LUFTVÄGS- INFEKTIONER

STRAMA-GRUPPEN I SKARABORG
Diagnostik och behandling av
LUFTVÄGSINFEKTIONER
Fjärde upplagan, februari 2005
Distribueras i samarbete med Läkemedelskommittén i Skaraborg
Luftvägsinfektioner
Luftvägsinfektioner
Riktlinjer för diagnostik och behandling
Riktlinjer för diagnostik och behandling för
öppenvården i Skaraborg
Fjärde upplagan, januari 2005
(Tidigare upplagor 1997, 1998, 2001)
Sedan början av 1990-talet har den ökade förekomsten av resistenta bakterier rönt stor
uppmärksamhet. Förekomsten av sådana bakterier har varit korrelerad till en hög
förbrukning av antibiotika i befolkningen. En hög andel bredspektrumantibiotika är
korrelerad till förekomst av multiresistens.
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning
Riktlinjer för diagnostik och behandling: förord
Skärp diagnostiken!
Penicillinallergi?
Översikt över luftvägsantibiotika
Bronkit
Lilla Hostguiden
Akut faryngotonsillit
Rhinit
Akut purulent maxillarsinuit
Akut purulent frontalsinuit
Akut ethmoidit hos barn
Akut epiglottit
Subglottisk laryngit (Falsk krupp)
Akut laryngit
Akut trakeobronkit
Bakteriell trakeobronkit
Öroninflammationer
Flytningar i rörbehandlade öron
Pneumoni hos vuxna och barn
Pneumoni hos sjukhemspatienter
2
3
4
5
7
9
10
12
14
15
17
18
18
19
20
21
21
22
24
25
28
Ytterligare exemplar av dessa riktlinjer kan rekvireras från Smittskyddsenheten,
KSS, 541 85 Skövde, telefon 0500-432430, e-post: [email protected]
2
Åtgärder för att säkerställa en korrekt användning av de goda läkemedel som antibiotika
utgör har därför blivit mycket betydelsefulla. Detta har lett till att man bildat STRAMAgrupper, både länsvis och centralt i Sverige. STRAMA står för Strategigrupp för rationell
antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Skaraborgs STRAMA-grupp
består av representanter för flera berörda verksamheter och medlemmarna i
Läkemedelskommitténs antibiotikagrupp ingår också i gruppen.
Den fjärde upplagan av riktlinjer för antibiotikaval vid luftvägsinfektioner som nu är klar
har tagit hänsyn till det konsensusuttalande om behandling av akut öroninflammation som
gjordes av en expertgrupp maj 2000 liksom till rådande riktlinjer för behandling av
tonsilliter.
Vi har liksom tidigare inkluderat diagnostiken i våra rekommendationer eftersom rätt
diagnos är en förutsättning för ett korrekt läkemedelsval.
STRAMA-gruppen i Skaraborg har följande medlemmar:
Petter Böckmann, överläkare, Öron-, näs- och halskliniken, SiL
Berndt Claesson, medicinsk chef, klin mikr lab, Capio Diagnostik AB
Sören Elowson, överläkare, Vårdhygien, KSS
Margareta Hellgren, distriktsläkare, vårdcentralschef, Hentorp, Skövde
Gunnar Jacobsson, överläkare, Infektionskliniken, KSS,
ordförande i Läkemedelskommitténs antibiotikagrupp
Lars Ljungström, chefsöverläkare, Infektionskliniken, KSS
Peter Markén, distriktsläkare, Vårdcentralen, Götene
Peter Nolskog, överläkare, Infektionskliniken, KSS
Maria Norén, apotekare, Apoteket Lejonet, Lidköping
Rita Ponerup, distriktsläkare, vårdcentralschef, Mariestad
Eric Ronge, överläkare, Barnkliniken, KSS
Nils Svensson, smittskyddsläkare, Smittskyddsenheten, KSS
Berit Junestål, smittskyddsassistent, Smittskyddsenheten, KSS
3
Skärp diagnostiken
Penicillinallergi?
Använd följande verktyg vid ställningstagande till antibiotikabehandling av
luftvägsinfektioner.
Den stora merparten av de patienter som tror sig vara pc-allergiker tål mycket väl en
behandling med V-penicillin. Bakom begreppet döljer sig ofta ospecifika
infektionsexantem t ex i samband med att vi felaktigt gett pc vid en viros. En del
patienter har endast blivit oroliga i magen i samband med sin medicinering och
uppfattat detta som en allergi. En del föräldrar menar med att barnet "inte tål pc" att det
inte tycker om smaken. Så även här krävs en skärpt diagnostik med noggrann anamnes
innan patienten stämplas som pc-allergisk.
- anamnes
- status
- laboratoriediagnostik
- röntgen
- aktiv expektans
Förslag till handläggning i öppen vård:
Noggrann anamnes och status är alltjämt våra viktigaste diagnostiska verktyg.
Aktiv expektans och gratis återbesök: Vid opåverkat allmäntillstånd kan vi i ökad
omfattning avvakta utan behandling och följa naturalförloppet, dvs aktiv expektans.
En möjlighet är att erbjuda gratis återbesök för patienter som söker akut för
luftvägsinfektion och där man efter övervägande beslutar att avvakta med
antibiotikabehandling. Barn och ungdomar har fri sjukvård fram till 20-årsdagen
och till vuxna kan vi erbjuda gratis återbesök inom en vecka vid svårbedömbara
luftvägsinfektioner om antibiotika ej sätts in vid första besöket.
CRP, odlingar, LPK med poly, mono, B-celler samt snabbtest för GAS (grupp A
streptokocker) kan ge god diagnostisk och terapeutisk vägledning. Vid osäker
diagnos, speciellt vid misstänkt pneumoni och sinuit, bör vi inte tveka att röntga
akut för att få bekräftelse innan antibiotikabehandling inleds.
En minskad antibiotikaanvändning får inte leda till att allvarliga infektioner
förblir obehandlade.
Patienten har tidigare reagerat med:
1. Utslag utan klåda: Lindrigt utslag kan någon gång uppträda på nytt, men utan risk
för svår reaktion. Peroralt penicillin kan ges utan föregående utredning.
