Patienten som söker hjälp förväntar sig
svar på följande:
– Varför har jag ont i ryggen och är det något farligt?
– Hur länge kommer jag att ha ont
– Finns det något att göra för att bota detta?
DEN BIOPSYKOSOCIAL MODELLEN
Smärta är en komplex interaktion mellan fysiologiska,
psykologiska och sociala variabler
Kan finnas en sjukdom i botten, men behöver inte
finnas
omfattar hur en person, dennes familj och
omgivningen uppfattar, lever med och reagerar på
symptomen och funktionsproblem
Fysiologisk och emotionella obehag
Notera
Riskfaktorer för att få ont i ryggen behöver
inte vara samma som riskfaktorer för att få
långvariga besvär
Inte bara ”varför du fick besvär utan också
varför har du kvar besvär”
GULA FLAGGOR
Psykosociala faktorer har mycket stor betydelse
för om akut/subakut ryggsmärta övergår till
långvarig värk och sjukskrivning
•ÖMPSQ – sk ”Lintons smärtformulär”
European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Tulder et al, Eur
Spine J (2006), Steenstra et al OEM 2005, Dekkers-Sánchez et al OEM 2007, Hockings et al, Spine 2008 ,
Coping/ bemästringsstrategier
• Kognitiva och beteendemässiga försök att minska,
bemästra och/eller handskas med smärta
• Oftast inte medvetna val
• Coping är beroende på hur man uppfattar eller tolkar
situationen
• Coping är beroende på vilka konsekvenser jag tror mitt
beteende får (inlärning)
• Copingstrategier är föränderliga över tid och situation
(grunden för insats/behandling)
Den som undviker (passiv)
• Blir skrämd av att det gör ont och oroar sig för framtiden
• Är rädd att smärta alltid betyder att skadan förvärras
• Vilar mycket och väntar på att smärtan skall gå bort av sig själv.
De är överrepresenterade bland patienter med långvarig smärta som har
stora funktionsproblem.
De har ofta en copingstrategi som är framgångsrik på kort sikt (ex
undviker smärta) men förödande på lång sikt.
Skillnaden mellan sjukskriven respektive
icke sjukskriven med ryggbesvär
Samma smärtintensitet och smärtduration
Den sjukskrivne:
• Tror att aktivitet ökar smärta
• Upplever lite kontroll över smärta
• Upplever sig ha dålig hälsa
• Mer smärtfokuserad
• Tror ej på återgång i arbete
Patient: Passiv , rädd,
undviker aktivitet, hjälplös
Medkännande Kliniker
Auktoritär kliniker
Oroar sig, tar hand om,
”överbeskyddar”,
uppmuntrar passivitet,
utför saker åt patienten
Irritation, frustration,
förringar problemen ”det är
inget fel på dig”
Patient: Hotande, aggressiv,
grälsjuk, krävande
Medkännande Kliniker
Auktoritär kliniker
Skuld, rädsla,
ger efter, bortförklarar,
försvarar sig själv,
hjälplöshet, osäkerhet
Ökar kontroll och krav,
grälar, hotar,
irritation, ilska,
bestraffning
Konsekvenser: ökat smärtbeteende, förstärker sjukroll, ”doktor shopping”,
”du kan inte hjälpa mig”, rättshaverist, ”felbehandlad”
Diagnostiska/behandlande riskfaktorer
• vårdgivare/terapeut förstärker handikapp
• motsägelsefulla diagnoser
• Otydlig information (”vi hittar inget på röntgen”)
• beroendeskapande/passiva behandlingar
• patientens misstro till åtgärder
• råd att vara passiv, att låta smärta var din guide
Individuella riskfaktorer för dålig prognos
Somatisering
Rädsla för rörelse
Rädsla för smärta
Föreställning av ingen kontroll
Katastroftänkande
Depression
Fokus på kroppsliga symtom
Smärtbeteende (acceptans av sjukroll)
