D
E
B
Minnesota-modellen
och missbrukarvårdens
leg iti m itetsproblem
Den så kallade Minnesota-modellen for behandling av missbruksproblem har sina rotter i USA
och slutet av 40-talet. Mot slutet av 70-talet och i
borjan av 80-talet borjade den expandera kraftigt
i USA (Weisner & Morgan 1992) och ungefar samtidigt spred den sig till en rad lander i Vasteuropa.
For narvarande ar den, eller varianter av den, val
etablerad inte bara i de flesta vasteuropeiska lander utan också i exempelvis Lettland och Polen.
Behandlingsrnodellen bygger på sjalvhjalpsrorelsen Anonyma Alkoholisters (AA) filosofi och
AA:s 12-stegsprogram fOr tillfrisknande. Under
institutionsbehandlingen undervisas missbrukaren om olika sidor av alkoholismen. Samtidigt arbetar man med gruppterapi och i en miljo, som
har likheter med de terapeutiska samhallena. Alkoholismen ses som en kronisk och livshotande
sjukdom. Dess fortskridande kan hindras genom
total avhållsamhet från berusningsmedel. Målet
med behandlingen ar alltså helnykterhet. En central roll i behandlingen intar kontakten med tillnyktrade missbrukare, som patienterna mater både på AA-moten och bland personalen, som så
kallade alkoholterapeuter eller bland de andra
anstalida. Meningen ar att den relativt karta behandlingstiden (4-6 veckor) skallleda til1 att patienten ansluter sig till en AA-grupp, dar hans tillfrisknande skall fortsatta. (For en beskrivning av
A
T
T
Minnesota-modellens program och arbetssatt, se
Cook 1988.)
Minnesota-modellen lyckades snabbt etablera
sig i Sverige i mitten av 1980-talet. For narvarande
deklarerar en knapp fjardedel av de svenska behandlingshemmen for alkoholmissbrukare och en
inte oansenlig del av oppenvården att de praktiserar denna modelI (Bergmark & Oscarsson 1994).
Beroende på vilket perspektiv man valjer, kan
man peka på olika faktorer bakom denna succe.
Behandlingsrnodellens inriktning på nya målgrupper, andra an de utslagna alkoholisterna, ar
en forklaring som forankras i fOrandringar i samhallets uppfattning av missbruksproblemen - en
nyefterfrågan, som denna modelI kunde mota (se
exempelvis Stenius 1991). Minnesota-modellens
individualiserade manniskosyn, dar missbrukaren uppmuntras att skapa sig en ny identitet i en
gemenskap av "icke-normala alkoholkonsumenter'~ kan svara mot nya krav på valfardsstaten i
vårt allt heterogenare samhalle Gfr Steffen 1994).
Goda behandlingsresultat ar forstås det som modellens egna fOretradare garna anger som orsak
till framgången (for en syn på vad modellens foretradare i dagens Sverige vill betona, se exempelvis
''Minnesota-modellen. Ett trovardigt behandlingsalternativ" 1995.). Det finns dock inga vetenskapliga undersokningar som kan visa att Minnesota-modellen skulle vara mera framgångsrik, eller fOr den delen ha samre resultat, an andra behandlingsrnodeller.
I den har artikeln skall jag granska Minnesotamodellen som en tjanst inom en liten del av valfardsstaten, missbrukarvården, dar det ar sarskilt
svårt att satta upp klara mål for verksamheten och
rekommendera medel for att nå dit. Det ar ingen
tillfallighet att det finns så få utvarderingsstudier
inom missbrukarvården och att ingen behandlingsmodelI kan dominera marknaden tack vare
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 12, 1995:5·6
- 288-
overlagsna resultat. Verksamhetens svårigheter
sammanhanger med missbruksproblemens karaktar.
En behandlingsrnodelIs legitimitet hos allmanheten och beslutsfattarna måste nås på andra satt
an genom dokumenterat overlagsna resultat. Frågan ar om Minnesota-modellen har sarskilda
egenskaper som kan ge den legitimitet inom missbrukarvården.
Behandlingsrnodellen har två sardrag som kan
vara legitimitetsskapande och som jag skall uppmarksamma i denna artikel. Det forsta ar modellens sarskilda yrkesmassiga, professionella eller
para-professionella, profil, framforallt de nyktra
alkoholisternas roll i behandlingen. Det andra ar
vissa karakteristika for behandlingsrnodellen som
organisation, narrnare bestamt des s relation till
sjiilvhjiilpsrorelsen AA.
Analysen har inspirerats av Bo Rothsteins resonemang kring policy och implementering inom
olika delar av valfardsstaten (Rothstein 1994).
Rothstein diskuterar specifikt den offentliga sektom. Det kan tyckas att tillampningen av resonemangen darfor blir komplicerade, då många av
Minnesota-modellens inrattningar har privata huvudman. Jag skall i de har resonemangen betrakta
Minnesota-modellen som en del av det offentliga
vårdsystemet. Denna syn kan berattigas av att
missbrukarvård i Sverige alltid i stor utstrackning
bedrivits av privata institutioner, trots att, liksom
idag, finansieringen till overvagande del varit offentlig. Behandlingsrnodellen kommer dmor, liksom annan missbrukarvård, for beslutsfattarna,
for medborgare i allmånhet och for de behandlade
att betraktas som en del av den offentliga vårdapparaten.
Den eventuella legitimitetsskapande betydeise
det i sig har haft att många av modellens foretradare har privata huvudman, och att många av
dem ar aktiebolag behandlas inte i denna artikel.
Missbrukarvårcl som en l Iomojligl l verksamhet
Den offentliga vålfardspolitiken kan, enligt Rothstein, indelas i olika slag av verksamhet, beroende
på om de forhållanden man vill påverka med politiken ar statiska eller foranderliga och om den genomfors med generella regelverk eller med åtgarder som syftar till att på djupet forandra medbor-
garnas beteende (Rothstein 1994, 94ff). I en fyrfiiltstabell ser de olika slagen av vålfardspolitisk
verksamhet ut så har:
Dimensioner i offentlig politik
OPERATIVA FORHALLANDEN
Reglerande
~
Dynamiska
Generella
Civilriltt
barnbidrag
o:::
w
~
~
Statiska
Folkpensioner
Interventia-
BehovsprOvade
Kurativ
nistiska
bostadsbidrag
socialvllrd
Co
~
Ålgjakt
Aktiv arbetsmarknadspol.
Kålla: Rothstein 1994, tabel! 4.2 s. 95
Som vi kan konstatera hamnar den traditionella
missbrukarvården i den nedre, hogra rutan,
bland de dynamiskt interventionistiska åtgarderna. Detta ar det område dar implementering av åtgardsprogram ar mest problematiska.
Utmarkande fOr dessa typer av åtgarder ar att
man vill forandra individens beteende på djupet,
i en icke-standardiserad situation. Varje åtgard
måste individuelIt motiveras och forankras i kånnedom om individen och de aktuella omstandighetema. Vidare finns det litet kunskap om vilka
åtgarder som ger vilka resultat. Foljaktligen finns
det stora variationer i vad som faktiskt gors for att
avhjiilpa en typ av problem, inom olika organisationer, vid olika tidpunkter etc. (Rothstein 1994,
95ff).
For missbrukarvården ar detta sarskilt sant, till
den grad att forskare exempelvis frågat sig: "Finns
det någon som egentligen vet vad de håller på
med?" (Bergmark & Oscars son 1991).
Trots att verksamheter av detta slag gor implementeringsprocesser sarskilt komplicerade, ar det
enligt Rothstein fel att dra slutsatsen att staten inte
skall syssia med exempelvis missbrukarvård. I
stållet bor man strava till att åtgarder av det har
slaget har legitimitet i samhiillet.
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 12, 1995:5-6
- 289-
Legitimitet och professioner
Inom områden som hor till de dynamisk-interventionistiska ar den person som fattar de konkreta besluten om vad som skall goras - tjanstemannen, terapeuten etc. - den som de facto representerar politiken fOr dem som åtgarderna riktar
sig mot. De har stort inflytande over dess utformning. Problemens karaktar gor namligen att de
politiska direktiven, eller exempelvis lagtexten,
måste ge den "operativa personalen" ett stort
handlingsutrymme, for att de skall kunna anpassa åtgarderna till de individuella fallen. Har finns
ett klart demokratiproblem, dar ansvaret for den
faktiska politiken blir oklart - ligger det hos politikerna eller hos den utforande tjanstemannen eller organisationen? (Rothstein 1994, 98 ff). Kraven
på individuellt utformade insatser leder alltså till
allrnanna ramlagar - som socialtjanstlagen - till
målstyrning, decentralisering och en oklarhet om
åtgardsprogrammets operativa mål (ibid. s. 104)dvs. till ett potentiellt legitimitetsproblem.