2. Utslag med lindrig klåda eller lindrig urtikaria: Urtikaria kan någon gång uppträda
på nytt, men peroralt penicillin kan ges utan risk för svår reaktion. Provdos
rekommenderas dock, se nedan.
3. Svår urtikaria eller urtikaria med led- eller ansiktssvullnad: Undvik
betalaktamantibiotika (penicillin och cefalosporiner). Patienten kan remitteras för
utredning av eventuell pc-allergi i lugnt skede, särskilt viktigt hos s k öronbarn.
4. Symtom på anafylaktisk reaktion (t ex utbredd urtikaria, myrkrypningar,
andningssvårigheter, påverkat allmäntillstånd): Undvik betalaktamantibiotika
(penicillin och cefalosporiner).
Ge alltid patient/föräldrar noggrann information.
Du kan remittera till allergimottagningen, KSS och barnmottagningar i länet för att få
pc-allergimisstanke utredd.
Vid provdos ges första dosen på mottagningen och patienten får vänta en timma. Vid
reaktion/misstanke på reaktion: ge annat antibiotikum och överväg remiss för utredning
enligt ovan.
4
5
Patient som reagerar under pågående penicillinbehandling:
Översikt över luftvägsantibiotika
Vid utslag utan klåda kan man som regel fullfölja behandlingen med penicillin.
Här kommenteras preparat som omnämns i kompendiet. Vi har som regel använt
generiska namn. För preparatnamn hänvisas till aktuell lista över REK-läkemedel.
Vid övriga reaktioner skall penicillinbehandlingen avbrytas. Ta ställning till om
fortsatt antibiotikabehandling är nödvändig. Om så är fallet ges alternativpreparat.
Se även Läkartidningen 85:48-50, 1988: ”Handläggning vid misstänkt
penicillinallergi - rekommendationer från en expertgrupp”.
Generellt gäller för optimal effekt av penicillin- och cefalosporinpreparat att dessa bör
doseras 3 ggr per dygn. För övre luftvägsinfektioner (otit, sinuit och tonsillit) är det
visat att dosering 2 ggr per dygn har samma effekt som dosering 3 ggr. I det initiala
skedet av sjukdomen vid övre luftvägsinfektion bör dock tredos övervägas.
Antibiotikadoseringen vid pneumoni och KOL bör vara 3 ggr per dygn under hela
sjukdomsförloppet.
Penicilliner
Förstahandspreparat vid bakteriella luftvägsinfektioner som inte orsakas av
mycoplasma, chlamydophila eller legionella.
Penicillin V (PcV):
Bra effekt på pneumokocker och streptokocker. Sämre effekt på Haemophilus
influenzae. Ingen effekt på Moraxella catarrhalis.
Amoxicillin:
Penicillin med utvidgat antibakteriellt spektrum, bra effekt på Haemophilus influenzae
som inte är betalaktamasproducerande. Resorberas betydligt bättre än penicillin V.
Amoxicillin plus betalaktamashämmare:
Används framför allt till barn med odlingsverifierad infektion orsakad av
betalaktamasproducerande Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis.
Cefalosporiner
Sämre alternativ än penicilliner. Högre MIC-värden än penicilliner för pneumokocker,
uppnår inte alltid terapeutiska koncentrationer i mellanöresekret.
Dyrare än penicilliner. Mer ekologiska störningar. Större risk för Clostridium difficile
selektion.
Cefadroxil:
God effekt på grampositiva kocker, dvs bl a streptokocker och pneumokocker.
Resorberas bra. Ingen effekt på Haemophilus influenzae.
6
7
Loracarbef:
Alternativ till amoxicillin vid hemofilusinfektioner. Resorberas bra. Fördelaktigast
av de s k moderna cefalosporinerna vad beträffar effekter på tarmens normalflora.
Endast vid odlingsverifierade infektioner med exempelvis betalaktamasbildande
bakterier.
Bronkit
Cefuroxim:
För sjukhuskrävande infektioner där framför allt Haemophilus influenzae
misstänkes.
Kronisk bronkit är definitionsmässigt hosta minst 3 mån/år minst 2 år i följd. Vid
exacerbation med purulenta upphostningar kan ofta bakterier isoleras i sputum. De har
dock en osäker etiologisk roll.
Makrolider
Långdragen hosta, där ofta bronkit är en del i symtombilden, kan ha annan genes:
- pertussis
- mycoplasma och chlamydophila pneumoniaeinfektion
- tuberkulos
- allergiska syndrom, asthma bronchiale, sensorisk hyperreaktivitet
- främmande kropp i luftvägarna
- lungmalignitet
- sino-bronkiellt syndrom med infektionsfokus i näsans bihålor
- gastroesofageal reflux
- hjärtsvikt
- läkemedel som används bl a vid hjärtsvikt
Erytromycin:
Alternativpreparat vid säkerställd pc-allergi och behandling av pneumokock- och
streptokockinfektioner. Dålig hemofiluseffekt. Effekt på mycoplasma,
chlamydophila och legionella. Bra antibiotika mot Moraxella catarrhalis. Övriga
makrolider såsom klaritromycin och azitromycin är dyrare och har inget utvidgat
spektrum avseende luftvägspatogener.
Tetracykliner
Doxycyklin:
Effekt på mycoplasma och chlamydophila. God effekt på pneumokocker och
Haemophilus influenzae, men resistenta stammar finns.
Övriga preparat:
Trimetoprim-sulfa: God effekt på Haemophilus influenzae och Moraxella
catarrhalis men resistenta stammar finns.
Klindamycin:
God effekt på pneumokocker och streptokocker. Ingen effekt på Haemophilus influenzae. Bra preparat vid recidivtonsillit.
Kinoloner:
Kan användas vid odlingsverifierad svår exacerbation av kronisk bronkit och
legionellapneumoni.
8
Etiologi:
Akut bronkit är vanligen orsakad av virus som ger en generell luftvägsinfektion med rhinit
och faryngit. Sådana virus är rhino-, corona-, parainfluensa-, influensa-, adeno-, RS-virus
och metapneumovirus.
Diagnostik:
Klinisk. Röntgen pulm och eventuellt sinus-röntgen vid långdragen hosta.
Mikrobiologisk diagnostik:
- Sputumodling före antibiotikabehandling av kronisk bronkit.
- Nasofarynx (NP)-odling, allmän, om sputum ej kan erhållas.
- PCR, pertussis, vid klinisk misstanke.
- Eventuellt serologi på akut och konvalescentserum (virus, mycoplasma och
Chlamydophila pneumoniae).
- Eventuellt farynxprov (bakre svalgväggen) för PCR-diagnostik av Chlamydophila
pneumoniae och Mycoplasma pneumoniae.
Vid akut bronkiolit i spädbarnsålder:
- NP-sekret på objektglas (blå, ”MicroTrak”) för immunfluorescens RS-virus.
Terapi:
I allmänhet symtomatisk. Antibiotikabehandling ges vid svåra exacerbationer av
kronisk bronkit med feber. Använd antibiotika med effekt på Haemophilus influenzae
och pneumokocker, exempelvis doxycyklin, amoxicillin och trimetoprimsulfa. Vid
påvisad infektion eller epidemisk misstanke om svår bronkit orsakad av s k atypiska
agens ges doxycyklin eller makrolidpreparat.
9
Vuxna
Alternativ:
”Lilla Hostguiden”
Vad skall vi speciellt tänka på hos en patient som söker för hosta?
Små barn
Några alternativ att överväga:
Infektion. Övre luftvägsinfektioner är vanligast och som oftast börjar med feber och
snuva. Hostan kommer successivt och kan sitta i flera veckor. Infektionsparametrar
måttligt påverkade. Behöver i regel ej antibiotikabehandlas om barnet är opåverkat,
var observant på eventuell astma. (Eventuell krupphosta drabbar oftast de första
nätterna av luftvägsinfektionen).
Var observant på RS-virus hos de små barnen. Medför bronkiolit med
andningsbesvär. Inläggning är oftast aktuell hos spädbarn.
Pneumoni orsakad av pneumokocker eller hemofilus leder till påverkat allmäntillstånd med i regel höga infektionsparametrar och skall förstås behandlas.
Allmäntillståndet får avgöra om barnet skall läggas in eller ej. Även små barn kan
drabbas av mycoplasma men det ter sig då mest som en vanlig luftvägsinfektion och
behöver inte specifikt behandlas, sprider sig dock lätt inom familjen och snabb
spridning i hela familjen är nästan diagnostiskt. Glöm inte att kikhosta fortfarande
finns, barnet utvecklar då andningsproblem i samband med hostattacker. Kikhosta
kan vara ett livshotande tillstånd hos barn < 6 mån. Se specifika avsnitt.
Astma. Astma leder ofta till långvariga hosttillstånd, ingen feber, ofta nattlig hosta.
Förvärras av ansträngning. Atopisk hereditet. Infektionsutlöst astma vanligt.
Främmande kropp. Hosta som inte är korrelerat till infektion. Kan ge upprepade
pneumonier. Fråga om barnet kan ha satt något i halsen.
Infektion. Övre luftvägsinfektioner slutar ofta med en period av hosta som successivt
avtar. Akut bronkit är vanligen virusorsakad och skall inte antibiotikabehandlas. Se
specifikt avsnitt. Pneumoni, mycoplasma- hemofilus- eller pneumokockorsakad.
Patienten är uppenbart infekterad. OBS! Pertussis kan förekomma även hos vuxna,
viktigt främst ur smittspridningssynpunkt.
KOL. Debuterar ofta i samband med en övre luftvägsinfektion. Var uppmärksam på
patienter som inte blir bra som förväntat och är rökare. Ordna med spirometri!
Lungcancer. Långdragen hosta hos rökare. Röntga.
Gastroesofageal reflux. Fråga efter magsymtom.
Läkemedel. T ex ACE-hämmare.
Sinobronkiellt syndrom. Infektionsfokus i näsan.
Gamla
Alternativ:
Infektion. Övre luftvägsinfektioner mindre vanliga än hos yngre. Ofta dock efter
kontakt med barnbarn. Pneumoni hos riktigt gamla kan gå utan något högre feber, ofta
nedsatt immunförsvar, var uppmärksam på allmäntillstånd. Observans på eventuell
tuberkulos.
Aspiration. Sjukhemspatienter utgör en riskgrupp för aspiration. Röntga vid upprepade
pneumonier.
Cancer. Särskild uppmärksamhet på rökare och före detta rökare.
Ungdomar
Alternativ:
Sinobronkiellt syndrom. Infektionsfokus i näsan.
Infektion. Övre luftvägsinfektioner vanligast. Pneumoni som hos barn.
Mycoplasma ger en mer aggressiv bild hos tonåringar, bör behandlas.
Gastroesofageal reflux. Tidigare anamnes viktig.
Astma. Ofta infektions- eller ansträngningsutlöst. Nattliga besvär. Anamnes viktig.
Hjärtsvikt. Vanligt symtom på hjärtsvikt är hosta.
Främmande kropp. Ungdomar kan dock oftast redogöra för om de satt i halsen.
Läkemedelsbiverkan. Hosta vanlig biverkan till ACE-hämmare.
10
11
Observandum
Alla gränser barn-ungdomar osv är relativa och de flesta tillstånd kan förekomma i
alla åldersgrupper men ter sig lite olika och har olika allvarlighetsgrad enligt ovan.
För vidare information se respektive avsnitt.
Vid långdragen hosta – tänk på tbc, särskilt hos personer födda i andra länder.
Akut faryngotonsillit
Etiologi:
Vid ren tonsillitbild utan andra sjukdomssymtom svarar Grupp A streptokocker för upp
till 50% av fallen. Virus såsom EBV eller adenovirus är orsaken i övriga 50%.
Symtom och fynd:
Halsont, feber, svullna rodnade tonsiller, eventuellt med beläggningar, lymfadeniter.
Fynd talande för streptokocker: snabb feberstegring, svalgrodnad, smultrontunga,
petekier i gommen, uvulaödem, kraftig regional lymfadenit.
Paronykier, impetigo, varig snuva, vulvit (framför allt hos barn under 4 år).
Fynd talande för mononukleos: smetiga beläggningar på tonsillerna, generell
lymfkörtelförstoring, hepatosplenomegali, grötigt tal. – En differentialdiagnos till
mononukleos är peritonsillit.
