Bilaga till remissyttrande gällande de preliminära
Nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid
schizofreni och schizofreniliknande tillstånd 2010
Det finns idag en brist på studier av behandlingseffekter för metoder som syftar till att minska
de kroppsliga besvären vid schizofreni och liknande tillstånd. Trots detta anser vi att den
kliniska erfarenheten av dessa behandlingsmetoder är goda och att insatserna är angelägna för
de berörda patientgrupperna. Det finns också en gedigen teoretisk förklaringsgrund som grund
för det kliniska resonerandet.
Då vi anser att de aktuella kliniska riktlinjerna inte tillräckligt beaktat patienternas kroppsliga
symtom vill vi här ge en fylligare bild av dessa symtom och hur dessa påverkar livskvalitén.
Vi vill också kort belysa några av de teoretiska förklaringsgrunderna som ligger till grund för
behandlingen.
Smärttillstånd är vanligt förekommande
Att patienterna på olika sätt uttrycker svårigheter, symtom och uppvisar funktionspåverkan
kopplat till kroppens utseende och funktion är vanligt förekommande. De oroar sig ofta för sin
kroppsliga hälsa. Det är sällan som dessa besvär kommer i vårdens fokus eftersom patienterna
därtill har många andra symtom och funktionssvårigheter som behöver åtgärdas och de flesta
vårdgivarna har i uppgift att fokusera på dessa.
Många gånger omtalas kroppsliga besvär som uttryck för ångestmanifestationer alternativt
vanföreställningar eller mer slentrianmässigt som ”muskulärt spänningstillstånd”. Detta är
givetvis vanliga orsaker men det finns därtill fler skäl till besvären. En grundlig bedömning av
patientens kroppsliga hälsa förespråkas idag men tyvärr mest med fokus på övervikt, hjärtkärlfunktion och risk för cancersjukdom som självklart är av hög angelägenhetsgrad (1). Men
olika rörelsesvårigheter och smärttillstånd borde också tas på större allvar eftersom de leder
till ett lidande som sänker livskvaliteten och förhindrar/fördröjer återhämtningen från
psykossjukdom. Smärttillstånd som förblir obehandlat riskerar dessutom leda till ett kroniskt
smärttillstånd som är betydligt svårare och resurskrävande att behandla (2). Noggrann
undersökning och bedömning samt tidiga insatser motverkar smärtutveckling och underlättar
återhämtningen (3). Ett uppenbart problem är att personer med schizofreni sällan söker hjälp
för sina besvär i tillräcklig omfattning. Att hänvisa patienterna till primärvården, som har
såväl brist på kompetens om patientgruppen, sämre förutsättningar att möta individuella
behov av alliansskapande och uppsökande verksamhet med längre behandlingstid är ett svek
mot patienten.
Kroppsuppfattning och självmedvetande hos personer med schizofreni
En mer specifik svårighet hos patientgruppen är när kroppen inte längre känns igen, eller inte
känns som en del av dem själv, som de ”äger” och kan styra över (4,5). Inom kognitions- och
medvetandeforskningen har man intresserat sig för dessa s.k. ”first rank symptoms” hos
patienter med schizofreni. Följande citat är hämtat ur tidskriften Cyber psychology &
Behavior, 2009.
“Little attention has been paid to the body in schizophrenia.
We highlight the importance to further investigate new
means to help patients to reconcile with their body image.
Indeed, the lack of the overall presence in patients with schizophrenia
could be related to less consideration of their body
image and body schema. The integration of visual perception
of oneself, somatosensory, and monitoring of motor intentions
into a coherent body image may go astray when
there are conflicts between the senses” (6).
Kognitionsforskningen undersöker centrala frågor kring hur vårt ”självmedvetande” uppstår
och upprätthålls samt vad som händer vid olika former av patologi. Schizofreni är av intresse
eftersom dessa patienter just uppvisar sårbarheter och brister i självmedvetandet och genom
patologin försöker man förstå det normala och vise versa (7) . Forskningen sker oftast via
experiment av perceptionen och genom att ”lura” hjärnan upptäcker man olika mekanismer
som reglerar självmedvetandet och förmågan till rumslig orientering.
