Äldres läkemedelsbehandling

Äldres läkemedelsbehandling
Hur kan den förbättras, så att
boten inte blir värre än soten ?
Michael Holmér
Överläkare
Geriatriska Kliniken
USÖ
• Biologiskt åldrande
• Äldre och läkemedel
• Goda råd
Demografisk utveckling 1900-2012
65 år och äldre 1950-2050
År 2030:
- Var fjärde invånare ≥ 65 år
- 3/4 miljon ≥ 80 år
Medellivslängd
Hypoteser om livslängd,
friska levnadsår och sjukdomsår
Komprimerad sjuklighet
Friska levnadsår ersätter
sjukdomsår
Uppskjuten sjuklighet
Fler friska levnadsår, konstant antal
sjukdomsår
Expanderad sjuklighet
Antalet sjukdomsår ökar.
Sjukdomar kan ej skjutas upp, men
livslängden ökar.
Växande andel äldre med
hälsoproblem.
Integrerad modell - faktorer som påverkar utvecklingen
• Ökad överlevnad även bland sjuka personer.
• Ökning av multisjuka äldre
• Bättre kontroll av kroniska sjukdomar.
• Förbättrad hälsa bland nya kohorter av äldre.
Ålderskurva
Biologisk
vs
ålder
kronologisk
0
50
Arv Miljö
Sjukdomar
100
Åldersgrupp = Heterogen kohort !
H70studien
H70 är Sveriges
äldsta populationsstudie och den
genomförs i Göteborg (fr 1971)
Varje kohort (vart 10é år) skiljer
sig avseende sjukdomar och
beteende, tendens till förbättrad
hälsa.
Förändringar grp 75 år (1976 – 2005)
kvinnor - män
•
•
•
•
•
•
Grundskola +
ADLberoende
Kör bil
Utlandsresa
TV, dagl
Internet, dagl
15-18%
17%
3-22%
19-14%
84-81%
iu
47-48%
4%
36-72%
49-53%
96-95%
14-41%
Övr parametrar grp 75 år 1976-2005
kvinnor – män
•
•
•
•
•
•
•
PEF
Hj.kärlsjd
CVL
Rökn
Diabetes
Övervikt
HT
307-400
91-83%
3-7%
4-32%
6-11%
55-47%
91-76%
339-490
67-74%
6-12%*
11-11%
11-16%
62-67%
61-61%
*Oförändrad incidens, men ökad överlevnad.
Demens
• Prevalensen (förekomst av) demens
bland 85 åringar har sjunkit från 30% till
24% (30 år).
• Incidensen (insjuknandet) minskar
• Strokerelaterad demens minskar
(från 4 ggr ökad risk till nu 2 ggr ökad risk)
Faktorer som påverkar
äldres hälsa
• Ålder
• Sjuklighet (inklusive aktivitets- och
funktionsförmåga)
• Kognition
• Läkemedel
Läkemedelsförskrivning
• > 75 år (7% av befolkningen) – 25 %
av förskrivna läkemedel
• VOBO: Snittålder 86 år och 2/3 har
> 10 olika läkemedel
Varför hög
läkemedelsanvändning ?
• Multisjuklighet ökar med stigande ålder
• Fler sjukdomstillstånd är behandlingsbara
Men….
• ..ett antal oönskade faktorer bidrar.
Läkemedelsstudier på pat > 75 år
Näst intill obefintliga !
RCT – yngre och
friskare personer
Hur gör vi då ?
Observational Studies (RWE)
The properly designed observational
studies:
− Can verify results of RCTs in bigger
populations
− Can be very useful in the identification of
safety issues
− Can even replace RCTs in case they
cannot be performed for
practical of ethical reasons.
Topp 10 + 85 år
1. ASA
2. Furosemid
3. Cyanokobalamin 4. Paracetamol
5. Omeprazol
6. Enalapril
7. Isosorbidmononitrat
8. Simvastatin
9. Amlodipin
10. Zopiklon
Varför
Läkemedelsbiverkningar ?
• Förändrad läkemedelsomsättning
• Ökad känslighet för läkemedel
• Polyfarmaci (pga multisjuklighet)
5-30 %* av slutenvårdspat har en
läkemedelrelaterad ohälsa – undvikbart !
* 35.000 äldre per år – 60 % går att förebygga
Felaktig läkemedelsanvändning - orsaker
• Överdosering
• Underbehandling
• Olämpliga läkemedelskombinationer
• Onödig medicinering
• Olämpliga läkemedel
Gerontologi
Gerontologi
Reducerade
organfunktioner,
nedsatt kognition och
försämrad förmåga
att bibehålla jämvikt.
Ökad känslighet för flera
olika typer av läkemedel
och därmed större risk
för biverkningar.
Trögare
reglersystem och
sämre
skyddsmekanismer.
Mindre marginaler
Gerontologi
Det normala åldrandet
leder till nedsatt funktion i
alla organsystem.
