Äldres läkemedelsbehandling Hur kan den förbättras, så att boten inte blir värre än soten ? Michael Holmér Överläkare Geriatriska Kliniken USÖ • Biologiskt åldrande • Äldre och läkemedel • Goda råd Demografisk utveckling 1900-2012 65 år och äldre 1950-2050 År 2030: - Var fjärde invånare ≥ 65 år - 3/4 miljon ≥ 80 år Medellivslängd Hypoteser om livslängd, friska levnadsår och sjukdomsår Komprimerad sjuklighet Friska levnadsår ersätter sjukdomsår Uppskjuten sjuklighet Fler friska levnadsår, konstant antal sjukdomsår Expanderad sjuklighet Antalet sjukdomsår ökar. Sjukdomar kan ej skjutas upp, men livslängden ökar. Växande andel äldre med hälsoproblem. Integrerad modell - faktorer som påverkar utvecklingen • Ökad överlevnad även bland sjuka personer. • Ökning av multisjuka äldre • Bättre kontroll av kroniska sjukdomar. • Förbättrad hälsa bland nya kohorter av äldre. Ålderskurva Biologisk vs ålder kronologisk 0 50 Arv Miljö Sjukdomar 100 Åldersgrupp = Heterogen kohort ! H70studien H70 är Sveriges äldsta populationsstudie och den genomförs i Göteborg (fr 1971) Varje kohort (vart 10é år) skiljer sig avseende sjukdomar och beteende, tendens till förbättrad hälsa. Förändringar grp 75 år (1976 – 2005) kvinnor - män • • • • • • Grundskola + ADLberoende Kör bil Utlandsresa TV, dagl Internet, dagl 15-18% 17% 3-22% 19-14% 84-81% iu 47-48% 4% 36-72% 49-53% 96-95% 14-41% Övr parametrar grp 75 år 1976-2005 kvinnor – män • • • • • • • PEF Hj.kärlsjd CVL Rökn Diabetes Övervikt HT 307-400 91-83% 3-7% 4-32% 6-11% 55-47% 91-76% 339-490 67-74% 6-12%* 11-11% 11-16% 62-67% 61-61% *Oförändrad incidens, men ökad överlevnad. Demens • Prevalensen (förekomst av) demens bland 85 åringar har sjunkit från 30% till 24% (30 år). • Incidensen (insjuknandet) minskar • Strokerelaterad demens minskar (från 4 ggr ökad risk till nu 2 ggr ökad risk) Faktorer som påverkar äldres hälsa • Ålder • Sjuklighet (inklusive aktivitets- och funktionsförmåga) • Kognition • Läkemedel Läkemedelsförskrivning • > 75 år (7% av befolkningen) – 25 % av förskrivna läkemedel • VOBO: Snittålder 86 år och 2/3 har > 10 olika läkemedel Varför hög läkemedelsanvändning ? • Multisjuklighet ökar med stigande ålder • Fler sjukdomstillstånd är behandlingsbara Men…. • ..ett antal oönskade faktorer bidrar. Läkemedelsstudier på pat > 75 år Näst intill obefintliga ! RCT – yngre och friskare personer Hur gör vi då ? Observational Studies (RWE) The properly designed observational studies: − Can verify results of RCTs in bigger populations − Can be very useful in the identification of safety issues − Can even replace RCTs in case they cannot be performed for practical of ethical reasons. Topp 10 + 85 år 1. ASA 2. Furosemid 3. Cyanokobalamin 4. Paracetamol 5. Omeprazol 6. Enalapril 7. Isosorbidmononitrat 8. Simvastatin 9. Amlodipin 10. Zopiklon Varför Läkemedelsbiverkningar ? • Förändrad läkemedelsomsättning • Ökad känslighet för läkemedel • Polyfarmaci (pga multisjuklighet) 5-30 %* av slutenvårdspat har en läkemedelrelaterad ohälsa – undvikbart ! * 35.000 äldre per år – 60 % går att förebygga Felaktig läkemedelsanvändning - orsaker • Överdosering • Underbehandling • Olämpliga läkemedelskombinationer • Onödig medicinering • Olämpliga läkemedel Gerontologi Gerontologi Reducerade organfunktioner, nedsatt kognition och försämrad förmåga att bibehålla jämvikt. Ökad känslighet för flera olika typer av läkemedel och därmed större risk för biverkningar. Trögare reglersystem och sämre skyddsmekanismer. Mindre marginaler Gerontologi Det normala åldrandet leder till nedsatt funktion i alla organsystem. Hjärna Njurar Blodtrycksreglering Mage - tarm Åldrandet leder till ökande funktionella skillnader mellan individer. 