Vårt självmedvetande som en avgränsad person anses idag ha sitt ursprung i den
sensomotoriska funktionen, kopplingen mellan nervsystemets inåtgående signaler från leder,
muskler, hud etc. till olika delar av vår hjärna och sedan de utåtgående som åstadkommer
rörelse och kroppslig handling. Den aktiva kroppsrörelsen verkar ha en större funktion för
självupplevandet än både passiv rörelse och därtill än mer hudberöring som är lättast att”
lura”(8). Att upptäcka och under uppväxten etablerat detta samband, mellan vilja och
handling, kallas upplevelsen av Agens och denna föreslås vara störd, nedsatt hos patienter
med schizofreni (4, 8). Etablerandet av agens anses normalt sätt leda till att man senare får en
grundläggande upplevelse/förståelse för att man kan påverka sin egen situation, att man lever
i interaktion med omgivningen, i relationer och utvecklar den spatiala förmågan (9). Ur ett
utvecklingspsykologiskt perspektiv utvecklas den grundläggande känsla av ett själv under de
första levnadsåren, genom att barnet lär sig upptäcka hur den egna intentionen leder till
kroppslig rörelse/ handling, uppfattar sin egen kroppsliga konstans, i rummet, i relation till
andra och över tid (10). Mycket av denna process sker omedvetet, på en förspråklig nivå (11).
En annan viktig aspekt av självupplevandet är, förutom Agens, ägandekänslan av den egna
kroppen. Barnets första år är en lång träning i att kunna bemästra kroppen och som leder till
att den egna viljan slutligen med lätthet uttrycks via kroppen och dess aktivitet. Individen tar
kroppen i ”besittning”. Dessa båda komponenter anses nödvändiga för att vi ska kunna
uppfatta, känna att vi har ett stabilt själv (11).
Många frågor kvarstår självklart för forskningen, t.ex. vad exakt i den sensomotoriska
funktionen leder till självupplevandet. Några spännande teorier är att det är
ansträngningskomponenten i viljan (intentionen) som ger en självupplevelse, andra menar det
är när hjärnan gör en jämförelse mellan vad vi önskar och faktisk utförd kroppshandling som
vi känner självet, andra undersöker med specifikt ledreceptorernas betydelse (12-14). Viktiga
hjärnfunktioner för upplevelsen av agens verkar vara förmågan till multisensorisk integration
och spegelneuronens funktion.
Mer om schizofreni och centrala nervsystemet
Personer med schizofreni anses ha störningar i det centrala nervsystemet. Dessa kan mätas på
olika sätt; med apparatur eller manuellt med skattningsskala för mjuka neurologiska tecken.
En god kännedom om differentialdiagnostik och förmågan att bedöma rörelsekvalitativa
skillnader är i sammanhanget en viktig kunskapsgrund.
Den neurologiska undersökningen: Mjuka neurologiska tecken.
Mjuka neurologiska tecken (MNT) syftar på alla neurologiska avvikelser; motoriska,
sensoriska eller integrativa, som inte är kopplade till en tydlig känd lesion i centrala
nervsystemet. Det exakta sambandet mellan MNT och strukturella hjärnabnormaliteter är inte
helt klargjort (15). En av flera skattningsskalor som finns för MNT heter Neurological
Evaluation Scale (16) och följande är enbart baserat på forskningen runt just den skalan.
Neurological Evaluation Scale har visat sig kunna separera personer med schizofreni mot
kontrollgrupp (16-21). Skalan har visat sig ha samma diskriminerande förmåga som
neuropsykologisk forskning (21). Man har även visat att det går att separera patienter med
schizofreni som reagerar väl på behandling kontra de som inte får en förbättring av
neuroleptikabehandling med hjälp av MNT (22). I denna undersökning visade de mjuka
neurologiska tecknen en större skillnad mellan patientgrupperna än utvalda
neuropsykologiska test.
Både när det gäller brister i självmedvetandet och de mjuka neurologiska tecknen är det ännu
oklart i vilken utsträckning dessa svårigheter är medfödda, förvärvade, tillfälliga eller mer
bestående och om de kan förbättras via träning. Det börjar dock komma enstaka studier som
visar på vår hjärnas plasticitet även hos patienter med schizofreni (23). Kliniska erfarenheter
och kvalitativa studier om Basal Kroppskännedom talar även för att man kan påverka
självupplevandet och vårt rörelsebeteende med kropps/rörelseträning, även hos patienter med
schizofreni. Patienter beskriver att de känner sig mindre splittrade, i bättre kontakt med
kroppen och med bättre kontroll på sig själv och kroppens rörelser (24, 25). Andra studier av
liknande metoder stödjer också rörelsens och kroppsaktivitetens betydelse för
självupplevandet (26, 27).
Icke farmakologisk behandling
Att kunna erbjuda patienterna icke farmakologiska metoder är angeläget. Patienterna behöver
ofta ta antipsykotisk medicin under lång tid vilket gör det angeläget att om möjligt minimera
annan medicinering. Symtom som oro, rastlöshet, ångest, muskelspänningar samt trötthet och
brist på vitalitet låter sig med fördel behandlas via kroppslig behandling. Genom att lära ut
”copingstrategier” som utgår från kroppens egen förmåga till symtomlindring och
återhämtning kan patienterna själva reglera sina symtom.