Hjärna
Njurar
Blodtrycksreglering
Mage - tarm
Åldrandet leder till ökande
funktionella skillnader mellan
individer.
2016-10-03
Kronologisk
ålder är därför
ofta vilseledande.
23
Fysiologiska förändringar
Åldrandet med tillhörande fysiologiska
förändringar påverkar farmakokínetik och
farmakodynamik
Farmakokinetik = ” Vad kroppen gör med läkemedlet”
Farmakodynamik = ” Vad läkemedlet gör med kroppen”
• Stigande ålder medför ofta
förlängd verkan och risk för
ackumulering – biverkningar
• Stor individuell variation !
Viktiga organförändringar
• Ökad andel kroppsfett
• Vissa leverenzymer får lägre
kapacitet
• Minskad njurfunktion
• Ökad känslighet för
centralnervöst verkande
läkemedel
Sänkt njurfunktion
• Halverad njurfunktion vid 70 -80 års ålder
• Risk för förlängd verkan ex. opioider
• S-kreatinin inte tillförlitligt
• Beräkna eGFR = njurfunktion !
• Vissa läkemedel försämrar njurfunktionen
ytterligare
Dehydrering - uttorkning
• Den äldre patienten har minskad mängd
kroppsvätska.
• Försämrad njurfunktion ökar risken för
uttorkning
• Vätskedrivande ökar risken för uttorkning.
• Överväg upphåll med vissa läkemedel
t.ex metformin, ACEinh, ARB, diuretika
CNS - Hjärnan
Ökad känslighet för
centralnervöst verkande
läkemedel
Ex. lugnande, sömnmedel, morfin och
läkemedel med anticholinerg effekt
Förvirring, trötthet, yrsel
och fall,
försämrad andning
Hjärnan åldras
Lägre nivåer dopamin
ökad
neuroleptikakänslighet
Neuronförlust och färre synapser
Lägre nivåer Acetylcholin ökad känslighet för läkemedel
med anticholinerg effekt
Läkemedel med betydande
antikolinerga effekter
•
•
•
•
Urininkontinens
Psykosläkemedel (neuroleptika)
Vissa Parkinsonläkemedel
Lugnande medel (atarax) och
sömnmedel (propavan)
• Vissa antidepressiva (TCA)
• Äldre antihistaminer
• Morfinpreparat i kombination med
spasmlösande
Äldre och läkemedel
Primum est non nocere
Biverkan – Indikation - Njurfunktion
Läkemedel som bör undvikas
• Läkemedel med anticholinerga effekter
• Inflammationshämmande
(NSAID, COX-2-hämmare)
• Långverkande bensodiazepiner
• Tramadol och kodein
• Propiomazin (propavan)
och zolpidem (stilnoct)
Riskläkemedel
SoS 2010 ” Indikatorer för god läkemedelsterapi
hos äldre”
•
•
•
•
•
•
 Neuroleptika
 NSAID
 Långverk benzodiazepiner
 Tramadol
 Antikolinergika
 Propriomazin
Olämpliga läkemedel till äldre
LÄKEMEDEL SOM BÖR GES
MED FÖRSIKTIGHET
•
•
•
•
•
•
Antipsykotiska läkemedel
Opioder
Protonpumpshämmare
Digoxin
Loopdiuretika
Tablettbehandling mot diabetes
Blodtrycksrubbningar
• Vanliga hos äldre
• Hypertoni – Hypotoni - Ortostatism
BLODTRYCKSFALL
Ortostatism & Postural hypotension
25% av pat > 80 år
Försämrad blodtrycksreglering
BTdiast sjunker
BTsyst sjunker
>10mmHg,
>20 mmHg
med eller utan samtidig pulsstegring
Läkemedelsgrupper som kan
orsaka ortostatism
C01D
Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar (nitrater)
C02
Antihypertensiva medel
C03
Diuretika
C07
Betareceptorblockerande medel
C08
Kalciumantagonister
C09
Medel som påverkar reninangiotensinsystemet
G04C A
Medel vid benign prostatahyperplasi, alfa-1-receptorblockerande
medel
N04B
Medel vid parkinsonism, dopaminerga medel
N05A (exkl
N05A N)
Antipsykotiska läkemedel
N06A
Antidepressiva medel
Hypotoni BTsyst <100
• Orsaker;
- Läkemedel
- Diabetes
- Hjärtsvikt
- Åderbråck
•
Mest uttalat på morgonen pga nattlig polyuri - kan
motverkas;
- Minska vätskeintaget till natten
- Höj huvudändan
- Vätskeintag på morgonen
Överväg ALLTID
Icke-farmakologiska alternativ
!
DEMENS
Icke påverkbara
riskfaktorer:
- Hög ålder
- Familjär anhopning
- ApoE ε4 allele
Påverkbara riskfaktorer
•
•
•
•
•
Högt blodtryck
Höga blodfetter
Fetma
Diabetes mellitus
Rökning
Skyddande faktorer
 Fysisk aktivitet
 Aktiv livsstil
Är det möjligt att förebygga
Alzheimer demens ?
