Somatisk vård och
sjuklighet vid samtidig
psykisk sjukdom
–diabetes
Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier
och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.
Artikelnr
2011-2-5
Publicering
www.socialstyrelsen.se, februari 2011
2
Förord
Förra årets öppna jämförelse och utvärdering av psykiatriområdet visade att
det är viktigt att analysera den somatiska vården och sjukligheten för personer som har samtidig psykisk sjukdom. I en serie av rapporter kommer den
somatiska vården och sjukligheten vid olika sjukdomstillstånd att närmare
granskas för personer med eller utan samsjuklighet i psykisk sjukdom. Föreliggande rapport analyserar vården och sjukligheten vid diabetes och är den
första att publiceras.
Huvudförfattare och projektledare har varit Peter Salmi vid Enheten för
Epidemiologi. I arbetsgruppen har Emma Björkenstam, Gudrun JonasdottirBergman, Ingrid Kalicka, Birgitta Lindelius, Rickard Ljung, Pinelopi Lundqvist, Gunilla Ringbäck Weitoft och Mats Talbäck ingått. Mikael Fabel har
varit informatör.
Birgitta Stegmayr
Enhetschef
Enheten för Epidemiologi
Avdelningen för Statistisk och Utvärdering
3
4
Innehåll
Förord
3 Sammanfattning
7 Inledning
8 Bakgrund
8 Studiens syfte och genomförande
8 Resultat och diskussion
10 Blodfettsänkande läkemedel
10 Amputation
10 Dödlighet
12 Slutsatser
15 Metodbeskrivning
16 Referenser
17 5
6
Sammanfattning
Socialstyrelsen publicerade 1 juli 2010 en öppen jämförelse och utvärdering
av den psykiatriska vården i Sverige [1]. I utvärderingen framkom resultat
som bland annat visar på ökad dödlighet i somatiska sjukdomar för personer
med samtidig psykisk sjukdom. Socialstyrelsen bedömer det som angeläget
att följa upp rapporten och närmare studera den somatiska vården och sjukligheten för personer med psykisk sjukdom.
I föreliggande registerbaserade studie har Socialstyrelsen utökat och fördjupat analyserna genom att studera hälsoutfall, inklusive dödlighet, och
läkemedelsanvändning vid diabetessjukdom hos personer med psykiatriska
diagnoser. Rapporten är den första att publiceras och kommer att följas av
flera studier där hälsoutfall, läkemedelsanvändning och tillgänglighet till
olika vårdåtgärder studeras inom olika sjukdomsområden för personer med
psykisk sjukdom.
Resultaten i denna studie visar att det fanns tydliga skillnader i hälsoutfall
och läkemedelsanvändning mellan diabetespatienter med eller utan samsjuklighet i psykisk sjukdom. Diabetespatienter med psykisk sjukdom hade i
lägre utsträckning än övriga patienter hämtat ut receptbelagda blodfettsänkande läkemedel mot blodfettsrubbningar vid diabetes. Gruppen av psykiskt
sjuka patienter hade också en förhöjd risk för amputation av delar av benet
på grund av allvarlig komplikation till sin diabetes. Slutligen, diabetespatienter med samtidig psykisk sjukdom hade en ökad dödlighet, även då
självmord och skadehändelser med oklar avsikt exkluderades från analyserna.
Resultaten som presenteras i rapporten visar att samtidig psykisk sjukdom
hos diabetiker ökade risken för sämre hälsoutfall och mindre användning av
blodfettsänkande medicin. De bakomliggande orsakerna till dessa skillnader
kan vara flera men det är rimligt att på ett mer generellt plan anta att diabetessjukdom upptäcks senare hos personer med psykisk sjukdom och att tillgången till diabetesvård och läkemedel av olika orsaker inte når dessa personer i samma utsträckning som övriga.