Några sätt att behandla med utgångspunkt av neurologisk funktion.
Analogt med Gate-Control-teorin prioriterar hjärnan yttre (extern) hud/sinnesstimuli, t.ex.
beröring, tryck gentemot en inre upplevelsevärld. Hjärna gör så för att säkra vår överlevnad,
ett möjligt ”yttre” hot prioriteras. Möjligen finns det också mer sociala förklaringar till
hjärnans prioritering såsom att vi är beroende av andra människor och social interaktion.
Denna mekanism öppnar upp för att patienten via beröringsteknik eller specifik
rörelseaktivitet kan dämpa och avbryta stress- ångestreaktioner samt dissociativa mekanismer.
Behandling utnyttjar då oftast både neurologisk funktion via extern stimuli och förmågan till
sensorisk integrering.
Genom autonoma nervsystem förbereds individen för aktivitet och återhämtning. Kunskap om
dessa mekanismer gör att man via kroppsbaserad behandling både kan stimulera en ökad
aktivitets/vakenhetsgrad, men även ”gå ned i varv”. Avspänning och olika andningstekniker
är strategier för att varva ned men det finns utöver dessa en rad andra rörelsetekniker (t.ex. att
använda sig av olika rörelsehastigheter) som också påverkar autonoma nervsystemets
funktion och som kan användas i ångest/stressreglerande syfte.
Ett sätt att i stället öka individens vakenhet är att utnyttja kroppens läge och våra
hållningsreflexer. Retikulära Aktiverings Systemet (RAS) påverkas av aktiviteten i hållningsreflexerna som vid ökad aktivitet ger en ökad vakenhet (28). Även när det gäller vår balans
pågår intressant forskning. Sambandet mellan yrsel, ångest och balans är välkänt men nu
pågår även studier för att se hur förbättrad balans påverkar ångestsymtomen. Förklaringen till
minskad ångest i samband med förbättrad balans har troligen sitt ursprung, både i
neurobiologiska mekanismer och psykologiska effekter som t.ex. bättre självkänsla och selfefficacy (29).
Rörelse som medel att uppnå hälsa och livskvalitet
Vi behöver alla röra på oss för att må bra. För att uppnå detta har naturen försett oss med
rörelseglädje som både är ett resultat av fysiologiska förändringar och psykologiska
mekanismer (30). Skälen till varför individer inte självmant rör på sig är därför av intresse.
Sjukdomsbilden, t.ex. negativa och depressiva symtom är en förklaring, tidigare beteende,
livsstil och erfarenhet av fysisk aktivitet är en förklaring men ofta finns även andra
rörelsesvårigheter (smärta, stelhet, dålig kroppskontroll, rörelserädsla, skam, ångest) som
orsak till inaktivitet.
All rörelsebehandling lägger en viktig grund till vardagens normala rörelseaktiviteter som
att gå till affären mm. men även på sikt till en ökad fysisk aktivitet (som dock inte omfattas av
de aktuella av riktlinjerna). Via ett individuellt anpassat rörelseprogram, som är skonsamt och
funktionellt riktigt, exponeras patienten för sina eventuell negativa upplevelser vilka hindrar
rörelseglädjen från att komma fram. Patienterna får successivt öka sin tolerans för kroppsliga
reaktioner och förnimmelser och därtill möjlighet att uppleva de positiva effekterna; glädje,
välbehag, avspänning, ökad kroppskontroll och en bättre självkänsla. Detta är viktiga aspekter
för att på sikt förbättra patienternas möjligheter till ökad rörelseaktivitet i vardagen och hälsa.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Psykiatrisk vård – ett steg på vägen. Öppna jämförelser och utvärdering 2010. Socialstyrelsen, 2010-6-6
SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. Stockholm: The Swedish council on Technology Assessment
in Health Care, 2010.
Nordeman L, Nilsson B, Moller M, Gunnarsson R. Early access to physical therapy treatment for
subacute low back pain in primary health care: a prospective randomized clinical trial. Clin J Pain
2006; 22:505-11.
Jenkins G, Röhricht F. From Cenesthesias to Cenesthopathic Schizophrenia: A Historical and
Phenomenological Review. Psychopathology 2007; 40: 361–368
Rajender G, Kanwal G, Rathore DM, Chaudhary D. Study of cenesthesias and body image aberration in
schizophrenia. Indian J Psychiatry. 2009; 51: 195–198.
Lallart E, Lallart X, Jouvent R. Agency, the Sense of Presence, and Schizophrenia. Cyber psychology &
behaviour 2009; 2: 139-145.
van den Bos E, Jeannerod M. Sense of body and sense of action both contribute to self-recognition.