Vad galler sjukvården har detta inte varit något
storre problem. Som yrkeskår tycks lakarna och
lakarvetenskapen åtnjuta ett sådant anseende att
sjukvården, trots ramlagar och decentralisering, i
stort sett har allmanhetens fOrtroende.
Svårare ar det med missbrukarvården. Har har
det for det forsta inte funnits någon klart dominerande yrkesgrupp eller profession och for det andra har den profession som kanske från 60-talet
skulle vilja aspirera på den dominerande rollen,
dvs. socialarbetarna, inte det fortroendekapital
som lakarna åtnjuter. Denna brist på forankring i
en yrkesgrupp med stark legitimitet betecknar jag
som missbrukarvårdens profes sionalitetsproblem.
Perspektiv på professionalitetsproblemet
For att få ett perspektiv på professionalitetsproblemet inom dagens missbrukarvård kan man ha
hjalp av en beskrivning av vilka yrken som varit
centrala inom missbrukarvården under de tre huvudfaserna i vårt valfardssystem, ange hur problemen definierades, vilka som var losningarna
och de centrala aktorerna i olika skeden. For
periodiseringsdiskussionen har jag hamtat inspiration av Erasaari (1993).
Den offentliga svenska missbrukarvården historia inleds i borjan av seklet med forarbetena till
den forsta alkoholistvårdslagen, som tradde i
kraft 1916. Under denna period var valfardsstatens mål att lindra de sociala motsattningarna
som fOljde på industrialismen.
Dryckenskapen sågs vid denna tid som en av
orsakerna till (kvinnors och barns) fattigdom, som
var den stora sociala frågan. Målgruppen for lagstiftningen var de fattiga, familjeforsorjande drinkarna.
I lagens forarbeten for1itade man sig visserligen
på att den medicinska professionen skulle utveckla behandlingsmetoder och kontrollera den institutionella tvångsvårdens verksamhet. Deras roll i
anstalternas vardag, liksom i alkoholistvården totalt sett, blev dock inte sarskilt framtradande. Det
gallde ju de facto inte framst att bota, utan att
kontrollera eller fostra drinkarna. "Socialpolitiken" byggdes upp av engagerade medborgare i, i
lika mån, kommuner och frivilliga organisationer.
Tillsamrnans med staten forkroppsligade de den
allrnanna viljan, som kunde utgora en motkraft
mot (klass)samhallets negativa sidor. De mobiliserade medborgarna utgjorde vad Erasaari betecknar som den "socialpolitiska fronten". Sjalva personalen inom den anstaltsdominerade vården bestod av personer som var kvalificerade framfor allt
tack vare praktisk erfarenhet av annan anstaltsverksamhet for samhallets fattiga.
Från trettiotalet, och framforallt efter andra
varldskriget, overgick valfardsstaten till sin mogna
fas eller det som har kallats den institutionella socialpolitikens period. Gradvis borjade nu de sociala åtgarderna omfatta hela befolkningen. For
missbrukarvårdens del blev det ett problem, att
medan lagstiftningen uttryckte en individualiseringstendens, bort från fokus på gruppen fattiga,
var de som de facto vårdades av valfardsstaten
fortfarande de resurssvaga. Ett system som var
uppbyggt for kontroll- och vård - av fattiga var
svårt att anpassa till ett generellt rattighetssystem.
I det utvecklade valfardssystemet stalide man
hoppet framst till lakarnas och socialarbetarnas
kompetens att påverka de samhalleliga och socialpsykologiska orsakerna till missbruksproblemen. Detta var den sociala ingenjorskonstens och
professionaliseringens period. Frivilliga organisationer och lekman var nog viktiga fOr systemet,
men underordnade de yrkesutbildade och det
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 12, 1995:5-6
- 290-
offentliga.