Fynd talande för annan viros: hosta, snuva, heshet, blåsor eller sår i munhåla/svalg,
konjunktivit. Ingen eller moderat, svängande feber.
Diagnostik:
- Anamnes och status.
- Etiologisk diagnostik med snabbtest eller svalgodling.
- Vid misstanke om körtelfeber tages monospot, B-celler och leverstatus.
- CRP är svårvärderat. Kan vara normalt vid positiv streptokocktest och kan vara
förhöjt vid EBV- och adenovirusinfektion.
Differentialdiagnostik:
- Adenovirus vanligast
- Mononucleos (Epstein Barr virus)
- Angina Vincenti, Arcanobacterium hemolyticum, difteri ovanliga
- Ful faryngotonsillit kan vara tidigt tecken på HIV-infektion
- Begynnande peritonsillit
- Malignitet
Mikrobiologisk diagnostik (vid misstanke på bakteriell genes):
- Snabbtest för grupp A streptokocker (rekommenderas) bör alltid tas.
- Svalgodling görs:
- om snabbtest är neg men bakteriell etiologi misstänkes. Begär utvidgad odling.
- vid recidiv inom en månad efter behandling.
- vid utredning av bärarskap. Odla även från näsöppningen (ej nasofarynx), likaså
om det finns sår i näsöppningen.
- Misstänkt Vincents angina: direktpreparat (DP) på objektglas för gramfärgning, som
skickas till klin mikrobiol lab, KSS.
- Vid epidemi av halsont + konjunktivit rekommenderas prov för adenovirus. Gör
DP på objektglas för immunfluorescens (blå, ”Chlamydia MicroTrak”).
- Om negativ snabbtest för körtelfeber efter > 1v sjukdom och fortsatt misstanke på
mononukleos: gör specifik B-celler, leverstatus.
Behandling:
- Vid virusinfektion enbart symtomatisk behandling.
- Vid bakteriell genes (påvisade streptokocker) ges antibiotika.
Antibiotikaval:
I första hand penicillin V: barn 12.5 mg/kg x 2, vuxna 0.8-1 g x 2. (Enligt vikt, se
FASS.)
Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat på sid 5.
Vid penicillinallergi med svår urtikaria eller anafylaxi (sid 5, punkt 3 o 4):
klindamycin: barn 5 mg/kg x 3, vuxna 300 mg x 2 (dosering 2 ggr/d tillräckligt)
eller
erytromycin: barn 20 mg/kg x 2, vuxna 500 mg x 2.
Behandlingstid:
10 dagar.
12
13
Terapisvikt:
Omvärdera diagnosen i första hand.
Eventuellt byte till klindamycin eller cefalosporin.
Recidiv:
Svalgodling och behandling efter tagen odling. Undersök och behandla personer
med symtom i patientens nära omgivning. Om recidiv trots detta kan fortsatt
epidemiologisk utredning i patientens omgivning övervägas. Tag eventuellt kontakt
med smittskyddsläkaren.
Om epidemiologisk förklaring saknas vid recidiv ges behandling med:
klindamycin eller cefalosporin i doser enligt FASS.
Uppföljning:
Vid behov (recidiv).
Specialistremiss:
- Luftvägsobstruktion eller nutritionssvårigheter akut till ÖNH-specialist.
- Peritonsillit (ensidigt halsont, peritonsillär svullnad samt trismus) till ÖNH
samma dag.
- Täta recidiv (4-5 eller fler/år).
Hos vuxna bör man vid kronisk rhinit fråga efter hur mycket luftvägsinfektioner som
förekommit tidigare. Vid recidiverande infektioner bör man utreda eventuell immunbrist.
Rhinoskopi bör göras för att utesluta näspolypos eller malignitet. Överväg att röntga
bihålorna - vid positivt fynd bör också tänderna undersökas.
Hos barn bör man vid kronisk rhinit vara sparsam med antibiotika. Purulent snuva är
liksom positiv näsodling ingen indikation för antibiotika hos ett i övrigt opåverkat barn, ej
heller motiverar det utredning avseende eventuell immundefekt. Däremot kan det vara skäl
att överväga vegetativa adenoides eller allergi som bakomliggande faktor i dessa fall.
Misstanke om främmande kropp, som ju kan orsaka ensidig snuva, skall utredas av
specialist.
Sinuit hos barn är en ovanlig diagnos före skolåldern och bör vid misstanke föranleda
specialistremiss.
Långdragen användning av avsvällande nässprayer och droppar ger upphov till nästäppa rhinitis medicamentosa. Fråga alla patienter som söker för nästäppa om de använder
sådana mediciner.
Behandling:
Antibiotika hos vuxna efter odling. Sparsamhet med antibiotika hos barn.
Mikrobiologisk diagnostik:
Odling endast vid misstanke om bakteriell infektion.
Rhinit
Akut purulent maxillarsinuit
Akut rhinit
Oftast liktydigt med förkylning, vilket inte kräver speciell behandling.
Differentialdiagnos är allergi och det är ofta svårt att skilja virusorsakade nässymtom
från allergiska i tidigt skede. Phadiatoptestet är ofta negativt innan en manifest allergi
har hunnit utvecklas.
Kronisk rhinit
Många patienter kan inte skilja mellan symtomen nästäppa och snuva. Vid långdragna
besvär bör anamnesen förtydligas avseende detta.
Långdragen snuva mer än två veckor förekommer både hos barn och vuxna. Orsaken
kan vara en bakteriell sjukdom, t ex sinuit som inte diagnostiseras på annat sätt.
Antibiotika kan vara av värde, men först efter nasofarynxodling, eftersom en rad
bakterier kan förekomma samtidigt i näsan.
14
Etiologi:
Pneumokocker
35 %
Haemophilus influenzae
25 %
Moraxella catarrhalis
10 %
Övriga bakterier
15 %
Okänd
15 %
Vid dental genes finns oftast en annan bakteriell flora.
Symtom och diagnostik:
Lågt diagnostiskt värde: Huvudvärk. Tryckkänsla över näsroten. Nästäppa och snuva.
Perkussionsömhet över sinus.
Högt diagnostiskt värde: Ensidig purulent snuva, kakosmi, vargata, positivt
röntgenfynd.
