FRÅGEFORMULÄR VID PLÖTSLIG SPÄDBARNSDÖD

FRÅGEFORMULÄR TILL FÖRÄLDRAR
Frågor vid 12 månaders ålder
FRÅGOR OM FAMILJEN
OBS! I alla frågor gäller att om inget annat sägs, så skall bara ett kryss sättas!
1.
Barnets födelsedatum:
År
Mån
Dag
Nummer
2.
Idag är ni:
3.
Om ni inte är samboende, vem har ansvaret för
barnet?
Var bor barnet?
 samboende
 separerade ej samboende
 ensamstående
 mamma
 pappa
 delad vårdnad delat boende
 andra ; vilka?
FRÅGOR OM ARBETE OCH BOSTAD
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Har pappa arbete nu?
SOM SKOPFORMULÄR (ARBETE,
BARNLEDIG, STUDERANDE, ARBETSLÖS)
Om ja; hur gammalt var barnet när pappa började
arbeta igen?
Har mamma arbete nu?
SOM SKOPFORMULÄR (ARBETE,
BARNLEDIG, STUDERANDE, ARBETSLÖS)
Om ja; hur gammalt var barnet när mamma
började arbeta igen?
Vem passar vanligen barnet när du arbetar?
 ja
 barnledig
 nej, arbetslös
(mån)
 ja
 barnledig
 nej, arbetslös
 familjen hemma
 far- eller morföräldrar
 dagmamma, heltid
 dagmamma, deltid
 daghem, heltid
 daghem, deltid
 annat
Har ni flyttat till annan bostad sen förra enkäten?  ja
 nej
Om ja, till vilken sorts bostad?
 villa
(mån)
11.
Var ligger den nya bostaden?
12.
Har eller har ni haft något/några av följande
djur i bostaden UNDER LÄNGRE TID
UNDER BARNETS FÖRSTA LEVNADSÅR
(flera kryss kan sättas)
13.
Om ni inte haft djur inomhus under barnets
första levnadsår – vad berodde det på?
14.
Kommer barnet i annan regelbunden kontakt
med pälsdjur?
Har barnet sovit på fårskinnsfäll under första
levnadsåret?
15.
 radhus
 lägenhet i låghus
 lägenhet i höghus
 lägenhet i tvåfamiljsvilla
 annan typ av bostad
 centrum av stad
 förortsområde
 annan tätbebyggelse
 på landet
Ja
Hund
Katt
Burfågel
Gnagare (hamster, kanin eller liknande)
 att intresse saknades, tidsbrist, arbete,
olämplig bostad etc.
 allergi hos någon av föräldrarna.
 allergi hos äldre syskon.
 allergi hos annan nära släkting.
 att ni ville försöka förebygga allergi.
 att ni inte kunde ha djur för att någon
blev tidigt allergisk.
 annat skäl :
 ja
 nej
 ja, ofta
 ja, sällan
 nej
FRÅGOR OM AMNING OCH MAT
16.
Har Du avslutat amningen?
17.
Om ja, vid vilken ålder slutade Du att amma helt?
HUR GAMMALT VAR BARNET NÄR DU
SLUTADE AMMA HELT?
Höll Du diet fri från mjölk när Du ammade?
 ja
 delvis
 nej
Höll Du diet fri från ägg när Du ammade?
 ja
 delvis
 nej
Hur många veckor gammalt var barnet när du
18.
19.
20.
 ja
 nej
(veckor)
började med komjölkshaltig
bröstmjölksersättning (BabySemp, Nan)
(veckor)
21.
22.
23.
24.
25.
Hur många veckor gammalt var barnet när du
började med välling eller gröt (GLUTEN)?
Hur många veckor gammalt var barnet när du
började smakportioner av puréer?
När började barnet med smakportioner av ägg
(ÄVEN ÄGGINNEHÅLLANDE MAT!)?
När började barnet med smakportioner av fisk?
Vilken typ av fett använder ni huvudsakligen på
smörgås?
26.
Vilken typ av fett använder ni huvudsakligen i
matlagningen?
27.
Hur ofta äter Ditt barn fisk?
28.
Vilken sorts fisk äter ni oftast?
29.
Äter ni i familjen enbart eller huvudsakligen
vegetarisk kost?
30.
Hur ofta äter barnet youghurt eller andra
produkter med mjölksyra (surkål, functional
foods)?