7
Inledning
Bakgrund
Socialstyrelsen genomförde under våren 2010 för första gången en öppen
jämförelse och utvärdering av den vuxenpsykiatriska vården med utgångspunkt i God vård och omsorg [1]. I rapporten presenteras resultat som visar
på en ojämlikhet i dödlighet i olika somatiska sjukdomar mellan patienter
med eller utan samtidig psykisk sjukdom. Rapporten visar också att personer med psykiatriska diagnoser oftare än övriga slutenvårdas för somatiska
sjukdomar som bör kunna behandlas i den öppna vården. Detta skulle kunna
tyda på ett sämre omhändertagande inom den somatiska öppenvården för
psykiskt sjuka personer. Resultaten stöds av liknande resultat från vetenskapliga studier och ett flertal vetenskapliga artiklar har publicerats internationellt vilka beskriver skillnader i somatisk vård och dödlighet mellan personer med eller utan samtidig psykisk sjukdom [2,3,4,5]. Socialstyrelsen har
därför bedömt det som viktigt att följa upp den öppna jämförelsen och utvärderingen genom att närmare studera den somatiska vården för personer
med psykisk sjukdom.
Denna rapport utökar och fördjupar analyserna i en registerbaserad studie
av den somatiska vården och sjukligheten vid samtidig psykisk sjukdom.
Rapporten är den första i en serie av kommande rapporter där olika sjukdomsområden granskas med avseende på hälsoutfall, inklusive dödlighet,
läkemedelsanvändning och tillgänglighet till vårdåtgärder. I denna rapport
undersöks personer med diabetes med fokus på hälsoutfall och läkemedelsanvändning.
Studiens syfte och genomförande
Rapporten syftar till att ge en tydligare bild av hur den somatiska vården och
sjukligheten ser ut för diabetespatienter med eller utan samtidig psykisk
sjukdom. De personer som inkluderats i studien är personer med diabetes i
åldrarna 35-79 år. Baserat på tidigare vårdkontakter och psykiatriska diagnoser har vissa av patienterna också klassificerats som att ha samtidig psykisk sjukdom, antingen i psykossjukdom eller i depressions- och ångestsjukdomar. Även diabetespatienter med missbruksdiagnoser, det vill säga
där psykisk sjukdom har orsakats av alkohol eller narkotika, ingår i studien.
Datakällorna har varit hälsodataregistren och dödsorsaksregistret vid Socialstyrelsen.
De variabler som studerats är risk för död eller amputation av delar av benet på grund av komplikation till diabetes. Den ökade risken för dödlighet
eller amputation har beräknats med en regressionsanalys som i sammanhanget möjliggör beräkning av incidens (av dödlighet eller amputation) under specifik tidsperiod. Tillgången till receptbelagd blodfettsänkande medicin på grund av diabetessjukdom har studerats genom att beräkna andelen
8
patienter som hämtat ut medicinen minst en gång under ett år. I studien redovisas också data som är av relevans för tolkningen av resultaten, exempelvis vårdtider och dödsorsaker. Under rubriken Metodbeskrivning i slutet
av rapporten beskrivs studiens metoder mera i detalj.
9
Resultat och diskussion
Blodfettsänkande läkemedel
Det är vanligt att personer med diabetes typ 2 får blodfettsrubbningar i form
av ökade lipidvärden vilket på sikt leder till ökad risk för hjärtkärlsjukdom.
Det är därför viktigt att behandla ökade värden av lipider med blodfettsänkande medicin, särskilt hos patienter med flera riskfaktorer som exempelvis
högt blodtryck och rökning.
I Tabell 1 redovisas andel diabetespatienter som minst en gång hämtat ut
receptbelagda blodfettsänkande läkemedel under 2006. Det framgår av tabellerna att patienter med psykisk sjukdom genomgående hämtade ut läkemedel i lägre utsträckning än övriga diabetiker (referensgrupperna). Om
detta beror på att psykiskt sjuka patienter inte hämtat ut förskrivna recept
eller om recept inte förskrivits inom hälso- och sjukvården går inte att svara
på i denna studie.