Trots fOrsoken till okad professionell forankring
har verksamheten andå på många inrattningar
anda fram till idag dominerats av en personalkår
(och lekman, ex.vis i Nykterhetsnamnderna) som
i sin helhet inte varit sarskilt professionell, i bemarkelsen utbildad, besittande en sarskild, vetenskaplig eller "legitimerad" kunskap. Missbrukarvården i Sverige har inte, som i Finland (Lehto
1991), blivit socialarbetardominerad, men inte
heller psykologer eller lakare har haft hegemoni.
På 60- och 70-talen hamnade den institutionaliserade valfardsmodellen i en slags kris. Professionaliseringen kritiserades fOr att objektivera och
passivera klienterna (jfr Beckman 1981). Valfardsstaten var fortryekande. Missbruksproblemet
blev igen ett politiskt, och inte ett tekniskt, problem. Missbrukarna var offer for viilfiirdssamhiillets brister, om inte rentav fOr sjalva valfardsstaten.
Under 80-talets bOrjan kan man saga att alkoholproblemet åter grundligt omdefinierades.
Tvångsvården, och darmed den uppenbara samhalleliga kontrollfunktionen, separerades till en
egen lag. For den frivilliga delen av missbrukarvården vidgades fokus på ett kvalitativt satt, från
de fattiga, utstotta missbrukarna, till storkonsumenterna, till Medelsvensson, som drack for
mycket. Denna vidgning av intresset sammanhangde med att totalkonsumtionsmodellen etablerades som vetenskaplig sanning och alkoholpolitiskt fundament. Granserna mellan bruk-missbruk-alkoholism blev flytande. Konsumenterna
av samhallets sociala missbrukarvård tog steget
mot myndighet. Deras rost blev viktigare fOr legitimiteten inom sektorn an vad den varit.
For åttiotalets missbrukare behovdes en ny strategi, som inte var fOrankrad vare sig i ett paternalistiskt system, inriktat på de fattiga, eller i ett objektiverande, professionaliserat offertankande.
Man efterlyste tidig problemidentifikation, korta
interventioner, oppenvård, hjalp till sj alvhj alp.
Den långvariga institutionsvården ifrågasattes.
Besluten decentraliserades, man sokte anpassning tilllokala behov och kostnadseffektivitet (Rosenqvist & Stenius 1986). Kanske man kan saga
att målet var att forflytta sig till rutan fOr algjakt
och behovsprovade bostadsbidrag i Rothsteins
fyrfalt.
Man kan inte saga att missbruksfrågan avpolitiserades, men den blev politiskt neutralare. Det
handlade inte langre om "de andra", de fattiga
drinkarna som var problem for samhallet eller offer for eU problematiskt samhalle. Missbruksproblem blev en risk, något som kunde drabba
var och en, och borde angripas med mera generelIa åtgarder. Man stravade bort från de kraftigt interventionistiska åtgarderna, till en storre standardisering av ingreppen, inom de mojliga ramarna,
tilllattare, oppna insatser, som lat individen vara
anonymare fOr valfardsstaten och ta mera ansvar
for sitt eget liv.
Det uppstod nu en efterfrågan på nya behandlingsmodeller.
Missbruksproblemet fortsatte givetvis aU vara
komplicerat. Också for storkonsumenternas del ar
det eU fenomen som det ar svårt aU taIa om med
enskilda professioners språk och som inte latt kan
passas in i någon av valfardsstatens fållor, menar
Lehto (1991, 104). Det har drag av sjukdom, men
ar svårt att behandla bara som en sjukdom, det
har drag av psykisk storning, men ar inte bara
det, det har drag av vanartighet, men ar inte bara
det och fast brott och ordningsproblem ofta kan
fOrknippas med drickande ar missbruksproblem
inte bara kriminalitet.
Hur skulle man kunna hitta en yrkesgrupp med
kompetens att angripa eU så komplext problem,
som dessutom måste beaktas i sin individuella
uppenbarelseform?
Dessutom var det inte bara det aU problemet var
komplext. Professionalismen som sådan var också
ifrågasaU. Redan under 60- och 70-talen, parallellt
med det vaxande, alltmer professionaliserade valfardssystemet uppstod det nya, frivilliga organisationer - sjalvhjalpsrorelser och klientroreiser som uttryckte en opposition mot socialvårdens
professionalisering och objektivering av klienterna, mot socialvårdens forsok att anpassa klienterna till det samhalle som skapat deras problem (jfr
Beckman 1981).