Cognition 2002; 85: 177–187.
Tsakiris M, Prabhu G, Haggard R. Having a body versus moving your body: How agency structures
body-ownership. Consciousness and Cognition 2006; 15: 423–432.
Coello Y, Delevoye-Turrell Y. Embodiment, spatial categorisation and action. Consciousness and
Cognition 2007; 16: 667-683
Stern D. Spädbarnets interpersonella värld. Natur och kultur 2003.
Tsakiris M, Schütz-Bosbach S, Gallagher S. On agency and body-ownership: Phenomenological and
neurocognitive reflections. Consciousness and Cognition
2007; 16: 645-660.
Lafargue G, Franck N. Effort awareness and sense of volition in schizophrenia. Consciousness and
Cognition 2009; 18: 277–289.
Synofzik M, Their P, Leube D, Schlotterbeck P, Lindner A. Misattributions of agency in schizophrenia
are based on imprecise predictions about the sensory consequences of one’s actions. Brain 2010: 133;
262–271
14. Balslev D, Cole J, Miall C. Proprioception contributes to the sense of agency during visual observation
of hand movements: evidence from temporal judgments of action. J Cogn Neurosci. 2007; 19: 1535–
1541.
15. Flavie A, Waters V, Badcock C. First-Rank Symptoms in Schizophrenia: Reexamining Mechanisms of
Self-recognition. Schizophrenia Bulletin 2010; 3: 510–517.
16. Chen EYH, Shapleske J, Luque R, McKenna PJ, Hodges JR, Calloway SP, et al. The Cambridge
Neurological Inventory: A clinical instrument for assessment of soft neurological signs in psychiatric
patients. Psychiatry Research. 1995;56:183-204.
17. Buchanan RW, Heinrichs DW. The Neurological Evaluation Scale (NES): A structured instrument for
the assessment of neurological signs in schizophrenia. Psychiatry Research. 1989;27:335-50.
18. Venkatasubramanian G, Lahta V, Gangadhar BN, Janakiramaiah N, Jayakumar PN, Keshavan MS.
Neurological soft signs in never-treated schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 2003;108:144-6.
19. Sanders RD, Schuepbach D, Goldstein G, Haas GL, Sweeney JA, Keshavan MS. Relationships between
cognitive and neurologic performance in neuroleptic-naïve psychosis. J Neuropsychiatry Clin
Neuroscience. 2004;16: 480-7.
20. Shibre T, Kedebe D, Alem A, Kebreab S, Melaku Z, Deyassa N, et al. Neurological soft signs (NSS) in
200 treatment-naïve cases with schizophrenia: a community-based study in a rural setting. Nordic J
Psychiatry. 2002;56: 425-31.
21. Arango C, Bartko JJ, Gold JM, Buchanan RW. Prediction of neuropsychological performance by
neurological signs in schizophrenia. Am J Psychiatry. 1999; 156: 1349-57.
22. Smith RC, Kadewari RP, Rosenberger JR, Bhattacharyya A. Nonresponding schizophrenia:
Differentiation by neurological soft signs and neuropsychological tests. Schizophrenia Bulletin. 1999;
25: 813-25.
23. Pajonk FG, Wobrock T, Gruber O, Scherk H, Berner D, Kaizl I, et al. Hippocampal plasticity in
response to exercise in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2010; 67: 133-43.
24. Gyllensten,AL, Hansson L, Ekdahl C. Patient experiences of basic body awareness therapy and the
relationship with the physiotherapist. Journal of Body work and Movement Therapies2003; 7: 173-183.
25. Hedlund L, Gyllensten AL. The experience of Basic Body Awareness in patients with Schizophrenia.
Journal of Bodywork & MovementTherapies 2010; 14: 245-254.
26. Röricht F, Priebe S. Effect of body-oriented psychological therapy on negative symtoms in
schizophrenia: a randomized controlled trial. Psychological Medicine, 2006, 36, 669–678.
27. Röricht F, Papadopoulos N, Suzuki I, Priebe S. Ego-pathology, body experience and body
psychotherapy in chronic schizophrenia. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice
2009; 82: 19–30.
28. Caldwell A, Prazinko B, Caldwell JL. Body posture affects electroencephalographic activity and
psychomotor vigilance task performance in sleep-deprived subjects. Clinical Neurophysiology 2003;
114: 23–31.
29. Barta O, Bar-Haimb Y, Weizmana E, Levina M, Sadehb, A, Mintzc M. Balance treatment ameliorates
anxiety and increases self-esteem in children with comorbid anxiety and balance disorder. Res Dev
Disabil. 2009;30: 486-95.
30. Fyss 2008. Statens folkhälsoinstitut 2008:4
