KVALITETSREDOVISNING 2015
Resultat Medicinkliniken
16-04-04-17:01
79
Akutsektionen
2015
Andel HLR-utbildad personal
Datakälla: Internt register för HLR-utbildad personal
Täckningsgrad:
CStG
2015
CStG
2014
CStG
2013
1 164?
1 164
951
Andel HLR-utbildade medarbetare/år
59 %
63 %
51 %
Andel HLR-utbildade medarbetare med
patientnära arbete/år
70 %
69 %
57 %
Antal utbildade HLR- och S-HLR-instruktörer
12
21
22
Antal utbildade LUCAS instruktörer
0
1
0
Antal utbildade AT-läkare i A-HLR
39
36
36
Antal HLR-utbildade medarbetare
Analys: Under 2015 ses en minskning av den registrerade andelen HLR-utbildad personal, jämfört med tidigare år. En orsak
till detta kan vara att det under året varit stor personalomsättning där vissa enheter periodvis varit utan HLR-instruktörer, en
annan att vi saknar utbildningsunderlag från ett fåtal enheter.
Planerade förbättringsåtgärder:
• Öka antalet HLR-utbildad personal på Capio S:t Göran.
• Det ska finnas tillräckligt många instruktörer i HLR,
LUCAS och intraosseös infart - för att tillgodose utbildningsbehovet på Capio S:t Göran samt de externa enheterna
anslutna till HLR-gruppen.
• Genomföra oförberedda hjärtstoppsövningar för att utvärdera kvalitén och samtidigt söka efter brister i rutinerna i
samband med hjärtstopp för att vidareutveckla vården.
• Vidareutveckla riktlinjer för larmgruppen samt se över om
det finns möjlighet att förbättra utbildningen för de medarbetare som ingår i larmgruppen.
• Fortsatt arbete för att det införskaffas ett sjukhusgemensamt
utbildningsregister, för att kunna redovisa mer tillförlitliga
siffror samt redovisa utbildningsstatistik kvartalsvis.
KVALITETSREDOVISNING 2015 Medicinkliniken
80
Sektionen för internmedicin
2015
statistik, små variationer kan ge stora förändringar procentuellt,
av det skälet görs ingen uppdelning mellan könen.
nationella diabetesregistret
Diabetes
Datakälla: Uppgifter från NDR 2015-01-01 – 2015-12-31
gällande för Endokrint Centrum. Antal patienter inrapporterade är 907, varav 853 med diabetes typ 1 (506 män,
347 kvinnor). 54 med diabetes typ 2 (36 män, 18 kvinnor)
och 11 patienter med oklar/sekundär diabetes.
Täckningsgrad: >95 %
Registeransvarig: Ann-Sofie Bolmér
CStG 2015
Totalt
Män
Kvinnor
Riket
2014
Medelvärde för HbA1c, mmol/
mol
CStG
2014
60
Diabetes typ I
HbA1c ≤ 52 mmol/mol
22.9 %
25.7 %
19.0 %
HbA1c ≤ 57 mmol/mol
42.2 %
46.0 %
36.5 %
24 %
HbA1C>73 mmol/mol
18.0 %
16.0 %
21.6 %
44 %
18.6 %
Diabetes typ II
16 %
Felkällor: Sedan 120101 sker rapporteringen till NDR direkt
från journal till NDR. Det är läkaranteckningen som medför
överföring av information till NDR.
Endast patienter som accepterar att delta i NDR rapporteras. De
patienter som avböjer deltagandet i registret registreras inte och
inte heller de patienter som endast har en kort tillfällig kontakt
med vår mottagning.
Planerade förbättringsåtgärder:
• Utvärdering av de individer som fortfarande ligger > 70
mmol/mol.
