Kod:
Dagens datum:
Ålder:
1 6
Vikt (kg):
Längd (cm):
Kryssa i ett alternativ per rad:
Flicka/kvinna
Pojke/man
Jag bor ensam
Jag bor tillsammans med andra personer:
Jag går på:
högstadiet
gymnasiet
folkhögskola
högskola/universitet
Studerar inte
Kryssa i ett eller flera alternativ:
Jag har fullföljt:
mellanstadiet
högstadiet
gymnasiet
folkhögskola
högskola/universitet
Kryssa i det alternativ som stämmer bäst:
A
Stämmer
Aldrig
Stämmer
Sällan
Stämmer
Ibland
Stämmer
Ofta
Stämmer
Alltid
1. Jag plågas av matlukt, jag måste t ex
lämna rum eller måltid pga lukten
2. Jag är överkänslig för vissa smaker
3. Jag har svårt att känna vad maten
smakar
4. Jag är känslig för om maten har en
speciell konsistens
5. Jag vill helst att maten ska ha jämn
konsistens, såsom t ex puré
6. Jag har svårt att äta maträtter där flera
ingredienser är blandade, t ex grytor
7. Jag störs av hur det låter när jag tuggar
viss mat, t ex knäckebröd
8. Jag störs av andras "ätljud"
9. Jag störs av om andra pratar
samtidigt som jag äter
10. Det är viktigt att maten ligger sorterad
på tallriken
11. Jag äter maten på tallriken i viss
ordning (t ex köttet först, sedan
potatisen)
49919
B
Stämmer
Aldrig
Stämmer
Sällan
Stämmer
Ibland
Stämmer
Ofta
Stämmer
Alltid
1. Jag har svårt att tugga
2. Jag dreglar under måltiden
3. Jag blir kladdig runt munnen när jag äter
4. Jag har svårt att svälja
5. Jag spiller när jag äter
6. Jag har ett bra bordskick
7. Jag dricker ur glas utan att söla
C
Stämmer
Aldrig
Stämmer
Sällan
Stämmer
Ibland
Stämmer
Ofta
Stämmer
Alltid
Stämmer
Aldrig
Stämmer
Sällan
Stämmer
Ibland
Stämmer
Ofta
Stämmer
Alltid
1. Jag handlar mat från en speciell
affär/affärskedja
2. Min mat måste vara av ett visst märke
3. Om jag handlar tillsammans med någon
annan, vill jag kontrollera vilka varor som
inhandlas
D
1.Jag föredrar viss mat beroende på matens
färg
2. Jag äter samma mat varje dag
3. Jag undviker att prova ny mat/nya maträtter
4. Jag äter endast ett fåtal olika maträtter,
max 10st
5. Jag äter mindre mängd mat än andra
6. Jag dricker överdrivet mycket vätska
49919
E
Stämmer
Aldrig
Stämmer
Sällan
Stämmer
Ibland
Stämmer
Ofta
Stämmer
Alltid
Stämmer
Aldrig
Stämmer
Sällan
Stämmer
Ibland
Stämmer
Ofta
Stämmer
Alltid
1. Jag kräver att t ex glas, tallrik och bestick ska
placeras på ett visst sätt, som avviker från normal
dukning
2. Jag har svårt att byta plats vid matbordet
3. Jag har speciella ritualer runt måltiden
4. Jag får vredesutbrott vid matbordet
5. Jag gnäller vid matbordet
6. Jag har svårt att äta på
skolan/arbetsplatsen/aktivitetshuset eller liknande
7. Jag har svårt att äta hos släktingar
8. Jag har svårt att äta hos vänner
9. Jag har svårt att äta på café
10. Jag har svårt att äta på restaurang
11. Jag har svårt att äta när jag är utomlands
F
1. Jag äter tillsammans med den/de jag bor med
2. Jag äter i mitt sovrum
3. Jag anpassar mitt beteende till andra som sitter
kring bordet (t ex bordskick, konversation)
4. Jag tycker om gemenskapen kring en måltid
