Placerade barn
- utfall av vård m m
Uppsala 12 april 2010
Bo Vinnerljung, professor
Socialstyrelsen
Inst för Socialt Arbete, Stockholms Universitet
[email protected]
Vad är risk?
• ökad/minskad sannolikhet
– ett kvantitativt begrepp
– ett relativt begrepp
• säger ingenting om “hur många”
• en (relativ) risk på 2 gånger fler är 100% fler
• RR >3 anses som “höga överrisker”
• 3% av alla tjejer blir mamma före 20-årsdagen
• 0,75% av alla killar blir pappa före 20-årsdagen
• Risken att bli förälder under tonåren är 4 gånger större
för tjejer än för killar (Relativ Risk/RR = 4)
Meny
• Placerade barns somatiska och psykiska hälsa
• Pågående registerforskningsprojekt:
första vågen av resultat: samband mellan skolbetyg
och framtida psykosociala problem
• Vägar till genomförbara förbättringar
Hur många är de?
• 4% av alla barn placeras i social dygnsvård någon
gång under uppväxten
• 2/3 av alla nya placeringar berör en tonåring
• 1% tillbringar minst en tredjedel av sin uppväxt i
social dygnsvård
• Jfr utlandsfödda adopterade: 1-1,5 %
Vilka är de?
Förekomst av placering i dygnsvård före 7-årsdagen
bland barn med ”bäst” och ”sämst” socioekonomisk bakgrund.
Barn födda i Sverige 1992-1996
Barn födda i Sverige 1992-1996
Mor är sammanboende
Mor är ensamstående
och har högskoleutbildning
och har högst grundskoleutbildning
och förvärvsarbetade 1 nov 1997
och förvärvsarbetade ej 1997
och fick ej socialbidrag 1996-1998
och fick socialbidrag varje år 1996-1998
1 av <2.000
placerad i dygnsvård före 7-årsdagen
1 av 7
placerad i dygnsvård före 7-årsdagen
RR >250
Somatiska hälsoproblem
• Eget forskningsfält i USA. Finns mycket få europeiska
studier.
• Vid placering: 92% någon ”abnormality”, 35% kronisk
sjukdom, 61% hudsjukdom, 25% synfel, 16% hörselfel,
(n=1.407, Chernoff et al, 1994, USA)
• I vård en viss dag: 21% kronisk sjukdom, 15% från
socialbidragsfamiljer (n=34.000, Bilaver et al, 1999, USA)
• I vård en viss dag: 2/3 av 108 fosterbarn rapporterade
olika slags hälsoproblem (Socialstyrelsen, 2000).
– Problemen oftast okända för socialtjänsten
– Majoriteten hade varit i vård 3 år eller mer
• Litet Helsingborgsförsök (n=25, 7-12 år):
- 1/4 fick glasögon pga oupptäckta synfel
• Norsk registerstudie: höga tal för f d fosterbarn bland unga
som får ekonomiskt stöd från Försäkringskassan pga ohälsa
(Kristoffersen, 2005)
• Dansk stor studie (Egelund et al, 2008):
– vid 7 år betydligt vanligare att fosterbarn hade diagnoser på
långvarig sjukdom/funktionshinder jämfört med andra jämnåriga
– samma vid 11 år (samma eller värre jämfört med
”barnavårdsklienter” som inte var i dygnsvård)
Pågående forskningsprojekt i Malmö
• Placerade barns hälsa
• Steg 1: medicinskt omhändertagande,
hälsokontroller inkl tandhälsa
• En förfärande mängd BVC- och
skolhälsovårdsjournaler är borta
– viktig hälsoinformation kan inte överföras till
f-hemmet, nya skolan etc
• Somatisk hälsa frånvarande i Soc’ journaler
Mycket tyder på
• ...att det medicinska omhändertagandet är bristfälligt för
placerade barn
• ...att placerade barn är en högriskgrupp för somatisk
ohälsa före, under och efter placeringen samt i vuxen
ålder
• England: obligatorisk årlig hälsoundersökning för alla
placerade barn
• USA: nästan alla placerade barn får en rejäl somatisk
och psykiatrisk hälsoundersökning vid placering
• Sverige: ingenting utöver ordinära hälsokontroller i
skola och BVC
Psykisk ohälsa
• UK (McCann, 1996):
– 60% av fosterhemsplacerade tonåringar
uppfyllde krav på minst en DSM-diagnos
– 96% av institutionsplacerade tonåringar
– 15% i normalgrupp från samma geogr område
• Inga liknande svenska studier
Allvarlig psykisk ohälsa & självmordsförsök
Ungdomar födda 1973-1982
Uppföljning till 2000 (18-27 år)
(Vinnerljung et al, 1996)
• 12 240 utlandsfödda adopterade
• 22 305 f d ”barnavårdsbarn”, föremål för
insatser från socialtjänsten före tonåren
• 955 326 jämnåriga i normalpopulationen
(diagram justerade för födelseår och kön)
Suicidförsök 13-17 år
6
RR
5
4
3
2
1
Adopterade
KP/KF
0-2 år
2-5 år
>5 år
Suicidförsök 19+ år
6
RR
5
4
3
2
1
Adopterade
KP/KF
0-2 år
2-5 år
>5 år
Vuxenpsykiatrisk vård 19+ år
6
RR
5
4
3
2
1
Adopterade
KP/KF
0-2 år
2-5 år
>5 år
Fd långtidsplacerade fosterbarn hade...