Upplevelse av dålig hälsa/handikapp
Riskfaktorer, sjukfrånvaro
•
•
•
•
•
(Ålder)
Tidigare sjukskrivning
Tidigare ryggbesvär
Smärtintensitet och funktionsnedsättning
Fysiska arbetsmiljöfaktorer (tunga lyft, vridna arbetsställningar, vibrerande
underlag)
• Psykosociala faktorer individuella (tankar, attityder, beteenden, relationer)
• Ekonomi (huvudförsörjare, ej lönsamma företag, försäkringsärende)
• Psykosociala faktorer arbetet (arbetstillfredställelse, upplevelse av att inte
vara välkommen tillbaka, arbetslöshet, socialt stöd, ledarskap)
Hansson &Jensen SBU 2003, Stenstra et al 2005, Hockings et al 2008, Dekkers-Sanchez et al 2007,
Melloh et al Int Orthop. 2009 m fl
Arbetsplatsen, fysiska och psykosociala
riskfaktorer för ryggbesvär
• Tunga lyft
• Vridna arbetsställningar
• Vibrerande underlag
• Långvarigt sittande
• Arbetstillfredsställelse
• Spänt arbete (krav/kontroll)
• Relation till ledning
• Socialt stöd arbetet
• Socialt klimat
Läkare och sjukgymnasters inom primärvård,
kunskaper om psykosociala riskfaktorer
936 olika faktorer
16% var evidensbaserade
De allra flesta faktorer var breda och allmänna
och utan möjlighet för behandlaren att påverka
Mest faktorer som beskiver patientens sociala
situation
Inte de kognitiva och beteendemässiga
faktorerna som nämns i forskningslitteraturen i
samband med ont i ryggen
Overmeer et al
Fokusera på de risker som är
möjliga att påverka
Prognos
• Läkares, sjukgymnaster samt försäkringskassans
bedömning av patientens förmåga att återgå i arbete lågt samband med framtida sjukskrivning
• Visar på behovet av standardisering
• Den bästa prediktorn för framtida sjukskrivning
oberoende av rehabilitering är patientens egen tro på
återgång i arbete och effektiva behandlingar.
Ektor-Andersen et al 2008, Heymans et al J Occup Rehab 2006, Heijbel et al al J Occup Rehab
2006 , Jensen et al SPINE 2000,
När tror du att du kan återgå i arbete…..
Tror du att du kommer att klara av ditt arbete
framöver…..
Tror du att du kommer att kunna arbete igen…..
Har du varit sjukskriven tidigare för samma
besvär……
Vad bör vara kartlagt utifrån
arbetshinder
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tidigare sjukskrivning (antal gånger, antal dagar)
Fysisk arbetsbelastning
Arbetstillfredställelse (psykosocialsituation på arbetet)
Patientens egen uppfattning om möjlighet till återgång i arbete
Smärtupplevelse (intensitet, duration, frekvens)
Patientens tro på behandling
Rädsla för smärta, katastrofinriktad, undvikande av aktivitet
Förekomst av depression, ångest
Socialt stöd på arbetet, och hemma
Vilka råd patienten fått av tidigare vårdgivare
Forskningen visar att vi har 3 månader på
oss............
Efter det händer inte mycket....
Värderingsgrund
Samtliga i teamet inklusive administratörer med patientkontakt måste vara överens om
och praktisera den värderingsgrund som ligger till grund för insatserna:
Den besvärsdrabbade är den aktiva förändringsparten i det gemensamma arbete.
Smärta skall inte styra aktivitet; kontinuerlig information ges att rörelsesmärta inte
äventyrar resultatet på lång sikt.
Konsekvent uppmuntran när målbeteenden/önskade beteenden genomförs. Fokus
ligger på beteenden som är funktionella för att deltagaren ska uppnå uppsatta mål.
Invanda smärtbeteenden ges ingen särskild uppmärksamhet.
19
