Handlingsplan för våra mest sjuka äldre mellan primärvård och kommun i Skaraborg MÅL: God sammanhållen vård och omsorg Åtgärder Medicinsk vårdplanering Ansvarig Uppföljning Samordningsansvarig läkare tillsammans med patient/anhörig, OAS, kontaktperson samt andra professioner vid behov Dokument finns i Profdoc Läkarmedverkan Regleras i särskilt samverkansavtal mellan primärvård och kommun Årligen, OAS sammankallar till uppföljning med läkare patient/närstående. Planerade hembesök Samordningsansvarig läkare Akuta hembesök Samordningsansvarig alt. läkare i beredskap OAS initierar. Samordningsansvarig läkare ska erbjuda hembesök hos patienter inskrivna i hemsjukvård minst en gång per år. OAS alt tjänstgörande sjuksköterska initierar. Behovet av palliativa insatser i livets slut ska särskilt prioriteras. Minst en gång per år och i samband med ny avtalsperiod. Utvärdering/resultat MÅL: God läkemedelsbehandling Åtgärder Kartläggning av förekomst: 1. Olämpliga läkemedel 2. Antipsykotiska läkemedel 3. Användningen av antiinflammatoriska läkemedel Individuell läkemedelsgenomgång; enkel och/eller fördjupad Ansvarig OAS Dokument för identifiering finns. Uppföljning Kvartalsvis med samordningsansvarig läkare. Samordningsansvarig läkare. OAS initierar. Minst en gång per år Utvärdering/resultat Mål: God vård i livets slut Åtgärder Brytpunktssamtal enligt nationellt vårdprogram Ansvarig Samordningsansvarig läkare, Initieras av OAS Uppföljning Kvartalsvis via palliativregistret Vid behovs ordinationer mot: smärta oro/ångest illamående rosslighet Samordningsansvarig läkare. Initieras av OAS Kvartalsvis via palliativregistret Utvärdering/resultat Handlingsplanen gäller from__________tom_____________ och undertecknas av: Vårdcentralschef/namn: _______________________________________________ datum:____________________ Äldreomsorgschef/namn: ________________________________________________ datum:_____________________ Medicinskt ansvarig Sjuksköterska/namn: _________________________________________________datum:_____________________ Uppföljning av handlingsplanen, datum:____________ Samverkan har fungerat enligt den lokala handlingsplanen: Samverkan har inte fungerat enligt den lokala handlingsplanen ange område och identifiera brister: Medicinsk vårdplanering Läkemedelsgenomgångar Läkarronder Identifiering av förekomst av läkemedel enligt de tre nationella indikatorerna Planerade hembesök Brytpunktssamtal Akuta hembesök Vid behovs ordinationer Dokumentet är framtaget inom ramen för närsjukvårdsamverkan av närsjukvårdens koordinatorer och utvecklingsledare. Kontaktperson; Helene Sandqvist Benjaminsson, 0734-61 80 45