Vårdprogram för virala CNS-infektioner

advertisement
Vårdprogram för virala CNS-infektioner
Vårdprogram - Infektionsläkarföreningen
www.infektion.net
Medverkande
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Elisabeth Aurelius, Stockholm
Malin Bengnér, Jönköping
Britt-Marie Eriksson, Uppsala
Jan Fohlman, Växjö
Elisabeth Franzén-Röhl, Stockholm
Göran Günther, Uppsala
Lars Lindquist, Stockholm
Marie Studahl, Göteborg
Virus som kan orsaka
CNS-infektion
West Nile virus
HHV-7
HSV-1
VZV
TBE
Jap.B encefalit
HIV
EBV
HSV-2
CMV
Herpes B virus
HHV-6
Adenovirus
Parotitvirus
Influensa
Rabies
JC-virus
Rubella
Nipahvirus
Parvovirus B19
Morbilli
Polio
Coxsackie
Echo
Syfte och fokus
•  Sammanfatta aktuell kunskap och erfarenhet av diagnostik
och behandling av virala CNS-infektioner
•  Rimlig och praktisk handläggning
•  Vuxna, immunkompetenta patienter med misstänkt viral CNSinfektion
Bevisgraderingssystemet
Styrka i rekommendationen
Definition
A Stark rekommendation för användning/åtgärd
B Måttligt stark rekommendation för användning/åtgärd
C Svag rekommendation för användning/åtgärd
D Måttligt stark rekommendation mot användning/åtgärd
E Stark rekommendation mot användning/åtgärd
Beviskvalitet
Definition
I Bevis från ≥ 1 adekvat randomiserad, kontrollerad studie
II
Bevis från ≥ 1väldesignad klinisk studie, utan randomisering; från kohort eller
fallkontroll analyserade studier (helst från >1 center); från multipla fallserier;
eller dramatiska resultat från okontrollerade experiment.
III Bevis från åsikter från respekterade auktoriteter, baserade på klinisk erfarenhet,
deskriptiva studier, eller rapporter från expertkommittéer.
Innehåll
I
l
l
å
h
e
Inn
Förord
Bakgru
nd
on
Definiti
er
Innehåll II
Innehå
ll III
Differe
ntia
ldiagn
Evidensgraderade • 
oser
Infektiö
•  Herpes simplexvirus typ 1 ochsa2 dif
ferenti
• 
aldiagn
•  Varicella zostervirus Icke infekti
oser
ösa dif
f
e
•  Cytomegalovirus
rential
diagno
ser
•  Epstein-BarrvirusDiagnos
tik
•  Vtyp
•  Humant herpesvirus
irolo6gis
•  Fästingburen encefalit
•  Ne (TBE)k diagnosti
k
urorad
•  Enterovirus
i
o
logi
•  N e
u
r
o
•  Influensavirus
fysiolo
gi
gning Övriga
g
ä
Uppfö
l
d
n
a
h
l
ljning
a
i
t
i
In
•  rubella
•  Morbilli, parotit,
Neuro
rehaoch
biliterin
•  Puumalavirus,
•  adenovirus
Smitts
g
kydd
parvovirus B19
•  Herpes B
•  Icke inhemska virala CNSinfektioner
Kliniska symptombilder
Encefalit
Meningit
Myelit
Meningoencefalit
Övriga
”blandvarianter”
Varför definiera?
•  Diagnostiken skiljer sig mellan meningit och encefalit
•  Behandlingen skiljer sig mellan meningit och encefalit
•  Klinisk anmälan skall utföras vid viral CNS-infektion
(SML 2004:168). Klinisk bild förutom agens bör anges
för att den nationella statistiken skall bli meningsfull
och användbar !
Varför etiologiskt diagnosticera virala
CNS-infektioner?
Vid allvarliga akuta neurologiska symptom, encefalit
•  Påvisa behandlingsbara agens
•  Utesluta andra allvarliga och behandlingsbara
agens, t.ex. bakteriell infektion i akutskedet
Etiologiska diagnostik - en förutsättning
för epidemiologisk övervakning
•  Övervakning av ”gamla” virus
- polio
•  Upptäckt av nya, eller förändrade virus
- neuropatogena enterovirus, West Nile
•  Underlag för vaccinationsstrategier
- TBE, VZV
Varför aseptiska meningiter?
•  Det handlar om självbegränsande
infektionssjukdomar
•  Minskad onödig utredning, vårdtid
och antibiotikakonsumtion akut
•  I många fall saknas kausal terapi
•  Information till patienten
•  Etiologisk diagnostik kostar
pengar
•  Undvika oro och överkonsumtion
av sjukvård i efterförloppet
Akut viral meningit – provtagning
Lumbalpunktion
- Sp-LPK, -glukos, -albumin/protein,-ery, -laktat
- Sp-PCR: HSV-1 och 2, VZV, enterovirus
- Sp-extrarör (för ev. kompletterande analyser)
Annan provtagning
- S-CRP, P-glukos
- S-prov till Viruslab för frysning
- Blodkem. analyser
- S-TBE IgM (om säsong), ev. HIV-test
- S-extrarör
- F-prov till Viruslab enligt SOSFS 2006:7 (M)
Anamnesen är viktig!
•  Tidpunkt för insjuknande
•  Dubbelinsjuknande
•  Vattkoppor/bältros
•  Andra fokala symptom (t.ex. öronvärk)
•  Fästingbett
•  Vistelseort/resor
•  Infektion i omgivningen
•  Sexualanamnes
•  Vaccinationer
•  Läkemedelsbehandling
Läkemedelsorsakad meningit/
meningoencefalit
•  > 150 fall beskrivna i litteraturen
•  Debut 2-7 dagar efter start av läkemedlet
•  Förbättras snabbt efter utsättning
•  Ex. NSAID, antibiotika (> 50 fall), IVIG
Likvor-PCR vid meningit
•  Herpesmeningit - primär cirka 87%, reaktiverad 70 %
•  VZV-meningit - främst reaktiverad infektion, okänd
sensitivitet
•  Enterovirus - hög sensitivitet
•  Hög sensitivitet och specificitet vid flertalet virus med
vissa undantag
Likvorfynd vid olika virala meningiter
Primär
Meningit
Rekurrent
VZV
HSM
HSM
AAM
Enterovirus
Antal patienter
34
38
27
45
73
Medelålder/år
40(12-94)
37(22-75)
41(22-69)
41(17-88)
ND
Leukocyter X 106/L
170
415
195
286
91
Mono X 106/L
166
368
190
156
47
Protein g/L
1,070
1,03
0,99
1
0,62
Glukos
ND
3,4
3
3,7
ND
Laktat
ND
2,8
2,1
2,2
ND
Franzen-Röhl et al, J Clin Microbiol 2007; Persson et al, J Clin Virol 2009;
Glimåker et al, Immunol Infect Dis 1992
Kvantitativ PCR vid HSV-2
meningit
Franzen-Röhl et al, J Clin Microbiol 2007
Aurelius et al, SCID, 2002
Clin Infect Dis, in press
VZV-infektion i CNS - blåsor eller inte
Antal
Antal
Persson et al, J Clin Virol, 2009
12-04-26
Marie Studahl, Infektion SU/Ö
VZV är det virus som påvisas oftast på
PCR-laboratoriet i likvor
TaqMan PCR introduced
Antal
patienter
Tomas Bergström
År
Viruslaboratoriet, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Behandling av viral meningit
Vid misstanke om primär HSV-2-meningit
Om aktuell eller nyligen genomgången primär mukokutan herpes:
ge valaciklovir 1 g x 3 p.o. (alternativt aciklovir 5-10 mg/kg x 3
i.v.) (A III)
Vid misstanke om recidiverande meningit orsakad av HSV-2
Om tidigare herpesmeningit eller om >2 misstänkta virala
meningiter av okänd genes:
erbjud valaciklovir 1 g x 3 p.o. (alternativt aciklovir 5-10 mg/lg x 3
(i.v.) (B III)
Vid misstanke om VZV-meningit
Överväg valciklovir 1 g x 3 p.o. (alternativt aciklovir 5-10 mg/kg
i.v. x 3) (C III)
Likvorkoncentrationer av acyclovir
hos patienter med MS
HSV-1 HSV-2 VZV
IC50 in clinical isolates
Lycke et al, Antimicrob Agents
Chemother 2003
Diagnostik - oklar etiologi meningit
och behov av fortsatt utredning
Förnyad likvorundersökning
•  Sp-LPK, -glukos, -albumin/protein, -erytrocyter, -laktat
Övrig diagnostik
•  DT/MRT hjärna
•  HIV-test
•  Nytt TBE IgM i serum, om TBE-vaccinerad även antikroppar i likvor
•  Diagnostik för CMV, EBV, HHV-6 och eventuellt ytterligare virus på
klinisk misstanke
•  TB-diagnostik om likvorbild och/eller epidemiologi inger misstanke
•  Överväg övriga infektiösa differentialdiagnoser såsom lues, borrelia
etc.
•  Överväg icke infektiösa differentialdiagnoser med provtagning
inkluderande likvorelektrofores och -cytologi
Initiala symtom lika………
•  Vid viral encefalit
•  Vissa bakteriella encefaliter
•  Autoimmun/immunmedierad encefalit
Initiala symtom vid encefalit
Vid ankomst
Totalt
n=253
%
Förvirring/personlighetsförändring
Medvetandesänkning
Koma
Fokala neurologiska symtom
Kramper
Sepsis
Behov av respiratorvård
95
25
5
37
30
3
29
IVA-vårdade
47
Mailles, CID 2009
Initiala symtom vid encefalit
Vid ankomst
Feber
Huvudvärk
Kramper
Personlighetsförändring
Nackstyvhet
Fokalneurologi
Koma
Gastrointestinala symtom
Respiratoriska symtom
Totalt
n=203
%
72
60
52
64
23
36
18
48
20
Graneröd, Lancet Infect Dis 2010
Akut encefalit – Provtagning
•  DT hjärna akut med i.v. kontrast (om MRT ej tillgänglig)
- utföres före LP om fokalneurologi och/eller kliniska
tecken till kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck.
•  Lumbalpunktion
- Sp-LPK (poly, mono), -glukos, -albumin/protein, -ery, -laktat
- Sp-PCR: HSV-1 och 2, VZV-DNA
- Sp-bakterieodling
- Sp-extrarör (ev. kompletterande analyser)
•  Annan provtagning
- CRP, P-glukos
- S-prov till Viruslab till frysning
- S-TBE IgM (om säsong)
- Luftvägs-PCR (om symptom)
- Övriga analyser efter klinik + ev. HIV-test
- S-extrarör
- F-prov till Viruslab enligt SOSFS 2006:7 (M)
Luftvägs-PCR (multiplex)
Viruslaboratoriet i Göteborg:
Adenovirus, influensa A + B, parainfluensa 1-3, RSV,
metapneumovirus, corononavirus (tre varianter), enterovirus,
rhinovirus, mykoplasma, clamydophila pneumoniae
Tidsförlopp och diagnostik
Förbättrad diagnostik
•  Agens hittas för närvarande
- hos ca 50 % av virala encefaliter
- hos ca 70 % av virala meningiter
Nya och förbättrade metoder utvecklas fortlöpande
Etiologiska studier av encefalit
Författare
Miller, 1968
Koskiniemi, 1981
Kennard, 1981
Whitley, 1989
Sivertsen, 1996
Studahl, 1998
Rantalaiho, 2001
Kupila, 2006
Mailles, 2009
Graneröd, 2010
n
60
191
60
432
44
27
322
42
249
203
Känd infektiös etiologi
21 %
42 %
36 %
67 %
25 %
52 %
52 %
36 %
52 %
42 %
Likvor-PCR vid encefalit
•  Herpesencefalit - sensitivitet > 95 %
•  VZV-infektion i CNS - okänt - lägre sensitivitet vid
vaskulopati - stroke
•  Hög sensitivitet och specificitet vid flertalet virus med
vissa undantag
EBV DNA i likvor-tolkning
EBV DNA hittas i likvor i samband med andra
CNS-sjukdomar ex. tuberkulos, bakteriell
meningit, HSE etc.
Låga mängder - sannolikt reaktivering av
oklar signifikans
Högre mängder - större sannolikhet för EBVorsakad encefalit
EBV DNA i likvor - vilken tröskelnivå?
14 patienter med CNS lymfom (12 HIV, 2 transplanterade)
10 patienter med EBV encefalit (7 immunsupprimerade)
4 patienter med postinfektiösa komplikationer (polyradiculomyelitis, ADEM)
Weinberg A et al, Ann Neurol 2002
HHV-6 DNA i likvor-tolkning
•  HHV-6 DNA hittas i likvor vid/efter primärinfektion i
koltålder, vid feberkramper och vid encefalit/myelit,
ibland vid annan neurologisk sjukdom
•  0.5 % av blodgivare har integrerat HHV-6
Intratekal antikroppsproduktion
•  Utvärderad vid herpesencefalit
(antikropparna kvarstår upp till 11 år) och
TBE (antikropparna kvarstår i 84 % efter 1 år)
•  I viss mån utvärderad för varicella
zostervirusinfektioner i CNS
•  Ej utvärderad för övriga virus
Exempel på intratekal antikroppsproduktion (IgG) mot VZV, där
mässling används som referensantikropp. ELISA-titrar som mått.
