2013-05-06 Har psykiatrin ett ansvar? Ofta försämrade levnadsvanor vad gäller rökning, kosthållning, sömn, motion mm Hur kan vi jobba med metabola risker i psykiatrin? Ond spiral - flera somatiska sjukdomstillstånd kan försämra psykiatriskt status och därmed försvåra psykiatriskt rehabiliteringsarbete¹ Tex obehandl/dåligt kontrollerad diabetes, cerebrovaskulär sjd, thyroideasjukdom mm. Ofta odiagnosticerade och obehandlade ² Yvonne Lowert, tf överläkare Psykosenheten Nyköpings Psykiatriska Klinik Sömn 1; Newcomer 2006 Lieberman 2005, Nasrallah 2006, de Hert 2008 2; Patienter med schizofreni … • Kronisk sömnbrist liksom för mycket sömn • Hormonella omställningar med påtaglig risk för övervikt. Högre grad av morbiditet samt mortalitet, jämfört med övrig population. Aktiverad HPA-axel • Ökad aktivitet i hypotalamus- och hypofysområdena samt binjurebarken. Utöver egna riskfaktorer, behandlar vi med antipsykosmedel som vi vet kan ge metabol störning ¹ • Ger ökad kortisolinsöndring på grund av kronisk stress eller depression. • Följd; bukfetma med insulinresistens och risk för diabetes typ-2, blodfettstörningar, högt blodtryck, depression. Metabola risker är kopplade till sjukdom och för tidig död, ffa via hjärt-kärl sjukdom¹ Rökning och alkohol förstärker dessa effekter • Leder i sin tur till ökad risk för sjukdomar i hjärtats egna blodkärl samt stroke. 1.ADA/APA consensus 2004, Marder 2004, Lambert 2004, De Nayer 2005, Newcomer 2006, Fleischhacker 2008, Meyer 2008 , U. Adamson m.fl. Schizofreni, antipsykosbehandling och typ-2 diabetes – en empirisk översikt. ELI Lilly Sweden AB 2007,Mark Förlag. ISBN 978-91-976814.0-7, sid 10 Att tolka sina egna symtom … Patienter med schizofreni är ofta … Ensamma Kognitivt nedsatta Nedsatt kroppskännedom Klarar inte ”vanliga” hälsokontroller Djupt deprimerad, psykotisk, manisk … Ingen ”baksida” Smärta • ”grannen strålar mig” • ”SÄPO har låtit operera in sändare i mitt huvud” Omtolkning av symtom • En stor tumör på kinden bortförklaras ”Äsch, det är ingenting, lite psoriasis bara” 1 2013-05-06 ANNA Konsekvent vägrat… …alla former av undersökningar ” Det värsta med alltihop är att jag inte alltid vet vilken kropp som är min. När jag är ensam så måste det ju vara den kroppen som är där i rummet, men när det är fler eller många så vet jag inte vilken av kropparna som är min. När någon lämnar rummet ”faller jag isär” och vet inte om jag har gått ut eller är kvar. Det är outhärdligt!” Hur mycket kortare förväntad livslängd har personer med schizofreni jfm övriga befolkningen? Hur mycket kortare förväntad livslängd har personer med schizofreni jfm övriga befolkningen? 1. 5-10 år 2. 10-15 år 3. 20-25 år 1. 5-10 år 2. 10-15 år 3. 20-25 år Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Niskanen L, Tanskanen A, Haukka; 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study J. Lancet. 2009 Aug 22;374(9690):620-7. Hur stor andel av överdödligheten tillskrivs somatisk sjukdom? Hur stor andel av överdödligheten tillskrivs somatisk sjukdom? 1. Ca 20 % 1. 2. 3. 2. Ca 40% Ca 20 % Ca 40% Ca 60 % 3. Ca 60 % Marc De Hert et. Al, WPA EDUCATIONAL MODULE Physical illness in patients with severe mental disorders.I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care (World Psychiatry 2011;10:52-77) 2 2013-05-06 Läkemedel - övriga biverkningar Våra läkemedel Prolaktin • 45 % av de undersökta patienterna och det förekom oftare hos de som behandlades med risperidon QTc • förlängd QT-tid: ökad benägenhet för ventrikulära arytmier och plötslig hjärtdöd. Äv. vissa antidepressiva och stämningsstabiliserande ger viktuppgång. T. S. Strout, J. A Lieberman et al. Effectiveness of Olanzapine, Quetiapine, Risperidone and Ziprasidone in Patients With Cronic SchizophreniaFollowing Discontinuation of a Previous Atypical Antipsychotiv. Am J Psychiatry 2006; 163:611-622 S. R. Marder et al. Physical Health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161:1334-1349 Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom, 2009 Känt sedan länge … i USA 2002; konsensusmöte psykiatriker & övr. medicinska experter ang. Schizofrenipatienters fysiska