2016-10-03 Kronologisk ålder är därför ofta vilseledande. 23 Fysiologiska förändringar Åldrandet med tillhörande fysiologiska förändringar påverkar farmakokínetik och farmakodynamik Farmakokinetik = ” Vad kroppen gör med läkemedlet” Farmakodynamik = ” Vad läkemedlet gör med kroppen” • Stigande ålder medför ofta förlängd verkan och risk för ackumulering – biverkningar • Stor individuell variation ! Viktiga organförändringar • Ökad andel kroppsfett • Vissa leverenzymer får lägre kapacitet • Minskad njurfunktion • Ökad känslighet för centralnervöst verkande läkemedel Sänkt njurfunktion • Halverad njurfunktion vid 70 -80 års ålder • Risk för förlängd verkan ex. opioider • S-kreatinin inte tillförlitligt • Beräkna eGFR = njurfunktion ! • Vissa läkemedel försämrar njurfunktionen ytterligare Dehydrering - uttorkning • Den äldre patienten har minskad mängd kroppsvätska. • Försämrad njurfunktion ökar risken för uttorkning • Vätskedrivande ökar risken för uttorkning. • Överväg upphåll med vissa läkemedel t.ex metformin, ACEinh, ARB, diuretika CNS - Hjärnan Ökad känslighet för centralnervöst verkande läkemedel Ex. lugnande, sömnmedel, morfin och läkemedel med anticholinerg effekt Förvirring, trötthet, yrsel och fall, försämrad andning Hjärnan åldras Lägre nivåer dopamin ökad neuroleptikakänslighet Neuronförlust och färre synapser Lägre nivåer Acetylcholin ökad känslighet för läkemedel med anticholinerg effekt Läkemedel med betydande antikolinerga effekter • • • • Urininkontinens Psykosläkemedel (neuroleptika) Vissa Parkinsonläkemedel Lugnande medel (atarax) och sömnmedel (propavan) • Vissa antidepressiva (TCA) • Äldre antihistaminer • Morfinpreparat i kombination med spasmlösande Äldre och läkemedel Primum est non nocere Biverkan – Indikation - Njurfunktion Läkemedel som bör undvikas • Läkemedel med anticholinerga effekter • Inflammationshämmande (NSAID, COX-2-hämmare) • Långverkande bensodiazepiner • Tramadol och kodein • Propiomazin (propavan) och zolpidem (stilnoct) Riskläkemedel SoS 2010 ” Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre” • • • • • • Neuroleptika NSAID Långverk benzodiazepiner Tramadol Antikolinergika Propriomazin Olämpliga läkemedel till äldre LÄKEMEDEL SOM BÖR GES MED FÖRSIKTIGHET • • • • • • Antipsykotiska läkemedel Opioder Protonpumpshämmare Digoxin Loopdiuretika Tablettbehandling mot diabetes Blodtrycksrubbningar • Vanliga hos äldre • Hypertoni – Hypotoni - Ortostatism BLODTRYCKSFALL Ortostatism & Postural hypotension 25% av pat > 80 år Försämrad blodtrycksreglering BTdiast sjunker BTsyst sjunker >10mmHg, >20 mmHg med eller utan samtidig pulsstegring Läkemedelsgrupper som kan orsaka ortostatism C01D Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar (nitrater) C02 Antihypertensiva medel C03 Diuretika C07 Betareceptorblockerande medel C08 Kalciumantagonister C09 Medel som påverkar reninangiotensinsystemet G04C A Medel vid benign prostatahyperplasi, alfa-1-receptorblockerande medel N04B Medel vid parkinsonism, dopaminerga medel N05A (exkl N05A N) Antipsykotiska läkemedel N06A Antidepressiva medel Hypotoni BTsyst <100 • Orsaker; - Läkemedel - Diabetes - Hjärtsvikt - Åderbråck • Mest uttalat på morgonen pga nattlig polyuri - kan motverkas; - Minska vätskeintaget till natten - Höj huvudändan - Vätskeintag på morgonen Överväg ALLTID Icke-farmakologiska alternativ ! DEMENS Icke påverkbara riskfaktorer: - Hög ålder - Familjär anhopning - ApoE ε4 allele Påverkbara riskfaktorer • • • • • Högt blodtryck Höga blodfetter Fetma Diabetes mellitus Rökning Skyddande faktorer Fysisk aktivitet Aktiv livsstil Är det möjligt att förebygga Alzheimer demens ? Fingerstudien; • Interventionsgruppen tar del av en multifaktoriell livsstilsintervention* *kostråd, kognitiv