Probiotika mot allergi

>> TEMA: TARMHÄLSA
Probiotika mot allergi
– möjligt, men lång väg kvar
Tarmens mikroflora är av
betydelse för utvecklingen
av normal immunreglering.
Därför antas tarmfloran
också ha en central roll för
utvecklingen av allergi och
andra sjukdomar orsakade
av ett överdrivet kraftigt
immunsvar. Detta har medfört ett stort intresse för
probiotiska bakterier, som
kan påverka tarmfloran
och eventuellt risken att
utveckla allergi.
>> text: Bengt Björkstén,
professor emeritus i
Pediatrik och Allergiprevention, Institutet för
Miljömedicin, Karolinska
Institutet, Stockholm.
[email protected]
Foto: iStockphoto.com
Tarmens komplexa ekosystem kan liknas vid en flod med tillflöden och påverkan från många håll.
A
llergier, diabetes och
inflammatorisk tarmsjukdom har en sak gemensamt, nämligen att de
ökar i takt med stigande välstånd i
industrialiserade länder. Den brittiske
forskaren Graham Rook föreslog att
de alla kan vara uttryck för något som
han kallade för ”Microbial deficiency
syndrome”. Enligt denna hypotes
är mikrober nödvändiga för utmognad av immunsystemet och alldeles
särskilt för utveckling av normal
immunreglering.
Den här idén är inte ny. Redan
18 Nordisk Nutrition 4 • 2008
vid förra sekelskiftet föreslog nämligen den ryskjudiske forskaren och
nobelpristagaren 1908, Elie Metchnikoff, att tarmbakterier hade klinisk
betydelse och att vissa levande
mikroorganismer skulle kunna vara
bra för hälsan.
Individuell tarmflora
Vi lever i ett komplext och dynamiskt samspel med vår tarmflora
(mikrobiota). Samspelet mellan oss
och mikroberna och mellan de olika
mikroberna kan beskrivas som ett
”stabilt kaos”. Termen speglar ett
ständigt pågående samspel, både
mellan tarmbakterierna och mellan
dem och värden (människan), men
att helheten i ”ekosystemet” ändå är
förvånansvärt stabilt.
Olika bakterier kan uppträda
tillfälligt och den ekologiska balansen
i tarmen kan förändras av maten vi
äter, liksom vid intag av antibiotika.
Oftast är dock förändringarna tillfälliga och mikrobiota återgår efter en
tid till ett jämviktsläge som är typiskt
för just den individen.
Intag av till exempel probiotiska
bakterier kan alltså påverka tarm-
Th1
Th2
Cellförmedlad immunitet
Antikroppar; IgM, IgG
IgE
Allergisk inflammation
Inflammation
Skydd mot bakterier och virus
Skydd mot parasiter
men också
Autoimmunitet
Allergi
Immunreglering i korthet
Det immunologiska svaret mot ett främmande antigen har två huvudinriktningar; Th1, som har avgörande betydelse vid försvaret mot olika smittämnen
och Th2, som är väsentligt bland annat vid försvar mot parasiter. Immunsvaret
måste dock regleras för att inte ett nödvändigt försvar skall bli kroniskt eller så
våldsamt att värden skadas. Immunsvaret måste också kunna stängas av för att
förhindra reaktioner mot egna antigen (autoimmunitet) eller mot helt oskyldiga främmande ämnen (allergi). Centrala för denna reglering är regulatoriska
T-celler (Treg). Om dessa regulatoriska celler utvecklas normalt spelar sannolikt
obalans mellan Th1 och Th2 mindre roll, vilket illustreras nedan. Utvecklingen
av immunreglering efter födelsen är starkt beroende av mikrobiell stimulering,
främst i tarmen.
Th1
Th2
florans sammansättning under den
period de intas, men kan inte antas
ha någon bestående effekt efter att
man slutat äta produkten. Dagens
kunskap tyder på att vi har en individuell tarmflora, som kanske i framtiden visar sig vara lika specifik för
individen som ett fingeravtryck.
Tarmflora viktig för
immunreglering
Våra tarmbakterier är nödvändiga för
normal immunreglering. I experimentella studier med djur som lever
under helt bakteriefria förhållanden
Treg
har man påvisat ett förstärkt immunsvar, både av så kallad Th1 och Th2
typ, jämfört med vanliga djur.
