Läkarutlåtande och HIV-test
för ansökan om personförsäkring
Försäkringssökande
Personnummer
Namn
Försäkringsnummer
Utdelningsadress
Postnummer
Ortnamn
Yrke eller sysselsättning
Anvisningar till den som ska försäkras
Avsnitt A ska fyllas i omedelbart före läkarbesöket.
Läs då också igenom frågorna i avsnitt B så att du är beredd att svara på dessa vid läkarbesöket.
Det är viktigt att alla frågor besvaras omsorgsfullt. Uppgifterna ska ligga till grund för nu aktuellt
försäkringsavtal. Oriktig eller ofullständig uppgift kan medföra att försäkringen blir ogiltig.
Arvodet för undersökningen ska erläggas vid undersökningstillfället.
A. Att besvaras före läkarbesöket
1. Har du genomgått någon form av
genetisk undersökning?
2. Har dina föräldrar eller dina
syskon avlidit före 65 års ålder?
3. Har du någon läkare eller vårdcentral som du brukar anlita?
Om "Ja", uppge resultatet
Nej
Ja
Omm "Ja", uppge vem, ålder och dödsorsak
Nej
Ja
Om "Ja", för vad
Nej
Ja
Läkarens namn och adress
4. Har du under de senaste 5 åren
varit sjukskriven helt eller delvis
mer än 14 dagar i följd?
5. Använder du något receptbelagt/
icke receptbelagt läkemedel?
Nej
När
Hur länge
Orsak
Sjukskrivande läkare
Är du symtomfri
Sedan när
Om du ej är symtomfri, vilka besvär kvarstår
Ja
Vilket/Vilka. Vilken dos
Nej
Ja
Receptskrivande läkare
6. Har du sjuklön, sjukpenning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning, handikappersättning,
liknande ersättning?
7. Har du av hälsoskäl eller andra
skäl särskilt anpassat arbete (t ex
lättare eller skyddat arbete) eller
lönebidragsanställning?
Anledning
Vilken/Vilket
Nej
Ja
Orsak
Sedan när
Vilken/Vilket
Nej
Ja
Orsak
Sedan när
Anvisningar till undersökningsläkaren
Undersökningsläkare och försäkringssökande får inte vara nära släkt eller stå i annat jävsgrundande
förhållande till varandra.
Läkaren bör innan avsnitten B och C besvaras ta del av försäkringssökandens uppgifter under avsnitt A.
TL 81500 05-01 (6)
Det är viktigt att alla frågor besvaras omsorgsfullt. Uppgifterna ska ligga till grund för aktuellt försäkringsavtal. Oriktig eller ofullständig uppgift från försäkringssökanden kan medföra att försäkringen
blir ogiltig.
SEB Trygg Liv anhåller om att läkaren inte till försäkringssökanden eller bolagets representant gör några
uttalanden om vilken betydelse gjorda iakttagelser kan ha ur försäkringssynpunkt.
Utlåtandet skall sändas direkt till SEB Trygg Livs förtroendeläkare.
Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv
Nya Livförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv
Org.nr: 516401-8243. Styrelsens säte: Stockholm
Org.nr: 516401-6528. Styrelsens säte: Stockholm
106 40 Stockholm. Telefon 077-11 11 800
1 (4)
Personnr
Namn
Försäkringsnr
B. Att besvaras av försäkringssökanden inför undersökningsläkaren
Om du besvarar någon fråga under punkt 8 med "Ja" ska du uppge
sjukdomens art, när den uppträdde, dess varaktighet, förlopp,
behandling, återfall samt när du blev symtomfri.
8. Har du nu eller har du tidigare haft:
a) Hjärtsjukdom? Tryckkänsla eller smärtor i bröstet
(angina pectoris)? Bensvullnad? Besvär av
hjärtklappning, oregelbunden hjärtverksamhet eller
andfåddhet?
Vid kvarstående men eller besvär ange dessa. Vilken läkare har du
anlitat? Vid vård på sjukhus, ange klinik resp mottagning (med, kir etc).
Samtliga sjukdomar, skador, kroppsfel och handikapp ska anges.
Ja
Nej
b) Förhöjt blodtryck? Ange blodtrycksvärden.
Hjärnblödning? Kärlsjukdom? Åderbråck?
