•Smärta hos barn med cancer •+ lite om behandling •Gustaf

•Smärta hos barn med cancer
•+ lite om behandling
•Gustaf Ljungman, doc, öl [email protected]
 Collins J et al.J Pain Symptom Manage 2000;19:363-377
 Vanligast förekommande symtom (%)  kraftlöshet
49.7
 smärta 49.1
 slöhet 48.4
 illamående 44.7
 hosta
40.7 etc.
 Störst obehag (% ganska mycket ‐ mycket)  ledsenhet 39.5  smärta
39.1  illamående 36.6
 dålig aptit
35.8
 irritabilitet
34.7
Miser A
Pain 1987;29:85-90
Smärtduration
Diagnos
Akut leukemi
Lymfom
Ewing’s sarkom
Osteosarkom
Mjukdelssarkom
dagar före behandling
33
31
89
81
50
dagar efter behandling
3
1
10
29 (inkl. fantomsmärta)
12
Totalt 74
10
 78% Miser A et al. Pain 1987;29:85-90
 49% Ljungman G et al. Pediatr Hematol
Oncol 2000;17(3):211-21
 Behandlingsorsakad
 Ingreppsorsakad
 Cancerorsakad
 Annan
 mucosit
 neurogen ben‐ och buksmärta
 vincaalkaloider, fantomsmärta
 post op
 post lp huvudvärk
 strålningsdermatit
 infektion med inflammation
 epigastralgi
 konjunktivit
Ljungman G et al. Pain 1996;68(2,3):385‐394 Ljungman G et al. Acta Paediatr 1999;88:623‐630
Hedström M et al. J Pediatr Hematol Oncol 2005; 27:15‐22
Exempel behandlingssmärta
Grad III-IV mucosit
Ca 65 % av
stamcellstransplanter
ade patienter
Wardley AM, et al. Br J Haematol.
2000;110:292-299;
 Vanligt efter cytostatika
 Antracykliner, methtrexate, konditionering för BMT
 Morfin iv, Andolex, Xylocain gurgelvatten, Fentanylplåster, Actic
 Nyare/nygamla behandlingsalternativ
 Kryoterapi
Svanberg AC, et al. Uppsala
 Keratocytic GH ‐ Palifermin Siddiqui MA et al. Drugs. 2005;65(15):2139‐46; discussion 2147‐9.
 Fentanylplåster Kim JG et al. Transplant Proc. 2005 Dec;37(10):4488‐91
 kapillära prover
 iv prov & kanylering
 PAC nålsättning
 lp
 benmärgsaspiration/biopsi
 finnålsbiopsi
 pleurapunktion/tappning
 etc
Ljungman G et al. Pain 1996;68(2,3):385‐394 Ljungman G et al. Acta Paediatr 1999;88:623‐630
Brachytherapy
 skelettsmärta pga BM‐ el skelettengagemang
 smärta pga mjukdelsengagemang, kapseldistension, obstruktion av tarm, etc
 smärta pga invasion/kompression av CNS el PNS
 Hos barn dominerar behandlings‐ och ingreppssmärta jmf cancersmärta






Miser A
Miser A McGrath P
Elliott S
Ljungman G
Ljungman G
Pain 1987;29:73‐83
Pain 1987;29:85‐90
J Psychosoc Oncol 1990;8(2/3):109‐124
ClinJ Pain 1991;7:263‐268
Pain 1996;68(2,3):385‐394
Acta Paediatr 1999;88:623‐630
 Aggressiva multimodala behandlingsprotokoll

Ofta snabb remission
Ofta snabbt terminalt förlopp

Miser A.

Pain 1987;29:73‐83
 1
 Paracetamol
 15

mg/kg x 4‐6 po/pr
dygnsdos: max 90-100 mg/kg/d i 2-3 dygn, därefter 60-80 mg/kg/d
 NSAIDs




ASA >3 år
Ibuprofen
Naproxen
Diclofenac
30‐60 mg/kg/d; 3‐4 doser
7,5‐20 mg/kg/d; 3‐4 doser 10‐15 mg/kg/d; 2 doser
0,5‐2 mg/kg/d; 2‐3doser ref: Läkemedelsboken
 2
 3
“Opioider” po
 morfin 0,25 mg/kg
 oxicodon 0,10‐0,15 mg/kg
 kodein 0,5‐1 mg/kg x 4‐6; prodrog till morfin. Fast komb m. paracetamol ‐ Citodon
 tramadol 1‐2 mg/kg x 3 po
Opioider iv
 morfin (”gold standard”) 0,1 mg/kg iv inj
potens jmf morfin iv
 oxicodon
 ketobemidon
 hydromorfon
 fentanyl
 metadon
1:1
1:1
6‐8:1
50‐100:1
 Morfin 1mg/kg i 100 ml NaCl
 Startdos, 0,05 mg/kg långsamt iv. (= 5 ml).
 20‐50 g/kg/h (=2‐5 ml/h).
 Regelbunden smärtskattning och dokumentation
 Genombrottssmärta: bolusdos samt ev dosökning 25%