Det beror bland annat på att
bakteriefria djur inte utvecklar Tregulatoriska celler (Treg), vilket sker
hos djur med en normal tarmflora.
Följden kan bli kraftigare antikroppsproduktion, till exempel av IgE, och
kraftfullare cellulära reaktioner av
den typ som tros ha betydelse för
uppkomst av autoimmuna sjukdomar. Bakteriefria djur har både ökad
IgE produktion och är känsligare för
utveckling av diabetes typ 1.
>> TEMA: TARMHÄLSA
Huruvida barn som utvecklar diabetes typ 1 senare i livet har ett starkare immunsvar än andra barn har
ännu inte undersökts. Däremot har
barn som under de första levnadsåren
utvecklar allergiska sjukdomar en något senare utveckling av reglering av
både Th1- och Th2 immunitet. Deras
immunsvar kännetecknas därför av
en tendens att reagera starkare på
stimuli.
Vidare har man i studier av nyfödda visat att utvecklingen av immunreglering sker snabbare hos estniska
spädbarn, jämfört med svenska barn.
Tidigare studier har visat att tarmflorans sammansättning hos barn i
Estland och Sverige är olika, vilket
antas förklara denna skillnad i utvecklingen av immunreglering.
Tarmfloran skiljer sig
Studier under de senaste åren visar
också att sammansättningen av tarmfloran skiljer sig mellan allergiska och
icke allergiska småbarn. Man har till
och med visat att det finns skillnader
mellan grupperna redan under den
första levnadsveckan, alltså innan barnet utvecklat allergi.
Fynden väckte stort internationellt
intresse och har sedan bekräftats i
flera studier. En stor dansk studie
visade att en rubbad vaginalflora hos
mamman under graviditeten ökar risken för astma hos barnet. Förekomst
av stafylokocker i mammans vagina
var kopplad till en fördubbling av
risken för att barnet vid fem års ålder
använde astmamedicin.
Det har också rapporterats från
flera håll att antibiotika, särskilt
sådana med brett spektrum, givet
under graviditet och under det första
levnadsåret, ökar risken för utveckling både av allergiska sjukdomar och
diabetes typ 1 senare i livet.
Inga allergiskyddande
tarmbakterier
Det finns dock inte någon enighet om
vilka skillnaderna är i sammansättningen av tarmfloran mellan allergiska och
friska barn. Det finns alltså inte några
identifierade ”allergiskyddande” eller
”allergiutlösande” mikroorganismer,
även om bifidobakterier hos spädbarn
»
Nordisk Nutrition 4 • 2008 19
>> TEMA: TARMHÄLSA
satts i samband med tarmhälsa och
clostridier förknippats med allergi.
För närvarande är en rimlig slutsats
att mångfalden av mikrober är större
hos friska än allergiska barn, liksom hos
barn som lever på landsbygden, bor i
fattigare länder eller har äldre syskon,
jämfört med barn som bor i städer
eller i rika länder och inte har syskon.
Kanske har exponering för en mångfald av ofarliga mikroorganismer större
betydelse för stimulering av immunsystemet än förekomst eller avsaknad av
en viss specifik bakterie (se även ruta
nedan om hygienhypotesen).
Sambandet mellan tarmflorans
sammansättning tidigt i livet och
senare utveckling av sjukdom har
hittills bara studerats beträffande
allergier. Förekomsten av diabetes
typ 1 är mycket lägre än för allergier
och sjukdomen uppträder senare i
livet. Av den anledningen är studier
inriktade mot uppkomst av diabetes
av samma slag som gjorts beträffande
allergier svåra att göra.
Det finns dock stöd för att den
likartade ökningen av allergiska sjukdomar, typ-1 diabetes och inflammatorisk tarmsjukdom kan ha en gemensam nämnare, nämligen försenad
utmognad av immunregleringen.
Probiotika mot
spädbarnseksem
Det finns idag åtskilliga pågående eller
publicerade studier där man undersö-
ker om allergi kan förebyggas genom
tillförsel av probiotika från födelsen.
Flera kontrollerade studier med några
olika laktobacillstammar visar en viss
lindring av spädbarnseksem.