31.
Får barnet AD-vitaminer?
32.
OM JA, VILKEN TYP?
33.
Om ja; vid vilken ålder började du med detta?
34.
35.
Om nej, när slutade du?
Är det svårt att få barnet att äta?
36.
Kräks barnet (mer än små uppstötningar efter
måltid) varje dag?
(veckor)
(veckor)
(veckor)
(veckor)
 smör/Bregott
 margarin
 inget fett
 smör/grädde
 margarin
 olivolja
 annan olja
 mer än 3 gånger per vecka
 1-3 gånger per vecka
 1-3 gånger per månad
 enstaka gånger per år
 aldrig
 vitfisk (torsk, kolja etc)
 PLATTFISK
 sill/strömming eller makrill
 lax eller annan ädelfisk
 ja, mor
 ja, far
 nej, ingen
 mer än 3 gånger per vecka
 1-3 gånger per vecka
 1-3 gånger per månad
 enstaka gånger per år
 aldrig
 ja
 nej
 VATTENLÖSLIGA
 OLJELÖSLIGA
(veckor)
(veckor)
 ja
 nej
 ja
 nej
FRÅGOR OM SJUKDOMAR UNDER FÖRSTA LEVNADSÅRET
37.
Har barnet fått vaccinationer enligt BVC:s
rekommendationer (räkna inte med förseningar
av vaccination kortare än 6 månader PGA
INFEKTION)?
Om nej, på vilket sätt (flera kryss kan sättas)?
 ja
 nej
Har barnet NÅGON KRONISK SJUKDOM?
särskilda sjukdomar (t.ex. hjärtfel, höftfel) som
kräver behandling eller speciella kontroller?
Om ja; beskriv:
 ja
 nej
41.
Har barnet någon gång haft lunginflammation,
öroninflammation, maginfluensa,
njurbäckeninflammation eller andra infektioner?
 nej
 lunginflammation
 öroninflammation
 njurbäckeninflammation
 maginfluensa
 annan infektion
42.
Om annan; vilken sjukdom?
43.
Hur många gånger?
44.
Hur många gånger har ni sökt läkare med barnet
(RÄKNA EJ BVC-UNDERSÖKNINGAR)?
45.
Hur många gånger har barnet fått penicillin eller
annan antibiotikabehandling under första
levnadsåret (RÄKNA EJ BB-TIDEN)?
46.
HUR GAMMALT VAR BARNET NÄR DET
FICK ANTIBIOTIKA/PENICILLIN FÖRSTA
38.
39.
40.
 ej fått difterivaccin
 ej fått stelkrampsvaccin
 ej fått kikhostevaccin
 ej fått poliovaccin
 ej fått vaccin mot H. influenzae
(hjärnhinneinflammation)
 annat, beskriv:
 aldrig
 1-3 ggr
 4-7 ggr
 8 ggr eller mer
 aldrig
 1-3 ggr
 4-7 ggr
 8 ggr eller mer
47.
GÅNGEN (RÄKNA EJ BB-TIDEN)?
FÖR VILKEN SJUKDOM?
48.
Om barnet har fått antibiotika, för vilken/vilka
sjukdomar, och vid vilken ålder?
49.
Hur många gånger har barnet legat på sjukhus
(räkna inte in BB-tiden)?
Om ja, hur gammalt var barnet FÖRSTA
GÅNGEN?
Om ja, varför?
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
Har barnet någon gång haft anfall när det blev
slappt och livlöst?
Vid vilken ålder inträffade detta?
Har barnet någon gång haft anfall när det fått
kramper (epilepsi)?
Vid vilken ålder inträffade detta?
Har barnet någon gång haft besvär av pipande
eller väsande andning?
Har besvären konstaterats av läkare?
Vid hur många månaders ålder uppträdde
besvären för första gången?
Hur många gånger har barnet haft besvär?
Har barnet fått diagnos astma av läkare?
(MÅN)
 Öron-, hals- eller lunginflammation
 urinvägsinfektion
 annat
Sjukdom
Ålder (månader)
Öron-, hals- eller
 före 6 mån
lunginflammation
 efter 6 mån
urinvägsinfektion
 före 6 mån
 efter 6 mån
annat
 före 6 mån
 efter 6 mån
(ggr)
(veckor)
 ja
 nej
 före 6 månaders ålder
 efter 6 månaders ålder
 ja
 nej
 före 6 månaders ålder
 efter 6 månaders ålder
 ja
 nej
 ja
 nej
(månader)
 ja
 nej
Har barnet fått behandling för astma? (Flera kryss  ja
kan sättas.)
 nej
Om ja, i så fall vilken? (Flera kryss kan sättas.)