• Se över möjligheten att även diabetessjuksköterskor rapporterar till NDR för att få bättre täckningsgrad.
ibd-register swibreg
IBD
HbA1c ≤ 52 mmol/l
35 %
31 %
HbA1c ≤ 57 mmol/l
50 %
50 %
HbA1C>73 mmol/mol
15 %
15 %
Täckningsgrad: 65 %
Registeransvarig: Charlotte Söderman
Diabetes typ I BT <130/80
41.2 %
32.2 %
49.9 %
42.8 %
52 %
Diabetes typ1 BT <140/85
91.5 %
85.3 %
90.5 %
74.1 %
83 %
Diabetes typ II BT <130/80
44 %
28.6 %
47 %
Diabetes typ ll BT<140/85
89 %
58.5 %
74 %
43.8 %
41 %
Andel patienter med
blodtrycksbehandling
Andel patienter med
lipidbehandling
Typ I
42.4 %
Typ II
61.1 %
Typ I
34.0 %
Typ II
53.7 %
46.0 %
37.2 %
80.4 %
37.9 %
28.2 %
74 %
32 %
64 %
Analys för individer med DM typ 1: Individer med HbA1c
> 70 mmol/mol har ökat något vilket varit förväntat pga andra
fokusområden och färre läkarbesök under 2015. Fortfarande
uppnås målet då andelen individer med HbA1c över 70 mmol/l
vid mottagningen är under 20 %. Jmf med 2014 har antalet individer som uppnår HbA1c 52 mmol/mol sjunkit något men ligger
bättre än riket. Fokus ligger på att kalla de patienter som har
högt HbA1c och diabeteskomplikationer.
Datakälla: IBD-register SWIBREG
Analys: Det finns för närvarande 673 patienter registrerade
med namn i systemet och på vår enhet finns drygt 1 000 patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. För närvarande följs inte
alla patienter regelmässigt med inmatningar av data i samband
med återkommande besök och inläggningar. Därför behöver
dessa patienter få kompletterande information inlagd avseende
bakgrundsdata med diagnos, tidigare operationer, medicinska
behandlingar, ev delaktighet i studier, lab, aferesbehandlingar,
symptomindex, livskvalitet etc. Dessutom behöver återstoden
av patienterna gås igenom och alla basdata skrivas in.
Planerade förbättringsåtgärder: Under 2016 planerar vi att
göra ett A3-projekt för att kunna komma fram till åtgärder som
leder till 100 % följsamhet till registrering i registret. Vi kommer även se över vilka kvalitetsparametrar vi vill följa i registret
för att kunna utveckla vården för våra patienter med inflammatorisk tarmsjukdom.
Analys: Sedan 2015 nytt målvärde för blodtryck, 140/85. Jmf
med 2014 har resultatet förbättrats och målvärde uppnås.
Det är svårare att göra någon analys för patienter med diabetes
typ 2, då flertalet remitterats ut från akutsjukhuset varvid vi
bara har ett fåtal, och endast de med specialistbehov, som går
kvar på mottagningen. P.g.a. av lågt antal är det svårt att beräkna
Medicinkliniken KVALITETSREDOVISNING 2015
81
Kardiologisektionen
swedeheart-scaar
Koronarangiografi/PCI
Datakälla: SWEDEHEART-SCAAR
Täckningsgrad: 99 %.
Registeransvariga: Henrik Enhörning, Pontus Lindroos
Komplikationer
på angiolab
Komplikationer
på avd.
Totalt: St
Göran/Riket
(lab +avd)
Komplikationer vid
angio, utan samtidig
PCI (463 st)
0,2%
1,3%
1,5% / 2,3%
Komplikationer vid PCI,
med eller utan samtidig
angio (580 st)
3,3%
2,8%
6,1% / 6,7%
2015
Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid enbart koronarangiografi, under riksgenomsnittet. Tack vare hög andel
radialispunktioner (ca 80 %) är blödningskomplikationerna få.
Vid PCI är komplikationsfrekvensen också låg och ligger under
riksgenomsnittet. Lindriga komplikationer utgörs av behandlingskrävande arytmi och lindrig vaskulär komplikation (på
angiolab) samt allergisk reaktion och lindrig blödning (på avdelning).
Sammanlagt 21 allvarliga komplikationer är registrerade på
1043 procedurer (463 angio och 580 PCI), vilket motsvarar
2,0 %. Av de allvarliga komplikationerna utgörs tre (3) av dödsfall, av dessa var 2 procedurrelaterade. Kortfattad beskrivning
av dessa fall:
1.Trombotisering vid komplicerad PCI trots Brillique och
adekvat Klexane.