träning, sociala aktiviteter samt monitorering av kardiovaskulära riskfaktorer • Två års uppföljning - 28 % bättre avseende kognitiv förmåga. • Om insjuknandet fördröjs i fem år minskar prevalensen med 50 % ! Kivipelto et al Nature Neurol Rev 2014 Alternativa behandlingar • Fysisk aktivitet • Sömnhygieniska åtgärder • Sociala åtgärder och stimulans Geriatrisk farmakologi • Det normala åldrandet kan misstolkas som symtom på sjukdom – risk för överdiagnostik • Läkemedel ska förbättra livskvaliteten • Flera sjukdomar samtidigt kräver prioritering av läkemedel • Se upp för biverkansbehandling 2016-10-03 50 Multisjuka äldre • Två eller flera kroniska sjukdomar. • Belägger 20 (-90) % av vårdplatserna i slutenvården. • I regel behov av omfattande kommunala insatser. 2016-10-03 51 Multisjuka äldre • Ökad känslighet för infektioner, läkemedel och vätskebrist • Ökad risk för förvirring • Ogynnsamma läkemedelseffekter vanliga, och som ligger bakom 5-30 % av alla sjukhusinläggningar 2016-10-03 52 Mest sjuka äldre • Def (SoS) ” …personer över 65 år med betydande funktionsnedsättning… beroende på åldrande, skada eller sjukdom, och som har behov av omfattande omsorg och/eller sjukvård” Ambition – mest sjuka äldre • Förbättra livskvaliteten • Undvika läkemedel som inte har mervärde för patienten avseende livskvalitet • Undvika vårdskador pga polyfarmaci och olämpliga läkemedel Polyfarmaci • Def = Minst fem olika läkemedel • Paradoxen – många multisjuka är i behov av omfattande läkemedelsbehandling, samtidigt är antalet läkemedel den enskilt största riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar Polyfarmaci innebär; • svårigheter att identifiera biverkningar till enskilt preparat • svårigheter att förutse och relatera effekter av läkemedelsbehandlingen till enskilt preparat Ogynnsamma effekter av polyfarmaci • • • • • • • Risk för förvirring Blodtrycksfall Fallolyckor Hjärt- och njursvikt Trötthet Förstärkt kognitiv dysfunktion Magtarmbiverkningar Orsaker till polyfarmaci • • • • Patientrelaterade Förskrivarrelaterade Vårdorganisationsrelaterade Läkemedelsrelaterade Hur undvika skadlig polyfarmaci ? • • • • Klar diagnos och indikation Funktion hos målorganet ? Alternativ till läkemedel ? Välj preparat med få biverkningar • Individuell dosering ! Hur undvika skadlig polyfarmaci ? • • • • • Livskvalitet av läkemedlet ? Informera om för- och nackdelar. Motivera till compliance. UTVÄRDERA ! OMPRÖVA ! Säker läkemedelshantering ? Utsättning • Förbered pat redan vid insättning om ev framtida utsättning • Utsättning/omprövning ofta svår och tidsödande • Sätta ut direkt ? Trappas ned ? Rebound ? Abstinens ? Goda RÅD Öka Din kunskap Varför är Du ordinerad ett nytt läkemedel ? Påverkas behandlingen av andra läkemedel och hälsoprodukter ? Vilka läkemedel är/kan vara riskabla ? Du kan be om läkemedelsgenomgång Våga fråga !! Dina Läkemedel • Berätta om du redan tar läkemedel • Läkemedelslista från läkaren • Apotekets lista ”Mina sparade recept” Var medveten om Ditt åldrande • Kroppen blir känsligare för läkemedel • Allra viktigast är hjärnans känslighet och hur Dina njurar fungerar Naturläkemedel Kan påverka andra läkemedel Johannesört kan påverka waran (blodförtunnande) Vitlök och Omega 3 ökar blödningsbenägenheten Järn i vitamintabletter kan påverka upptaget av andra mediciner Generika samma substans – olika namn • Apoteket är skyldig att byta till billigaste likvärdiga läkemedel ! • Du kan be om genomgång av din läkemedelslista, bl.a så att du inte tar dubbelt av samma substans. Hjälpmedel • Dosett • Dosdispenserade läkemedel • Hjälp av hemsjukvården Avbryt inte en behandling och ändra inte dos utan kontakt med din läkare TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN