvård
 Förebyggande åtgärder mot diabetes
Sjukvården
 Ökad medvetenhet om problemet
 Förbättrad patientundervisning
Kulturanpassad utbildning
Modell för omhändertagande
(enligt Nuha Saleh Stattins avhandling)
 Patientcentrerad modell effektiv
 Patienten: aktiv, reflekterande och experimenterande
 Viktigt att acceptera sin sjukdom
 Kunskap om sjukdomen viktig
 Kunna bemästra sin sjukdom (”mastery”)
 Aktiv coping viktig!
 Viktig ta ansvar (”Gud vill att du skall sköta din hälsa”)
 Invandrarmän mer utsatta – många i gruppen med HbA1c >70
mmol/mol
 Kultur och etnisk bakgrund
 Enbart en del i patientens upplevelse och förståelse av sin
diabetes
Lärobok
 Omvårdnad vid diabetes (red Karin Wikblad)
Studentlitteratur 2012, upplaga 2:1
Kapitel 19: Kulturellt anpassad
patientutbildning (Nouha Saleh Stattin och
Per Wändell)
Speciella aspekter
 Muslimsk fasta (=total fasta dagtid), Ramadan
 Ökad hypoglykemi-risk framför allt (risk ökar 2-7 gånger)
 Ökad risk vid bättre metabol kontroll (HbA1c <6,0)
 Ökad risk hos äldre (> 60 år) (> 2 ggr)
 Minskad risk vid frukost före fastan
 Risk även för ketoacidos, hyperglykemi, dehydrering och
trombos
 Läkemedel:
 Insulin och insulinfrisättare (SU och metiglinider): hypoglykemi-risk!
 Metformin: risk för laktacidos vid vätskebrist
 OBS! se även upp med RAS-blockad (ACE-hämmare, ARB) vid
vätskebrist
Översiktsartiklar
om Ramadan
 Artiklar med risker och råd beskrivna
 Klinisk översikt i Läkartidningen
 Läkartidningen 2011;108 (29-31):1434-6
 Senast uppdaterade internationella översikterna
 BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3: e000108
 Front Endocrinol 2016;7:32
 Obs! kan laddas ned avgiftsfritt från nätet
Generella råd vid
Ramadan
 OBS! Sjuka behöver ej fasta!
 Många vill ändå göra det
 Upplysa om risker (avråds generellt vid insulin-behandling)
 Självkontroller
 Bra att testa i förväg hur det fungerar
 Modifiera medicinering efter matintag
 Dosering av tabletter, generellt:
 Bättre med relativt kortverkande medel
 Endos: ges på kvällen
 Flerdos: större delen på kvällen (2/3)
 Mer detaljerade råd i artiklarna!
 Individualisera!
”One size fits all” (enligt Mad)
Diabetesbehandling hos
invandrade svenskar
 Samma principer gäller som för alla med typ 2
diabetes
 Basala livsstilsåtgärder
 Viktkontroll, lämplig kost, regelbunden fysisk aktivitet, rökstopp
 Bra med diabetesundervisning i grupp (även promenadgrupper)
 Bra sockerkontroll vid nydiagnosticerad diabetes
 Försummad sockerkontroll i början med höga värden=förlorade år
 Manifest diabetes innebär oftast läkemedelsintensiv behandling
 Kontroll på alla riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom
 Hyperglykemi, blodtryck, blodfetter, rökning
 Bibehålla livskvalitet vid typ 2 diabetes:
 Förebygga makrovaskulära och mikrovaskulära komplikationer
Name Surname
15/11/2016
42
Multifaktoriell
riskintervention vid diabetes
 Danska Steno 2-studien epokgörande
 Multifaktoriell intervention
 Farmaka (DM, BT inkl ACE-häm, lipider, ASA)
 Livsstilsåtgärder (fys. aktivitet, rökning, kost)
 Kosttillskott (vit C, vit E, krom)
 Hjärt-kärl-händelser:
 Relativ effekt:
 efter 8 år 0,47 (riskreduktion med 53%)
 efter 13 år 0,41 (riskreduktion med 59%)
 Absolut effekt efter 13 år: 20% sänkt mortalitet
Riskskattning vid diabetes enligt
Nationella Diabetesregistret (NDR)
 NDR:s riskmodeller skattar risk för fatala och ickefatala hjärt-kärlhändelser över 5 år
 Riskskattning enligt NR:
 Måttlig risk: 2–8 %
 Hög risk: 8–20 %
 Mycket hög risk: > 20 %
 Modellerna finns på www.ndr.nu/risk och bör
användas vid riskskattning av svenska
diabetespatienter
Riskbedömning (NDR)
Man 60 år, diabetes-duration 7 år, BMI 30, HbA1c
60 mmol/mol, BT 150 mm Hg, Kolesterol 6,0
mmol/L (HDL 1,3 mmol/L), rökare
 Total CVD-risk 5 år:
 Risk om:
BMI ned till 28 (ned med 2):
HbA1c ned till 50 (ned med 10):
BT ned till 140 (ned med 10):
Kolesterol ned till 4,5 (ned med 1,5):
Sluta röka:
Klarat allt:
12,8%
12,5% (-0,3%)
11,8% (-1,0%)
12,2% (-0,6%)
11,0% (-1,8%)
9,7% (-3,1%)
7,0% (-5,8%)
Riskbedömning (NDR)
Kvinna 60 år, T2DM 7 år , BMI 30, HbA1c 60
mmol/mol, BT 150 mm Hg, Kolesterol 6,0 mmol/L
(HDL 1,6 mmol/L), rökare
 Total CVD-risk 5 år:
 Risk om:
BMI ned till 28 (ned med 2):
HbA1c ned till 50 (ned med 10):
BT ned till 140 (ned med 10):
Kolesterol ned till 4,5 (ned med 1,5):
Sluta röka:
Klarat allt:
8,3%
8,0% (-0,3%)
7,5% (-0,8%)
7,9% (-0,4%)
7,1% (-1,2%)
6,2% (-2,1%)
4,5% (-3,8%)
Sammanfattning
 Hög diabetesrisk hos många icke-europeiska
invandrare
 Mellanöstern (25% av alla utlandsfödda I Sverige)
 Tidigare debut
 Frikostig med provtagning
 Omhändertagande
 Viktigt med information (kan behöva upprepas)
 Motivationsarbete
 Ofta krävs polyfarmaci vilket inte alla patienter uppskattar
 Underbehandling ökar CVD-risk, ger på sikt sämre livskvalitet