2.Orolig patient drog ut katetersystem med ledare i rätt lumen i
dissekerad LAD innan man stentat. Kom ej ut med ledaren i
rätt lumen igen.
2015
Felkällor: Komplikationer på lab fylls i av operatören
direkt efter proceduren men olika tolkning av vad som räknas som komplikation kan göra att siffrorna skiljer sig åt
mellan olika sjukhus (t.ex bestående sidogrensocklusion,
vaskulär komplikation och hemodynamisk påverkan).
Komplikationer på avdelning läggs in i efterhand och en
underrapportering av samtliga komplikationer förekommer
sannolikt på alla sjukhus. Det finns en underrapportering
av lindriga blödningskomplikationer samt av små procedurrelaterade hjärtinfarkter (markörstegringar i kombination med bröstsmärtor under eller efter PCI). En brist i
­SWEDEHEART-registret är att vi saknar en gemensam
definition för procedurrelaterad hjärtinfarkt, vilken bio­
kemisk hjärtskademarkör som ska användas, när provet
ska tas m.m. Detta försvårar jämförelser mellan sjukhus.
På Capio S:t Göran definierar vi det som en kombination
av symtom (och/eller ischemiska EKG-förändringar) >15
min, och CK-MB stegring >5 ggr normalvärdet (>25).
Vi har, enligt registret, en högre andel procedurrelaterade
hjärtinfarkter hos oss (7 st eller 1,2 % av samtliga PCI)
jämfört med riket (0,3 %). Dock måste det anses vara en
avsevärd underrapportering i riket.
Genusperspektiv: Av totalt 1 043 st procedurer var 31 %
kvinnor och av 580 st PCI var 25 % kvinnor. Medelåldern
för kvinnor som gjorde PCI, var 70 år, jämfört med 66 år
för män. Då antalet komplikationer är så få är det svårt
att se några tydliga könsskillnader avseende allvarliga
komplikationer. Av dödsfallen var 2 kvinnor och 1 man.
Erfarenhetsmässigt är blödningar vanligare hos kvinnor,
särskilt efter ljumskstick, men där hade vi under året ovanligt få allvarliga blödningar.
Andra kvalitetsindikatorer:
3.STEMI med lång anamnes. PCI lyckades men skadan var
redan skedd. Ej procedurrelaterad.
• Mediantid EKG till nål vid ST-höjningsinfarkt: 36 minuter
De övriga allvarliga komplikationer som registrerats är procedurrelaterad hjärtinfarkt (symtom+markörstegring) (7 st),
neurologisk komplikation (4 st), perforation (3 st) samt annan
allvarlig komplikation (4st) vilka utgörs av tappat stent/dissektion/trombbildning i kranskärl under pågående komplicerad PCI
samt stafylococcsepsis med endokardit och nedslag i protesop
vä höft.
• Restenos 1 år efter PCI (2014): 1,4 %
KVALITETSREDOVISNING 2015 Medicinkliniken
82
• Mortalitet 1 år efter PCI vid instabil kranskärlssjukdom
(2013-2014): 2,5 %
Planerade förbättringsåtgärder
• För att öka andelen radialispunktioner har vi under hösten
slutat med Allens test.
• Försöka ytterligare förbättra återrapporteringen av komplikationer från avdelningen med nya rutiner.
Kardiologisektionen
2015
swedeheart-riks-hia.
Kranskärlssjukdom
Datakälla: Swedeheart-RIKS-HIA.
Täckningsgrad: 99 % av HIA-vårdade patienter på Capio
S:t Görans Sjukhus. Täckningsgrad 99 % för hela sjukhuset för alla patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos.