Vilken var den profession, som nu kunde ge legitimitet åt missbrukarvårdens verksamhet?
Minnesota-modellen har sitt svar.
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 12, 1995:5-6
-
291 -
Legitimering av och genom
erfarenhetskunskap
For det forsta betonar Minnesota-modellen (och
jag talar i fortsattningen framst om den professionaliserade, s.k. innovativa variant (jfr Steffen
1994), som forespråkas av nationella intresseorganisationer, såsom i Sverige av Foreningen for Minnesotamodellen i Sverige) aU missbruksproblemet, eller beroendet, har många olika sidor. Man
talar visserligen om beroendet som en sjukdom,
men det ar en sjukdom med såval fysiska, psykiska, sociala som andliga drag. Behandlingspersonalen skall darfOr vara sammansatt av specialister
på alIa dessa områden och ingen i det ideala teamet av lakare, socialarbetare, psykolog, teolog,
sjukskoterska etc. har monopol på den relevanta
kunskapen. I denna bemarkelse representerar
Minnesota-modellen en professionalism som
motsvarar missbruksproblemets komplexa karaktar.
For det andra, och annu viktigare, har man professionaliserat, dvs. gjort ett yrke av och darmed
givit status åt, missbrukarens egen erfarenhetskunskap. Missbrukaren ar den verkliga vårdexperten. I Minnesota-modellen ar de tillnyktrades
kunskap i sj alva verket viktigare an de traditionellt professionella, vetenskapliga kunskaperna.
(Nar den syn på behandling, som bygger på AA:s
filosofi, på allvar etablerade sig i USA, konstaterades det således att vetenskapsmannen fick kap itulera infor AA:s lekmannaklokhet (Keller 1972; citerad i Makela et al., i tryck).) Vissa behandlingshem, de som kallats for de traditionella (Steffen
1994), bygger enbart på personal med denna erfarenhetskunskap (vilket också givit utrymme fOr
mindre seriosa initiativ, se Stenius 1991).
Tillnyktrade missbrukare arbetar som lakare,
psykologer, teologer etc. Men de arbetar också
som så kallade alkoholterapeuter, dvs. personer
kvalificerade av en egen missbrukskarriar, fOljd av
en stabil nykterhet, och som dessutom genomgått
viss utbildning.
Dessa nyktra missbrukare har en helt central
roll i behandlingen. De fungerar som identifikationsobjekt, vars ord och beteende vager tyngre
an andras, darfor att de haft liknande svårigheter
som patienten. De ar levande exempel på hur bra
man kan leva som nykter och på att ens erfarenheter av missbruk t.o.m. kan vara till nytta i yrkesli-
veto De kan tala samma språk som missbrukaren
och kan darfor anvandas i terapin for att bryta ner
patientens "fornekande" av sina problem. I linje
med AA:s filosofi - en gång alkoholist, alltid alkoholist - ar de fortfarande och resten av livet i
behov av hjalp. De sitter alltså i samma båt som
patienterna - samtidigt som de representerar behandlingen.
Man kan påstå att Minnesota-modellen lyckats
gora detta nya yrke legitimitetsskapande fOr behandlingen.
Som yrke representerar alkoholterapeuterna en
kunskap som inte ar vetenskaplig, utan erfarenhetsbaserad. Darmed fyller den inte de traditionella kriterierna på professionelllegitimitet, som
exempelvis Rothstein hanvisar till (Rothstein 1994,
128). Missbrukarvården ar dock ett område, dar
man, i stort sett utan framgång och i decennier,
med hjalp av Hikarprofessionen, socialarbetare eller psykologer, sokt en losning på alkoholproblemen. Med fog har politiker och beslutsfattare
kunnat havda att lekmannakunskap eller sunt fOrnuft ofta visat sig lika verkningsfullt som många
av de professionella teorier som kommit och gått.
De nyktra terapeuternas professionalitet bygger
inte på vetenskaplig kunskap, men motsvarar i
stallet gemene mans och politikernas erfarenhet
av andra professioners misslyckande och deras
tilltro till erfarenheten.