Psykisk sjukdom är ofta förknippad med en rad olika levnadsvillkor som
leder till livsstilsfaktorer som ökar riskerna för ohälsa, och skillnaderna i
läkemedelsanvändning mellan psykiskt sjuka diabetespatienter och övriga är
därför viktiga att uppmärksamma. En större andel patienter med psykisk
sjukdom, jämfört med övriga, borde stå på blodfettsänkande medicinering
sett utifrån riskfaktorerna.
Tabell 1. Andel (%) diabetespatienter som hämtat ut blodfettsänkande läkemedel.
Patienter
Män
Kvinnor
Referens (ingen psykiatrisk diagnos)
54
54
Depression/ångest
47
47
Psykos
39
38
Referens (ingen missbruksdiagnos)
55
53
Alkohol
34
35
Narkotika
30
36
Datakälla: Läkemedelsregistret (2006), Socialstyrelsen.
Amputation
En allvarlig komplikation vid diabetes är nedsatt perifer blodcirkulation i
benen. Komplikationen kan vara livshotande och behandlas i svåra fall med
amputation av delar av benet. Amputation av delar av benet, särskilt ovan
fotled, kan tyda på för sent insatta vårdåtgärder.
10
Tabell 2. Antal personer med diabetes som amputerats på grund av komplikation
vid diabetessjukdom i förhållande till totala antalet patienter i gruppen.
Patienter
Referens (ingen psykiatrisk diagnos)
Depression/ångest
Psykos
Referens (ingen missbruksdiagnos)
Alkohol
Narkotika
Män
Kvinnor
Antal patienter
345
210
228 594
11
11
2 932
1
0
2 234
343
215
230 767
13
1
2 339
1
5
654
Datakälla: Patientregistret (2007-2009), Socialstyrelsen
Tabell 2 visar antalet patienter som amputerats medan Tabell 3 visar relativa
risken för amputation i grupperna under uppföljningstiden. I Tabell 3 framgår att diabetespatienter med psykisk sjukdom löpte klart ökade risker att
amputeras med undantag av patienter med psykossjukdom. Till exempel
löpte de som har depressions- och ångestsjukdomar fyra gånger högre risk
att amputeras än de diabetiker som inte är psykiskt sjuka. Antalet amputationer var generellt få eller mycket få i grupperna med psykisk sjukdom vilket ökar osäkerheten i riskanalysen. Detta ska dock ställas i relation till cirka
550 amputationer i respektive referensgrupp.
I sammanhanget är det noterbart att rökning påtagligt ökar risken för amputation. Då psykiskt sjuka personer generellt röker i större utsträckning än
övriga ökar risken för amputation vid diabetessjukdom för dessa personer.
Det är därför särkilt viktigt att uppmärksamma behovet av speciella åtgärder
för rökstopp för gruppen av diabetespatienter med psykisk sjukdom.
Tabell 3. Relativa risker för amputation hos diabetespatienter med psykisk sjukdom
jämfört med patienter utan psykisk sjukdom.
Patienter
IRR (95 % KI)*
Referens (ingen psykiatrisk diagnos)
1.0
Depression/ångest
4.0 (2.3-6.7)
Psykos
0.4 (0.1-3.0)
Referens (ingen missbruksdiagnos)
1.0
Alkohol
Narkotika
4.6 (2.5-8.7)
8.8 (2.2-35.3)
Siffrorna i tabellen kan utläsas som ”gånger ökad risk för amputation” jämfört med respektive referensgrupp av
diabetespatienter (där osäkerheten i analysen skattats med ett 95 % konfidensintervall och där ett konfidensintervall > 1 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder och kön samt för interaktionen mellan
psykiatriska diagnoser och missbruksdiagnoser.
*IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall.
Datakälla: Patientregistret (2007-2009), Socialstyrelsen.
11
Patienter med psykossjukdom hade paradoxalt inte en ökad risk för amputation jämfört med övriga psykiskt sjuka diabetiker. Även om resultatet baseras bara på en amputation inom denna grupp, hade dessa patienter i studien
långa slutenvårdstider på grund av sin psykossjukdom och hade därmed
troligen mer kontakt med sjukvården än övriga psykiskt sjuka patienter.