Registeransvarig: Marianne Erlandsson
Kvalitetsindex
Utfall
CStG
2015
Utfall
CStG
2014
Utfall
CStG
2013
1. ACE-hämmare
1
1
1
2. Kranskärlsröntgen vid NSTEMI
1
1
1
3. ASA mm
1
1
1
4. Betablockad
1
1
1
5. Klopidogrel vid NSTEMI
1
1
1
6. Lipidsänkare
1
1
1
7. Lågmolekylärt heparin. LMWH
1
1
1
8. Tid till reperfusion vid STEMI
1
0,5
0,5
9. Andel reperfusions behandlade vid STEMI
1
1
0,5
Poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex
9
8,5
8
Tid till reperfusion
Mediantid från akuten till start av reperfusion
CStG 2015
Riket 2015
17 min
-
Antalet STEMI-patienter varierar från år till år. Trenden har
tidigare varit sjunkande, men för 2015 ser vi en ökning för andra
året i rad. Vi handlade primärt 45 patienter med STEMI 2015
jämfört med 35 st. 2014. Mediantiden 2014 för STEMI dagtid,
åtgärdade på Capio S:t Göran är 17 minuter (dörr - nål). Detta
är en tid som vi kan påverka inom sjukhusets ramar till en viss
gräns men vi ligger enligt vår bedömning mycket nära kortast
möjliga tid med hän- syn till avstånd från akutmottagning till
Coronarangiolab. När man tittar på totala mediantiden för EKG
till nål, vilket är ett annat mått, skall man vara medveten om
att det är en blandning av dagtid-jourtid, av PCI CStG-PCI KS
Solna samt en bland- ning av patienter med reperfusionsgrundande EKG på akuten respektive i ambulans. Dagtid blir det
oftast längre EKG-nål- tid när patienten kommer via ambulansEKG jämfört med när EKG tas på akuten och går direkt till lab.
Nattetid är förhållandet det omvända eftersom patienten ska
omdirigeras till KS Solna vil- ket går snabbare när hen redan är
i ambulans. För patienten är det dock alltid bäst och snabbast att
få sin STEMI diagnostice- rad i ambulansen (även dagtid) även
om det ibland ger oss längre EKG-nål-tider.
Täckningsgraden för registrering ligger nära 100 % då vi aktivt
registrerar patienter som vårdats även på annan enhet än HIA.
Ovan angivna analys och dokumenterade data lämnas med förbehåll om att den slutgiltiga rapporten från Riks-HIA inte ännu
är publicerad.
Planerade förbättringsåtgärder: Vi planerar fortsätta att
kontinuerligt följa våra kvalitetsparametrar för att säkerställa
att vi behåller och utvecklar den goda kvalitet vi har för våra
sjukhusvårdade patienter. Men framtida fokus bör läggas på
sekundärprevention, där Capio S:t Göran inte uppfyller målen
enligt framtaget Kvalitetsindex.
Med reperfusion avses i detta fall PCI
Analys: Capio S:t Görans Sjukhus uppvisar återigen mycket
fina kvalitetsdata för 2015. Sjukhuset redovisar sedan flera år
en mycket hög jämn kvalitet och har bland de bästa resultaten i
landet. I jämförelse med 2014 är poängen 9 och uppnår därmed
full poäng även för den regionspecifika variabeln reperfusion,
d.v.s. coronarangiografi/PCI inom 90 minuter vid STEMI.
Avseende de sju första parametrarna som är sjukhusspecifika
är kvalitetsindexpoäng oförändrad vilket motsvarar maximal
poäng. Parameter 8 och 9 är regionspecifik med Stockholms alla
sjukhus inräknade.
Medicinkliniken KVALITETSREDOVISNING 2015
83
Kardiologisektionen
2015
pacemakerregistret
rikssvikt
Pacemaker
Hjärtsvikt
Datakälla: Pacemakerregistret
Täckningsgrad: 100 %.
Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt.
Registeransvarig: Afsaneh Mohii-Oskarsson
Täckningsgrad:
Registeransvarig: Ulrika Löfström
Andel komplikationer
Capio S:t Göran
Nationellt
2015
2014
2013
1,2 %
2,3 %
2,6 %
5,4 %
Analys: Årets komplikationsfrekvens är fortsatt mycket låg på
1,2 % för samtliga 402 operationer.