Opioidrotation, fr a vid toleransutveckling

Njursvikt

Biverkningar, klåda, illamående förstoppning, eller andra besvär
oxicodon, ketobemidon
antiemetika, laxantia

Neurogen smärta
 tricykliska antidepressiva
 gabapentin, pregabalin  metadon  blockader, epidural, intrathecal
 lågdos ketamin + sänkt dos opioid
 klonidin?
 Bra alternativ vid  neurogen komponent
 toleransutveckling mot opioider
 ofta radikal förbättring vid olidlig terminal situation
 NMDA receptor antagonist
 0,1‐0,2 mg/kg
 ibland tillägg av benzodiazepin
 reduktion opioider 50% till att börja med
 Fine PG. Low‐dose ketamine in the management of opioid nonresponsive terminal cancer pain. J Pain Symptom Manage. 1999 Apr;17(4):296‐300.  Steroider
minskad svullnad
antileukemisk & antilymfatisk effekt
ökat välbefinnande
 Strålning
minskad tumörbörda/distension
skelettmetastaser
 Cytostatika
minskad tumörbörda/distension
 NSAID
skelettmetastaser








TENS
Akupunktur
Massage
Utbildning/ information
Avslappning
Avledning
KBT
Hypnos
fysikalisk beh
psykolog beh
 Smärta vanligt symtom;
 89% besvärades under sin sista levnadsmånad av smärta, trötthet och/eller andnöd
 Behandlingen framgånsrik i
 27% vid smärta  16% vid andnöd
Control of Severe Pain in Children with Terminal Malignancy
 Identifiera orsaker hos patienter som behövde extremt höga opioid doser (>3 mg/kg/h (3.8‐518); 12 i Boston 1989‐1993)

Orsak för 11 utav 12 patienter ‐ solida tumörer med metastaser till:  spinala nerv rötter
 nervplexa  stora perifera nerver
 kompression av ryggmärgen
 PAG
 4/12 acceptabel analgesi; 3/12 spinal/epidural; 5/12 sedering
Regional anesthesia for pain associated with terminal pediatric malignancy
 Identifiera orsaker hos patienter som behövde regional anestesi för terminal smärta (11 i Boston 1986‐1994)

Orsaker
 begränsande biverkningar av opioider
 neuropatisk smärta som inte svarar på extrema opioiddoser
 analgesi for thoracocentes för pleurautgjutning
Analgesi tillräcklig i alla fall
 5 patienter sköttes hemma med epidural infusion

Vad gör doktorn när jag har ont. Smärta orsakad
av sjukdom. Gustaf Ljungman 121129

 Kronisk smärta är ett klassiskt exempel på interaktion mellan gener och omgivningsfaktorer:  Inflammatoriska och/eller nervskador är orsaken till de flesta kroniska smärtsyndrom, men bara en liten minoritet av de som utsätts för sådana skador utvecklar kronisk smärta.  När kronisk smärta väl uppstått varierar smärtupplevelse och svar på analgetika mycket mellan olika individer.
 Smärtgenetik
 Smärtupplevelse
 Smärtfarmakogenomik
 Smärtfarmakokinetik
 Smärtskatta!  Individualisera behandlingen!

Apoteksbolaget. Barn och smärta. Läkemedelsboken 2011‐2012, sid 893‐904

Ljungman G. Smärta hos barn och ungdomar. Kapitel i boken: Barnmedicin (fjärde upplagan); Redaktörer Hanséus K, Lagercrantz H, Lindberg T. Studentlitteratur AB, Lund 2012 (Danmark). ISBN 978‐
91‐44‐07609‐6 kap 12, sid 141‐150.

Ljungman G. Smärta hos barn, s 609‐617. Kapitel i boken Anestesi (2:a upplagan). Red: Halldin M och
Lindahl S. Liber, Stockholm 2005 (Slovenien).

Ljungman G. 1999. Pain in Pediatric Oncology; Diagnostics and Treatment. Acta Universitatis Upsaliensis. Uppsala. ISBN 91‐554‐4486‐5.

Olsson G, Jylli L. Smärta hos barn och ungdomar. Studentlitteratur, Lund 2001.

Schechter NL, Berde, CB, Yaster, M. 2nd ed, Pain in Infants, Children and adolescents. Lippincott Wiliams & Wilkins. Baltimore 2002.

Socialstyrelsen. State of the Art dokument: Barn och Smärta. . 2002. www.svenskbarnsmartforening.se

Ljungman G, Wiebe T, Werner M. Cancerrelaterad smärta hos barn. Kapitel i boken Smärta och smärtbehandling (andra upplagan); Redaktörer Werner M och Leden I. Liber, Stockholm 2010 (Zrisnki, Kroatien). ISBN 978‐47‐08413‐5, kap 22, s 374‐384.
Tack så mycket för er uppmärksamhet!
[email protected]