Möjligen fanns då chans till tidig upptäckt och behandling av exempelvis
fotsår som ökar risken för amputation. Tabell 4 visar vårdtid för respektive
grupp på grund av somatisk eller psykisk sjukdom, och visar att diabetespatienter med psykossjukdom hade långa vårdtider på grund av sin sjukdom.
Tabellen visar också att patienter med samsjuklighet i psykisk sjukdom hade
längre vårdtider även på grund av somatisk sjuklighet än övriga diabetespatienter.
Tabell 4. Genomsnittliga vårdtider (dagar) för diabetespatienter på grund
av somatisk eller psykisk sjukdom under perioden 1996-2004.
Patienter
Somatisk
vårdtid (dagar)
Psykiatrisk
vårdtid (dagar)
Män
9
0
Kvinnor
9
0
Män
27
16
Kvinnor
28
23
Män
13
69
Kvinnor
15
67
Män
24
7
Kvinnor
24
8
Män
30
8
Kvinnor
42
5
Referens*
Depression/ångest
Psykos
Alkohol
Narkotika
*Referensen utgörs av diabetespatienter som kommer från referensgrupperna av diabetespatienter med frånvaro av
psykiatrisk diagnos respektive missbruksdiagnos.
Datakälla: Patientregistret (1996-2004), Socialstyrelsen.
Dödlighet
I den tidigare publicerade öppna jämförelsen och utvärderingen framkom
data som tyder på en överdödlighet hos patienter med psykisk sjukdom.
Överdödligheten berodde inte endast på fler självmord hos personer med
psykisk sjukdom utan var också relaterad till dödlighet i somatisk sjukdom.
Tabell 5 visar underliggande dödsorsaker för patienterna i studien och den
ålder de avled i. Diabetespatienter med psykisk sjukdom var genomgående
yngre vid tidpunkten för död.
12
Tabell 5. Medelålder vid tidpunkt för död och underliggande dödsorsaker (%) för
diabetespatienter med eller utan samtidig psykisk sjukdom.
Patienter
Ålder
Diabetes
Hjärtsjukdom
Alkohol
Självmord**
Annat
Män
71
11
25
1
1
72
Kvinnor
72
12
19
0,5
0,5
77
Män
67
14
28
3
7
59
Kvinnor
68
16
18
1
6
67
Män
64
14
31
2
6
60
Kvinnor
67
16
13
0
2
77
Män
62
12
19
16
3
61
Kvinnor
62
13
13
26
1
60
Män
55
12
18
9
9
65
Kvinnor
59
22
17
0
22
61
Referens*
Depression/ångest
Psykos
Alkohol
Narkotika
*Referensen utgörs av diabetespatienter som kommer från referensgrupperna av diabetespatienter med frånvaro av
psykiatrisk diagnos respektive missbruksdiagnos.
**Inom självmord inkluderas även fall där skadehändelserna är av oklar avsikt.
Datakälla: Dödsorsaksregistret (2007-2008), Socialstyrelsen.
I Tabell 6 visas relativa risken för död då självmord och skadehändelser
med oklar avsikt exkluderats från analyserna. Det framgår att risken för död
var klart förhöjd för diabetespatienter med psykisk sjukdom. Resultaten ger
tillsammans med Tabell 5 stöd för att överdödligheten kan förklaras olika
beroende på grupp. Exempelvis var alkoholrelaterad död mycket hög för
diabetespatienter i gruppen med samtidigt alkoholmissbruk. I andra grupper
av personer med samtidig psykisk sjukdom tenderade dock många fler att
avlida till följd av sin diabetes och i någon mån i hjärtsjukdom jämfört med
motsvarande siffror i referensgruppen. Detta skulle kunna vara en fingervisning om att själva diabetessjukdomen inte behandlats adekvat hos dessa
psykiskt sjuka diabetespatienter vilket troligen ökat risken för tidig död.
13
Tabell 6. Relativa risken för död hos diabetespatienter med psykisk sjukdom jämfört med patienter utan psykisk sjukdom, exklusive självmord och skadehändelser
med oklar avsikt.
