Handlingsplan för våra mest sjuka äldre mellan primärvård och kommun i Skaraborg
MÅL:
God sammanhållen vård och omsorg
Åtgärder
Medicinsk
vårdplanering
Ansvarig
Uppföljning
Samordningsansvarig
läkare tillsammans med
patient/anhörig, OAS,
kontaktperson samt andra
professioner vid behov
Dokument finns i Profdoc
Läkarmedverkan Regleras i särskilt
samverkansavtal mellan
primärvård och kommun
Årligen, OAS sammankallar
till uppföljning med läkare
patient/närstående.
Planerade
hembesök
Samordningsansvarig
läkare
Akuta
hembesök
Samordningsansvarig alt.
läkare i beredskap
OAS initierar.
Samordningsansvarig
läkare ska erbjuda
hembesök hos patienter
inskrivna i hemsjukvård
minst en gång per år.
OAS alt tjänstgörande
sjuksköterska initierar.
Behovet av palliativa
insatser i livets slut ska
särskilt prioriteras.
Minst en gång per år och i
samband med ny
avtalsperiod.
Utvärdering/resultat
MÅL:
God läkemedelsbehandling
Åtgärder
Kartläggning av
förekomst:
1. Olämpliga
läkemedel
2. Antipsykotiska
läkemedel
3. Användningen av
antiinflammatoriska
läkemedel
Individuell
läkemedelsgenomgång;
enkel och/eller
fördjupad
Ansvarig
OAS
Dokument för identifiering
finns.
Uppföljning
Kvartalsvis med
samordningsansvarig
läkare.
Samordningsansvarig
läkare. OAS initierar.
Minst en gång per år
Utvärdering/resultat
Mål:
God vård i livets slut
Åtgärder
Brytpunktssamtal
enligt nationellt
vårdprogram
Ansvarig
Samordningsansvarig
läkare,
Initieras av OAS
Uppföljning
Kvartalsvis via
palliativregistret
Vid behovs
ordinationer mot:
smärta
oro/ångest
illamående
rosslighet
Samordningsansvarig
läkare. Initieras av OAS
Kvartalsvis via
palliativregistret
Utvärdering/resultat
Handlingsplanen gäller from__________tom_____________ och undertecknas av:
Vårdcentralschef/namn:
_______________________________________________ datum:____________________
Äldreomsorgschef/namn: ________________________________________________ datum:_____________________
Medicinskt ansvarig
Sjuksköterska/namn:
_________________________________________________datum:_____________________
Uppföljning av handlingsplanen, datum:____________
Samverkan har fungerat enligt den lokala handlingsplanen:
Samverkan har inte fungerat enligt den lokala handlingsplanen ange område och identifiera brister:
Medicinsk vårdplanering
Läkemedelsgenomgångar
Läkarronder
Identifiering av förekomst av läkemedel
enligt de tre nationella indikatorerna
Planerade hembesök
Brytpunktssamtal
Akuta hembesök
Vid behovs ordinationer
Dokumentet är framtaget inom ramen för närsjukvårdsamverkan
av närsjukvårdens koordinatorer och utvecklingsledare.
Kontaktperson; Helene Sandqvist Benjaminsson, 0734-61 80 45