5. Jag samtalar under måltiden
6. Jag tittar mest ner på min mat under
måltiden
7. Jag säger om jag tycker maten är god(när jag
blir bjuden på mat)
8. Jag tackar för maten (när jag har blivit bjuden
på mat)
9. Jag äter med kniv och gaffel
10. Jag lämnar matbordet så fort maten är
uppäten
49919
G
Stämmer
Aldrig
Stämmer
Sällan
Stämmer
Ibland
Stämmer
Ofta
Stämmer
Alltid
Stämmer
Aldrig
Stämmer
Sällan
Stämmer
Ibland
Stämmer
Ofta
Stämmer
Alltid
Stämmer
Aldrig
Stämmer
Sällan
Stämmer
Ibland
Stämmer
Ofta
Stämmer
Alltid
Stämmer
Aldrig
Stämmer
Sällan
Stämmer
Ibland
Stämmer
Ofta
Stämmer
Alltid
1. Jag framkallar kräkningar efter måltid
2. Jag använder vätskedrivande medel
(=diuretika)
3. Jag använder dietpiller
4. Jag bantar fastän andra tycker att jag är
för smal
5. Jag fastar
6. Jag ersätter måltider med
näringsdrycker/pulver
7. Det är viktigt att det är en och samma
person, som lagar min mat
8. Jag matvägrar
H
1. Jag känner när jag är hungrig
2. Jag känner när jag är mätt
I
1. Jag har svårt att göra två saker samtidigt
under måltid, t ex tugga och skära maten
J
1. Jag äter sådant som andra anser oätligt
(t ex murbruk eller jord)
49919
K
Stämmer
Aldrig
Stämmer
Sällan
Stämmer
Ibland
Stämmer
Ofta
Stämmer
Alltid
1. Jag gör hellre saker tillsammans med
andra än ensam
2. Jag föredrar att göra saker på samma sätt
om och om igen
3. Jag brukar uppfatta detaljer som inte
andra märker
4. Jag har svårt att hålla igång ett samtal
5. Jag tycker om att samla information om
saker (t ex bilmärken, fågelarter, tågmodeller,
växtarter etc.)
L
L1. Jag för diet pga följande sjukdom:
Ja
Nej
a) Diabetes typ I
b) Diabetes typ II
c) Glutenintolerans
d) Laktosintolerans
e) Annan
födoämnesintolerans
f) Annat, vad:
L2. Jag för diet på grund av:
Ja
Nej
a) Övervikt
b) Undervikt
49919
L3. Jag undviker att äta:
Ja
Nej
a) Mejerivaror
b) Kött från oxe och gris (t ex biff, hamburgare eller
fläskkotlett)
c) Fågel ( t ex kyckling)
d) Fisk och skaldjur
e) Grönsaker
f) Frukt
g) Annat, vad
49919
M
M1. Jag har någon gång fått någon av följande diagnoser
Ja
Nej
a) ADHD
b) Aspergers syndrom
c) Autism/autistiskt syndrom
d) Autismliknande tillstånd/atypisk autism
e) Tourettes syndrom
f) Tvångssyndrom (OCD)
g) Anorexia nervosa
h) Bulimia nervosa
i) Annan ätstörning t ex hetsätningsstörning
j) Depression
k) Annan psykiatrisk sjukdom, vad:
l) Hyperthyreos
m) Diabetes typ I
n) Diabetes typ II
o) Glutenintolerans
p) Laktosintolerans
q) Annan födoämnesintolerans, vad
r) Tarmsjukdom, vad
49919
Ja
M2. Jag behandlas med någon av följande mediciner
Nej
a) Tillväxthormon
b) "Pubertetsbromsare" (t ex Decapeptyl, Suprefact, Procren)
c) "Depressionsmedicin" (t ex Fluoxetin, Fontex, Sertralin, Zoloft, Citalopram,
Cipramil)
d) "ADHD-medicin" (t ex Concerta, Ritalin eller Strattera)
e) Neuroleptika (t ex Risperidon, Risperdal, Olanzapin, Zyprexa,
Seroquel, Abilify)
f) Annat, vad:
Du har nu fyllt i hela formuläret, klicka på "Send data" högst upp
på sidan för att skicka in dina svar
49919
Print form
Reset form
Send data
