Handsout 3 tim ocd GBG 3 NOV 2011.pptx (Skrivskyddad)

Susanne Bejerot ©
3 nov 2011
V AD
KÄNNETECKNAR
F ÖREKOMST OCH FÖRLOPP
TVÅNGSSYNDROM /OCD
¥  Tvångstankar ¥  Drygt 1 procent av befolkningen ¥  Tvångshandlingar ¥  Teman ¥  O3a kroniskt förlopp ¤  Regelrä'a handlingar ¤  25-­‐50% av barn och 60% av ¤  Mentala ritualer vuxna ¥  Sy3e a' ¤  Bä're och sämre perioder ¤  Minska ångest, olust eller ”fel”känsla ¥  Sämre vid stress och påfrestning ¤  Uppnå en känsla av a' kunna stå ut ¥  RelaNonsstörande ¥  Undvikande beteende ¥  Låg självmordsrisk ¥  Skam ¥  Ingen ökad risk för psykosutveckling O RSAKSSAMBAND &
S TATUSFYND
Ö VERVÄRDIGA IDÉER
¥ 
Pa#enten med bristande sjukdomsinsikt: ”personen inser mestadels inte under den pågående sjukdomsepisoden a' tvångshandlingarna eller tvångstankarna är överdrivna eller orimliga” ¥ 
GeneNska faktorer ¥ 
Liten grupp infekNonsutlöst ”PANDAS” ¤ 
Streptokocker ¢ 
Mer ÖLI, lägre IgA; IgA dysgammaglobulinemi? Kawikova et al. Biol Psychiatry. 2010 ¥ 
Hjärnavbildning ¥ 
Neuropsykologi ¥ 
Personlighet ¤ 
DysfunkNonella övertygelser ¤ 
Övervärdiga idéer Baxter 1992
R IKTLINJER FÖR
FÖRHÅLLNINGSSÄTT
LÅNGTIDSUPPFÖLJNINGAR
¥ 
Var femte blir helt symtomfri ¥ 
Var Nonde utvecklar gradvis försämring ¥ 
Bä're och sämre perioder ¥ 
Utveckling av knep gör sjukdomen mer hanterlig ¥ 
Sämre prognos ¤ 
udda personlighet ¤ 
mycket magiskt tänkande ¤ 
u'alade ritualer ¤ 
låg social funkNon ¤ 
ensamstående •  Bevis för a' tvångssyndrom är förknippat med starka biologiska kra3er – a' inte förmå känna sig säker • 
man kan inte ”skärpa sig ur” e' tvångssyndrom • 
rimliga krav •  Känna igen de egna symtomen • 
paNenaörening, li'eratur •  Stöd Nll närstående 1
Susanne Bejerot ©
3 nov 2011
S YMTOM
T VÅNGSSYNDROM - BARN
¥ 
SOM KAN FÖRKLARAS AV TVÅNGSSYNDROM
HOS ETT BARN
Debutålder hos barn 9-­‐11,6 år ¥ 
separationsångest
ledsenhet ¥ 
Dubbelt så många pojkar i kliniskt material ¥ 
¥ 
Ångest /depressions samNdigt i 20-­‐70% ¥ 
selektiv mutism
¥ 
Anorexia nervosa i 8% ¥ 
¥ 
Tics vanligt försämrade
studieprestationer
¥ 
försenad ankomst
¥ 
hypokondri ¤ 
mer av trots och ”uppförandestörning” O LIKA FORMER AV ÅNGEST :
S CREENINGFRÅGOR
¥ 
mycket fast du egentligen redan är ren, eller har det varit så Ndigare? Äckel
¤ 
¥ 
upprepat a' spisen är avstängd eller skåpet är låst, eller var det så Ndigare? ¤ 
vissa beteenden för a' det måste kännas ”precis rä'”? ¥ 
kan vara förknippat med fobi för smuts,
blod och smitta, men också med att man
på magisk väg känner att man kan
påverka ett skeende Obehag ¤ 
¥ 
smuts och blodfobi Rädsla ”fel-känsla” kan härröra från att saker
och ting inte känns ”precis rätt” eller att