Alkoholterapeuterna sj alva och deras nyktra liv
ar bevis på att Minnesota-modellen har fungerat
- åtminstone for dem. For beslutsfattarna (och
patienterna) ar de levande reklampelare fOr modellen. Deras erfarenhet kan beskrivas med vardagsspråk och ar ovedersaglig. Att sedan socialarbetarkåren av vårdens olika professioner mojligen
haft svårast att svalja modellen, kanske delvis
sammanhanger med att "sunt fornuft" också hor
till socialarbetarnas expertis (se Lehto 1991, 106)?
Genom aU kombinera kunskap från olika etablerade professioner och vetenskaper med expertis
som bygger på erfarenhetskunskap, kan Minnesota-modellen ge det komplicerade missbruksproblemet en hemvist i socialstaten.
Det ar dessutom en hemvist dar bararen av
problemet har blivit emanciperad, han eller hon
ar (en potentiell) expert.
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 12, 1995:5·6
- 292-
Profession med raH aH krava anpassning
Den kris fOr det professionaliserade socialarbetet,
som Beckman (1981) beskriver i sin bok "Kårlek
på tjanstetid': handlar enligt honom inte framst
om att socialarbetarnas kunskap skulle vara felaktig, eller ens om att deras attityder gentemot klienterna hade drag av overmakt. I stallet framhaver Beckman det professionella socialarbetets organisatoriska dilemma. Socialarbetarna kan fOrstå
klienterna och deras problem. Men de kan inte
krava ansvar eller anpassning av dem, en anpassning till ett samhålle dar klienterna ofta har svag
fOrankring eller som rentav skapar klientens problem. Dessa krav kan daremot foretradare for ideella organisationer, religiosa samfund, kamratgrupper stålla.
Den nyktra alkoholisten i Minnesota-modellen,
och hela modellen, kan krava ansvar och anpassning eftersom de erbjuder en gemenskap i AA-rorelsen.
En legitimerande organisationsform
I den situation dår staten, på grund av karaktaren
hos de problem som skall angripas, måste arbeta
med ramlagar och allrnanna direktiv finns alltid
risken for att verksamhetens legitimitet i medborgarnas ogon blir svag. Skilinaden mellan de politiska målen och de verkstalld<i besluten kan bH for
stor. Tjanstemannen eller de anstålida kan upplevas ha for stor makt, som medborgaren inte kan
komma åt (Rothstein 1994, 120 ff).
Legitimiteten måste då uppratthållas genom att
man våljer en modelI for hur besluten genomfors,
som i sig starker medborgarnas fortroende for besluten, en organisationsform som ger legitimitet.
Rothstein anger sex idealtyper for sådana legitimitetsskapande organisationer (ibid s. 127ff).
I den legal-byråkratiska modellen styrs forvaltningen av enhetliga, precisa regler. Medborgaren
kan darfor forutspå hur staten reagerar. Systemet
bygger på att reglerna ar långvariga och det ar alltså inte flexibelt. Denna modelI år inte latt att tilllampa på dynamisk-interventionistiska åtgarder.
I den professionella modellen overlåts beslutsfattandet av staten/politikerna åt en yrkeskår, som
representerar en viss kunskap och ofta också en
uttalad etik. Kunskapen, sager Rothstein, måste
vara grundad i en etablerad vetenskap och tilllampbar i praktiken.
Den korporativa modellen kannetecknas av att
den grupp som åtgarderna riktas mot år med i genomforandeprocessen, genom någon slags representation som inger medborgarna fortroende.
Den brukarorienterade modellen ger brukarna
av ett åtgårdsprogram direkt inflytande over hur
besluten genomfors.
I den politikerorienterade modellen har politikerna direkt inflytande i besluten, också på lokal
nivå. I den lotteribaserade modellen avgor slumpen hur en åtgard utfaller eller mot vem den riktar
sig.
Av dessa modeller kan Minnesota-modellens
organisation tentativt betecknas som en blandform av professionell-korporativ-brukarmodell.
Narhet och avstånd mellan
institution och rørelse
Vi har ovan sett att den professionelIt baserade legitimiteten i missbrukarvården inte ar av samma
slag som exempelvis den medicinska inom lakarvården. Beslutsfattandet overlåts inte åt en yrkeskår, vilket i och for sig tycks motsvara problemets
komplexitet. Den yrkeskår, som kan anses central, bygger inte sin kunskap på en vetenskap. De
tillnyktrade alkoholterapeuterna kan andå vinna
fortroende, genom att vara levande exempel på att
deras, dvs. missbrukarnas, kunskap ar tillampbar.