Ja
Nej
c) Snarkningsproblem? Andningsstillestånd vid
snarkning (sömnapné)?
Ja
Nej
d) Astma eller annan lungsjukdom?
Ja
Nej
e) Sjukdom i mage, tarmar, lever, bukspottkörtel eller
annat bukorgan? Gulsot?
Ja
Nej
f) Äggvita eller socker i urinen? Diabetes?
Ja
Nej
g) Sjukdom i njurar eller urinvägar?
Ja
Nej
h) Ledgångsreumatism, annan sjukdom, förslitning
eller funktionsnedsättning i leder eller muskler?
Ja
Nej
i) Ischias, diskbråck, besvär från rygg, ben, nacke,
eller armar?
Ja
Nej
j) Tumörsjukdom? Sjukdom i lymfkörtlarna?
Blodsjukdom?
Ja
Nej
k) Epilepsi, krampanfall, förlamning eller annan
sjukdom i nervsystemet? Yrsel? Svimningsanfall?
Ja
Nej
l) Nervösa besvär, sömnlöshet, psykisk sjukdom?
Ja
Nej
m) Ögon- eller öronsjukdom? Syn- eller hörselnedsättning?
Ja
Nej
Ja
Nej
o) Struma, hormonell sjukdom eller ämnesomsättningsrubbning?
Ja
Nej
p) Sjukdom i underlivsorgan? Prostatabesvär?
Ja
Nej
q) Annan långvarig eller allvarlig sjukdom?
Kroppsfel, fysiskt eller psykiskt handikapp?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
12. Har du under se senaste 5 åren behandlats eller
undersökts på annan sjukvårdsanstalt eller av annan
läkare eller sjukvårdspersonal än som angivits ovan?
I så fall av vilken orsak och när? Vid vård på sjukhus,
ange vilken klinik resp mottagning (med, kir etc).
Ja
Nej
13. Röker du?
Vid ”Ja”, ange hur mycket du röker per dag.
Ja
Nej
n) Hudsjukdom, eksem eller andra allergiska besvär?
9. a) Har du erhållit läkarvård eller annan vård för kroppsskada, sjukdom eller andra problem i samband med
alkoholkonsumtion? Vid ”Ja”, ange när och var.
b) Har du någon gång använt narkotika?
Ange vilken form av narkotika och under vilken tid,
när senast? Namn på ev anlitad läkare?
10. Har du lämnat blodprov för HIV (AIDS-virus)-test?
Vid ”Ja”, ange när och var samt provresultat.
11. Har du på grund av misstanke om HIV-smitta anlitat
läkare? Vid ”Ja”, ange när och var, namn på läkare
samt provresultat.
TL 81500 05-01 (6)
Underskrift av försäkringssökanden i undersökningsläkarens närvaro
Jag förklarar härmed, att jag själv besvarat frågorna under avsnitten A och B
och att svaren denna dag är riktiga och fullständiga. Jag är införstådd med
att oriktiga eller ofullständiga svar kan göra försäkringen ogiltig.
Jag medger att nuvarande, tidigare eller senare tillkommande arbetsgivare
samt läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsin-
rättning, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning får lämna
bolag inom SEB Trygg Liv, samt de återförsäkringsbolag som anlitas, de
upplysningar, journaler, registerhandlingar, intyg mm som SEB Trygg Liv
anser sig behöva för att handlägga denna försäkringsansökan eller för att
bedöma skadefall eller försäkringens giltighet i framtiden.
Ort, datum
Namnteckning
2 (4)
Personnr
Namn
Försäkringsnr
C. Att besvaras av undersökningsläkaren
14. Hur har du övertygat dig om sökandens identitet?
15. Känner du sökanden? Sedan hur länge?
16. Sökandens allmäntillstånd. Kroppsfel, fysiskt eller psykiskt
handikapp, inkl förståndshandikapp?
I så fall närmare beskrivning. Vid scolios ange gradtal om
denna uppgift är känd.
cm
kg
17. Längd, vikt
18. Tyder den fysikaliska undersökningen på någon sjuklig
förändring i lungorna?
Om du känner till resultatet av tidigare Rtg-undersökning
av lungorna, ange detta.
19. Hjärtats rytm och frekvens.
Hjärtljudens beskaffenhet (blåsljud, accent).