Patienter
IRR (95 % KI)*
Referens (ingen psykiatrisk diagnos)
1.0
Depression/ångest
2.2 (2.0-2.5)
Psykos
2.6 (2.3-3.0)
Referens (ingen missbruksdiagnos)
1.0
Alkohol
4.2 (3.8-4.6)
Narkotika
5.5 (4.2-7.2)
Siffrorna i tabellen kan utläsas som ”gånger ökad risk för död” jämfört med respektive referensgrupp av diabetespatienter (där osäkerheten i analysen skattats med ett 95 % konfidensintervall och där ett konfidensintervall > 1 är
statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder och kön för samt för interaktionen mellan psykiatriska diagnoser och missbruksdiagnoser.
*IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall.
Datakälla: Patientregistret (2007-2009), Socialstyrelsen.
14
Slutsatser
Rapporten belyser skillnader i hälsoutfall och läkemedelsanvändning mellan
diabetespatienter med eller utan samtidig psykisk sjukdom. Resultaten visar
tydligt att risken för död och amputation av delar av benet påverkades av om
patienten hade samsjuklighet i psykisk sjukdom eller inte, och där ett sämre
utfall alltså var associerat med psykisk sjukdom. Även skillnader i läkemedelsanvändning mellan patienterna var uppenbara. Andelen patienter som
hämtat ut blodfettsänkande medicin var lägst bland de som är psykiskt sjuka.
Förklaringarna till sämre hälsoutfall och lägre läkemedelsanvändning hos
diabetespatienter med samsjuklighet i psykisk sjukdom kan vara flera. En
aspekt att beakta är om somatisk sjukdom hos psykiskt sjuka personer upptäcks i ett senare skede av olika skäl, exempelvis genom en oförmåga hos
patienten att söka vård. En annan aspekt är om patienten erbjuds bra vård
eller ordineras läkemedel när han eller hon väl söker vård. Det kan vara så
att patienten erbjuds en god vård och ordineras läkemedel men att psykiskt
sjuka patienter har sämre förutsättningar att ta emot vården och följa ordinationer. Slutligen är det viktigt att uppmärksamma att skillnaderna mellan
diabetespatienter med eller utan psykisk sjukdom kan ha att göra med att
omhändertagandet inom den somatiska vården verkligen är sämre eller inte
fungerar adekvat för personer med psykiskt sjukdom. Detta skulle till exempel kunna förklaras av att läkare begränsar sig till sin specialitet, eller att
somatiska sjukdomar betraktas som ”sekundära” till eller är ”skymda” bakom en psykisk symtombild och därför inte uppmärksammas i ett tidigare
skede [6,7].
Socialstyrelsen konstaterar att hälso- och sjukvården, oavsett orsakerna
till ojämlikheterna i hälsoutfall och läkemedelsanvändning, har ett stort ansvar att nå gruppen av personer med somatisk sjuklighet och samtidig psykisk sjukdom. En utvecklad samverkan mellan olika vårdinstanser torde
vara en central fråga i sammanhanget för att omhändertagandet för denna
grupp av personer inom vården också ska kunna fungera väl.
Under våren 2011 kommer ytterligare rapporter där Socialstyrelsen fortsätter att studera hur den somatiska vården och sjukligheten inom olika
sjukdomsområden ser ut för patienter med psykisk sjukdom.
15
Metodbeskrivning
Studiepopulationen, det vill säga patienter med diabetes, har definierats som
personer som enligt läkemedelsregistret hämtat ut diabetesmedicin (ATCkod A10) minst en gång under 2006. Användning av blodfettsänkande läkemedel (ATC-kod C10) definierades på motsvarande sätt.