Har barnet någonsin haft nysningar, rinnsnuva
Luftrörsvidgande (Bricanyl eller Ventoline)
i flytande form?
Luftrörsvidgande (Airomir, Bricanyl eller
Ventoline) i inhalator?
Kortison (Pulmicort) i Nebunette eller
liknande?
 ja
Ja
64.
eller nästäppa utan att ha varit förkylt?
Vid vilka tillfällen har barnet fått dessa besvär?
 nej
 vid kontakt med katt?
 vid kontakt med hund?
 vid kontakt med häst?
 vid kontakt med gnagare (marsvin, kanin,
hamster, mus etc.)?
 vid kontakt med björk (maj/lövsprickning)?
 vid kontakt med gräs (juni)?
 vid kontakt med annat, ange:
65.
Har barnet haft eksem?
66.
Vid hur många månaders ålder uppträdde
eksemet för första gången?
Har barnet haft perioder med kolik/buksmärtor
efter 3 månaders ålder?
Har barnet någon gång fått besvär av mat eller
dryck (t.ex. utslag, eksem, kräkningar, diarréer,
svullnad av läppar, snuva eller astma)
Vid ja, vilka besvär?
 ja
 nej
(månader)
67.
68.
69.
70.
71.
Har barnet fått diagnosen födoämnesallergi av
läkare?
FÖR Vilket eller vilka födoämnen får barnet
besvär av?
 ja
 nej
 ja
 nej
 eksem
 nässelutslag
 läpp/ögonsvullnad
 klåda runt ögon och/eller snuva
 astma
 annat, ange
 ja
 nej
 komjölk/mjölkprodukter
 ägg
 fisk
 nötter/mandel
 jordnötter
 ärtor
 soja
 mjöl (vete, råg, havre)
 frukt, bär och grönsaker
 annat.............
FRÅGOR OM SÖMN
72.
Hur lägger ni vanligen barnet att sova?
 på rygg
 på mage
 på sidan
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
 varierande sida och rygg
 varierande sida och mage
Hur ligger barnet vanligen när det HAR sovit?
 på rygg
 på mage
 på sidan
 varierande sida och rygg
 varierande sida och mage
Var sover barnet vanligtvis på natten?
 eget sovrum
 sovrum tillsammans med andra barn
 egen säng i föräldrarnas sovrum
 i föräldrarnas säng
Har barnet vistats ute varje dag den senaste
 ja
veckan?
 nej
HUR MÅNGA TIMMAR PER DAG BRUKAR  mindre än en timme
DITT BARN (i genomsnitt) VISTAS
 1 – 3 timmar
UTOMHUS?
 mer än 3 timmar
Har barnet sovit ute den senaste veckan?
 ja
 nej
Om ja, hur länge i genomsnitt?
 mindre än en timme
 1 – 3 timmar
 mer än 3 timmar
Hur varmt brukar ni ha i barnets sovrum?
C:a
(grader)
80.
81.
82.
Får barnet ibland sova inomhus med utekläder
på?
Har barnet sömnproblem?
 ja
 nej
 nej
 svårt att somna
 vaknar lätt
 svårt att väcka
 sover oroligt
UNGEFÄR Hur många gånger vaknar barnet så
att det måste tas upp på natten (från klockan
22.00 - 07.00)?
ANDRA FRÅGOR OM BARNET
83.
Beskriv barnets temperament:
84.
Hur ofta använder barnet napp?
 trött, stillsam och passiv
 lugn
 aktiv
 irritabel, orolig eller skrikig
 aldrig
 sällan
 ofta
 dagligen
85.
När använder barnet napp?
86.
När var senaste besöket med viktkontroll på
BVC?
 aldrig
 på dagen
 när han/hon skall sova
 både på dagen och till natten
År
2
87.
88.
Hur mycket vägde barnet vid senaste besöket på
BVC?
Hur långt var barnet vid senaste besöket på BVC?
0
Månad
—
(gram)
(cm)
Dag
—