Etik
Samvetsstress – att möta det
moraliska ansvarets röst
av bengt säfsten
– Om att hantera svåra moraliska överväganden och beslut i
samband med starkt påfrestande händelser.
V
i har alla mött dem på ställen där de
minst av allt är väntade; som uttröt­
tade, uttråkade, kanske lättirritera­
de och på gränsen till cyniska. Inom vård,
skola, omsorg, frivilligorganisationer och
samfund, hos polis och på andra ställen
med verksamhet som riktas till medmänni­
skor. Redan att någon sökt sig till en sådan
verksamhet borde tyda på ett konstruktivt
intresse för människor och relationer, kan­
ske på ungdomlig idealitet och patos. Men
på vägen gick det snett. Kan det bero på
stress? Varför blev det så? Eller är samvets­
stress ytterligare ett nyord som maskerar nå­
got annat?
Vad är samvetsstress?
Ett flertal personalgrupper löper risk att be­
höva hantera svåra moraliska övervägan­
den efter det att beslut fattats i samband med
starkt påfrestande händelser. Som exempel
kan nämnas ambulans- och sjukvårdsper­
sonal, officerare, poliser, räddningstjänst­
personal, liksom personer som präster och
socialarbetare (i vetenskapliga samman­
hang som grupp benämnda insatsyrken el­
ler first responders).
Dessa personer kan se på sitt samvete som
en auktoritet, en varningssignal, en känslig­
het som också uppfattas som en styrka som
ger ett speciellt ansvar. Men samvetet kan
också ses som en krävande tillgång och en
börda. Till de negativa sidorna hör att det säl­
lan anses lämpligt att ens yppa denna svag­
het. Men till sist ger även en ensam tryckko­
kare ifrån sig signaler om att allt inte är som
det ska, och så kan det bli för en first responder som kan drivas in i en nedåtgående spi­
ral av utmattning och till sist utbrändhet och
depression. Därmed får också organisatio­
nen ytterligare ett problem att hantera.
På ett mer psykologiskt plan anses detta
uppstå i spänningsfältet mellan vår förmå­
ga att visa omsorg om oss själva (ingression)
och vår förmåga att känna samhörighet med
livet, andra människor och/eller Gud (trans­
cendens). Lyssnar vi på rösten blir vi också
medvetna om vår känsla av skuld eller be­
lastande tillkortakommande. När otillräck­
ligheten blir för stor – den egna eller organi­
sationens – kan detta leda vidare till känslor
av skam. Känslan av skam och misslyckan­
de kan förstärkas om detta ses som en svag­
het, om det finns ett dolt förakt för att söka
hjälp, eller om det ses som ett tecken på att
en personlig tro sviktar.
Denna skiss illustrerar några av de sam­
band som kan uppstå:
SYN PÅ
MORALISK
SAMVETE
KÄNSLIGHET
SAMVETSSTRESS
SOCIALT STÖD
UTBRÄNDHET
INRE STYRKA
Vårdarnas samvete inom till exempel sjuk­
vården kan utmanas av yttre krav som lag­
Signum 4/2013
11
Etik
stiftning, etiska riktlinjer och prioritering­
ar, krav från patienter, klienter och anhöri­
ga, krav från medarbetare och organisation.
Men också av inre krav från egna ideal och
förväntningar. Det egna samvetet kan alltså
både vara konstruktivt och destruktivt, och
vi kan behöva tröst när vi inte lyckas göra
det goda vi vill göra.
I olika vetenskapliga sammanhang har
man studerat sambandet mellan den väx­
ande psykiska ohälsan i insatsyrken där
samvetsstress blivit ett samlande begrepp
för hur det dåliga samvetet kan ge upphov
till utbrändhet (utmattningssyndrom) och
depression. Även rent organisatorisk och le­
darskapsmässigt är det viktigt att vara med­
veten om skyddsmekanismerna men också
att tidigt känna igen varningssignalerna
samt inse att tröst är en bland många han­
teringsstrategier som kan hjälpa att lindra
samvetsstress och (upplevt) dåligt samvete,
och kanske avlasta skuld- och skamkäns­
lor.
Den syn som en hjälpare har på samvetet
påverkar sannolikt upplevelsen av det egna
samvetet, hur stressade de blir av det dåliga
samvetet, liksom vilka mekanismer de har
utvecklat för att trots allt gå vidare med ett
dåligt samvete.
Olika sätt att se på samvetet
De flesta filosofer, teologer, psykologer och
sociologer skulle använda helt olika termer
för att beskriva detta, men vara överens om
att utan människors samvete skulle samhäl­
let inte fungera. Utvecklingspsykologiskt
anses för övrigt redan barn i 3–4-årsåldern
kunna känna empati, ånger och behov av
att bli förlåtna, vilket skarpt kontrasterar
exempelvis mot den grymhet som barnsol­
dater i krig kan ge uttryck för.