• två-till fyrfaldiga överrisker för alla utfall jämfört
med jämnåriga från liknande bakgrund som växte
upp hemma:
• efter justering för
– kön och födelseår
– föräldrars födelsekontinent
– mammas socioekonomiska bakgrund (ensamförälder,
SES, boende, socialbidrag m m)
– indikationer på psykisk sjukdom och missbruk
hos föräldrarna
Självmord i tonåren och i ung vuxen ålder
- summering av registerstudier från EpC
RR
Just för kön/ålder
Barn som växer upp i familjehem
6.4
Barn som växer upp i familjer med återkommande ek bistånd
3.6
Barn med psykiskt sjuka föräldrar
3.0
Barn med låga el ofullständiga betyg i åk 9
2.5 - 3.0
Barn som får insatser av socialtjänsten före tonåren
men som växer upp hemma
2.5
Svenskfödda adopterade
2.6
Utlandsfödda adopterade
1,9
Barn som växer upp i familjer med kortvarigt ek bistånd
2.2
Barn från ensamförälderfamiljer
2.0
Barn från familjer med mycket låg inkomst men utan ek bistånd
i.s.
Suicidförsök efter ÅK 9
11
10
9
8
RR
7
6
5
4
3
2
1
Normal
Utlf adopt
Svf adopt
KP/KF före
13
Fhem >5 år
Tonårsplac
Psyk vård efter ÅK 9
11
9
RR
7
5
3
1
Normal
Utlf adopt
Svf adopt
KP/KF före
13
Fhem >5 år
Tonårsplac
Pojkar plac i tonåren pga beteendeproblem
Normalpojkar
Döda vid 25 år
0,5%
Placerade
pojkar
5,5%
Sjukhusvård 20-24 år pga
suicidförsök, psyk, alk/nark
Fängelse el rättspsyk 20-24 år
1%
30%
3%
44%
Skyddstillsyn el mer 20-24 år
4%
58%
Lagförd 20-24 år
16%
75%
Tonårspappa
< 1%
8%
Socialbidrag vid 25 år
6%
53%
Max grundskola vid 25 år
10%
67%
Flickor plac i tonåren pga beteendeproblem
Normalflickor
Placerade flickor
Döda vid 25 år
0,3%
2,5%
Sjukhusvård 20-24 år pga
suicidförsök, psyk, alk/nark
0,7%
22%
Fängelse el rättspsyk 20-24 år
0,1%
8%
Skyddstillsyn el mer 20-24 år
0,4%
21%
Lagförd 20-24 år
3%
39%
Tonårsmamma
3%
27%
Socialbidrag vid 25 år
6%
50%
Max grundskola vid 25 år
8%
64%
Påverkbara riskfaktorer:
Skolprestationer och ogynnsam utveckling
• Analyser av alla födda 1972-1981. Samkörning
av flera nationella register. Uppföljning från 16
års ålder till 2005 (24-33 år).
– ca 930.000 personer
– varav bl a 7.000 barn som vuxit upp i familjehem,
i genomsnitt 12 år i vård före 18-årsdagen
– 1.100 svenskfödda adopterade barn
– Publicerat i Social Rapport 2010
Betyg från åk 9
• Låga/ofullständiga betyg = < (-1SE - M),
sämsta sjättedelen i riket
• Låg/Medel = -1SE – M (1/3)
• Medel/Hög = M +1SE (1/3)
• Höga betyg = > (M+ 1SE), bästa sjättedelen i riket
• Stort bortfall bland utsatta grupper = vi har underskattat
förekomst av dåliga skolresultat i dessa grupper och
därmed också betydelsen av skolmisslyckande för deras
framtid
Procent
100
90
80
70
60
50
40
Gräns för låga betyg
30
20
10
0
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Medelbetyg åk
Flickor
Pojkar
Bra skolresultat, bra utbildning
• Vi visste att bra skola och utbildning var..