15
Anamnes och status med främre rhinoskopi (minimikrav).
Röntgen sinus (bra undersökning som stöd för diagnos. Obs! svårvärderat hos
tidigare käkhåleopererade och hos patienter med näspolypos).
Ultraljudsundersökning av sinus (kräver vana).
Punktion och aspiration av sekret från käkhålan. Aspiratet till odling.
Om tveksam diagnos och opåverkad patient: expektans och ny bedömning efter 1-3
dygn.
Vid misstanke på dental genes (recidiverande sinuiter med illaluktande sekret,
eventuellt svullen kind, tryckömhet på tand) bör tandläkare kopplas in.
Sinobronkiellt syndrom (kronisk sinuit med recidiverande bronkitexacerbationer)
kan förekomma.
Mikrobiologisk diagnostik:
Odling av aspirat från bihåla (sprutas ned i ”Transportflaska för anaerob odling”).
Observera att det är dålig korrelation med fynden vid nasofarynxodling.
Antibiotikaindikationer:
- anamnes och statusfynd med högt diagnostiskt värde enligt ovan
och/eller
- anamnes på ÖLI samt röntgen med vätska eller tät bihåla (se även
”specialistremiss” nedan)
och/eller
- purulent sekret vid spolning
Terapisvikt:
Utvidgad diagnostik enligt ovan. Om röntgen visar heltät käkhåla eller vätskenivå
föreslås aspiration för odling och efterföljande käkspolning.
Antibiotikabyte med ledning av odlingssvar.
Om odlingssvar ej finns tillgängligt eller odling ej kan tagas rekommenderas:
amoxicillin-klavulansyra: barn 7 mg/kg x 3, vuxna 500 mg x 3
eller doxycyklin i dos enligt ovan.
Uppföljning:
Patienten kontaktar om ej bra.
Specialistremiss:
Vid upprepad terapisvikt, vid misstanke om sinuit av dentalt ursprung, vid täta recidiv
(>3-4/år) av purulent maxillarsinuit, vid misstanke om sinuit hos barn.
Observera!
-
Noggrann diagnostik vid sinuitfrågeställning.
Välj i första hand penicillin V vid antibiotikabehandling.
Odla på spolvätska vid terapisvikt.
Vid tveksam diagnos: avvakta och beakta möjligheten till gratis
återbesök.
Akut purulent frontalsinuit
Etiologi: Som vid maxillarsinuit.
Antibiotikaval:
Förstahandspreparat: penicillin V: barn 25 mg/kg x 2, vuxna 1.6-2g x 2.
Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat på sid 5.
Vid penicillinallergi med svår urtikaria eller anafylaxi (sid 5, p.3 och 4):
doxycyklin 2 mg/kg x 1 (barn > 8 år), vuxna 100 mg x 1.
Positiv odling med resistensbesked ger ytterligare vägledning.
Symtom och fynd:
Kraftig värk i pannan. Smärtpåverkan. Perkussionsömhet över frontalsinus och särskilt
i anslutning till botten av pannhålan medialt om ögonbrynet.
Diagnostik:
Som vid maxillarsinuit. Dessa patienter skall alltid röntgenundersökas.
Behandling:
Vid verifierad diagnos bör patienten remitteras till specialist.
Penicillin V eller intravenöst antibiotikum. Käkspolning vid samtidig maxillarsinuit.
Trepanation vid terapisvikt eller akut vid svår värk.
Behandlingstid: 10 dagar
Övrig terapi: Näsdroppar mot nästäppa. Högläge. Smärtstillande vid behov.
16
17
Akut ethmoidit hos barn
Ethmoidalsinus engageras alltid vid maxillarsinuit hos vuxna. Har ej någon klinisk
relevans i det akuta skedet.
Hos förskolebarn är benväggen som skiljer ethmoidalsinus från orbitan så tunn, att
penetration av infektion kan ske och en orbital abscess uppstår. Detta är anledningen
till att ethmoidit hos barn behandlas aggressivt.
Diagnos och handläggning:
Inspektion av larynxingången med hjälp av spatel eller fiberoptik med försiktighet.
Anamnesen är karakteristisk, om misstanke om epiglottit skall patienten snarast och med
andningsövervakning (läkare, sjuksköterska) transporteras till sjukhus. Patienten intar den
ställning som ger bästa andning. Man kan dra i tungan eller lyfta fram käken för att minska
luftvägsobstruktionen. Syrgas tillföres. Kortison, t ex Solucortef 100-200 mg im/iv kan ges
men effekten är osäker.
På sjukhuset läggs alla patienter med epiglottit på IVA efter intubation.
Antibiotikaval: Cefuroxim (Zinacef®) intravenöst enligt FASS.
Etiologi: Som vid maxillarsinuit.
Symtom och fynd:
Purulent snuva. Ensidig svullnad och rodnad periorbitalt, särskilt medialt om ögat.
Konjunktivit är den viktigaste differentialdiagnosen.
Mikrobiologisk diagnostik:
Blododling, NP-odling och epiglottisodling.
Diagnostik:
Som vid maxillarsinuit. Dessa patienter skall alltid röntgenundersökas.
Subglottisk laryngit (Falsk krupp)
Behandling:
Remiss till ÖNH-specialist. Intravenös antibiotikaterapi. Käkspolning vid samtidig
maxillarsinuit. Dränering vid terapisvikt.
Subglottisk laryngit är vanligen del i övre luftvägsinfektion. Oftast barn <10 år. Engagerar
det subglottiska rummet, slemhinnesvullnad ger upphov till luftvägshinder.
Etiologi:
Olika luftvägsvirus.
Akut epiglottit
Allvarligt tillstånd som obehandlat kan leda till döden pga septikemi och obstruerande
svullnad av struplocket både hos barn och vuxna.
Orsakas oftast hos barn av Haemophilus influenzae typ b (Hib) och hos vuxna av grupp
A streptokocker, (GAS).
Hos barn oftast septisk infektion, bakterien kan isoleras både från epiglottis och från
blododling medan epiglottit hos vuxen oftast domineras av de lokala symtomen.
Numera en ovanlig infektion sedan vaccination infördes.
