Cancer

Diabetes
Sammanfattning
Diabetes är en av de folksjukdomar som medför störst sjukvårdskostnader. Dessa
kostnader kan påverkas genom väl strukturerat omhändertagande.
Förekomsten av diabetes ökar i befolkningen, särskilt diabetes typ 2 som följd av
ökande antal äldre och ökad förekomst av övervikt.
Möjligheterna att förebygga diabetes typ 2 är goda.
Kontinuitet i kontakt med ett väl sammansatt diabetesteam är viktig.
Uppföljning av HbA1C (blodsocker), blodfett och blodtryck är nödvändig för att förebygga
komplikationer.
Dessa kvalitetsindikatorer visar stadigt allt bättre resultat och frekvensen av
komplikationer minskar.
Uppföljning av landstingets handlingsplan för diabetes antyder att det finns betydande
variationer, vilket pekar på vikten av kontinuerlig uppföljning och att handlingsplanen vid
behov revideras för att säkerställa fortsatt positiv utveckling.
1. Förekomst
Sjuklighet
I huvudsak delas diabetes in i två olika former, typ 1 diabetes (autoimmun) som är
insulinkrävande (tidigare kallad ungdomsdiabetes) och typ 2 diabetes (åldersdiabetes).
85-90 procent av patienterna har typ 2 diabetes som i de flesta fall upptäcks efter 40 års
ålder.
Förekomsten av diabetes i befolkningen kan beskrivas i dessa termer (8, s204):
Typ av diabetes
Typ 1, insjuknade före 15 års ålder
Typ 1, insjuknade mellan 15-35 års ålder
Typ 2
Totalt
Förekomst
(prevalens)
0,4 %
0,3 %
3,5 %
Ca 4 %
Trend
Ökar
Minskar
Ökar
Ökar
Det finns skäl att anta att alla patienter med diabetes typ 1 diagnostiseras. Det gäller
däremot inte för diabetes typ 2 som under lång tid kan vara oupptäckt. Vid screening för
diabetes inom SLL har man funnit att i åldersgruppen 35-55 år finns ca en odiagnostiserad
på två redan diagnostiserade patienter (3, s 10).
En uppskattning byggd på trender i befolkningen tyder på att antalet personer med
diabetes som har sjukvårdskontakt kommer att öka med närmare 10 procent fram till år
2010. Hälften av den ökningen beror på en förändrad ålderssammansättning och hälften på
befolkningsökningen (10, s 70).
Dödlighet
Diabetes betraktas som en ”åtgärdbar” dödsorsak. På den lista över åtgärdbara dödsorsaker
som följs upp genom Epidemologiskt Centrum inom Socialstyrelsen kommer diabetes på
andra plats, endast överträffat av stroke. Dödligheten är konstant över tid. Diabetes är inte
vanlig som primär dödsorsak, däremot som en bidragande dödsorsak genom att diabetes är
en riskfaktor för att utveckla framför allt hjärt/kärlsjukdomar.
Riskfaktorer
Risken att insjukna i diabetes typ 1 är i Sverige bland de högsta i världen. Bakgrunden
till de stora variationer som finns mellan länder i Europa studeras i ett EU-projekt
(EURODIAB). Någon förklaring har ännu inte redovisats.
Orsakerna till typ 2 diabetes kan vara ärftlighet, övervikt, fet och fiberfattig mat,
tobaksbruk, fysisk inaktivitet, graviditet och menopaus. Livsstilsfaktorerna har stor
betydelse för utveckling av diabetes typ 2. Således minskas risken att utveckla sjukdomen
genom regelbunden motion, en omväxlande fiberrik och ej för fet mat, rökfrihet och att
bibehålla normalvikt. För personer med diabetes i släkten är detta särskilt angeläget.
Man kan förutse en ökning av incidensen av diabetes typ 2 eftersom övervikt är en
riskfaktor och andelen med såväl måttlig som kraftig övervikt har ökat kraftigt bland både
ungdomar och vuxna. Beträffande utsatta grupper verkar vissa invandrargrupper t ex
kvinnor från mellanöstern ha en ökad risk jämfört med svenska kvinnor, troligen p g a
genetiska skillnader.