Fingerstudien;
• Interventionsgruppen tar del av en
multifaktoriell livsstilsintervention*
*kostråd, kognitiv träning, sociala aktiviteter samt monitorering av
kardiovaskulära riskfaktorer
• Två års uppföljning - 28 % bättre
avseende kognitiv förmåga.
• Om insjuknandet fördröjs i fem år minskar
prevalensen med 50 % !
Kivipelto et al Nature Neurol Rev 2014
Alternativa behandlingar
• Fysisk aktivitet
• Sömnhygieniska åtgärder
• Sociala åtgärder och stimulans
Geriatrisk farmakologi
• Det normala åldrandet kan
misstolkas som symtom på sjukdom
– risk för överdiagnostik
• Läkemedel ska förbättra
livskvaliteten
• Flera sjukdomar samtidigt kräver
prioritering av läkemedel
• Se upp för biverkansbehandling
2016-10-03
50
Multisjuka äldre
• Två eller flera kroniska sjukdomar.
• Belägger 20 (-90) % av vårdplatserna
i slutenvården.
• I regel behov av omfattande
kommunala insatser.
2016-10-03
51
Multisjuka äldre
• Ökad känslighet för infektioner,
läkemedel och vätskebrist
• Ökad risk för förvirring
• Ogynnsamma läkemedelseffekter
vanliga, och som ligger bakom 5-30 %
av alla sjukhusinläggningar
2016-10-03
52
Mest sjuka äldre
• Def (SoS) ” …personer över 65 år med
betydande funktionsnedsättning…
beroende på åldrande, skada eller
sjukdom, och som har behov av
omfattande omsorg och/eller sjukvård”
Ambition – mest sjuka äldre
• Förbättra livskvaliteten
• Undvika läkemedel som inte har
mervärde för patienten avseende
livskvalitet
• Undvika vårdskador pga polyfarmaci
och olämpliga läkemedel
Polyfarmaci
• Def = Minst fem olika läkemedel
• Paradoxen – många multisjuka är i
behov av omfattande
läkemedelsbehandling, samtidigt är
antalet läkemedel den enskilt största
riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar
Polyfarmaci innebär;
• svårigheter att identifiera biverkningar till
enskilt preparat
• svårigheter att förutse och relatera
effekter av läkemedelsbehandlingen till
enskilt preparat
Ogynnsamma effekter av polyfarmaci
•
•
•
•
•
•
•
Risk för förvirring
Blodtrycksfall
Fallolyckor
Hjärt- och njursvikt
Trötthet
Förstärkt kognitiv dysfunktion
Magtarmbiverkningar
Orsaker till polyfarmaci
•
•
•
•
Patientrelaterade
Förskrivarrelaterade
Vårdorganisationsrelaterade
Läkemedelsrelaterade
Hur undvika skadlig polyfarmaci ?
•
•
•
•
Klar diagnos och indikation
Funktion hos målorganet ?
Alternativ till läkemedel ?
Välj preparat med få
biverkningar
• Individuell dosering !
Hur undvika skadlig polyfarmaci ?
•
•
•
•
•
Livskvalitet av läkemedlet ?
Informera om för- och nackdelar.
Motivera till compliance.
UTVÄRDERA ! OMPRÖVA !
Säker läkemedelshantering ?
Utsättning
• Förbered pat redan vid insättning om
ev framtida utsättning
• Utsättning/omprövning ofta svår och
tidsödande
• Sätta ut direkt ? Trappas ned ? Rebound ?
Abstinens ?
Goda
RÅD
Öka Din kunskap
Varför är Du ordinerad ett nytt läkemedel ?
Påverkas behandlingen av andra läkemedel
och hälsoprodukter ?
Vilka läkemedel är/kan
vara riskabla ?
Du kan be om
läkemedelsgenomgång
Våga fråga !!
Dina Läkemedel
• Berätta om du redan tar läkemedel
• Läkemedelslista från läkaren
• Apotekets lista ”Mina sparade recept”
Var medveten om Ditt åldrande
• Kroppen blir känsligare för
läkemedel
• Allra viktigast är hjärnans
känslighet och hur Dina njurar
fungerar
Naturläkemedel
Kan påverka andra läkemedel
Johannesört kan påverka
waran (blodförtunnande)
Vitlök och Omega 3
ökar blödningsbenägenheten
Järn i vitamintabletter kan påverka
upptaget av andra mediciner
Generika
samma substans – olika namn
• Apoteket är skyldig att byta till billigaste
likvärdiga läkemedel !
• Du kan be om genomgång av din
läkemedelslista, bl.a så att du inte tar dubbelt
av samma substans.
Hjälpmedel
• Dosett
• Dosdispenserade läkemedel
• Hjälp av hemsjukvården
Avbryt inte en behandling
och ändra inte dos
utan kontakt med din läkare
TACK
FÖR UPPMÄRKSAMHETEN