Symtom:
Kort anamnes, snabb försämring med halsont, feber, sväljningssvårigheter, dregling,
andningsbesvär, eventuellt stridor, oro, allmän påverkan. Patienten vill sitta upp med
framskjuten haka, ofta hyperextension i nacken i försök att vidga utrymmet till larynxingången.
18
Symtom:
Hård och vass (skällande) hosta. Heshet. Inspiratorisk stridor. Ofta men inte alltid feber.
Diagnostik:
Anamnes. Lungauskultation. Inspektion av svalg och epiglottis.
Mikrobiologisk diagnostik:
Diagnostik ej nödvändig.
Behandling:
Antibiotika vanligen ej indicerad.
Högläge. Anfuktad inandningsluft (utomhusluft).
19
Läkemedel:
- Avsvällande nässpray
- Betapred®
- Desentol® och Lepheton®. Skriv preparaten var för sig, dosera enligt FASS
- Inhal Micronephrine® vid behov (licenspreparat)
Akut trakeobronkit
Barn som haft kruppbesvär tidigare och söker med lindriga till måttliga besvär kan
oftast skötas i öppenvården, medan övriga vanligen är sjukhusfall.
Diagnostik:
Diagnostik på kliniska symtom. Skall misstänkas vid långdragna pseudokruppsymtom.
Svarar sämre på racemiskt adrenalin (Micronefrine®) och kortison än vad pseudokrupp
gör.
Akut laryngit
Etiologi:
Nästan alltid virusgenes, ofta i kombination med röstöveransträngning och/eller lokal
irritation som t ex rökning. I sällsynta fall föreligger bakteriell genes såsom Moraxella
catarrhalis vid långvarig heshet/hosta.
Symtom:
Heshet, ibland total afoni. Hosta, ofta torrhosta. Oftast delsymtom vid ÖLI. Isolerad
akut laryngit ovanligare. Vanligen smärtfri. Ibland stridorös andning.
Diagnostik:
Typiska symtom. Larynxspegling visar rodnade, svullna stämband.
Spegling eller fiberskopisk undersökning måste utföras vid stridor/dyspné.
Mikrobiologisk diagnostik:
Mycket sällan aktuellt.
NP-odling vid misstänkt bakteriell genes (långdragna besvär med feber och purulent
hosta).
Behandling:
Relativ röstvila. Ej viska. Rökstopp. Hostmedicin vid behov. Ej antibiotika i akut
skede.
Differentialdiagnoser:
Epiglottit.
Difteri (efter utlandsvistelse eller i missbrukarkretsar).
Vid långvarig heshet, larynxtumör. Utredning vid mer än 3-4 veckors heshet.
20
Etiologi:
Debuterar akut efter en period av ÖLI med subfebrilitet, torrhosta, pseudokruppsymtom.
Orsakas oftast av luftvägsvirus, vanligast parainfluensavirus 1 och 2.
Mikrobiologisk diagnostik:
Diagnostik ej nödvändig.
Behandling:
Symtomatisk behandling. Febernedsättande och hostdämpande farmaka. Ej indikation för
antibiotika. Vid stridor remiss till öronklinik.
Bakteriell trakeobronkit
Etiologi:
Ovanlig (<10% av fall med trakeitsymtom). Sekundär till viral trakeit. Orsakas oftast av
Staphylococcus aureus eller Haemophilus influenzae, men även fall av grupp A
streptokocker har setts på senare år. Hos immunosupprimerade patienter risk för trakeit
orsakad av svamp. Difteriorsakad trakeit fortfarande en realitet.
Symtom och fynd:
Akut försämring av trakeitsymtom med hög feber och tilltagande obstruktiva symtom.
Toxisk påverkan. Sjukhusfall. Kräver oftast intensivvård och intubation. Livshotande
tillstånd med risk för respirationsinsufficiens (trots intubation), anoxi, hjärtpåverkan.
Mikrobiologisk diagnostik:
Nasofarynx (NP)- och svalgodling. Helst också från trakea om patienten intuberats.
V g ange "difteri" om sådan misstanke finns.
Antibiotikaval:
Initialt ges cefuroxim (Zinacef®) intravenöst. Fortsatt peroral behandling med ledning av
odlingssvar.
21
Öroninflammationer
Akuta inflammationer i mellanörat finns av tre olika typer: simplexotit, akut
mediaotit och serös mediaotit.
Antibiotikaval:
Penicillin V är förstahandsmedel: barn 25 mg/kg x 2, vuxna 1.6-2 g x 2 i 5 dagar.
Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat på sid 5.
Preparatval vid penicillinallergi: erytromycin: barn 20 mg/kg x 2, vuxna 0.5 g x 2 i 5 dagar
eller trimetoprimsulfa i 5 dagar med dosering enligt FASS.
Recidivotit = återinsjuknande inom 30 dagar efter behandling
Terapisvikt = försämring eller återinsjuknande under pågående behandling.
Uppföljning:
Återbesök efter 3 månader.
Öronsmärta är ej samma sak som akut mediaotit!
Recidivotit:
NP-odling. Samma behandling som ovan i 10 dagar eller amoxicillin:
barn 12.5 mg/kg x 2, vuxna 750 mg x 2 i 10 dagar eller amoxicillinklavulansyra: barn 7 mg/kg x 3 i 7 dagar, vuxna 500 mg x 3 i 10
dagar.
Terapisvikt:
T ex flytning i över en vecka. NP-odling. Amoxicillin-klavulansyra
enligt ovan. Vid penicillinallergi: överväg kontakt med specialist för
terapidiskussion.
Paracentes:
Svår värk, påverkat allmäntillstånd, hotande
komplikation. Dessa patienter är i regel specialistfall.
Simplexotit:
Kärlinjicerad trumhinna, som är väl rörlig vid Siegling, mellanörat luftat utan sekret.
Behandling: Analgetika v b. Högläge. Vanligen självläkande. Återbesök behövs ej.
Akut mediaotit:
Etiologi: Bakteriell infektion i mellanörat, ofta till följd av övre luftvägsinfektion.
Symtom: Feber. Värk. Röd eller gulvit buktande trumhinna. Ibland blåsor i
trumhinneytan = myringit. Ibland spontanperforation med pus i hörselgången. (OBS!
differentialdiagnos externotit).