2. Vårdutnyttjande och kostnader
Vartannat år görs en uppföljning av landstingets handlingsplan för diabetesvården. Den
undersökning som gjordes år 2000 byggde på en självbesvarad enkätundersökning av
respektive vårdenhetschefer och visade att primärvården hade ansvar för 36 602 individer
med typ 2 diabetes och att sjukhusen kontrollerade 7748 diabetiker, majoriteten med typ 1
diabetes. Därtill hade enheter under nationella taxan som besvarat enkäten ansvar för 1 754
patienter samt barnklinikerna för ca 1000 typ 1 diabetiker. Man gjorde en uppskattning att
med de vårdenheter som inte rapporterat finns sammanlagt upp till 60 000 individer med
känd diabetes i SLL, vilket på en befolkning på c:a 1.8 miljoner motsvarar 3-4% av
invånarna.
Diabetesvården står för ca 6 % av sjukvårdskostnaderna (7, s 222). Endast cancer,
ischemisk hjärtsjukdom och psykoser står för större kostnader (8, s 164).
En beräkning som gjordes 1994 av de totala samhällsekonomiska kostnaderna för diabetes
visade följande fördelning (7 s 221):
Direkta sjukvårdskostnader
Indirekta kostnader
43 %
57% (sjukskrivning, förtidspension, förtida död)
Fördelning av direkta sjukvårdskostnader:
Sluten vård
58 %
Öppen vård
13 %
Läkemedel
Hjälpmedel för egenkontroll
18 %
11 %
Det har visat sig att de direkta sjukvårdskostnaderna är ca 3-4 gånger högre för patienter
som fått komplikationer än för dem som inte hade det, vilket tyder på att åtgärder som
kan förhindra sendiabetiska komplikationer sannolikt är kostnadeffektiva såväl som
livskvalitetshöjande (7 s 222)
3. Diagnostik och behandling
Diagnostik
Diagnosen diabetes grundar sig på patientens besvär och på mätningar av blodsocker.
Hos ca 80 % av patienter med diabetes typ 1 finns olika antikroppar. Mätning av
antikroppar är av värde för att avgöra om patienten lider av diabetes typ 1 eller typ 2
(6 s 151).
Patienter med diabetes typ 2 kan bära på sjukdomen under lång tid innan man söker vård
och får diagnos.
Prevention
Möjligheter till prevention är mycket goda. Insatser som förebygger övervikt och främjar
fysisk aktivitet från barnaåren och genom hela livet torde vara den viktigaste primärpreventiva insatsen. (4, s 90)
Landstinget tog 1992 initiativ till en studie med målsättning att precisera riskfaktorer för
typ 2 diabetes samt reducera förekomsten av diabetes med ca 25 % under en 10 års period.
Behandling
En väl utformad kost är grunden för all behandling av diabetes och kan inte ersättas av
insulinbehandling. Kostrådgivning är därför nödvändig.
Vid diabetes typ 1 är insulinbehandling alltid livsnödvändig. Kortverkande insulin kan
injiceras med insulinpenna före måltid och mellanlångverkande insulin tas oftast på
morgon och till natten. Ett alternativ är insulinpump som bärs utanför kroppen och som
tillför en individuellt anpassad dos.
Patienter med diabetes typ 2 är ofta överviktiga. En första åtgärd vid nyupptäckt diabetes
är därför att förmå patienterna att gå ner i vikt genom att öka den fysiska aktiviteten och
förändra kosten. Om det inte är tillräckligt kan man behöva ge olika tabletter som sänker
blodsockerhalten(6, s 151)
Framtida behandlingsmöjligheter (3 s 14)
1. Utarbetad strategi för diabetesprevention och tidig diagnos (screening av blodglukos
hos speciella riskgrupper, t ex vuxna med övervikt och typ 2 diabetes i släkten).