Samvetet brukar anses som en förutsätt­
ning för en fungerande mänsklig gemen­
skap. Man kan se det som den mogna män­
niskans medvetenhet om det onda hon kan
ha gjort mot en medmänniska, och den
känslomässiga smärta som det orsakar. I
den bemärkelsen kan man spåra begreppet
12 till det grekiska filosofiska uttrycket synteresis, som ett medvetande om grundläggande
moraliska principer. I latinet kom conscientia att få en liknande innebörd (con = med,
scio = jag vet). I Nya testamentet kom Paulus
att återkomma till samvetet i sina brev. En­
ligt Tomas av Aquino är samvetet inskrivet
av Gud i människans hjärta, vilket bygger
vidare på både de grekiska och de latinska
traditionerna. Detta kom i ett katolskt sam­
manhang att utvecklas till föreställningen
om samvetets betydelse för ett ständigt sö­
kande efter sanning i ljuset av Guds kärlek
och förlåtelse. Den förre påven Benedictus
XVI har, precis som exempelvis redan Tho­
mas av Aquino, framhållit att samvetet ock­
så kan ta fel och att det därför är nödvändigt
att granska och upplysa samvetet.
Mycket av detta återfinns redan i natur­
rätten, som dock kom att omvärderas un­
der upplysningstiden. Inom svensk filosofi
under 1700-talets senare del tog betoningen
på plikten och förnuftets roll över (Kant). En
viss opposition kom dock att uttryckas mot
tesen att det finns ett samband mellan Gud
och samvetet, och det sågs till och med som
ett uttryck för den slavmentalitet som präs­
terna påståtts ha tvingat på människorna
(Nietzsche). Därför kan man se de senas­
te årens uppvaknande inför samvetets roll
som en möjlig källa till moralisk mognad
och som en återupptäckt och omvärdering
som något gott och konstruktivt.
Samvetet i sjukvården
Historiskt har samvetet djupa rötter inom
omvårdnaden. Florence Nightingale, den
moderna sjuksköterskans förebild, ska ha
betonat ”samvetsgrannheten”, det vill säga
att vara lyhörd för samvetes röst, att vara
mån om att handla rätt i moraliskt avseen­
de, strävan efter att handla i överensstäm­
melse med samvetets bud. Inom omvård­
nadsforskningen finns ett betydande an­
tal studier gjorda om samvetsstress och ut­
brändhet.
De som inte var utbrända i dessa studier
av sjukvårdspersonal hade lägre samvets­
Signum 4/2013
Etik
stressnivå, de såg samvetet som en tillgång
och tyckte att de fick stöd: de kunde prata
med någon som de visste kunde hjälpa dem.
Typiskt var att de här personerna hade en
annan livssyn: ”Det är så här, ibland är det
jobbigt och ibland inte jobbigt, det hör till.”
De kunde släppa oförrätter. De gick inte om­
kring och ältade saker. De kunde till och
med förstå att arbetsledaren nog inte hade
för avsikt att vara orättvis, men att ”det blev
så här”. De kunde också ta hand om sig själ­
va med gott samvete. Man kan använda ett
gammalt bortglömt uttryck om dem: de var
fördragsamma.
Samvetsstress
En pressande situation kan uppkomma när
man vet vad som är rätt, men institutionel­
la hinder omöjliggör den rätta handlingen.
Problemen kan vara orsakade av tidsbrist,
ledningens motstånd, maktstrukturer, hän­
syn till juridiska omständigheter eller en rå­
dande samstämmighet (konsensus) kring en
viss värdegrund. Att till exempel ett stort an­
tal sjukvårdare är sjukskrivna för stressrela­
terad ohälsa kan vara resultatet av att etikre­
laterad stress har ökat eller inte respekteras.
Forskningen om samvetsstress inriktar
sig på det dåliga samvetet och den stress som
det dåliga samvetet orsakar, oavsett om det
är organisationen, den egna oförmågan el­
ler samvetets motstridiga budskap som leder
till det dåliga samvetet. Denna stress anses
kunna leda till en känsla av vanmakt och ut­
mattning, när man inte kan ge den vård som
man egentligen vill ge. Situationen kan då
i stället leda till känslor av skuld, ovärdig­
het, orenhet och frustration. Skuld i detta
sammanhang anses knuten till att göra fel,
me­dan skam mer handlar om känslan av att
vara fel. Allt detta kan leda till en låg själv­
känsla, depression och ångest. Ännu svåra­
re blir det i en organisation som genom sina
värderingar inte tillåter att sådana reaktio­
ner blir synliga. Fromheten kan lägga sig
som en våt filt över detta och den subjektiva
känslan av skuld kan helt missförstås som
skuld i moralisk eller teologisk bemärkelse.