Kriterier för positiv diagnos: Likvor/serum (L/S) kvot > 1/80 vid ett
tillfälle, eller signifikant titerstegring vid upprepad provtagning
VZV
L/S akut
Kvot: 1/160
L/S Dag 7
Kvot: 1/40
L/S Dag 21
Kvot: 1/20
20/3200
160/6400
Positiv diagnos
320/6400
Positiv diagnos
20/3200
10/3200
Mässling <10/3200
12-04-26
Tomas Bergström, Klinisk Virologi
SU/SS
Tidsrelation mellan PCR-resultaten och demonstration
av intratekala antikroppar mot HSV i prover från 42
patienter med HSE
Aurelius, avhandling 1992
Herpesencefalit
PCR HSV DNA i likvor kan vara
negativt vid herpesencefalit dag
0-3 efter debut av neurologiska
symtom
Aurelius, Lancet 1991; Guffond, CID 1994; Koskiniemi, J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1996; Studahl, SCID 1998
HSV-1 DNA-mängden relaterat till
prognos
Positiv korrelation mellan hög mängd och
sämre prognos
Domingues et al, J Clin Microbiol 1998
Ingen korrelation
Hjalmarsson et al, J Neurol 2009
Schloss et al, J Med Virol 2009
CT-hjärna vid herpesencefalit
Kan vara negativ de första fem dagarna i upp
till 25 % av fallen.
Hindmarsh, Acta Radiol Suppl 1986
MR hjärna herpesencefalit
Känsligare än CT, men inga jämförande
studier finns.
Marie Studahl, Infektion SU/Ö
12-04-26
Indikationer för EEG
EEG rekommenderas under de första
dagarna med huvudsaklig frågeställning, epileptiform aktivitet (AIII)
EEG utförs akut vid kramper eller
misstanke om icke konvulsiv epilepsi
(förvirrad eller medvetandesänkt
patient med ”tyst” status epilepticus)
(AIII)
Prognos herpesencefalit
Mortalitet efter 6 månader: 6-15 %
Morbiditet
30-50 % moderata sekvele
30-50 % svåra sekvele såsom
- minnessvårigheter,
- personlighetsförändring,
- psykiatriska symtom med depression, oro, sömnsvårigheter
Anosmi hos 2/3
Epilepsi
Dysfasi
.
McGrath N, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997
Raschilas , Clin Infect Dis 2002.
Faktorer associerade med ”delay” till
aciklovirbehandling vid herpesencefalit
•  Allvarlig underliggande sjukdom
•  Alkoholism
•  < 10 leukocyter x 106/L i likvor vid ankomst
•  Delay >1 dygn till första DT/MR hjärna
Poissy, Clin Microbiol Inect 2009
Akut encefalit – behandling
Virusetiologi sannolikt
Aciklovir 10-15 mg/kg x 3 i.v.
i kombination med antibiotikabehandling om bakteriell genes inte
kan uteslutas
Fas III RCT – Long term therapy of herpes
simplex encephalitis: an evaluation of long
term valaciclovir
(3 months after i.v. therapy 2-3 weeks)
• 
• 
• 
• 
Internationell studie 2000 - 2011
Valaciclovir 2 g X 3 kontra placebo
Utvärdering pågår
2/3 av patienterna inkluderade är svenska
Kortikosteroider vid herpesencefalit?