hälsa. • Resultat: man bör regelbundet kontrollera patienterna för metabola syndrom samt kontroll av hjärtat Flera stora studier … Prof. Jari Tiihonens 11-års studie ang. mortalitet och orsak¹ • • • 66 881 schizofrenipatienter i Finland ca 20 år kortare livslängd jämfört med övriga populationen överdödlighet vad gäller hjärtkärl-sjukdom. CATIE-studien² 2004; utfärdades ”klassvarning” av Food and Drug Administration (FDA) • • Alla tillverkare av ”nyare” antipsykotika skulle inkludera varningstext angående ökad risk för hyperglykemi/diabetes mellitus. Uppmaningar till regelbundna uppföljningar med kontroller hos de patienter som behandlas med dessa preparat. SR. Marder et al. Physical Health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161:1334-1349 • effekt och behandlingstid hos andra generationens antipsykotiska läkemedel jämfört med de äldre, klassiska preparaten. • viktökning och metabolt syndrom var stora orsaker till avbrott i behandlingen • gett upphov till många nya forskningsprojekt ¹J. Tiihonen et. al, 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study. Lancet 2009; 374:620-2 ²J. A. Lieberman et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353(12):1209-23 Sverige 2009 Inom psykiatrin … Trots att sjukdomsförebyggande är en del av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) … • Finns ingen enhetlig praxis • Stora variationer mellan olika landsting och vårdenheter. Kliniska riktlinjer - Svenska Psykiatriska Föreningen tillsammans med: • Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri • Svenska Föreningen för Allmänmedicin • Svensk Förening för Diabetologi • Svensk Internmedicinsk Förening • Svensk Cardiologförening • Svensk Förening för Obesitasforskning 3 2013-05-06 Vår Psykosenhet Kliniska riktlinjer – Läkares samtal om levnadsvanor samt att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning Integrerad vård Sammanhållen avdelning med en sluten och en öppen del 12 vårdplatser Kontaktmannaskap … och hur vi gjorde i Nyköping Samma läkare och övrig personal oavsett om patienterna är inneliggande eller ej. Upptagningsområde: ca 140´ och ca 350 inskrivna patienter Kallelse Lab Kallade till provtagning några dagar innan besöket Inbjudan brevledes Provtagning Inlagt i datasystemet (SystemCross) Undersökningar Hälsosamtal Läkarbesök Metabol Screening Glukos, HbA1c, Kolesterol, LDL, HDL, ASAT, ALAT, Prolaktin, Hb, LPK, Na, Ka, Krea, TSH Fasteprov Hälsosamtalet Sjuksköterska eller mentalskötare/usk Inte helt lätt! • Mycket ”glömdes bort” Strukturerad manual HbA1c Broschyr ”Frågor om din hälsa” • Totalkolesterol Framtagen av Landstinget Sörmland, används på VC, beprövad och validerad Undersökning • puls, BT, längd, vikt, BMI, midjemått, EKG 4 2013-05-06 Kost Fysisk aktivitet Regelbundna måltider Kryssa i de måltider du brukar äta under en normal dag Frukost Hur många dagar i veckan är du fysiskt aktiv i sammanlagt 30 minuter? • Mellanmål Lunch Till exempel promenad i rask takt Mellanmål Middag Kvällsmål Alkohol Tobaksvanor Röker du? Snusar du? Jag har aldrig vanerökt Jag har aldrig vanesnusat Jag slutade röka år … Jag slutade snusa år … Jag röker ibland Jag snusar ibland Jag röker dagligen Hur mycket? Jag snusar dagligen Hur mycket? Hur många ”glas” dricker du en typisk vecka då du dricker alkohol? 0 1-2 3-6 7-10 11-14 14 eller mer Tilläggsfrågor Tabletter - missbruk Drogmissbruk Psykiskt välbefinnande Hur bedömmer du ditt psykiska välbefinnande? Mycket bra Bra Varken bra eller dåligt Dåligt Mycket dåligt 5 2013-05-06 Allmänt hälsotillstånd Läkarbesöket Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? Lab Mycket bra Broschyren + EKG Bra Varken bra eller dåligt Auskultera hjärta & lungor • Dåligt Mycket dåligt Översiktlig hudinspektion Annorlunda besök Problem? Implementeringen har lett till… ”Gladare” patienter i annorlunda möten Motstånd i personalgruppen ”doktorns påhitt” Fokus på hälsa och välmående ”inte psykiatrins bord” Intresseinventering • Inte så mkt medicindiskussion Ökat medvetande om kroppen Information och ”nytänk” Börjat med några få Viktigt att känna sig delaktig • • • Hjälp att tolka