en tanke ”fastnar” Oro ¤ 
vid tanken att man kanske kan ha orsakat
en brand eller inbrott pga. försumlighet. 22 Q 11.2 D ELETION
S YNDROMET
Hos många: ¤ 
Lä'a avvikelser i form av bl a bred näsrot, ¤ 
Korta ögonspringor ¤ 
Pla'a kindben ¤ 
Speciell uaormning av y'eröronen. ¤ 
Långa och avsmalnande fingrar. ¤ 
Långt mellan ögonen ¤ 
Kort snorfåra (filtrum) ¤ 
Kortväxta 30-­‐50% 22 Q 11- DELETIONSYNDROMET
¥ 
e' på 3 -­‐ 4 000 ¥ 
I Sverige föds minst 20 -­‐ 30 barn med syndromet per år, 200 diagnosNserade fall, många oupptäckta. ¥ 
medfödda hjärael (49-­‐90%) gomspalt och svaghet i mjuka gommen, underutveckling av bisköldkörtlarna kan föreligga ¥ 
infekNonsproblem (25%) ¥ 
Talsvårigheter hos de yngre barnen 2
Susanne Bejerot ©
3 nov 2011
22 Q 11.2 D ELETION S YNDROMET
22 Q 11- DELETIONSYNDROMET
LÅG KALKHALT
¥ 
Inlärningssvårigheter och beteendeavvikelser är vanligt ¥ 
skakighet ¥ 
Utvecklingsstörning är vanligt ¥ 
ibland muskelkramper ¥ 
AuNsNska drag förekommer ¥ 
diffusa symtom som muskelsvaghet, domningar, sNckningar, oro och sömnsvårigheter förekommer ¥ 
ADHD liknande bild vanlig ¥ 
Psykiska symtom av olika slag ¥ 
under uppväxten ”växtvärk” ¤ 
ångest-­‐ och depressionsNllstånd / manodepressivitet ¤ 
schizofreni och schizofreniliknande Nllstånd ¤ 
Tvångssyndrom (typiskt) ¢ 
P RADER -W ILLIS SYNDROM
32% P RADER -W ILLIS
SYNDROM - PSYKOLOGISKA SYMTOM
40-­‐60 personer per miljon invånare. ¥ 
¥ 
¥ 
70% saknar en liten del på kromosom 15q11-­‐13 lä' u'rö'bara och faller lä' i sömn även dagNd okänslighet för kyla och värme & hög smär'röskel ¥ 
ökad risk för a' utveckla självdestrukNva beteenden ¥ 
Kortvuxna ¥ 
Fö'er och händer är o3a påtagligt små ¥ 
¤ 
¥ 
smal panna, mandel-­‐formade ögon, tunn överläpp och trekanNg mun. ¥ 
Begåvningsutvecklingen varierar från normal begåvning Nll svår utvecklingsstörning i form av intensivt bitande och petande på kroppen, framför allt vid naglar och små sår ¥ 
svårt a' förstå konsekvenserna av sina handlingar ¥ 
svårt för förändringar ¥ 
stor benägenhet Nll humörutbro' och andra beteendestörningar som förvärras med åldern ¥ 
känslomässig labilitet ¥ 
ökad risk för a9 utveckla tvångssyndrom och ångestsymtom BOCS SYMTOMRUBRIKER
!"#$
”‹‡ˆ„•‡••‹˜‡‘’—Ž•‹˜‡…ƒŽ‡
Av S Bejerot. Baserad på YALE- BROWN OBSESSIVE COMPULSIVE SCALE och
CHILDREN’S YALE- BROWN OBSESSIVE COMPULSIVE SCALE
BOCS Självska'ningsskala för barn & vuxna ¥ 
h'p://
www.ocdforbundet.se/PDF/
sjalvska'ningsskala.pdf %&'()
*+,-./-(0''-1)
2&30')
!-,+'&1-)
!"#$%&'()*+%*+,-&&*('*./*)'#+)#+(01&.23.#4567489:#+-+;4#<*4+<34,7$"#$%&'()*+=//&1()>
?47;@4+*/7('AB<34.14A#4*(*.%&'+'%#4+'#+'+)#4.0=>