Finns tecken på hjärtinkompensation?
Beskriv övriga fynd som kan tala för sjukdom eller icke
normala förhållanden i hjärtat.
Om du känner till resultatet av tidigare Ekg- eller Rtg-undersökningar eller annan undersökning av hjärtat, ange detta.
Anser du att organisk hjärtsjukdom föreligger?
20. Ekg-undersökning i vila (minst tre extremitets- och tre
bröstavledningar.
Ekg-undersökning utförs endast om bolaget anhållit om
detta eller om du anser sådan undersökning vara
motiverad. Bifoga i så fall Ekg-remsan.
21. Blodtryck, systoliskt och diastoliskt samt hjärtfrekvens.
(Vid blodtrycksstegring som misstänks vara tillfällig, görs
förnyad undersökning efter 5 min i viloläge eller någon
dag senare. Vid blodtrycksstegring hos överviktig person
med kraftiga överarmar görs ny mätning med användande
av bred manschett.)
Blodtryck
syst
mm Hg
diast
mm Hg
Om sökanden enligt egen uppgift använder blodtryckssänkande medicin, ange vilken och dos samt hur länge
medicinen använts.
Om du känner till resultatet av tidigare blodtrycksmätningar och eventuell blodtryckssänkande behandling,
ange detta.
22. Finns åderbråck eller annan sjukdom i det perifera
kärlsystemet?
23. Urinundersökning:
a) Äggvita? (Vid misstanke om ortostatisk äggvita bör
även morgonurinen undersökas).
b) Socker?
c) Patologiskt resultat av sediment eller motsvarande
undersökning? (Utförs alltid om urinvägssjukdom kan
misstänkas eller har förekommit under de senaste två
åren).
TL 81500 05-01 (6)
Hjärtfrekvens
24. Finns lever- eller mjältförstoring eller andra sjukdomstecken från bukhålans organ? Bråck?
25. Finns anledning att misstänka sjukdomstillstånd i bröstkörtlarna, köns- eller underlivsorganen?
3 (4)
Personnr
Namn
Försäkringsnr
C. Forts
26. Finns anmärkningsvärda syn- eller hörselrubbningar?
I så fall i vilken grad? Vid myopi av minst sex dioptrier på
något av ögonen, ange dioptritalet. Finns tecken på
progressiv ögonsjukdom?
27. Finns rubbningar i andra sinnesorgan?
28. Finns sjukliga hudförändringar?
29. Finns svullna lymfkörtlar?
30. Finns sjukdomstecken från rygg, ben eller ledgångar?
Om ledsymtom förekommit under de senaste två åren,
ange SR.
31. Finns anledning att misstänka:
a) Sjukdom i nervsystemet?
b) Psykisk sjukdom?
c) Missbruk nu eller tidigare av alkohol, sömnmedel,
narkotika eller dylikt?
32. Finns det några omständigheter eller symtom som kan
kopplas till HIV-smitta, AIDS-relaterade tillstånd eller AIDS?
(Här bör bl a beaktas riskbeteende, tidigare hepatit B,
syfilis eller annan könssjukdom, amöbadysenteri, upprepade infektioner av oklart slag, långvariga diarréer,
kraftig viktförlust, nattsvett, oförklarlig feber, svullna
lymfkörtlar, svampsjukdom, hud- eller nagelförändringar).
33. Resultat av aktuell HIV-test?
34. Känner du i övrigt till något rörande sökanden som kan
inverka vid bedömningen av dennes försäkringsansökan?
35. Sammanfattande bedömning av sökandens hälsotillstånd.
Om du anser ytterligare undersökning önskvärd, ange
detta.
36. Anser du sökanden för närvarande fullt frisk?
37. Hur stort är arvodet? (OBS! Skall betalas av sökanden vid
undersökningstillfället).
Underskrift av legitimerad läkare
Jag bekräftar härmed att sökanden inför mig besvarat frågorna under avsnitt B i detta utlåtande samt därunder egenhändigt
tecknat sitt namn och att jag själv efter bästa förmåga besvarat ovanstående till mig ställda frågor under avsnitt C.
Ort, datum
Namnstämpel eller namnet textat
Namnteckning
Personnummer
TL 81500 05-01 (6)
Bolagets noteringar
4 (4)