En av skyddsmekanismerna mot det då­
liga samvetet har trösten ansetts vara. Re­
dan hur Gamla testamentets Job tacklar sitt
lidande utgör ett exempel. Men man har me­
nat att tröst förutsätter öppenhet och tillit.
Speciellt i religiösa sammanhang återkom­
mer detta som en så kallad coping-meka­
nism, men även som en inre och mer seku­
lär och filosofisk monolog. Men risken är att
trösten övergår till att bli en falsk tröst (jäm­
för Freud).
Invändningar
Nya ord bör mötas med en sund skepsis
och ifrågasättande. ”Samvetsstress” skulle
kunna vara ett högst självklart fenomen, ett
resultat av att man är en reflekterande män­
niska. Varken samvete eller moralisk käns­
lighet är någon garanti för att en vårdare
också handlar moraliskt. Och synen på vad
som är moraliskt rätt skiftar mellan indivi­
der. Inom detta fält döljs troligen också före­
teelser som inte alls har med det reflekteran­
de samvetet att göra och som kan bli en före­
vändning för att underlåta att göra det man
borde veta och rimligen borde göra.
Det finns dessutom förrädiska glidningar
mot ett annat näraliggande begrepp, näm­
ligen ”moralisk stress”. Detta begrepp an­
vänds dock oftare vid analysen av en organi­
sation eller som stöd i ledarskapsutveckling.
Samvetsstress tycks däremot oftare ses som
den enskilda individens börda. Därför har
även andra områden än sjukvården intres­
serat sig för det. Inom Försvarshögskolan be­
drivs till exempel en studie vars övergripan­
de syfte är att bidra med fördjupad kunskap
om arbetsorganisatoriska betingelser, sär­
skilt ledarskap, och deras betydelse för han­
teringen av akuta stressepisoder som inne­
håller moraliska dilemman av yrkespåförd,
långvarigt ansamlad stress i insatsyrken.
Inte minst organisatoriska aspekter, bered­
skapen för individuella reaktioner som har
med samvete och moral att göra, samt le­
darskapets roll för en gynnsam respektive
ogynnsam psykologisk och funktionsmäs­
sig utveckling, uppmärksammas.
Signum 4/2013
13
Etik
Nya studier har pekat på att etisk och mo­
ralisk stress sällan diskuteras inom psykia­
trin där det dock ofta utgör en del av arbetet,
eftersom psykiatrins medarbetare i vissa lä­
gen utövar tvångsvård. Särskilt när patien­
ten inte samtycker till olika åtgärder kan åt­
gärder användas som innebär medveten
övertalning eller ren manipulation, fysiskt
tvång, tvångsinjektioner och fysisk kvar­
hållning. Dessa åtgärder anses förstås göra
intrång på patientens personliga integritet
och självbestämmande, men också påverka
den som utövar dem. Här finns mycket stora
möjliga källor till konflikter och olika tolk­
ningar, med sina spänningar mellan olika
personalgrupper, mellan patient och juri­
dik, mellan vårdare/terapeut och patient/
konfident/klient. Detta samtidigt som alla
åtgärder även på sikt måste främja en tillits­
full fortsatt kontakt mellan alla parter, vil­
ket inte minst gäller den sjuke. Ur personal­
gruppens perspektiv kan dessa situationer
ses som the problem of dirty hands – ”nå­
gon måste göra jobbet”. Liknande lägen kan
uppstå inom socialtjänstens myndighetsut­
övning som också kan omfatta tvångsåtgär­
der. Samma problem skulle av etikern kan­
ske benämnas som cooperation in evil.
Internationella humanitära hjälp- och
räddningsinsatser är ett annat område där
problematiken med den oändliga ansam­
lingen av lidande kan vara oerhört stres­
sande för en aningslös och dåligt förberedd
hjälparbetare som vill väl och tror gott. Det
gäller att stå ut med att man själv gör oerhört
svåra val, till exempel vem som kan överleva
och vem som inte kan det och att man i­bland
väljer fel. Därför kan urvalsprocessen på
vägen dit också ses som en positiv omtan­
ke och ett skydd både för den det gäller och
för organisationen som utövar hjälparbetet.
Liknande urvalskriterier finns inom polis­
väsendets rekrytering, där man särskilt fo­
kuserar aspiranternas mentala beredskap,
då individuella reaktionsmönster kan bli ett
stöd men också en börda. Här kan det röra
sig om att acceptera att man faktiskt är den
14 som utvisar den papperslöse 8-åringen utan
anhöriga till en oviss framtid.