2. Nya mediciner: GLP-1, viktreducerande mediciner, mediciner som reducerar
insulinresistensen, mediciner som ökar insulinfrisättning
3. Transplantationer av beta-celler eller differentierade stamceller.
4. Artificiella system: 24 timmars glukosmätning (CGMS Continous Glucose
Monitoring System). Closed loop insulinpump
4. Organisation och vårdstruktur
Landstingets handlingsplan föreslår att ”fördelningen av det primära ansvaret för vård av
olika kategorier av diabetespatienter mellan primärvård och sjukhusbaserad specialistsjukvård bör fastställas i lokala samverkansöverenskommelser.
Följande principiella uppdelning föreslås:
 Den enskilda patientens behov ska vara styrande för val av vårdnivå, kontrollrutiner
och behandlingsinsatser
 Barn och ungdomar med diabetes ska ha rätt att vårdas av ett specialiserat
barnmedicinskt diabetesteam
 För vuxna patienter med typ 1 diabetes bör primärt vårdansvar i första hand ligga på
sjukhusbaserad specialistmottagning
 För patienter med typ 2 diabetes bör det primära vårdansvaret ligga inom
primärvården.”
(1 s 5)
5. Vårdens resultat
Sammantaget leder komplikationerna hos diabetespatienter jämfört med jämnåriga utan
diabetes till en 2-3 gånger ökad dödlighet, 2-3 gånger ökat insjuknande i hjärtsjukdomar
och hjärnblödning, 10 gånger högre frekvens av blindhet och 20 gånger högre frekvens av
kallbrand (gangrän) och amputationer (10 s 69). Dessa komplikationer kan till stor del
förebyggas.
De insatser som bedömts som viktiga i det förebyggande arbetet följs upp med utgångspunkt från landstingets handlingsplan för diabetes där man anger viktiga kvalitetsindikatorer och föreslår målnivå.
Behovstäckning
Måluppfyllelse i primärvården
Kvalitetsindikator
Norm
Måluppfyllelse
Struktur
Diabetesansvarig läkare (DAL)
Diabetesansvarig sjuksköterska (DAS)
Diabetesteam (tillgång till fotterapeut, dietist, m fl)
Skall finnas
Skall finnas
Skall finnas
98 av 171 enheter
119 av 171 enheter
113 av 160 enheter erbjuder
fotvård enl plan
Aktuellt vårdprogram/checklista
Anslutning till nationella diabetesregistret
Skall finnas
37 enheter av 171 är anslutna
Akuta insatser
Förekomsten av såväl akut intagning i sluten vård som akuta besök i öppen vård kan
betraktas som tecken på att omhändertagandet inte fungerar tillräckligt väl.
(Databearbetning är beställd)
Jämlik vård
Enligt Socialstyrelsens senaste hälso- och sjukvårdsrapport finns det tecken på sämre
vårdkvalitet för kvinnor och för äldre patienter med diabetes typ 2 i särskilt boende
(7 s 226, 9 s 57)
Användning av evidensbaserade metoder
Uppföljningsenkät visar följande resultat för primärvården
Kvalitetsindikator
Norm
Måluppfyllelse
I samband med diagnos och
därefter vartannat år
135 enheter har svarat att man
remitterar till undersökning
Riskbedömning i samband med fotvård
Riskbedömning ska göras i
tre/fyra riskgrupper
67 enheter redovisar
riskbedömning
Patientutbildning
Alla patienter ska erbjudas
systematisk utbildning
34 enheter har
gruppundervisning
Process
Ögonbottenfotografering
Skriftliga individuella vårdöverenskommelser
(IVÖ)
30 enheter tillämpar IVÖ
En mindre enkät till patienter i länet antyder att läget är bättre än vad som framgår av dessa
uppgifter. Det är mycket få patienter som uppger att man inte fått fot- eller ögonundersökning enligt handlingsplanen.
Utfall för olika kvalitetsindikatorer
I Socialstyrelsens rapport ”Övergripande kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården”
föreslås att man bör följa upp
andel av diabetespatienter med HbA1C under 6,5 %
andel diabetespatienter med U-albumin natturin mindre än 20 mikrogram
amputationsfrekvens av undre extremitet med bakomliggande orsak diabetes
Av Socialstyrelsens lägesrapport år 2002 framgår att måluppfyllelsen vad gäller
blodsockerhalt (< 6,5 %) blivit stadigt bättre de senaste åren. Dock är måluppfyllelsen
något sämre för kvinnor. Figurerna nedan visar utvecklingen i landet.
