Collins J et al.J Pain Symptom Manage 2000;19:363-377
Vanligast förekommande symtom (%)
•Smärta
hos barn med cancer
kraftlöshet
smärta
slöhet
illamående
hosta
49.7
49.1
48.4
44.7
40.7 etc.
Störst obehag (% ganska mycket - mycket)
ledsenhet
smärta
illamående
dålig aptit
irritabilitet
•Lite om behandling
39.5
39.1
36.6
35.8
34.7
•Gustaf Ljungman,
doc, öl
[email protected]
Miser A
Pain 1987;29:85-90
78%
Miser A et al. Pain 1987;29:85-90
49%
Ljungman G et al. Pediatr Hematol
Oncol 2000;17(3):211-21
Smärtduration
Diagnos
Akut leukemi
Lymfom
Ewing’s sarkom
Osteosarkom1
Mjukdelssarkom
dagar före behandling
33
31
89
8
50
dagar efter behandling
3
1
10
29 (inkl. fantomsmärta)
12
Totalt
74
10
Behandlingsorsakad
Ingreppsorsakad
Cancerorsakad
Annan
mucosit
neurogen ben- och buksmärta
vincaalkaloider, fantomsmärta
post op
post lp huvudvärk
strålningsdermatit
infektion med inflammation
epigastralgi
konjunktivit
Ljungman G et al. Pain 1996;68(2,3):385-394
Ljungman G et al. Acta Paediatr 1999;88:623-630
Hedström M et al. J Pediatr Hematol Oncol 2005; 27:15-22
1
Vanligt efter cytostatika
Antracykliner, methtrexate, konditionering för BMT
Morfin iv, Andolex, Xylocain gurgelvatten, Fentanylplåster,
Actic
Nyare/nygamla behandlingsalternativ
Keratocytic GH - Palifermin Siddiqui MA et al. Drugs. 2005;65(15):2139-46;
discussion 2147-9.
Fentanylplåster
Isvatten
Kalk/fosfatblandning
Kim JG et al. Transplant Proc. 2005 Dec;37(10):4488-91
Birgegård et al. Uppsala
kapillära prover
iv prov & kanylering
PAC nålsättning
lp
benmärgsaspiration/biopsi
finnålsbiopsi
pleurapunktion/tappning
etc
Ljungman G et al. Pain 1996;68(2,3):385-394
Ljungman G et al. Acta Paediatr 1999;88:623-630
skelettsmärta pga BM- el skelettengagemang
smärta pga mjukdelsengagemang, kapseldistension,
obstruktion av tarm, etc
Brachytherapy
smärta pga invasion/kompression av CNS el PNS
2
Hos barn dominerar behandlings- och
ingreppssmärta jmf cancersmärta
Miser A
Miser A
McGrath P
Elliott S
Ljungman G
Ljungman G
Pain 1987;29:73-83
Pain 1987;29:85-90
J Psychosoc Oncol 1990;8(2/3):109-124
ClinJ Pain 1991;7:263-268
Pain 1996;68(2,3):385-394
Acta Paediatr 1999;88:623-630
Aggressiva multimodala behandlingsprotokoll
Ofta snabb remission
Ofta snabbt terminalt förlopp
Miser A.
Pain 1987;29:73-83
2
“Opioider” po
1
Paracetamol
15
0,25 mg/kg
tramadol
1-2 mg/kg x 3 po
0,10-0,15 mg/kg
0,5-1 mg/kg x 4-6; prodrog till morfin. Fast komb m.
paracetamol - Citodon
mg/kg x 4-6 po/pr
dygnsdos: max 90-100 mg/kg/d i 2-3 dygn, därefter 60-80 mg/kg/d
3
NSAIDs
ASA >3 år
Ibuprofen
Naproxen
Diclofenac
morfin
oxycodon
kodein
Opioider iv
morfin (”gold standard”) 0,1 mg/kg iv inj
30-60 mg/kg/d; 3-4 doser
7,5-20 mg/kg/d; 3-4 doser
10-15 mg/kg/d; 2 doser
0,5-2 mg/kg/d; 2-3doser
potens jmf morfin iv
oxycodon
ketobemidon
hydromorfon
fentanyl
metadon
ref: Läkemedelsboken
Morfin 1mg/kg i 100 ml NaCl
Opioidrotation, fr a vid toleransutveckling
1:1
1:1
6-8:1
50-100:1
oxycodon, ketobemidon
Njursvikt
Startdos, 0,05 mg/kg långsamt iv. (= 5 ml).
20-50 µg/kg/h (=2-5 ml/h).
Regelbunden smärtskattning och dokumentation
Biverkningar, klåda, illamående förstoppning, eller andra besvär
antiemetika, laxantia
Neurogen smärta
tricykliska antidepressiva
gabapentin, pregabalin
metadon
Genombrottssmärta: bolusdos samt ev dosökning 25%
blockader, epidural, intrathecal
lågdos ketamin + sänkt dos opioid
3
Steroider
Bra alternativ vid
minskad svullnad
antileukemisk & antilymfatisk effekt
ökat välbefinnande
neurogen komponent
toleransutveckling mot opioider
ofta radikal förbättring vid olidlig terminal situation
NMDA receptor antagonist
0,1-0,2 mg/kg
ibland tillägg av benzodiazepin
reduktion opioider 50% till att börja med
Strålning
minskad tumörbörda/distension
skelettmetastaser
Cytostatika
NSAID
minskad tumörbörda/distension
skelettmetastaser
Fine PG. Low-dose ketamine in the management of opioid
nonresponsive terminal cancer pain. J Pain Symptom Manage. 1999
Apr;17(4):296-300.
TENS
Akupunktur
Massage
Utbildning/ information
Avslappning
Avledning
KBT
Hypnos
fysikalisk beh
Smärta vanligt symtom;
89% besvärades under sin sista levnadsmånad av
smärta, trötthet och/eller andnöd
psykolog beh
Control of Severe Pain in Children with
Terminal Malignancy
Identifiera orsaker hos patienter som behövde extremt höga opioid
doser (>3 mg/kg/h (3.8-518); 12 i Boston 1989-1993)
Orsak för 11 utav 12 patienter - solida tumörer med metastaser till:
spinala nerv rötter
nervplexa
stora perifera nerver
kompression av ryggmärgen
PAG
Behandlingen framgånsrik i
27% vid smärta
16% vid andnöd
Regional anesthesia for pain associated with
terminal pediatric malignancy
Identifiera orsaker hos patienter som behövde regional anestesi för
terminal smärta (11 i Boston 1986-1994)
Orsaker
begränsande biverkningar av opioider
neuropatisk smärta som inte svarar på extrema opioiddoser
analgesi for thoracocentes för pleurautgjutning
Analgesi tillräcklig i alla fall
5 patienter sköttes hemma med epidural infusion
4/12 acceptabel analgesi; 3/12 spinal/epidural; 5/12 sedering
4
Apoteksbolaget. Barn och smärta. Läkemedelsboken 2005/2006, 683-691.
Aynsley-Green A, Ward Platt MP., Loyd-Thomas, ARL. Stress and Pain in Infancy and Childhood. Clinical
Paediatrics, 1995, 3:3.
Ljungman G. Smärta hos barn, s35-43. Kapitel i boken Barnmedicin (3:e upplagan). Red Lindberg T, Lagercrantz H,
Studentlitteratur, Lund 2007 (Danmark).
Ljungman G. Smärta hos barn, s 609-617. Kapitel i boken Anestesi (2:a upplagan). Red: Halldin M och Lindahl S.
Liber, Stockholm 2005 (Slovenien).
Ljungman G. 1999. Pain in Pediatric Oncology; Diagnostics and Treatment. Acta Universitatis Upsaliensis.
Uppsala. ISBN 91-554-4486-5.
Olsson G, Jylli L. Smärta hos barn och ungdomar. Studentlitteratur, Lund 2001.
Schechter NL, Berde, CB, Yaster, M. 2nd ed, Pain in Infants, Children and adolescents. Lippincott Wiliams &
Wilkins. Baltimore 2002.
Socialstyrelsen. State of the Art dokument: Barn och Smärta. . 2002. www.svenskbarnsmartforening.se
WHO. Cancer Pain Relief and palliative care in children. Geneva, WHO 1998.
5