4567(8/3&(9&1:;<=:567(8/=&(,.>(8&1:9&(?+19.&1&/@7?+.A&(,-6>/)
4!"#$%&'($)(*4 B1 /3+1&(,- 3&(9&1C >,D-1C -( 9B(/.&C ?&(3&/>-1C >(1- E>.,-1 -..-1 >'@0./-1 /;'
73-19;''-1 > ,>(& 3&(9&1 ?&/3B( ,0 /90..- 6>.A& /.>@@& ,-'F G?3-1/;' 367(8/3&(9&1(& .-,-1 3>.. ;E-=&8
E109&1'&(8+1&367(8/=&(,.>(8&1?+1&33'>(/9&;E-=&8-3F
4!"#$%&+($,-.$%(*4 B1C 7 &(,1& />,&(C 1>30&.-1 -..-1 6>//& =&(,.>(8&1 /;' ,0 9B((-1 ,>8 @1-//&, &33
03?+1&CB6-(;',09&(/9-6-3&33,-B1;1>'.>8&-..-1+6-1,1>6(&FHE.&(,?+1/+9-1,09&(/9-&33/.03&&33
8+1&,-'C'-(,-39&(6&1&&..,-.-/;'+A.>83F2-?.-/3&367(8/=&(,.>(8&1B1E-3--(,-(/;'/I(/C'-(
6>//&367(8/=&(,.>(8&1@7871E&1&>-(/-8-3=060,C3>..-J-'@-.3I/3&9;(31;..-1-..-1-33E-=;6&6&33
0@@1-@&6>//&;1,?+1/>8/AB.66&1A-87(8'&(3B(93-(/3+1&(,-3&(9-F
¥ 
www.kognus.se ¢ 
Under länken ska'ningsskalor K&19-1& ,- /I'3;' /;' E-/6B1&1 ,>8 !"#$ %" L/-(&/3- 6-<9&(M '-, -33 / > 103&( 4%04F "' ,- =&1
?+1-9;''>33>,>8&1-C'-(>(3-(0.B(81-C'&19-1&,-''-,-33/>103&(45>,>8&1-4F2-3?>((/-J-'@-.
/;' =AB.@ ?+1 &33 E-/3B''& ;' ,-3 /;' ,0 =&1 9&( 6&1& -33 367(8//I'3;'F N&1 ,0 &.,1>8 =&?3 -33
/I'3;'/7/9&,0'&19-1&-33/>4O.,1>84P103&(F
01.''(234$-.%+4'
QF
R&8;1;&1'>8?+1/'03/C/'>33&CE&93-1>-1-..-16>10/F
SF
R&836B33&1'>8+6-1,1>6-3'I<9-3-..-1@7-336>//3
/B33?+1&33/.>@@&/'>33&-..-1?+1;1-(>(8&1F
56
!.,.%(*4
7-,*.%
&'(=;*$$/.<*%+6.%/:0%3/30%36.9:+/36%6886./88$,-.8*%366,$6./$$</46.-.$6886.$.9$$
#23</46.-.$%039$,-.9.6%/$6886.%6+#:"$#/$,-.6:08(
Får användas utan författarens tillstånd.
&'()*++,-./$$,010#234/5$6.26.76886./2+#736%9:/$$#2$$/10;2##/#$98/.7#*$6%7$/2</%+
6886.$/10+-..</%+$/3(
‹†ƒͳ
symtomgrupp antal frågor ¥  Smitta/Renlighet
2
¥  Tvångstankar om att skada
2
¥  Sexuella tvångstankar
1
¥  Kontroll
1
¥  Religion/Magi/Vidskeplighet
2
¥  Moral & Rättvisa
1
¥  Symmetri/Exakthet/Ordnande
2
¥  Precis rätt/Upprepningsritualer/Räkna
1
¥  Samla & Spara
1
¥  Kroppsliga tvångstankar
1
¥  Självskadande beteende
1
3
Susanne Bejerot ©
3 nov 2011
F AMILJENS
FÖRHÅLLNINGSSÄTT
¥ 
Ca 60% procent av familjerna deltar i sin sjuke anhöriges ritualer och deras egen livs kvalitet påverkas negaNvt (Shafran & Tallis,1995). ¥ 
I fientligt inställda familjer blev resultatet av en beteendeterapi sämre än för mer harmoniskt fungerande familjer (Chambless & Steketee , 1999). A TT
TÄNKA PÅ FÖR
PERSONAL
¥ 
Skilj kriNken från personen ifråga ¥ 
Undvik a' ”hjälpa Nll” ¥ 
Ställ inte för höga krav ¥ 
Personen väljer inte återfall ¥ 
Dolt funkNonshinder -­‐ toppen på e' isberg ¥ 
Biologiskt beNngat ¤  man kan inte”skärpa sig ur” e' tvångssyndrom ¤  kommentera själva tvångssymtomen och det beteende som följer, inte personen R IKTLINJER FÖR
FÖRHÅLLNINGSSÄTT
¥ 
Ge stöd och beröm framstegen, även för de små. ¥ 