For missbrukarna ar deras centrala roll emanciperande.
Men modellen behover inte få sin legitimitet av
professionalitet alIena. Den kan också betraktas
som en korporativ modell, om an i en specifik bemarkelse.
Detta har att gora med den speciella relationen
mellan AA och Minnesota-modellen. Vi har ovan
framhållit att Minnesota-modellen bygger på
AA:s filosofi, att deltagande i AA-moten och information om AA ingår i behandlingen, att syftet
år att patienten efter genomgången behandling
skall bli aktiv inom AA. De nyktra alkoholister
som arbetar inom behandlingsrnodellen ar som
regel medlemmar i AA.
Åndå år såval AA som Minnesota-modellen
mycket angelagna om att dra en skiljelinje mellan
de två. AA betonar starkt sin autonomi gentemot
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 12, 1995:5-6
- 293-
behandlingssystemet, liksom gentemot det omgivande samhållet overhuvudtaget. AA bedriver ingen ekonomisk verksamhet, inte heller i form av
behandling, och man tar inte emot ekonomiskt
stod av någon instans, inte heller från ett behandlingshem. Minnesota-modellens seriosa foretradare å sin sida år angelagna att respektera AA:s
autonomi (se bl.a. Miikela et al., i tryck).
Ur klienternas synvinkel smittar AA:s autonomi
i forhållande till det ovriga samhiillet av sig på
Minnesota-modellen, som en viss autonomi i forhållande till viilfardsstaten. Syftet med behandlingen i forhållande till koparna-viilfardsstaten år
att leverera tillnyktrade, dugligare medborgare.
Men i forhållande till patienterna år det att formedla viss kunskap om alkoholism och initiera till
en anonym rorelse. Minnesota-behandlingen kan
ske under oppet eller dolt tvång, som annan behandling på missbrukarområdet. Men fOr den
fortsatta nykterheten år missbrukaren sjiilv ansvarig. Han eller hon foreslås ta hjiilp av en rorelse,
som år autonom i forhållande till staten. Denna
autonomi ar viktig fOr att missbrukarna skall ha
fortroende for modellen.
Minnesota-modellen har å sin sida avgransat sig
gentemot AA, vilket ger behandlingen legitimitet
i viilfårdsstatens ogon. Den år en professionelI
och neutral del av behandlingssystemet, inte en
rorelses forlangda arm.
Avstånd eller grånser mellan a) viilfårdsstat, b)
organisation och c) den grupp, mot vilken politiken inriktas, anger Rothstein som forutsattningar
fOr att den korporativa modellen skall fungera
som "ett slags transmissionsledningar mellan staten och den grupp av medborgare mot vilken politiken riktar sig" (Rothstein 1994, 133). I Minnesota-modellen, med dess speciella relation till AA,
finns dessa avstånd.
AA år namligen ingen politisk rorelse i traditionell bemårkelse (se bl.a. Helmersson Bergmark
1995), som exempelvis nykterhetsrorelsen. Rorelsen representerar en anonym och vaxlande skara
manniskor som vill bli nyktra, dvs. i det hår fallet
de facto (de potentiella) brukarna av tjansten.
Dmor kan man också kalla Minnesota-modellen
for en brukarmodell. Genom de nyktra terapeuterna och genom AA:s standiga narvaro i behandlingen har också brukarna ett inflytande på behandlingen.
Slutord
Minnesota-modellens professionalisering averfarenhetskunskap, år formodligen (an så lange?)
unik och dårfor intressant. Genom att ge representanter for den grupp som åtgårderna skall rikta
sig emot en central roll i genomforandet av åtgarderna forandrar man viilfårdsstatens vetenskapliga-professionella-patriarkaliska roll gentemot patient-klient. Professionaliseringen av erfarenhetskunskapen ger legitimitetstillskott både gentemot
politiker och beslutsfattare, eftersom det motsvarar deras erfarenheter av existerande professioners misslyckanden och deras tilltro till ett sunt
fornuft. Det ger legitimitet gentemot dem som
vårdas, eftersom terapeuterna representerar dem
sjiilva. Man upploser viilfardssamhiillets konflikt
mellan professionalismens objektiverande, utanforstående perspektiv och amatorismens moraliska krav på anpassning, som Beckman (1981) beskriver.