En nyligen publicerad sammanvägning av de olika studierna tyder
dock på att effekterna är relativt små
och att de ännu inte är invändningsfritt belagda. Om de kan bekräftas i
fortsatta studier med väl definierade
probiotiska bakteriestammar så är det
rimligt att förmoda att de gynnsamma effekterna är begränsade till små
barn. Det saknas nämligen dokumenterad effekt av sådan eksembehandling hos äldre barn än två år och
hos vuxna.
Ur teoretisk synpunkt kan man
också förmoda att eventuella effekter
av probiotika på immunsystemet
rimligen är mest påtagliga vid en
ålder då immunsystemet ännu är
under utveckling.
Det är intressant att i tre studier
där probiotiska laktobaciller hade en
förebyggande effekt mot eksem så
gav man inte bara barnen, utan också
den gravida mamman laktobaciller
under den sista graviditetsmånaden.
Resultaten är uppmuntrande, men
några mer bestämda slutsatser kan
man dra tidigast då resultaten av
övriga pågående studier blir kända.
En uppföljning pågår för att belysa
om de här barnen också har färre
luftvägsallergier när de börjar skolan.
Lång väg kvar
Sammantaget finns alltså starka
djurexperimentella belägg för att
tarmfloran har en avgörande betydelse
för utvecklingen av normal immunreglerande förmåga och antagandet
har betydande stöd i klinisk forskning.
Men det är viktigt att minnas att samspelet mellan tarmflora och värden
är komplext och att större delen av
tarmflorans sammansättning är okänd.
Det finns tio gånger fler bakterier
i tarmen än det finns celler i vår
kropp och det mikrobiella genomet
är trettio gånger större än vårt eget.
Probiotiska bakterier som behandling
och prevention av allergi och andra
immunologiska sjukdomar kan vara
en realistisk möjlighet i framtiden,
men vägen dit är ännu lång. ••
Referenser/Mer läsning
Lee J, et al. Meta-analysis of clinical trials
of probiotics for prevention and treatment
of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin
Immunol 2008;121(1):116-121 e11.
Björkstén B. Environmental influences on the
development of the immune system: consequences for disease outcome. Nestle Nutr Workshop
Ser Pediatr Program 2008;61:243-54.
Prescott SL, Björkstén B. Probiotics for the
prevention or treatment of allergic diseases.
J Allergy Clin Immunol 2007;120:255-62.
Guarner F. Enteric flora in health and disease.
Digestion 2006;73 Suppl 1:5-12.
Rook GA, Brunet LR. Microbes, immunoregulation, and the gut. Gut 2005;54:317-20.
Hygienhypotesen
Den så kallade hygienhypotesen bygger huvudsakligen på
indirekta observerade samband, exempelvis att förekomsten av allergi är lägre hos barn med äldre syskon och hos
barn som växer upp på landet eller i hus med höga halter
endotoxin. Sambanden har förklarats med antagandet
att dessa miljöer leder till fler infektioner, som i sin tur
antagits bidra till skydd mot allergi.
Termen är dock missvisande, eftersom det inte är fråga
om vare sig bristande hygien eller många infektioner i
länder med låg allergiförekomst. I en dansk studie har man
tvärt om funnit att hög förekomst av luftvägsinfektioner var
kopplat till en hög förekomst av allergi. De indirekta sambanden måste alltså förklaras på annat vis än att infektioner
tidigt i livet skulle ha en skyddande effekt mot allergier.
20 Nordisk Nutrition 4 • 2008
En möjlig förklaring kan vara exponering för en större
mångfald av ofarliga mikroorganismer. Att tidigt i livet
exponeras för ett stort antal bakterier skulle kunna vara
av större betydelse för stimulering av immunsystemet än
förekomst eller avsaknad av en viss specifik bakterie.
Studier har också visat att mångfalden av mikrober i tarmfloran är större hos friska än allergiska barn, liksom hos
barn som lever på landsbygden, bor i fattigare länder eller
har äldre syskon, jämfört med barn som bor i städer eller
i rika länder och inte har syskon.
Att exponera barn för en mångfald av mikroorganismer
är dock inte det samma som att utsätta dem för dålig
hygien, med betydelsen högre exponering för smuts och
sjukdomsalstrande bakterier.