FÖR FÖRHÅLLNINGSSÄTT ,
VID SÄKER OCD
Standardfras ¤ 
“inget svar” ¥ 
Jämför inte dåliga dagar med de bä're. ¤ 
”inga försäkringar” ¥ 
Sä' gränser och behåll friska ruNner. ¤ 
”jag deltar inte i di' tvång” ¥ 
Acceptera inte a' delta i tvångshandlingar eller a' ge ständiga försäkringar ¥ 
Var försikNg med a' bryta tvånget mot personens vilja L ÄKEMEDELSBEHANDLING –
EVIDENS
¤  SSRI (serotoninupptagshämmare) ¢  sertralin; citalopram; fluoxeNn: fluvoxamin; paroxeNn ¥  I andra hand: ¤  klomipramin (75-­‐200mg) ¤  (escitalopram?) ¥ 
Skri3liga överenskommelser (eller bilder) ¤ 
kontrakt, för vad som ska gälla ¢ 
¥ 
försök hålla er Nll dem. Var flexibel S AMLARTVÅNG ” HOARDER ”
¥ 
¥  I första hand: R IKTLINJER
¥  Långsam upptrappning ¥  Invänta effekt ca 10-­‐12 veckor ¥  Vid effekt – fortsä' minst 1 år ¥ 
¥ 
¥  Seponera långsamt ¥ 
¥ 
¥ 
Kan ses som e' undvikande beteende Ångestbenägna/
Depressiva FunkNonshindrade avseende familj och sociala förhållanden Försvarar samlandet Svårbehandlat Svårare med åren ¤ 
vid 50 söker man hjälp i genomsni' 4
Susanne Bejerot ©
3 nov 2011
P SYKOLOGISK
S AMLARE - ORSAKER
Stekete and Frost, Sid 101-102
BEHANDLING VID
SAMLARTVÅNG
¥ 
Vad är orsaken Nll samlandet Partnerskap i arbetet – inte expert auktoritär roll ¥ 
Prioriteringssvårigheter ¥ 
¥ 
ExekuNva svårigheter, hur organisera ¥ 
Fotografera ¥ 
Det som inte syns finns inte ¥ 
Endast personen själv får kasta Rädsla a' förlora/missa något vikNgt ¥ 
Hemuppgi3er Behöver kolla ordentligt, varje sak har samma vikt ¥ 
MoNvaNonen måste vara personens egen ¥ 
SokraNskt, EmpaN, respekt, ta del av personens ambivalens ¥ 
MoNvaNon Nll förändring genom a' på minna om diskrepans mellan nuvarande situaNon och önskan ¥ 
Få personen a' tro a' det går a' förändra sig ¥ 
¥ 
Detaljfokuserat ¤ 
Specialintressen ¥ 
B EHANDLINGSREGLER
VID
SAMLARTVÅNG S .
A TT LÄSA
65
¥ 
Behandlare får inte röra något, ta bort något utan personens u'ryckliga medgivande ¥ 
¥ 
Personen tar alla beslut om sina ägodelar ¥ 
Behandlingen går systemaNskt Nllväga ¥ 
Etablera en organisaNonsplan före sorteringen påbörjas ¥ 
h'p://www.ocdforbundet.se/ Vårdprogram ¤ 
¥ 
h'p://www.webbhotell.sll.se/PageFiles/15267/
Angestsyndrom_2011_webbversion.pdf Tvångssyndrom/OCD. Nycklar på bordet ¤ 
S Bejerot, Studentli'eratur ¥ 
Personen skall tänka högt under sorteringen Om och om och om igen: a' behandla tvångsproblem med KBT ¥ 
Only handle once (or twice) ¤ 
¥ 
Behandlingen måste vara flexibel U NDVIKANDE
BETEENDE OCH
¥ 
ÄR
DET
På grund av Tvångstankar? A' något farligt kan hända; känsla av a' inte vara helt säker ¤ 
¥ 
OCD
ÖVERHUVUDTAGET
ELLER AUTISM ?