Bakgrund kortikosteroider - djurstudier
•  Råttmodell: experimentell HSE där de behandlades med NaCllösning, aciclovir, dexametason eller aciclovir + dexametason
•  Viral load mättes i hjärnan efter 72 timmar
•  Viral load mättes i % av NaCl-gruppens viral load. Aciclovirgruppen och aciclovir+dexametason-gruppen skiljde sig inte åt
signifikant
Thompson et al, J Neurovirol 2000
Bakgrund kortikosteroider - djurstudier
•  Musmodell: experimentell HSE där de behandlades med NaCllösning, aciclovir, aciclovir + metylprednisolon (1 veckas
behandling efter 2 v. acv), ingen behandling
•  Viral load mättes via hjärnbiopsi 2, 7 och 15 dagar
•  MR-förändringarna var sigifikant mindre uttalade efter 6 mån i
acv + metylpredisolongruppen jämfört med acv
•  Viral load: aciclovir-gruppen och aciclovir+dexametasongruppen skiljde sig inte åt signifikant
Meyding-Lamade et al, J Neurovirol 2003
Bakgrund kortikosteroider human studie
•  Retrospektiv studie av 45 japanska patienter (17-77 år) med
HSE
•  22/45 fick kortikosteroider: dexametason 82%, prednisolon 18 %
tillsammans med start av aciclovir
•  Duration av kortikosteroidbehandlingen: 2 dagar - 6 veckor
•  Ålder, GCS vid ankomst och kortikosteroider var prediktorer för
bättre prognos
Kamei et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005
GACHE-studien
•  Aciclovir och kortikosteroider vid HSE: multicenter,
multinationell, randomiserad, dubbel-blind, placebokontrollerad
studie
•  Tyskland, Österrike, Nederländerna
•  Patienter 18-85 år
•  Dexametason 40 mg x 1 i 4 dagar eller placebo
Martinez-Torres et al, BMC Neurol, 2008
Varicella zostervirus (VZV)
Hjärninfarkt/
blödning
Encefalit
Facialispares
Meningoencefalit
Ramsay-Hunt syndrom
Cerebellit
Meningit
Hjärnstamsencefalit
Myelit
VZV-vaskulopati
Förloppet sträcker sig över veckor - månader
Ibland associerat med herpes zoster oftalmikus
Granulomatös angit- carotis, cerebri anterior, cerebri media
VZV-vaskulit - ofta multifokalt i mindre kärl
VZV-associerad stroke
Blåsor saknas i hög utsträckning
Patogenes: allt från nekrotiserande arterit med aneurysm till vaskulär
ocklusion med eller utan inflammation
VZV-DNA påvisats i hjärnans artärväggar
Klein-Schmidt-DeMasters, 2001; Gilden, J Neurovirol, 2002
•  Astma, allergi mot nötter
Status
•  Somnolent, afebril, ingen
•  3 dagar innan hade han
nackstyvhet
övergående besvär med
•  Central facialispares, dysfasi
balansen och dysartri
•  Högersidig hemipares,
positiv Babinski höger sida.
•  På morgonen huvudvärk,
talsvårigheter, högersidig
facialispares och högersidig
hemipares
MR och MR-angiografi
• Lumbalpunktion med tunn nål:
• Sp-ery 335 X 10 6 / L
• Sp-leuko 34 X 10 6 / L, övervägande mono
• Sp-protein 117 mg/L- normal
Marie Studahl, Infektion,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Resultat från virologiska
laboratoriet och behandling
2 dagar senare: VZV DNA positivt i likvor med PCR
Hade haft vattkoppor 2 månader innan insjuknandet, inga aktuella blåsor.
Aciclovir i.v påbörjades och fortsatt behandling i 5 dagar. Tillägg av
kortison. Sedan valaciclovir peroralt
Serologi VZV IgG 3200, ingen intratekal antikroppsproduktion
Diagnos: VZV vaskulit i a. cerebri media vä, reaktiverad infektion
Marie Studahl, Infektion,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
VZV-infektion i CNS - blåsor eller inte
Antal
Antal
12-04-26
Marie Studahl, Infektion SU/Ö
Ålderfördelning - 97 patienter med VZV
DNA i likvor
Age
Persson A et al, J Clin Virol 2009
VZV-diagnostik
•  Diagnosen ställs med påvisning av VZV-DNA i likvor
med PCR och/eller analys av intratekala antikroppar i
likvor (AI).
•  Vattkoppor, bältros eller fynd av VZV-DNA i hudblåsor
ger stöd för diagnosen (CII).
Kvantitativ PCR vid olika manifestationer
av VZV i CNS-infektion
8
6
PCR-log
6
8
4
2
4
2
Men.
Enc.
Men.enc. Ramsay
3
Enc.pat.
Inf/blödn. Övriga
Persson A et al, J Clin Virol 2009
VZV- radiologisk diagnostik
•  Vid VZV-orsakad encefalit rekommenderas MRT med
diffusionssekvenser för att upptäcka ischemiska
förändringar (AII).
•  Vid fynd av ischemi bör angiografisk undersökning
utföras (DT-angiografi, MRT-angiografi eller konventionell
cerebral angiografi (AII).
VZV-behandling
•  Vid allvarliga CNS-symptom (myelit, encefalit, hjärninfarkt,
svåra fall av cerebellit) ges aciklovir 10-15 mg/kg x 3 i.v.
(den lägre dosen till äldre och vid njurinsufficiens) (AIII) i 7-14
dagar (BIII).
•  Vid vaskulopati/vaskulit kan steroider övervägas tillsammans
med antiviral behandling (BIII).
•  Vid myelit kan steroider övervägas tillsammans med antiviral
behandling (BIII).
VZV-behandling
•  Vid kranialnervsengagemang (ex. Ramsay Hunt syndrom) bör
behandling ges med antiviralt läkemedel (i svåra fall i.v.
aciklovir 10-15 mg/kg x 3, i lindrigare p.o. valaciklovir 1 g x
3 ) och kortikosteroider (BII).