– den starkast skyddande faktorn för utsatta barns
långsiktiga utveckling som vi känner till
– “Escape from disadvantage...” (Doria Pilling, 1990)
• Men betyg från åk 9 är en stark prediktor för
framtida utfall för alla barn
Förekomst av självmordsförsök efter åk 9
relaterat till betyg och social bakgrund
Procent
Kvinnor Procent
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Övrigt Ej facklärd Facklärd Tjm låg/
arb
arb
mellan
(ref)
Tjm hög
10
9
8
7
6
5
4 Låg
3 Låg-medel
2
Medel-hög
1
0 Hög
Övrigt Ej facklärd Facklärd Tjm låg/
arb
arb
mellan
(ref)
Män
Låg
Låg-medel
Medel-hög
Hög
Tjm hög
Narkotikamissbruk 20 år +
18
18
16
16
14
14
12
12
10
10
8
8
6
6
4
4
2
2
0
0 Hög
Övrigt
Övrigt
Män
Kvinnor Procent
Procent
Ej facklärd Facklärd
arb
arb
Tjm låg/
mellan
(ref)
Tjm hög
Låg
Låg
Låg-medel
Låg-medel
Medel-hög
Medel-hög
Hög
Ej facklärd Facklärd
arb
arb
Tjm låg/
mellan
(ref)
Tjm hög
Procent
Flickor
Procent
100
100
80
80
60
60
Pojkar
Betyg från
åk 9
Hög
Hög
40
40
20
0
Referens- Sverige- Kontakt- Långvarigt
population födda
familj/familjeadopperson
hemsterade
före placerade
tonåren
M edel /hög
Medel /hög
Låg20/medel
Låg /medel
Låg
Låg
0
Referens- Sverige- Kontakt- Långvarigt
population födda
familj/familjeadopperson
hemsterade
före placerade
tonåren
Vilka faktorer ökar risken
för låga betyg bland fosterbarn?
•
•
•
•
•
•
•
•
Kön
Födelseår
Ålder vid placering
Antal år i vård
Mor psyk vård
Mor missbruk
Far psyk vård
Far missbruk
***
--------
Summering 1: Barn som växer upp i fosterhem.....
• Har mycket dåliga skolprestationer
• Får sämre skolbetyg i åk 9
• - jämfört med andra barn med samma kognitiva förmåga
• Blir lågutbildade – fler max grundskola, färre högskola
– jämfört med andra barn med samma kognitiva förmåga
– jämfört med andra barn med samma betyg
• Situationen är samma eller något bättre för socialt utsatta
barn som växer upp hemma - men svenskfödda adopterade
klarar sig avsevärt bättre
• Vi har sannolikt underskattat problemen
Förekomst av ogynnsamma utfall i procent, pojkar
25
20
Normalgrupp
15
%
Sv födda adopt
KF/KP före tonåren
10
Långv fam hem
5
0
Suicidförsök
Nark missbruk
Alk missbruk
Allvarl krim
Tonårsförälder
Lever på ek
bistånd
Förekomst av ogynnsamma utfall i procent, flickor
10
Normalgrupp
%
Sv födda adopt
5
KF/KP före tonåren
Långv fam hem
0
Suicidförsök
Nark missbruk
Alk missbruk
Allvarl krim
Tonårsförälder
Lever på ek
bistånd
Samband “skolmisslyckande”
– framtida psykosociala problem
• Hur mycket av överrisker kan statistiskt
förklaras av ofullständiga/låga betyg
(“skolmisslyckande”) ?
• D v s hur hög hade risken varit om det hade varit
lika vanligt bland f-barn som bland andra barn?
.
Långvarig f-hemsvård: Suicidförsök efter ÅK 9
7
6
RR
5
4
3
2
1
Normal
Kön/föd år
Även för
missl
skolgång
Långvarig f-hemsvård: Nark missbruk 20 år+
7
6
RR
5
4
3
2
1
Normal
Kön/föd år
Även för
missl
skolgång
Långvarig f-hemsvård: Allvarlig kriminalitet 20 år+
8
7
6
RR
5
4
3
2
1
Normal
Kön/föd år
Även för
missl
skolgång
Vilka faktorer ökar risker
för ogynnsamma utfall bland fosterbarn?