RITUALER
¥ 
S Bates & A Grönberg, Natur och Kultur ¥ 
Om det är så a' beteendet känns bra a' göra, snarare än a' minska e' obehag, kan det tyda på auNsmspektrum ELLER På grund av PercepNonsstörning/överkänslighet? ¤ 
Obehag av vissa material, ljud, intryck etc. 5
Susanne Bejerot ©
3 nov 2011
B EGREPPSKONFUSION –
¥ 
¤ 
¥ 
¥ 
SjälvsNmulering } kompenserande
¤ 
20-­‐30% av alla barn har övergående Ncs ¤ 
Försöker åstadkomma ”rä' känsla” ¤ 
1% hade Toure'e av barn i normalbefolkningen }
RuNnbundenhet/tvångsmässighet: ”insistense of sameness” kompenserande
¢ 
leder Nll a' personen ”kan gå vidare” } stimulerande
Samlande Upplevs som e' problem för omvärlden Specialintressen ”obsessions” ¤ 
¥ 
T ICS I BEFOLKNINGEN
tröstande
För a' minska/förhöja en sinnesupplevelse (percepNon) ¤ 
¥ 
}
Vanligare vid utv.störning, ssk, vid stress, bristande sNmulans ¤ 
¤ 
¥ 
BETEENDEN VID AUTISM
Stereotypier / Manierism Ger glädje, odlar en förmåga, ger möjligheter Tvångssyndrom ¤ 
} stimulerande
} ångestreducerande
Behov format av rädsla & oförmåga a' lita på sinnesintryck Ovanligare hos svarta afrikaner ¤ 
Fyra gånger vanligare hos pojkar ¤ 
Starkt är3lighet, flera gener ¤ 
kopplad Nll avvikande biokemi och morfologi i basala ganglier, migraNonsdefekt i GABA neuron? ¤ 
Neurologisk, inte psykiatrisk sjukdom som leder Nll a' man inte förmår hämma primiNvaimpulser T VÅNGSSYMTOM :
F AKTA OM TICS
¤ 
Debutålder 5-­‐6 åå ¢ 
¤ 
Ljudliga Ncs Bara 20% är påverkade av Ncen i tonåren Komplexa Ncs kan dock uppstå i tonåren ¢ 
¥ 
¥ 
Tonar bort: I 18 årsåldern är häl3en Ncsfria ¢ 
¤ 
Mest Ncs i 10 årsåldern ¢ 
¤ 
Ögonblinkningar ¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
OCD debuterar med fördröjning 2 år e3er värsta Ncsperioden Kadesjö & Gillberg, 2000: Jankovic & Curlan 2011
Skrämmande våldsamma el. sexuella
tvångstankar
Räkna
Fixering vid siffror
Symmetritvång
Beröra ofta ett visst antal gånger
Göra om tills “precis rätt”känslan
inträder
¤ 
måste kännas rätt
¤ 
Vildkälla
T ICS -
EN SORTS
HJÄRNHICKA
T ICS
¥ 
Vanligaste Ncs: ¤  ögonblinkningar, munrörelser, grimaser, axelryckningar, hals och nackrörelser, sniffningar, harklingar, ord och fraser. ¤ 
Svordomar och könsord förekommer. ¤ 
Mer ovanligt: Spo'a, lukta, slicka ¤ 
93% har en föraning ¢ 
Killningar, spändhet, trånghetskänsla, dragningar etc. Upprepningar
¥  Echolali
¤  att upprepa andras ord
¥  Echopraxi
¤  att härma andras rörelser
¥  Paliali
¤  att upprepa egna ord eller tankar
¥  Koprolali
¥ 
¥ 
att säga “fula ord”
Kopropraxi
¤ 
¤ 
Ge fingret Ta sig på könsorganen 6
Susanne Bejerot ©
3 nov 2011
A NDRA B ESVÄRANDE TICS
¥ 
Kasta saker ¥ 
Ingen ¥ 
Sparka/ slå ¥ 
Habit reverseal ¥ 
LÄKEMEDEL ¥ 
Svälja lu3 ¤ 
Guanfacin eller Tetrabenazin ¥ 
Kräkas ¤ 
Topimarate ¥ 
Självskada / Slå sig själv ¤ 
Clonidin ¤ 
¥ 
Tafsa ¥ 
Extrema nackryckningar ¥ 
T ICS :
B EHANDLING AV TICS