•  Vid meningit kan valaciklovir 1 g x 3 p.o. i 7 dagar övervägas
(CIII).
Diagnostik vid fortsatt oklar
etiologi, encefalit
Förnyad likvorundersökning
•  Sp-LPK, -glukos, -albumin/protein, -erytrocyter,
-laktat
•  PCR - HSV och VZV DNA (bäst utbyte dag 3-7 efter debut av
neurologiska symptom)
•  IgG mot HSV och VZV i likvor och serum (intratekal
antikroppsproduktion) tidigast 4-5 dagar efter debut av
neurologiska symptom, dock bäst utbyte i sent skede (efter 10
dagar)
Diagnostik vid fortsatt oklar
etiologi, encefalit
Vid utebliven klinisk förbättring
•  Utöver förnyad likvorundersökning och analys av CMV, EBV, HHV-6
och enterovirus på inkomstlikvor och /eller ny likvor
•  Nytt TBE IgM i serum, om TBE-vaccinerad även antikroppar i likvor
•  HIV-test
•  MRT med diffusionssekvenser
•  EEG
•  Intratekala antikroppar mot HSV och VZV i sent skede (dag 10-14)
Diagnostik vid fortsatt oklar
etiologi, encefalit, forts.
Överväg även följande
•  Tb-diagnostik om likvorbild och/eller epidemiologi inger misstanke
•  Diagnostik för mykoplasma, influensa, borrelia, lues och ev.
ytterligare virus på klinisk misstanke
•  Utredning avseende icke infektiösa differentialdiagnoser
inkluderande likvorelektrofores och –cytologi
Avslutande av empirisk
aciklovirbehandling
•  Negativ PCR för HSV-DNA i likvor 3-7 dagar efter debut av
neurologiska symptom och avsaknad av MRT-förändringar
förenliga med HSV-encefalit (AII)
och
•  Negativ PCR VZV-DNA i likvor, avsaknad av blåsor och avsaknad
av förändringar på MRT med diffusionssekvenser sekundära till
VZV-vaskulopati (ischemi, blödning, stroke) (BIII)*
*Vid HSE finns data på förekomst och duration av HSV-DNA och antikroppar (se HSE-avsnitt).
Liknande studier vid VZV-infektion i CNS saknas. Dock finns studier vid vaskulopati av VZV (se
avsnitt VZV).
TBE
Diagnostiserad
TBE
År
Antalet fall
2004
185
2005
131
2006
163
2007
187
2008
224
2009
210
2010
175
2011
284
TBE-diagnostik
Aktuell infektion fastställs med
hjälp av påvisning av IgMantikroppar i serum och IgGtiterstegring mellan akut- och
konvalescentsera (AI)
MRT bör utföras vid svår
encefalit av differentialdiagnostiska skäl, men bidrar
inte till diagnosen (EII)
TBE-hos vaccinerade
27 patienter
Medianålder 59 (7-82) år
70 % > 50 år
2-7 doser TBE-vaccin tidigare
70 % hade måttlig till svår
encefalit
Andersson, Vaccine 2010
TBE-diagnostik
Hos vaccinerade individer ställs
diagnosen med påvisning av
intratekal
antikroppsproduktion (AI)
Om ospecifika antikroppstitrar
misstänks (t.ex. korsreaktion
mot andra Flavivirus) skall
neutralisationstest (NT)
utföras (AI)
Andersson, Vaccine 2010
Antikroppssvar TBE-vaccinerade personer
> 50 år
Lägre antikroppsnivåer hos vaccinerade
personer > 50 år 28 dagar efter booster
Studiedesign: Booster till personer < 60 år
som var vaccinerade 5–7 år sedan och
till personer > 60 år som var vaccinerade för
3–7 år sedan
Weinberger et al, Vaccine 2010
Antikroppssvar hos ”äldre”
efter booster
Ingen skillnad mellan unga och
äldre vad gäller antikroppsaviditet
och ratio neutralisations/Elisa titer
(funktionell aktivitet)
Stiasny et al, Plos One 2012
TBE – Behandling och profylax
•  Specifik antiviral behandling saknas
•  Värdet av antiinflammatorisk behandling är hittills
inte tillräckligt utvärderad
•  Vaccin rekommenderas som
preexpositionsprofylax (AII)
•  Postexpositionsprofylax med vaccination
rekommenderas inte (EII)
West Nile encephalitis
Flavivirus
Reservoir: vilda fåglar (> 200 olika arter)
Vektor: mygga (culex pipiens, aedes vexans, anopheles)
Epidemiologi: Afrika, Västra Asien, Mellanöstern, 90talet Europa: Rumänien, Tjeckien
Utbrott i New York 1999: 62 fall, 7 döda
2002: 4161 fall, 277 döda i USA.