For det andra bemoter Minnesota-modellens organisationsstruktur, uttryckligen dess narhet och
samtidiga avstånd till AA, både viilfardsstatens
krav på professionalitet och neutralitet och de
nya, mindre marginaliserade (miss)brukargruppernas behov av avstånd till en intervenerande
viilfardsstat och onskan att sjiilva ta ansvar for sina liv.
En av utgångspunkterna for resonemangen i
den hår artikeln har varit en undran over varlor
Minnesota-modellen har haft en sådan framgång
inom svensk missbrukarvård. Den framgången
kan inte forklaras med att behandlingsmodellen
skulle ha haft exceptionellt goda vårdresultat. Jag
har hår forsokt argumentera for att åtminstone en
delforklaring kan vara dessa speciella mojligheter
hos modellen att vinna legitimitet inom viilfårdssystemet for en "omojlig" verksamhet, missbrukarvården.
Kerstin St:eøius
LITTERATUR
Beckman, Svante: Karlek på tjiinstetid. Arbetslivscentrum,
Stockholm 1981
Bergmark, Anders & Osc.arsson, Lars: Does anybody really
know what they are doing? Some comments related to methodology of treatment service research. British Journal of Addiction 86 (1991): 139-142
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 12, 1995:5-6
- 294-
Bergmark, Anders & Oscarsson, Lars: Swedish alcohol
treatment in transition? Facts and fiction. Nordisk Alkoholtidskrift 11 (1994) (EngIish Supplement): 43-54
Cook, C.C.H.: The Minnesota Model in the Management of
Drug and Alcohol Dependency: Miracle, Method or Myth?
Part I. The Philosophy and the Programme. British Journal of
Addiction 83 (1988): 625-634
Eriisaari, Risto: The idea of the welfare state and its
problems. Paper presented at the conference on ''The welfare
state as an idea and as reality", Renvall-Institute, Helsinki
University, March 12-13, 1993
Helmersson Bergmark, Karin: Anonyma Alkoholister i
Sverige. Stockholm Studies in Sociology. N.S. Almqvist &
Wlkselllntemational, Stockholm 1995
Lehto, Juhani: Juoppojen professionaalinen auttaminen.
(Professionell hjii.lp åt drinkare). Sosiaali- ja terveyshallitus,
Tutkimuksia 1/1991, VAPK Helsinki 1991
Keller, Mark: On the Loss-of-Control Phenomenon in Alcoholism. British Journal of Addiction 67 (1972): 3, 153-168
Minnesota-modellen. Ett troviirdigt behandlingsalternativ?
Dokumentation från Minnesota-konferensen i Stockholm
10-11 oktober 1994. Foreningen ror Minnesotamodellen i
Sverige, Team Offset, MaImo 1995
Miikelii, I<laus et al. (red.): Alcoholics Anonymous as a
Mutual-he1p Movement: A Study in Eight Societies. WlSCOnsin
University Press (i tryck)
Rosenqvist, Pia & Stenius, Kerstin: Nya målgrupper for
alkoholistvården. Alkoholpolitik - Tidskrift for nordisk
Alkoholforskning 3 (1986): 4, 215-219
Rothstein, Bo: Vad bor staten g5ra? Om vii.lfiirdsstatens
moraliska och politiska logik. SNS Forlag, Stockholm 1994
Steffen, Vibeke: Individualism and welfare. Alcoholics
Anonymous and the Minnesota model in Denmark. Nordisk
Alkoholtidskrift 11 (1994) (English Supplement): 13-20
Stenius, Kerstin: ''The most successful treatment model in
the world". Introduction of the Minnesota model in the Nordic
countries. Contemporary Drug Problems, Spring 1991, 151-179
Weisner, C. & Morgan, P.: Rapid growth and bifurcation.
Public and private alcohol treatment in the United States. In:
Klingemann, H. & Takala, J.P. & Hunt, G. (eds.): Cure, Care
or Control? Alcoholism Treatment in Fourteen Countries.
Suny Press, Albany 1992.
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 12, 1995:5-6
- 295-