Behandling:
Barn under 2 år och vuxna skall alltid antibiotikabehandlas.
Barn 2-16 år:
a) man kan avvakta med antibiotikabehandling om barnet har ett opåverkat allmäntillstånd och ej perforerad trumhinna. Återbesök om besvären kvarstår eller vid
försämring inom ett par dagar. I så fall övervägs antibiotikabehandling.
b) antibiotikabehandling ges vid påverkat allmäntillstånd, trumhinneperforation eller
om behandlande läkare så önskar behandlas barnet på sedvanligt sätt med
antibiotikum.
Obs! - En god behandling bygger på en korrekt diagnostik.
- NP-odling tas vid terapisvikt, recidiv och frekventa återinsjuknanden.
22
eller
manifest
Specialistremiss:Barn under 6 månader, recidiverande otiter (3-4 otiter/6 mån), vid
hotande eller manifest komplikation, vid misstanke om kronisk otit, vid
otit enda hörörat.
Mikrobiologisk diagnostik: Vid terapisvikt, recidiv, samt mediaotit hos vuxen: NPodling och/eller odling från öronsekret om paracentes görs.
Serös mediaotit:
Kvarstående icke-infekterat sekret i mellanörat, lockkänsla och hörselnedsättning, ibland
indragen trumhinna med nedsatt eller upphävd rörlighet. Weber lateraliseras åt det
sjuka örat.
Behandling:
Vid subjektiv normal hörsel - avvakta och återbesök efter 3 månader.
Tryckutjämningsövningar (Valsalva, Otovent, NV-tub).
Vid besvärande hörselnedsättning - remiss öronkliniken.
23
Vid besvärande hörselnedsättning omgående.
Vid tidigare känd hörselnedsättning alternativt med endast ett höröra.
Vid misstanke på Chlamydophila eller Mycoplasma pneumoniae överväges svalgskrap
från farynxväggen för PCR.
Om kvarstående flytning därefter:
Överväg rörextraktion.
C. Allmänpåverkat barn med klara öronsymtom direkt till öronjouren.
Obs! Serös mediaotit hos vuxna och framför allt vid ensidiga symtom - glöm ej
eventuell process i epifarynx!
Obs!
Flytning ur enda eller bästa hörörat är även vid lindrig åkomma specialistfall.
Flytningar i rörbehandlade öron
Pneumoni hos vuxna och barn
Efter insättande av rör genom trumhinnan är det normalt med en flytning ur örat upp
till 3 dagar efter operationen. Fortsatt flytning behandlas enligt nedan.
Detta kapitel avser samhällsförvärvad pneumoni, dvs ”pneumoni hos en patient som
inte vistats på sjukhus eller sjukhem under de senaste två veckorna".
A. Flytning ur öra utan värk och feber
1. Undersökes dagtid.
2. Rengöring önskvärd.
3. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B®.
4. NP-odling.
5. Expektans 1 vecka.
Incidens: Incidensen av pneumoni är cirka 1% per år i hela befolkningen motsvarande
cirka 90.000 fall per år i Sverige. Incidensen bland personer över 65 års ålder har
beräknats till 2-4%. Cirka 20% av dem som insjuknar behandlas inneliggande på
sjukhus. Bland sjukhusvårdade är mortaliteten 3.5-6%.
Specialistremiss:
Vid kvarstående serös mediaotit efter 3 månader (6 mån efter akut mediaotit).
Om kvarstående flytning därefter:
1. Noggrann rengöring av hörselgång och inspektion av trumhinnan.
(finns röret kvar? är det öppet? finns granulationspolyper?)
2. NP-odling.
3. Antibiotika i otitdos penicillin V i 10 dagar eller efter odlingssvar.
Om kvarstående flytning därefter:
Överväg rörextraktion.
B. Flytning ur öra med värk och feber men utan allmänpåverkan
1. Undersökes om möjligt dagtid.
2. Rengöring önskvärd.
3. Antibiotika i otitdos Penicillin V i 10 dagar eller efter odlingssvar.
4. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B®.
5. Expektans i 1 vecka.
Om kvarstående flytning därefter:
1. Noggrann rengöring.
2. Amoxicillin-klavulansyra enligt otitbehandling.
3. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B®.
24
-
Etiologi: Vid omfattande provtagning kan etiologisk diagnos ställas i cirka 50% av
fallen. Streptococcus pneumoniae, pneumokocker är den vanligaste orsaken, följd av
Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae och olika luftvägsvirus.
Pneumokocker och hemofilus förekommer i alla åldrar och ökar med stigande ålder.
Mycoplasma drabbar främst yngre personer och vuxna under 50 års ålder. Pneumoni
orsakad av Haemophilus influenzae var i ett svenskt öppenvårdsmaterial vanligare än man
tidigare trott. Hemofilus är en vanlig orsak till bronkit/pneumoni hos personer med
astma/KOL.
Cirka 50% av friska förskolebarn är bärare av de vanliga luftvägsbakterierna
pneumokocker och Haemophilus influenzae i nasofarynx. Detsamma gäller Moraxella
catarrhalis. Vuxna är däremot sällan bärare av dessa bakterier annat än i samband med
luftvägsinfektioner.
Barn:
Gott allmäntillstånd och låg CRP talar för ren virusinfektion som är vanlig särskilt hos
barn före två års ålder.
Påverkat allmäntillstånd, takypné, näsvingespel och hög CRP talar för bakteriell etiologi
där pneumokocker är den vanligaste orsaken.
25
Blandad etiologi virus + bakterier ej ovanlig och kan motivera antibiotikum i de fall
som har en svårighetsgrad mellan de två ovan nämnda.
Haemophilus influenzae kan övervägas vid terapisvikt mot penicillin V.
Moraxella catarrhalis är mycket ovanligt som pneumoniagens.
Mycoplasma är ovanlig pneumoniagens hos barn under två år men vanlig efter sex års
ålder.
Symtom och fynd:
Statusfynd: Vid misstanke om pneumoni skall andningsfrekvens räknas och noteras.