Baserat på tidigare vårdtillfällen i patientregistret, definierades de diabetespatienter som också hade psykisk sjukdom. Personer med minst två slutenvårdstillfällen med psykiatrisk diagnos eller missbruksdiagnos under
1996-2004 identifierades. Därefter klassificerades personerna att ingå i följande grupper: 1) ångest/depression (ICD10: F300, F301, F308, F309, F40F48, F60, F61; ICD9: 300, 301, 311), 2) psykos (ICD10: F20-F29, F302,
F312, F315, F323, F333; ICD9: 295-298), 3) alkohol (ICD10: F10; ICD9:
303), 4) narkotika (ICD10: F11-F16, F19; ICD9: 304, 304G). Vid de tillfällen då en och samma patient hade två olika vårdtillfällen, inom diagnosgrupperna 1-2 eller 3-4 ovan, det vill säga antingen a) en för psykossjukdom
och en för depressions- och ångestsjukdom eller b) en för alkohol och en för
narkotika, klassificerades patienten att ingå i psykos-gruppen respektive
narkotika-gruppen. Vid de tillfällen en person hade ett ensamt vårdtillfälle
för någon av de beskrivna diagnoserna under 1996-2004 och där vårdtillfället översteg minst trettio dagar klassificerades personen att också ingå i relevant diagnosgrupp. Övriga diabetespatienter definierades som två referensgrupper, det vill säga diabetespatienter med frånvaro av psykiatrisk diagnos respektive frånvaro av missbruksdiagnos.
Studiepopulationen följdes under perioden 2007-2009 med avseende på
dels död enligt dödsorsaksregistret, dels amputation enligt patientregistret
(operationskoder: NHQ09, NHQ11, NGQ09, NGQ11, NGQ99,NFQ09,
NFQ19, NFQ99, NEQ19, NEQ99). Risktiden i antal dagar från 1 januari
2007 till respektive utfall eller 31 december 2009 beräknades. Analysen
utfördes med en regressionsmodell [8] där kvoten mellan gruppernas incidens, antalet patienter som dör respektive amputeras per tidsenhet, beräknades. Modellen ger en skattning av den ökade risken för död respektive amputation mellan de olika grupperna av diabetespatienter med psykisk sjukdom och referensgrupperna (diabetespatienter utan psykiatriska diagnoser
eller missbruksdiagnoser). Kön och ålder är inkluderade i modellen som
förklarande variabler för att justera för skillnader i kön- och åldersfördelning mellan grupperna. Eftersom samsjuklighet kan finnas mellan en psykiatrisk diagnos, som till exempel depression och en missbruksdiagnos som
till exempel alkohol, justerade modellen också för sådan samsjuklighet vid
riskanalyserna.
16
Referenser
1. Öppna jämförelser och utvärdering 2010 – Psykiatrisk vård. Socialstyrelsen; 2010
2. Munk Laursen T, Munk-Olsen T, Agerbo E, Gasse C, Bo Mortensen P.
Somatic hospital contacts; invasive cardiac procedures, and mortality
from heart disease in patients with severe mental disorder. Arch Gen
Psychiatry 2009; 66(7):713720.
3. Howard LM, Barley EA, Davies E, Rigg A, Lempp H, Rose D, Taylor
D, Thornicroft G. Cancer diagnosis in people with severe mental illness:
practical and ethical issues. The Lancet 2010; 11(8):797-804.
4. Sullivan G, Han X, Moore S, Kotrla K. Disparities in hospitalization for
diabetes among persons with and without co-occurring mental disorders.
Psychiatric Services 2006; 57(8):1126-1131.
5. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J, Whyte S, Penny C. Effetcs of severe mental illness on survival of people with diabetes. Br J
Psychiatry 2010; 197(4):272-277.
6. Svedberg P, Salmi P, Hagberg J, Lundh G, Linder J, Alexanderson K.
Does multidisciplinary assessment of long-term sickness absentees result
in modification of sick-listing diagnoses? Scand J Public Health 2010;
38(6):657-663
7. Kallioinen M, Bernhardsson J, Grohp M, Lisspers J, Sundin Ö. Psykisk
ohälsa stort problem hos primärvårdens patienter. Läkartidningen 2010;
107(23):1545-1547.
8. Frome EL, Checkoway H. Epidemiologic programs for computers and
calculators. Use of poisson regression models in estimating incidence
rates and ratios. Am J Epidemiol 1985; 121(2):309-323.
17