symtom/kroppskännedom Pat. bättre insikt och compliance/adherence Lättare att motivera till ev. uppföljningar Ökat behov av fler grupper • Stavgång, grupp till gym (även inneliggande pat.), Åtgärder Levnadsvaneprojektet Monitorera och fånga upp Vi är ej behandlande instans Remittera • Samtidig info till KP Samarbete med VC - viktigt 6 2013-05-06 Levnadsvaneprojektet November 2011 - Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Rekommendationer ang. Rekommendationer om metoder för att förebygga sjukdom genom att stödja patientens förändring av en ohälsosam levnadsvana • • • • tobaksbruk riskbruk av alkohol otillräcklig fysisk aktivitet ohälsosamma matvanor Socialstyrelsen och Svenska Läkaresällskapet har kommit överens om ett samarbetsprojekt kring de nya riktlinjerna. Projektet fortgår till och med 2014 Riskbruk av alkohol Vi måste våga fråga! Hur mycket dricker våra patienter? Vad är normalt? Rådgivande samtal Ibland krävs det mer … Otillräcklig fysisk aktivitet Hur mycket rör våra patienter på sig? Rör de på sig över huvud taget? Hur förmedla …? Fysiskt aktiv 150 minuter per vecka på en måttlig intensitetsnivå. Rådgivande samtal Bryt ner … FaR® 20 min dagl. alt. 30 min 5 dgr/v 15 min x 2 Stegräknare Stavgångsgrupp 7 2013-05-06 Ohälsosamma matvanor Tobaksbruk Hur mycket röker våra patienter? Hur äter våra patienter? Funderat på att dra ner/sluta? Lagar de mat? Extensiv rökning!!! Ekonomin … Kvalificerat rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal För mycket frukt ??? Enl. WHO Sunda levnadsvanor kan förebygga: 80% av all kranskärlssjukdom & stroke 30% av all cancer Minska risken för diabetes typ 2 FYSS FYSS & schizofreni Historiskt: Instutionsliknande gårdar med djur och förekommande uppgifter. Struktur, arbete och aktiva dagar. Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling Utgiven av Statens Folkhälsoinstitut Idag: egna boenden med mer stillasittande, mer rökning, passivitet mm För många av våra patienter är det orealistiskt att de ska ha ett vanligt jobb. Fysisk aktivitet i någon form kan då vara meningsfullt alternativ och bidra till ökad livskvalitet 8 2013-05-06 Negativa symtom Positiva symtom Fysisk aktivitet kan bidra till att reducera negativa symtom Flera undersökningar visat att fysisk aktivitet är associerat med reduktion av positiva symtom. Mindre irriterade, deprimerade, inåtvända och spända. - ffa hörselhallucinationer De uppvisade även mer socialt intresse och större social kompetens Dagar då patienter haft fysisk aktivitet var symtomen mindre besvärande Man vet att motion har god effekt på depression och ångest, vilket ofta döljer sig hos schizofrenipatienterna. Chamove AS, Positive short-term effect of activity on behaviour in cronic schizophrenic patients. British Journal of Clinical Psychology 1986;25:125-33 Chamove AS, Positive short-term effect of activity on behaviour in cronic schizophrenic patients. British Journal of Clinical Psychology 1986;25:125-33 Övriga positiva effekter Beebe LH et al. Effect of exercise on mental and physical health parameters of persons with schizophrenia. Issues in Mental Health Nursing 2005;26:661-76 FaR – Fysisk aktivitet på recept Förbättrad kroppsuppfattning Ökad livskvalitet Färre återfall Ökad social träning Smärtlindrande effekt Fyss 2008 Precis ny forskning …… Kan man skriva FaR® till våra patienter? 291 överviktiga personer med schizofreni, bipolär sjukdom, depression psykiatrisk öppenvård i USA Absolut! Enl.Fyss svarar schizofrenipatienterna normalt på konditionsträning Två grupper. En med kostråd och träning samt en kontrollgrupp. Efter 18 månader var skillnaden 3,6 kilo mellan de två grupperna. Individuella skillnader Anpassning ….... visar att psykisk sjukdom inte är ett hinder för viktnedgång Börja i liten skala • t.ex. 15 min gång i vardera riktning Gail L et al. A Behavioral Weight-Loss Intervention in Persons with Serious Mental Illness. The New England Journal of Medicin. March 21, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1214530 9 2013-05-06 Skillnad på BMI … Skillnad på äpplen och päron Samma fast olika Skillnad på stora magar … Tack för mig! 10