I år har vi gjort sammanlagt 402 operationer, av dessa är 326
pacemakerimplantation, 52 stycken ICD och CRT-D operationer
samt 24 andra operationer. Vi har inrapporterat sammanlagt 3
komplikationer avseende pacemakrar och CRT-P implantationer, samt 2 komplikationer avseende ICD/CRT-D implantationer. Den sammanlagda komplikationsfrekvensen avseende
pace/ CRT-P är 0,9 % och för ICD/CRT-D är komplikationsfrekvensen 3,8 %. Komplikationsfrekvensen avseende samtliga
device-operationer exklusive andra operationer är 5/378, med
andra ord 1,3 %.
Det sammanlagda antalet operationer är i år något högre än
2014, eftersom vi har försökt att ökat antalet elektiva operationer på rena operationsdagar (402 under 2015 i jämförelse med
355 under 2014). 29 stycken ren-ICD har implanterats. Avseende
svikt-device har vi opererat in 21 CRT-P och 25 CRT-D, varav
35 till män och 11 till kvinnor.
Sammanfattningsvis bedöms andelen komplikationer både avseende pacemaker och ICD som mycket lågt på St Görans sjukhus.
KVALITETSREDOVISNING 2015 Medicinkliniken
84
Analys: Under 2015 har vi liksom flera andra Stockholmssjukhus inte registrerat i RiksSvikt. Detta p.g.a. förändrings-,
förbättringsarbeten som pågår i registret samt p.g.a. arbete med
framtagande av gemensamma kvalitetsparametrar avseende
hjärtsvikt som pågår inom ramen för 4D hjärtsvikt. Bl.a. har
det i RiksSvikt varit otydligt vilka patienter som ska inkluderas
vilket därigenom gjort det svårt att få fram täckningsgrad och
jämföra denna mellan sjukhus.
Planerade förbättringsåtgärder: Under de kommande åren
fortskrider det landstingsövergripande projektet 4D hjärtsvikt
med målet att göra utredning och behandling likvärdig över hela
länet och vi ser att både Rikssvikt och andra kvalitetsvariabler kommer att kunna vara till nytta för att följa och utvärdera
denna process. I och med den kommande implementeringen av
SVD (strukturerad vårddata) med direktöverföring från journal
till kvalitetsregister kommer täckningsgraden och därmed relevansen av registret öka.
När det nya RiksSvikt är färdigt kommer vi att kunna arbeta
aktivt med registret i den kliniska vardagen vilket inte varit möjligt hittills.
Kardiologisektionen
2015
swedeheart-sephia
Sekundär­prevention
efter hjärtinfarkt
Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt.
Täckningsgrad: 88,4 %
Registeransvarig: Jan Kosmack
CStG
2015
CStG
2014
CStG
2013
Riket
2015
Deltagande i fysiskt träningsprogram
63%
60 %
61 %
57%
Uppnått mål LDL-kolesterol under 1,8
33 %
36 %
61 %
52%
Uppnått mål systoliskt blodtryck
under 140
64 %
67 %
61 %
73%
Rökfrihet
88 %
88 %
84 %
87%
Analys. I jämförelse med hela riket har vi en hög deltagandefrekvens i fysiska träningsprogram. Vi ligger under riks-snitt
i måluppfyllelse vad gäller framför allt LDL-kolesterol men
även under rikssnittet vad det gäller blodtrycksmålet. En viss
förbättring ses vad gäller det senare i våra 2- månadersvärden,
sannolikt kommer vi alltså se resultat av de intensifierade insatserna med start under hösten 2015 avseende blodtryckskontroll
först nästa år.
Täckningsgraden för uppföljning av hjärtinfarktpatienter under
75 års ålder enligt SEPHIA är hög, nästan 90 % vilket motsvarar
167 patienter på första och andra besöket under 2015.
Vårt multiprofessionella arbete fortsätter för att förbättra
sekundär­preventionen på sjukhuset. Vi har regelbundna möten
för detta. Under 2015 har det tagits fram nya rutiner för de
patienter som inte uppfyller målvärden i blodtryck och blodfetter. Bland annat har sekundärpreventionssjuksköterskorna fått
delegering för upptrappning av blodtrycksmediciner. Möjlighet
finns till extra sköterske- och även läkarbesök för de patienter
som trots detta inte uppnår målvärden. Ett heltäckande vårdprogram för uppföljning av kranskärlssjuka har utarbetats.
