KURSINNEHÅLL: Medicinsk Tränings Terapi för patienter med nack- och skulderbesvär samt huvudvärk. Nack- och skulderbesvär är idag mycket vanligt förekommande speciellt bland kvinnor (Bovim 1994, Hagberg 1987 och Linton 1990). Detta illustreras tydligt av två olika uppföljningsstudier som visar att mer än 80 % av patienter med nack- eller skulderbesvär har kvar sina besvär två år efter deltagande i olika rehabiliteringsprogram (Ekberg 1994), och att 57 % fortfarande uppger nackvärk 10 år efter besvärsdebuten (Gore 1987). Denna ökning av nack- skulderbesvär har förmodligen ett samband med ändrade arbetsförhållanden. Fysisk belastning i allmänhet har minskat medan statisk belastning och repetitiva arbetsuppgifter har ökat (Nygren 1995). Under den senaste tioårsperioden har också en mängd rapporter visat att psykosociala faktorer kan ha en betydande inverkan på såväl uppkomst som vidhållande av nackbesvär och kroniska nack- skulder besvär (Linton 1990). Trots att nackbesvär är så vanligt förekommande är den underliggande patologin och etiologin oklar. Olika behandlingsinsatser tar vanligen sin utgångspunkt i patientens symtom. Olika hypoteser har dock presenterats. En av de vanligast förekommande hypoteser, traditionellt sett, som skulle förklara nacksmärtan, är att det föreligger en ”irritation” perifert dvs. i nociceptiva receptorer, i muskler, senor, ligament och i olika ledstrukturer. Det finns flera möjliga förklarningsmodeller för denna ”muskelsmärta”. Hårt manuellt arbete eller ett yttre våld kan ge upphov till skador i muskelfibrerna. Muskelsmärta kan också uppstå som ett resultat av lätt repetitivt arbete eller till följd av ökad muskulär spänning pga. fysisk eller psykologisk stress. Detta i sin tur kan medföra nedsatt mikrocirkulation och lokal syrebrist i vävnaden som aktiverar olika smärtreceptorer (Mense 1993). Nedsatt blodflöde i nackmuskulaturen har konstaterats hos arbetare med långvarigt nedsatt arbetsförmåga och kronisk nack- skuldersmärta (Larsson 1993, 1994a, 1994b, 1995). Detta kan vara en förklarande mekanism för en ökad aktivering av nociceptiva smärtreceptorer i muskeln resulterande i ökad smärta. Högrepetitivt arbete medförde minskat blodflöde i nackmuskulaturen samtidigt som den ökar muskelspänningen både under statiskt arbete och i vila. Larson et al. har alltså beskrivit kronisk trapezius myalgi och möjliga trigger mekanismer. Mekanismen tycks vara självgenererande och nociceptiv. Den resulterade i smärta lokaliserad i nackmuskulaturen som inte försvann i vila och ej heller av långvarig sjukskrivning. Tillståndet är sannolikt ett resultat av neuropeptider i obalans med ökad central smärtaktivitet, vasokonstriktion och minska blodflöde. Den Medicinska Tränings Terapins utgångspunkt för behandling av patienter med besvär från nacke, skuldra och huvudvärk baseras på den forskning som beskrivits här ovan. I enlighet med ovanstående förklaringsmodell är global aerobisk träning, i syfte att öka lokal och global cirkulation inkorporerad i utformningen och upplägget av träningsprogrammet. För den mer specifika (lokala) träningen vilken fokuserar på stabilitet, mobilitet och normalisering av koordination, motorisk kontroll och kinetisk kontroll används även lokala övningar i programmet. Målet med behandlingen är att kombinera globala och lokala övningar i ett program med 7 till 9 övningar vilket genomförs under en timmes effektiv behandlingstid. Uppvärmningen (15-20 min) ingå inte i denna timme så med uppvärmningen tar behandlingen ca 90 min. Ett träningsprogram av den omfattningen kan sällan påbörjas i sin helhet från första behandlingstillfället. Programmet uppgraderas successivt med utgångspunkt från patientens tolerans för belastning. Under denna tvådagars kurs kommer du att få ny information och kunskap avseende vilken typ av global och lokal träning du ska använda och hur du kan kombinera dessa träningstyper på olika patientkategorier. Vidare presenteras ett klassifikationssystem utifrån olika smärtbeteenden och smärtmönster vilket indelar patienter i tre olika typer 1-3. Denna klassifikation kan komma till stor nytta i ditt kliniska arbete. En typ 1 patient har smärta i ett väldefinierat anatomiskt område och patientens smärta kan reproduceras via välkända tester. Behandlingen för typ 1 patienten är primärt inriktad på lokala fysiologiska effekter. Symtomkontroll leder till läkning och symtomen utgör en guide i behandlingen. Typ 3 patienten känns igen via smärtritning över stora delar av kroppen som inte är anatomiskt väldefinierade. Symtomen är inte reproducerbara och värkproblematiken är av mer generell typ. Behandlingen inriktas på beteendeförändring primärt (global). Behandlingsfokus läggs på långsam progressiv funktionsökning och förståelse av det abnormala smärtbeteendet. För denna