5% har malignt TS dvs >2 akutbesök el. 1 inläggning under en treårsperiod (Cheung, 2007) ¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
Deep Brain SNmulaNon P OSITIVA EGENSKAPER
Tvångssymtom Ängslighet Insomningssvårigheter HyperakNvitet UppmärksamhetsproblemaNk Dyslexi / inlärningssvårigheter Bristande impulskontroll ”Kort stubin” OpposiNonellt beteende / Utmanande / Utagerande beteende Bristande förmåga Nll intuiNv medkänsla AuNsNska Nllstånd Ökad risk för psykiatrisk sjuklighet Beroende alkohol/droger mm. F LICKA
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
AssociaNva, rörligt intellekt Roliga Nyfikna KreaNva Rytmkänsla Musikaliska Motoriskt begåvade Envisa ”Kicksökare” ”Gränsprövare” L ITTERATUR OM TICS
OCH T OURETTES
MED TOURETTE
2, 7.52
¥ 
Pimozid Botulinustoxin SOM KAN ÅTFÖLJAS AV :
¥ 
Haloperidol ¢ 
¥ 
MARKÖR FÖR LITEN NEUROLOGISK AVVIKELSE
¥ 
¥ 
NeurolepNka ¢ 
http://www.youtube.com/watch?
v=ZJjEKpH8ZAg&feature=fvsrhttp://
www.youtube.com/watch?
v=ZJjEKpH8ZAg&feature=fvsr
Tanka hem en utmärkt bok gratis av Henrik Pelling
och Kenneth Nilsson (60 sidor)
www.uas.se/upload/psykiatricentrum/bup/tsbok2.pdf
¥ 
Tourettesällskapet i USA www.tsa-usa.org
7
Susanne Bejerot ©
3 nov 2011
K OGNITIV B ETEENDETERAPI - KBT
ÅNGEST
100%
¥ 
Kartläggning ¥ 
Hierarkier ¥ 
Exponering och responsprevenNon ¤ 
utsä'a sig för det ”farliga” och avstå från ”trygghetsskapande” tvångshandlingar ”SLÄPP TAGET” ¥ 
Hemuppgi3er ¥ 
Tidsåtgång -­‐ o3ast Nllräckligt med 15-­‐20 sessioner ¥ 
Livslångt förändrat förhållningssä' ¤ 
Helst daglig träning B ETEENDEANALYS
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¥ 
¤ 
¤ 
¤ 
¥ 
¥ 
¥ 
HIERARKI
(G B E R G L U N D )
Kort bakgrund IdenNfiera problemet: vad? när? hur? Problemdebut? FluktuaNoner över Nd? Tidigare behandling: typ, effekt? Aktuell behandling? Åter Nll problembeskrivningen ¤ 
TID
smuts
SituaNoner, gör lista, upprä'a en hierarki Innehåll i tankarna och insikt Undvikande-­‐hur ser det ut? Tvångshandlingar – öppna/dolda beteenden, andra involverade? G ÖR
EN HIERARKI AV HUR SVÅRT DET SKULLE
VARA ATT STÅ EMOT DE OLIKA
TVÅNGSSYMTOMEN .
0 1 2 3
4
5
6
7
Ingen ångest/obehag Måttlig ångest/obehag
8
9
10
Max. ångest/obehag
Beskriv behandlingen Hur är det med moNvaNonen? Gör en överenskommelse eller kontrakt För barn eller personer med förståndshandikapp: Hur känns det? Å TERFALLSPREVENTION
1= glad och
avspänd
4= mycket spänd och nervös
¥ 
¥ 
2= inte glad men
inte heller upprörd
¥ 
5= vill springa iväg
och skrika
¥ 
¥ 
Inse a' tvångssyndrom är en kronisk sjukdom Jämför med nykter alkoholist För en dagbok över KBT behandlingen Skriv upp hur symtomen kan smygande återkomma och vad paNenten ska göra då Vidmakthållandeprogram: checka av ¥ 
Uppmuntra a' 2-­‐3 paNenter med liknande symtom exponerar sig på egen hand ¥ 
Gles långNdskontakt 3= lite spänd och nervös
8