Blodtryck registreras alltid och saturation om möjlighet finns. Andningsfrekvens över
30/minut hos vuxen indikerar svår pneumoni och sjukhusvård skall övervägas! Samma
sak gäller vid systoliskt blodtryck <90 eller saturation <90%!
Pneumokockpneumoni: Vanligt i alla åldrar, incidensen ökar med stigande ålder.
Insjuknandet är vanligen plötsligt med hög feber, frossa och allmän sjukdomskänsla.
Luftvägssymtom behöver inte föregå pneumoniinsjuknandet. Hosta är inte ett obligat
pneumonisymtom, framför allt inte i akutskedet och speciellt inte hos äldre patienter.
Hostan är vanligtvis purulent. Blodtingerande eller rostbruna sputa talar för
pneumokocketiologi. Pleuritsmärta kan förekomma.
Mycoplasmapneumoni: Vanligast hos barn och yngre vuxna. Ovanligt över 50 års
ålder. Man har då i regel immunitet. I typfallet är insjuknandet successivt med feber
och tilltagande rethosta. Huvudvärk är vanligt. Auskultationsfyndet är som regel
sparsamt trots att röntgenförändringarna ibland kan vara utbredda. Pleuritsmärta är
ovanlig.
Noggrann fysikalisk undersökning med bedömning av frémissement, sidoskillnad i
andningsrörelser, dämpning och andningsljudets styrka och renhet avslöjar ofta
pneumonin och dess lokalisation. Ovanloberna auskulteras i axillerna. Mellanloben i
höger lunga avlyssnas frontalt.
Hos barn väcks ofta misstanken om pneumoni redan vid allmän inspektion och
iakttagande av andningsmönstret. Biljud från lungorna hos luftvägsinfekterade barn
är vanligt och ofta uttryck för virusorsakad pneumoni.
26
Laboratoriediagnostik:
- Sputumodling om möjligt, annars NP-odling.
- Blododla vid sjukhuskrävande pneumoni.
- Pertussis-PCR från NP vid klinisk misstanke.
- Vid misstänkt influensa eller RSV-infektion tas NP-prov på objektglas (blå,
”MicroTrak”) för immunfluorescens.
- Vid misstanke på influensa A/B (två objektglas) och RSV (ett objektglas).
- Vid misstanke på Chlamydophila eller Mycoplasma pneumoniae överväges svalgskrap
Från farynxväggen för PCR.
- Överväg akutserum till bakt.lab vid atypisk sjukdomsbild.
- OBS! Bestämning av köldagglutininer saknar diagnostiskt värde!
Antibiotikaval:
Pneumokocker är den vanligaste orsaken till pneumoni och orsakar flertalet svårare
sjukdomsfall samt de flesta dödsfallen. All empirisk behandling måste därför ha mycket
god effekt mot pneumokocker.
Vuxna:
Penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar.
Vid terapisvikt efter 3 dygns behandling eller misstanke om hemofilusetiologi, ex
KOL-patient ges amoxicillin 750 mg x 3 i 10 dagar eller doxycyklin 100-200 mg
x 1.
Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschema på sid 5.
Vid penicillinallergi doxycyklin 100 mg x 1.
Barn:
Penicillin V 12.5 mg/kg x 3.
Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat på sid 5.
Vid penicillinallergi erytromycin 20 mg/kg x 2.
Vid klinisk och/eller epidemiologisk misstanke om mycoplasma- eller
chlamydophilagenes till pneumonin.
Vuxna:
Doxycyklin 100-200 mg x 1 alternativt erytromycin 500 mg x 2
Barn:
Erytromycin 20 mg/kg x 2
27
Remiss till sjukhus:
- Patient med andningsfrekvens >30/minut eller blodtryck <90 systoliskt eller
saturation <90%
- I övrigt allmänpåverkad patient som man är orolig för
- Barn under sex månaders ålder
- Tveksam diagnos
- Dåligt svar på insatt behandling
Vid behandling av misstänkt eller säkerställd pneumoni föreslås:
Amoxicillin 750 mg x 3 eller penicillin V 1 g x 3 i första hand.
Vid terapisvikt föreslås doxycyklin 100 mg x 1 eller trimetoprim-sulfa, vilket bör ges i
reducerad dos till äldre personer (t ex tablett Bactrim® 1 x 2).
Övervägande av remiss till akutsjukhus kan ske av olika skäl i varje individuellt fall,
men samma regel kan gälla som för vuxna enligt ovan.
Uppföljning:
Klinisk kontroll eller telefonuppföljning av vuxna efter sex till åtta veckor räcker i
okomplicerade fall. Röntgenkontroll endast av rökare >50 års ålder eller patienter som
vid återbesök/telefonkontakt ej känner sig återställda.
Pneumokockvaccination bör övervägas till patienter äldre än cirka 60 år.
Okomplicerad förstagångspneumoni hos barn behöver ej kontrolleras. Föräldrarna
anmodas ta kontakt om hosta kvarstår efter fyra till fem veckor. Observans på
astmatiska besvär.
Pneumoni hos sjukhemspatienter
Det finns mycket få studier av etiologi till pneumoni och effekt av antibiotika hos
dessa patienter. Patientfaktorer som ålder, immobiliseringsgrad, aspirationsbenägenhet, eventuellt underliggande lungsjukdom och kontakter med människor
utanför vårdmiljön påverkar tänkbar etiologi.
Bedsidediagnos försvåras ofta av dålig patientmedverkan och att vanliga tecken
som feber och hosta ofta är diskreta hos patienter med hög ålder.
Mikrobiologisk provtagning från nedre luftvägar är oftast inte möjlig.
Pneumokocker och Haemophilus influenzae är vanligaste etiologiska agens även
hos dessa patienter men gramnegativa bakterier som E.coli och klebsiella samt
stafylo-kocker är vanligare än hos patienter med samhällsförvärvad pneumoni.
Utbrott av smittsamma nedre luftvägsinfektioner orsakade av influensa och RSvirus förekommer.
28
29
Noggrann anamnes och status är våra viktigaste diagnostiska
verktyg.
Penicillin V är förstahandsval vid bakteriella luftvägsinfektioner
som kräver antibiotikabehandling.
Erbjud gratis återbesök inom en vecka om man initialt väljer att
avstå från antibiotikabehandling.
Innehållsförteckning: se insidan