2003: 2866 fall, 264 döda
Klinik: Meningit, meningoencefalit, encefalit,
myelit, Guillain-Barre´
Hematogen spridning till hjärnan
Behandling: Symtomatisk. Specifikt
immunglobulin och INF-alfa prövas i
studie.Vaccinstudier pågår.
12-04-26
Marie Studahl, Infektion SU/Ö
West Nile transmission
12-04-26
Marie Studahl, Infektion SU/Ö
12-04-26
Marie Studahl, Infektion SU/Ö
West
California
encephalitis Nile
St Louis
encefalit
Western och
Eastern
equine
encefalit
West
Nile
West
Nile
Rift
valley
fever
Japansk
B-encefalit
Murray
Valley
Och mycket, mycket mera
Övriga
ubella
r
,
t
i
t
o
r
vovirus
a
r
p
a
,
p
i
l
l
i
h
b
c
Mo r
virus o
o
n
e
d
a
lavirus,
a
m
u
u
P
B19
B
tioner
s
k
e
e
f
p
n
r
i
e
H
la CNS
a
r
i
v
a
k
ems
Icke inh
oser
n
g
a
i
d
l
ntia
noser
Differe
g
a
i
d
l
a
i
fferent
i
d
a
s
ö
i
noser
g
a
i
d
l
Infekt
a
i
fferent
i
d
a
s
ö
i
ekt
Icke inf
Diagn
ostik
Virolog
isk dia
gnostik
Neuro
ra d i o l o
gi
Neuro
fysiolo
gi
Uppfö
ljning
Neuro
rehabi
litering
Smitts
kydd
Tack till de externa experterna
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Docent Claes Ahlm, Puumalavirus
Med. dr Leif Dotevall, Infektiösa differentialdiagnoser
Docent Karin Eeg-Olofsson, Neurofysiologi
Professor Sten Fredrikson, Icke infektiösa differentialdiagnoser
Docent Kari Johansen, Smittskydd
Professor Magnus Lindh och professor Tomas Bergström,
Virologisk diagnostik
•  Docent Anders Lilja, Neuroradiologi
•  Med. dr Thomas Lindén, Neurorehabilitering
•  Med. dr Anders Lundqvist, Parvovirus B19
Hur bedöma HHV-6 DNA i likvor?
  Låg mängd - oklar signifikans? Reaktivering vid
andra tillstånd?
  Kromosomalt integrerat HHV-6 DNA?
  Tecken på virusreplikation och infektion i CNS?
Kromosomalt integrerat HHV-6 DNA
Två olika virus:
- HHV-6 A
- HHV-6 B
Variant A och B kan integreras i telomererna
Variant B är associerat till sjukdom: exantema
subitum,
CNS-manifestationer
Om fynd av HHV-6 DNA i likvor
1. 
PCR HHV-6 A eller B (finns ej i Sverige f.n.)
2. 
Analysera kvantitativ PCR HHV-6 i serum, blod och likvor
Tecken på integrerat virus - återfinns hos cirka 0.5 % av blodgivare
Samråd med kunnig virolog och VPG-läkare
3.
Kvantitativ PCR HHV-6 i serum och blod från föräldrarna - nedärvs
4.
Behandling leder inte till sänkta värden vid integration
Leong J Med Virol, 2007; Clark et al, Herpes 2008
Vad kan EEG ge för information?
•  Indikera herpesencefalit med PLED´s= periodic
lateralised epileptiform discharges (cirka 1/3 vid HSE)
•  Utesluta pågående epileptiform aktivitet
•  Avslöja fokalitet tydande på fokal encefalit innan CTförändringar ses (vid HSE – 90 % temporala lesioner)
•  Avslöja status epilepticus hos medvetslös patient
Anti-epileptiskt profylax?
Krampanfall vid encefalit
Specifika studier saknas
Initiala krampanfallet behandlas
symptomatiskt - bensodiazepiner,
fosfenytoin
Vid status epileptikus –
patienten till IVA för sövning
Antiepileptika insättes profylaktiskt om
- epileptisk aktivitet på EEG
- om ett andra krampanfall uppträder (BIII)
Vid herpesencefalit - 6-12 månaders profylax
Profylaktisk antiepileptika
  Generaliserat anfall - valproat (Ergenyl, Absenor,
Orfiril) 300 mg x 2-3 p.o
  Fokalt anfall - karbamazepin (Hermolepsin, Tegretol,
Trimonil) 100 mg x 2-3 p.o
  2:a handsmedel: lamotrigin (Lamictal)
Hur vanligt är kramper vid
herpesencefalit ?