Planerade förbättringsåtgärder: Vi måste fortsätta vårt
intensifierade arbete med att uppnå målvärden hos allt fler
patienter. Detta gäller blodtryck, men framför allt lipider.
Ofta är lipiderna vid 2-månadersbesöket bra, medan det vid
ettårskontrollen har försämrats. Vi kommer därför kontrollera
lipidstatus en extra gång efter 6-8 månader hos samtliga patienter för att fånga upp de patienter där t.ex. följsamhet till livstidsåtgärder och läkemedelsbehandling sviktar efter en tid.
Medicinkliniken KVALITETSREDOVISNING 2015
85
Klinikgemensamma resultat
Telefontillgänglighet
Datakälla: Tele-Q, ett datorbaserat telefonsystem
Täckningsgrad: 100 % under öppettiden
Tele-Q
Uppringda
senast inom
bokningsintervallet 2015
Uppringda
senast inom
bokningsintervallet 2014
Endokrint centrum
86,7 %
89,5 %
Endoskopicentrum
83,2 %
74,7 %
Medicinmottagningen
93,7 %
87,2 %
Kardiologimottagningen
94,3 %
95,1 %
Hjärtsviktsmottagning
92,4 %
-
Pacemakermottagningen
86,3 %
89,9 %
Medicinkliniken totalt
89,4 %
87,3 %
Vi mäter andelen patienter som blir uppringda inom bokningsintervallet som är satt till
+/- 10 minuter, vilket ger oss en tillräcklig möjlighet att ringa upp patienten inom det
utlovade tidsintervallet. Vi vet att när vi ringer upp patienten inom det tidsintervall vi har
sagt, upplever patienten det som en god tillgänglighet.
Målet för tillgängligheten 2015 har höjts med 10 %, från 80 % 2014 till 90 % 2015.
Analys:
Medicinmottagningen: Under början av 2015 fördubblades
antalet samtal till medicinmottagningen vilket gjorde att många
av de som ringde fick besked om att teltiden var fylld och blev
därför inte uppringda. Efter ett förbättringsarbete har tiden för
samtal med patienterna fördubblats och tillgängligheten förbättrats. Vi har ökat resurserna och förbättrar oss kontinuerligt. Vi
har lyckats nå målet med antalet uppringda inom tidsintrvallet.
Endokrint Centrum: Har inte riktigt nått upp till målet som är
90%, delvis p.g.a. att många av samtalen tagit längre tid än som
legat till grund för tidsberäkningen.
Endoskopicentrum: Har inte riktigt nått upp till målet som är
90% men det är en förbättring gämfört med 2014.
Hjärtmottagningen: Om vi inte hinner ringa upp inom det
angivna tidsintervallet finns det risk för att patienten ringer
tillbaka vilket i sin tur ökar Tele-Q listan. På hjärtsviktsmottagningen och kardiologmottagningen når vi upp till målet. På
pacemakermottagningen ligger tidigare personalbrist som orsak
till varför vi inte har uppnåt målet (90 %), men hamnade 2015
på 86,3%.
Åtgärdsplan:
Endokrint centrum och Endoskopicentrum: Ett förbättringsarbete kommer att påbörjas på enheterna för att tillgängligheten
och uppringda patienter inom tidsintervallet ska uppnås till
90%, och i och med det ses resurserna över. Personalen kommer
genomgå en utbildning i samtalsmetodik.
KVALITETSREDOVISNING 2015 Medicinkliniken
86
2015
Hjärtmottagningen: Genom att ha anställt en undersköterska
som jobbar 80 % med administrativa uppgifter på arytmi, samt 2
arytmi-sjuksköterskor, så kommer vi så småningom att förbättra
våra siffror och uppnå vårt mål. Vi har också börjat visualisera
våra resultat vecko/månadvis på en tavla, för att kunna reflektera/analysera tillsammans och därmed förbättra arbetsflödet.
Allt detta ska kunna förbättra arbetssättet och leda till bättre
resultat.