För Stockholms län visar tillgängliga data på en motsvarande utveckling.
För de medicinkliniker i Stockholms län som redovisat blodsockerhalt varierar andelen
patienter med tillfredsställande värde mellan 25-37% år 2001. Medianvärdet för
patienterna varierar mellan 6,8-7,6 %.
Av en studie omfattande två vårdcentraler i länet åren 1995-2001 framgår att systematisk
uppföljning och behandling av patienterna lett till betydande förbättringar. Studien visar att
andelen patienter med tillfredsställande blodsockervärden kunnat höjas från 28% till 57%,
medan medelvärdet för HbA1C sänkts från 7,6 % till 6,5 %.
Även för blodtryck har måluppfyllelsen förbättrats från år till år enl fig nedan.
De senaste 10 åren har nyblindheten bland diabetiker minskat kraftigt i Stockholms län
(2, s 12)
Likaså har amputationsfrekvensen sjunkit med ca 40 % de senaste 6 åren inom länet.
Ett bättre omhändertagande av diabetikerna kan förväntas medföra både minskade
diabeteskomplikationer och lägre sjukvårdskostnader i det enskilda fallet och motverka att
kostnaderna ökar totalt sett (8 s 206)
6. Att överväga för beställaren
Angelägna utvecklingsområden
IT-stödet för kvalitetsuppföljning behöver förbättras Det gäller såväl på befolkningsnivå
som verksamhetsstödjande system som gör det möjligt för de enskilda vårdgivarnas att
följa upp sina patienter genom att enkelt ge överblick över patienter med otillfredsställande
värden och signalera behov av insatser.
Anslutning till nationella kvalitetsregistret bör vara en självklarhet.
Den återkommande uppföljningen av handlingsplanen antyder att det finns betydande
skillnader i omhändertagandet. En väsentlig uppgift är att åstadkomma en kostnadseffektiv
struktur för diabetesvården som bl a bygger på:
 gemensamma och väl kända handläggningsprogram vilket redan finns i södra delen av
länet och gjorts tillgängligt på internet (VISS )
 konsultationer till primärvården
 en god struktur för omhändertagandet i primärvården.
 återkommande utbildning
 patientutbildning för egenvård
Som en följd av pågående förskjutning i riktning mot öppen vård har vårdtyngden ökat i
den slutna vården. DRG-vikter behöver fortlöpande ses över.
Prioritering/Resursfördelning
Ökad satsning på prevention - påverkan på livsstil för patienter med en eller flera
riskfaktorer
Mindre sluten vård, mer dagvård
Översyn av ansvarsfördelningen mellan den högspecialiserade vården, vården vid
medicinklinikerna resp i primärvården
Utbildning och verksamhetsutveckling för att förstärka samverkan mellan läkare och annan
personal i diabetesteamet
Konsekvenser för beställningar
Handlingsplanen behöver revideras och kompletteras med mål och prioritering av insatser
Uppföljningsplan behöver anpassas till reviderad handlingsplan.
Krav bör ställas att alla vårdgivare skall vara anslutna till det nationella diabetesregistret
Utveckling av dagvården behöver övervägas (8 s 207, 1 s 11)
Vårdavtal behöver utvecklas med de privata specialister som behandlar diabetespatienter.
Referenser
1. Handlingsplan för diabetesvården i Stockholms län 1999
2. Implementering och uppföljning av Handlingsplan för Diabetes i Stockholms läns
landsting år 2000.
3. Medicinskt programarbete. Årsrapport 2001. Programområde Medicin-Kirurgi 1.
4. Folkhälsan i Stockholms län – en sammanfattande beskrivning med förslag till möjliga
preventiva strategier (2003)
5. Sjukdomsbördan i Stockholms län 1999
6. Sjukvården i Sverige 1998. Socialstyrelsen 1998
7. Hälso- och sjukvårdsrapport 2001. Socialstyrelsen.
8. Behov och resurser i vården – en analys. SOU 1996:163
9. Hälso- och sjukvård 2002. Socialstyrelsen
10. Övergripande kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen 2002