•
•
•
•
•
•
•
•
Kön
Födelseår
Ålder vid placering
Antal år i vård
Mor psyk vård
Mor missbruk
Far psyk vård
Far missbruk
• Skolmisslyckande
***
(*)
-------
***
Vilka faktorer ökar chansen
för gynnsamma utfall bland f-barn?
•
•
•
•
•
•
•
•
Kön
Födelseår
Ålder vid placering
Antal år i vård
Mor psyk vård
Mor missbruk
Far psyk vård
Far missbruk
**
--------
• Ej skolmisslyckande
***
Summering 2 (justerat för f-år och kön)
Barn som växer upp i fosterhem har höga överrisker
för framtida.....
•
•
•
•
•
•
•
•
självmord
självmordsförsök
allvarlig psykisk ohälsa
narkotikamissbruk
alkoholmissbruk
allvarlig kriminalitet
att bli tonårsförälder
bidragsberoende
RR = 6.4
RR = 6.2
RR = 5.0
RR = 6.8
RR = 4.9
RR = 7.5
RR = 3.8
RR = 9.8
• ”Skolmisslyckande” förklarar 35-55% av överriskerna
• Överriskerna är liknande men lägre för socialt
utsatta barn som växer upp hemma,
i t ex familjer med återkommande ek bistånd
(de 2% fattigaste barnfamiljerna)
• Svenskfödda adopterade klarar sig rejält bättre,
även efter justering för psyk sjukdom och
missbruk hos de biologiska föräldrarna
Slutsatser
• Barn som misslyckas i skolan är en högriskgrupp för framtida
psykosociala problem – oavsett socioekonomisk bakgrund
• Skolmisslyckande verkar vara den starkaste riskmekanismen för
utsatta barns utveckling efter skolåren.
• Usla skolprestationer är en viktig förklaring till att barn som växer
upp i fosterhem har extremt höga risker för ogynnsam utveckling.
• Skolprestationer är en variabel riskfaktor, d v s den kan påverkas
(i motsats till kön, erfarenheter från tidig barndom mm).
• Vill man förbättra placerade barns framtidsutsikter måste man
hjälpa dem att klara sig bättre i skolan.
• Finns krav i lagen sedan många decennier tillbaka
Lönar det sig att försöka höja kvaliteten?
(Kessler, Pecora m fl, 2008)
• Två grupper av jämförbara barn:
• Casey Family Program (n=111)
• “Vanlig f-hemsvård” (n=368)
• Uppföljning i ung vuxen ålder
• Casey-gruppen avsevärt mindre psykisk och
somatisk ohälsa
• NNT för psykisk ohälsa = 3
• NNT för somatisk ohälsa =5
Vägar till förbättringar för
placerade barn
Somatisk hälsa
Psykisk hälsa
• Undersökning av alla vid
• Hälsoundersökning av
placering och i tonåren
alla barn vid placering
• Rutiner för bevakning av • Rutiner för bevakning av
psykisk hälsa
somatisk hälsa
• Tillgång till effektiv
barnpsykiatrisk vård
• Undersökning/rådgivning
vid utskrivning
Skola/utbildning
•
•
Skolpsykologisk och pedagogisk utredning av alla barn
vid placering eller något år efter skolstarten
Systematiskt stöd till alla placerades barns skolarbete
Också bra
•
•
Systematiskt arbete för att öka läs- och sifferfärdigheter,
börja innan skolstarten
Placering på förskola med starka pedagogiska inslag
•
Systematisk policy med t ex krav på alla fosterföräldrar
Tonårsföräldrar
• preventivmedelsrådgivning och tillgång till
preventivmedel för alla placerade tonåringar
• använd ungdomsmottagningar systematiskt för denna
högriskgrupp
• systematisk policy – borde inte vara en fråga bara för
fosterföräldrar och institutionspersonal
Publikationer på svenska
• Social Rapport 2006. Socialstyrelsen (kap 7)
• Social Rapport 2010. Socialstyrelsen (kap 7)
• www.socialstyrelsen.se
• Vinnerljung B (2006), Fosterbarn som unga vuxna – en översikt
av resultat från några nationella registerstudier. Socialmedicinsk
Tidskrift, 83, 23-35.
• Skolprojekt inom Familjehemsvården. Helsingborgs stad
www.helsingborg.se/skolfam
• För lista över artiklar (de flesta på engelska) i vetenskapliga
tidskrifter– skicka email till [email protected]