Moralisk stress kan alltså bero på en av in­
dividen eller gruppen upplevd otillräcklig­
het, maktlöshet, meningslöshet och frustra­
tion, men inte nödvändigtvis ha med sam­
vetet att göra. Konsekvenserna av dessa for­
mer av stress är dock helt beroende av or­
ganisationens återhämtningsmiljö och av
egenskaperna hos dem som leder den, inte
minst av deras förmåga att ge utrymme åt
förutsättningslös och tillitsfull reflektion
och känslomässig avlastning.
När man reflekterar över dessa frågor
måste man skilja på äpplen och päron, mel­
lan samvete och moral. Man kan inte heller
bara utgå från att all utbrändhet är resulta­
tet av samvetsstress eller moralisk stress.
Ingen enkel försoning
Samvetsstress har särskilt studerats med ve­
tenskapliga metoder inom sjukvården, sär­
skilt inom omvårdnadsforskningen, men
också mer allmänt inom stressforskning­
en. Man kan se denna kunskapsutveckling
som en förklaring till de inledande intervju­
er som frivilligorganisationer numera ofta
utsätter intresserade möjliga volontärer för
innan ett åtagande förverkligas. Organisa­
tionen vill veta om vederbörande har ”rätt”
egenskaper att hantera även de svåra med­
mänskliga behov som inte kan tillgodoses,
att drivkraften för engagemanget är sund,
realistisk och hållbar. Med tanke på att det
är viktigt att hushålla med volontärer är det
viktigt att problematiken med samvetsstress
uppmärksammas. Den känsliga intervjun
och urvalet kan ses som en omtanke både
om den möjliga volontären, om organisatio­
nen och dess brukare. Det är centralt att or­
ganisationen ger ”hjälp till hjälparna” när
situationen kräver det, men ingen organisa­
tion har i längden råd med utbrända medar­
betare. Ett urval måste accepteras och kan­
ske till och med ses som en omtanke. Det
gäller för en organisation att också inför de
egna medarbetarna leva upp till sin värde­
grund. Ingen av organisationernas brukare
Signum 4/2013
Etik
vill träffa en utbränd och cynisk volontär.
För att hushålla med de egna resurserna är
det viktigt att också tillåta sig känna att det
auktoritära samvetet representerar värden
som vi människor tar för givna. Försoning­
en av de två motpolerna kan i bästa fall leda
till en försoning mellan den egna mänskliga
otillräckligheten och organisationens otill­
räcklighet och behöver inte nödvändigtvis
leda till utbrändhet.
Litteraturtips
Astrid Norberg, ”Att känna sig
otillräcklig – om samvets­
stress hos vårdpersonal” i
Depressioner – vanligare än
vi vill tro hos sjukvårdspersonal, Umeå 2011.
Lars Kjellin och medarbetare:
”Etisk och moralisk stress
diskuteras sällan inom psy­
kiatrin” i Läkartidningen
2013:4, s. 110, 150–153.
Kjell Kallenberg och Gerry Lars­
son: Människans hälsa: livsåskådning & personlighet.
Natur och kultur 2004.
Kyrkohistoria
Hur många katolska
kyrkor finns det?
av per beskow
”Katolsk” betyder ”allmän, universell”. Och tron på ”en helig, katolsk
och apostolisk kyrka” bekänner man i mässans trosbekännelse. Man
kan säga att ordet ”katolsk” syftar på kyrkans universella utsträckning
i rummet, medan ”apostolisk” pekar på kyrkans utsträckning i tiden
som binder oss samman med apostlarna.
O
rden ”katolsk” och ”apostolisk” på­
minner oss om att också alla katoli­
ker i Norden hör samman med den
kyrka som en gång fick sitt ursprung i Jerusa­
lem och som sedan har förts vidare av apost­
larna ”intill jordens ändar” som Jesus säger.
I den katolska kyrkan finns inget avbrott och
ingen nygrundning utan enbart en kontinu­
itet, om än naturligtvis påverkad av många
skiftande öden under hennes långa historia.
Den katolska kyrkan delar denna kontinui­
tet med de ortodoxa kyrkorna som bekän­
ner sig till samma tro på ”en helig, katolsk
och apostolisk kyrka”. Som vi vet kom ordet
”katolsk” särskilt att användas om kyrkan i
väst, medan ”ortodox” (renlärig) blev själv­
beteckning inom östkyrkan. Orden konkur­
rerar egentligen inte med varand­ra och kan
användas av bådadera utan förväxlingar. I
dag finns starka krafter på båda sidor som
driver på för att göra dem till en synlig en­
het.
Signum 4/2013
15