 
I akutskedet har 33-67% av patienterna kramper
 
Svensk retrospektiv studie av herpesencefaliter 1990-2001
 
236 hade verifierad herpesencefalit vilket motsvarar 1 - 2.2 /
miljon inv./år
 
33 patienter avled (14 %)
 
Av de överlevande hade 24 % ett vårdtillfälle med
huvuddiagnos epilepsi (median 9.3 månader efter
herpesencefalit). 30% av dessa hade inte kramper under
akutskedet
Hjalmarsson, CID 2007
CNS-infektioner – neurologisk och
kognitiv bedömning på Infektion
• 
Läkare: Utför neurologstatus regelbundet under vårdtiden, minst 1 gång per vecka.Utför Mini
Mental Test (MMT) när det akuta sjukdomstillståndet är över.
• 
Sjuksköterska: Efterhör med anhöriga tidigare funktions- och aktivitetsnivå, personlighet etc.
• 
Neurologkonsult: Om neurologiska symtom i status, ex. pares, dysfasi, tremor, desorientering
eller kramper.
• 
Arbetsterapeut: När det akuta sjukdomstillståndet är över för intervju/bedömning av patientens
kognitiva förmåga och aktivitetsstatus, ex. ADL- och köksbedömning eller kognitiva tester.
• 
Kontakt med kurator, logoped eller psykiatrisk bedömning kan bli aktuellt.
• 
Sjukgymnast: Utför så snart som möjligt bedömning av motorik, rörlighet, förflyttningar, balans,
styrka, koordination och fysisk förmåga.
• 
Inför utskrivning: På planeringsronden diskuteras lämplig vårdnivå och fortsatta
rehabiliteringsåtgärder utifrån teamets och övriga konsulters bedömningar.
• 
Läkaren beslutar om konvalescentdiagnostik (lumbalpunktion samt serumprover) vid återbesök
om etiologin är okänd.
Immunmedierad encefalit?
-
Kan vara associerat med
olika maligna sjukdomar
-
Avsaknad av maligna celler
i likvor och hjärna
-
Patologi: neuronal förlust, glios,
inflammatoriska celler
-
Autoimmun hypotes
-
Förekomst av autoantikroppar
Paraneoplastiska centrala
neurologiska syndrom
Encefalomyelit
Limbisk encefalit
Hjärnstamsencefalit
Cerebellär degeneration
Giometto et al, Arch Neurol 2010
Autoantikroppar
-
Hu-antikroppar
-  Yo-antikroppar
-
CV2-antikroppar
-
Ri-antikroppar
-
Amphiphysin-antikroppar
-
Tr-antikroppar
-
Ma2-antikroppar
-
CAR-antikroppar
-
VGCC-antikroppar
-
Zic4-antikroppar
-
GAD-antikroppar
-  NMDA-Receptor-antikroppar
-  Voltage-gated potassium channel antikroppar
Graus et al, JNNP 2004; Dalmau et al, Lancet Neurol, 2008
Vilka maligniteter?
  Småcellig lungcancer
  Ovarial cancer
  Bröstcancer
  Icke-småcellig lungcancer
  Non-Hodgkinlymfom
  Hodgkinlymfom
  Thymom
  Prostatacancer
Giometto et al, Arch Neurol 2010
Symtom - NMDA-receptor encefalit
• 
• 
• 
• 
• 
Feber, huvudvärk 20%
Psykiatriska symtom 77%
Kognitiva symtom 91%
Kramper 82%
Dyskinesi, orofacial, koreoatetos, dystoni,
muskelrigiditet (85%)
•  Autonom instabilitet 72%
•  Central hypoventilation
Dalmau et al, Lancet Neurol, 2008; Irani et al, Brain 2010
Hur vanligt är immunmedierad
encefalit ?
8 % i den brittiska studien av encefaliter hade
autoantikroppar i likvor
Kliniska tecken på limbisk encefalit med psykiska
symtom
Mindre uttalad feber
Lägre celltal
Ofta kramper
Graneröd et al, Lancet Infect Dis 2010
Download
Random flashcards
Ölplugg

1 Cards oauth2_google_ed8be09c-94f0-4e6a-8e55-87a3b14a45db

Create flashcards