patientkategori är smärtan en dålig guide i träningen och ett quota-baserat träningsprogram kan istället tillämpas. För att komma åt och förändra patientens negativa tankar och smärtbeteende inkluderas även utbildning och undervisning, kombinerat med doserad träning som tar sin utgångspunkt i ett operant kognitivt tänkande. Typ 2 patienter har både lokal och diffus smärta likväl som reproducerbar och inte reproducerbar smärta. I min kliniska verksamhet träffar jag ca 20-25 % typ 1 patienter, 60 % typ 2 patienter och ca 10-15 % typ 3 Tom Arild Torstensen B.Sc (Hons), PT, M.Sc., specialist in manipulative therapy MNFF. Holten Institute for Medical Exercise Therapy, Box 6038, 181 06 Lidingö. Tel: 08-446 05 57. Fax: 08-731 70 55. E-post: [email protected] Hemsida: www.holteninstitute.com patienter. Kursen kommer att klargöra hur du kan kategorisera patienterna i dessa tre subgrupper. Referenser: Andersson HI. The epidemiology of chronic pain in Swedish rural area. Qual Life Res 1994;3:19-26. Många sjukgymnaster tycker att det är frustrerande och svårt att med träning behandla typ 2 och 3 patienter. En förklaring till detta kan vara att man inte provat att kombinera lokala och globala övningar och aktiveringar på ett adekvat tillvägagångssätt. En annan tänkbar orsak, som närmare kommer att diskuteras under kursen, är hur man kan använda aktiv graderad träning som ett behandlingsalternativ utifrån ett kognitivt beteendeperspektiv. Detta i syfte att fokusera på funktionsökning och på vad patienten faktiskt kan göra istället på att fokusera på symtom och sådant patienten inte kan göra. En ständigt återkommande fråga är när patienten kan träna med smärta och när träning bör ske utan smärta. När ska du använda dig av en smärtledd behandlings strategi och när ska du använda dig av en mer tidsbetingad strategi. Detta är fundamentala frågor i klinisk praxis och denna kurs kommer att ge dig teoretiska förklaringar och praktiska tips som hjälp för ditt eget kliniska resonemang i syfte att göra dig mer framgångsrik med träning som behandling av dessa tre patienttyper. Bovim G, Schrader H, Sand T. Neck pain in the general population. Spine 1994;19:1307-1309. Kursen innefattar kliniska begrepp som radikulärt cervicaltsmärtsyndrom (cervicobrachialgi), whiplash, cervicogen huvudvärk, trapezius myalgi och hur det är möjligt att introducera ett aktivt träningsprogram för patienter med olika typer av diagnoser. Kursen tar också upp aktiv rehabilitering efter cervicala frakturer. Sist men inte minst viktigt kommer kursen också att ge dig tips och idéer på hur du kan organisera ditt arbete och din arbetsplats genom att kombinera tränings terapi och andra traditionella sjukgymnastiska behandlingsmetoder som akupunktur, manuell terapi, stretching, el-terapi och massage. Hagberg M and Wegman DH. Prevalence rates and odds ratios of shoulder neck diseases in different occupational groups. Br J Ind Med 1987;44:602-610. Linton SJ. Risk factors for neck and back pain in a working population in Sweden. Work Stress 1990;4:277-284. Nygren Å, Berglund A, von Koch M, Neck and shoulder, an increasing problem. Strategies for using insurance material to follow trends. Scand J Rehab Med 1995 Suppl 32:107-112. Linton SJ. Psychological factors in back and neck pain and its treatment. In:SBU:s reviderade bok om Ont i ryggen. Nachemson A, Jonsson E, red. 1999. In press. Gore DR, Sepic SB, Gardner GM, Murrey MP. Neck pain: a long term follow-up of 205 patients. Spine 1987;12:1-5 Mense S. Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain. Pain 1993;54:241-289. Larsson SE, Cai H, Öberg PÅ. Micro-circulation in the upper trapezius muscle during varying levels of static contraction, fatigue and recovery in healthy women - a study using percutaneous laserDoppler flowmetry and surface electromyography. Eur J Appl Physiol 1993;66:483-488 Larsson SE, Ålund M, Cai H, Öberg PÅ. Chronic pain after soft-tissue injury of the cervical spine: trapezius muscle blood flow and electromyography at static loads and fatigue. Pain 1994;57:173180. Larsson SE, Cai H, Öberg PÅ. Blood flow in the trapezius and supraspinatus muscles during varying levels of static contraction and fatigue. Eur J Exp Musculoskel Res 1994;3:99-106. Larsson SE, Larsson R, Zhang Q, Cai H, Öberg PÅ. Effects of psychophysiological stress on trapezius muscle blood flow and electromyography in healthy women. Eur J Appl Physiol 1995;71:493498. Linton SJ. An overview of psychosocial and behaviour factors in neck and shoulder pain. Scand J Rehab Med 1995 Suppl 32:6778. Tom Arild Torstensen B.Sc (Hons), PT, M.Sc., specialist in manipulative therapy MNFF. Holten Institute for Medical Exercise Therapy, Box 6038, 181 06 Lidingö. Tel: 08-446 05 57. Fax: 08-731 70 55. E-post: [email protected] Hemsida: www.holteninstitute.com