Introduktion till Reumatologi

Introduktion till Reumatologi
Carl Turesson
Docent, Överläkare
Reumatologiska kliniken
Undervisning på reumatologen
• Samling kl. 9.00 på reumamottagningen, Inga-Marie
Nilssons gata 32, plan 1 om inte annat framgår av
kursschemat
• Gruppundervisning med bl.a. falldiskussioner
• Auskultation på mottagning och sprutmottagning
• Undervisning om ryggundersökning av sjukgymnast
• Ledstatusundervisning av proffspatient (”Patient
partner”)
• Röntgenrond
• Undervisningsrond i Lund
Kom ombytta till sjukhuskläder första dagen!
Undervisningsmaterial på Reumatologen
• Kompendium – i Moodle
• Andra litteraturhänvisningar: I Appendix II i kompendiet
Portfolio
I Moodle
Instruktioner vid introduktionen till
reumatologitjänstgöringen
Inlämnas vid avslutningsmötet på reumatologen
Led- och systemsjukdomar
•
•
•
•
Akuta artriter
Kroniska artritsjukdomar
Artros
Kroniska smärtsyndrom
• Polymyalgia rheumatica
• Vaskulitsjukdomar
• Autoimmuna
systemsjukdomar
• Invärtesmedicinska
sjukdomar med symptom
från rörelseapparaten
Utmaningar inom reumatologin
• Att snabbt och korrekt identifiera patienter med
potentiellt allvarlig atritsjukdom (t.ex. reumatoid artrit
eller ankyloserande spondylit) och inleda adekvat
behandling
• Att diagnostisera patienter med mer godartade tillstånd,
så att onödiga utredningar och terapier undviks
• Att erbjuda alla patienter, oavsett diagnos, ett
professionellt stöd
• Att känna igen kliniska tecken på ovanliga
systemsjukdomar, och utreda dessa på ett effektivt sätt
Hur många lider av värk
från rörelseapparaten?
Bland 50–70-åriga Malmöbor har 40 % värk mer än 6
veckor under 1 år. Orsakerna fördelar sig enligt följande:
RA 0,7%
AS 0,25%
PsoA 0,25%
Smärta i rörelseorganen
• Smärta – per definition subjektiv upplevelse
• Mycket vanligt: I stort sett alla har smärta i rörelseorganen
någon gång
• Lokal/regional vs generaliserad smärta
• Exempel på långdragen regional smärta: Lumbago,
rotatorkufftendinit, armbågsepikondylit, akillestendinit
• Långdragen generaliserad smärta: Kroniskt smärtsyndrom,
fibromyalgi
• Regionala/generella långvariga smärttillstånd: Avsaknad av
tecken på systemisk inflammation
• Sekundära smärtsyndrom hos patienter med inflammatoriska
sjukdomar
Kroniskt smärtsyndrom/fibromyalgi:
viktiga differentialdiagnoser
• Inflammatorisk genes trots allt? (ffa polymyalgia
rheumatica hos äldre, artriter hos yngre)
• Hypothyreos
• Malabsorption – celiaki etc.
Vanligt med koppling till IBS – irritable bowel syndrome –
eller depression
Uppmärksamhet på symptom/tecken som talar för annan
allvarlig sjukdom – malignitet etc.
Artros – ”osteoarthritis”
•
•
•
•
”Degenerativ ledsjukdom”
Förändringar i brosk, underliggande ben och ledkapsel
Långsam utveckling i många fall
Typiska röntgenfynd: broskreduktion, osteofyter,
subkondral skleros
• Dålig korrelation mellan röntgenfynd och symptom
• Starkt ålderskorrelerat – flertalet personer > 75 år har
påvisbar artros i någon led
Artros - riskfaktorer
• Ärftlighet – ffa fingerledsartros
• Övervikt, trauma, ensidigt tungt fysiskt arbete –
knäledsartros
• Efter korsbands/meniskskador: Knäledsartros (ex:
kvinnliga f.d. fotbollsspelare)
• Tungt fysiskt arbete, t.ex. lantbrukare – höftledsartros
• Sekundära artrostillstånd vid kronisk artritsjukdom
Skillnader i frekvent ledengagemang mellan
artros och reumatoid artrit
Artros
RA
Kliniska fynd vid artros
• Uppdrivna och lätt breddökade leder, t.ex. fingrarnas
distala och proximala interfalangealleder
• Synovit och ibland hydrops vid inflammationsinslag
• Ömhet, krepitationer och försämrad rörlighet i leden
• Atrofi av omgivande muskulatur, t.ex.
quadricepsmuskeln
• Instabilitet och/eller felställning i leden, t.ex.
varusfelställning vid avancerad knäledsartros
Behandlingsprinciper vid olika
svårighetsgrad av artros
Fritt efter artikel: Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis.
Paul Dieppe, L. Stefan Lohmander. Lancet vol 365 (2005).
Infektionsrelaterade artritsjukdomar
• Reaktiv artrit – efter tarminfektion (ex. Yersinia,
Campylobacter, Salmonella, Shigella)
• Reaktiv artrit – efter urogenital infektion (ex. Chlamydia)
• Reumatisk feber – grupp A streptokocker
• Septisk artrit – vanligen hematogen spridning av
stafylokocker, streptokocker, gramnegativa stavar etc.
• Spiroketinfektion – Borrelia, (Syfilis)
• Mykobakterier – tuberkulös artrit
• Virusorsakad polyartrit – parvovirus B19
Polymyalgia rheumatica
• Vanligt tillstånd, överrepresenterat hos kvinnor
• Debuterar i stort sett endast hos personer över 50 års
ålder
• Proximal muskelvärk – axlar, nacke, överarmar, skinkor,
lår
• Stelhet, nedsatt rörlighet
• Stegring av SR och CRP
• Artriter förekommer
• Association med jättecellsarterit (temporalisarterit)
Klassifikationskriterier för polymyalgia rheumatica
(PMR) från ACR/EULAR 2011
Tillämpbara på patienter > 50 år med värk i båda
axlarna och förhöjd SR eller CRP
•
•
•
•
Morgonstelhet > 45 minuter: 2 poäng
Värk eller nedsatt rörlighet i höft: 1 poäng
Negativ RF och anti-CCP: 2 poäng
Avsaknad av artrit i annan led: 1 poäng
≥ 4 poäng klassificeras som PMR
Modifierade kriterier med ultraljudsundersökning av axlar
och höfter (0-2 poäng) – då krävs ≥ 5 poäng för PMR
Kriterierna baseras på studier av 125 fall med PMR och 169
liknande reumatologiska diagnoser från
reumatologmottagningar – validering i primärvård planeras
Dasgupta et al. Arthritis Rheum 2012; 64: 943-54
Primära systemiska vaskulitsjukdomar
Typ
Kärl
Incidens
Organengagemang
per miljon och år
Takayasu
aorta
Temporalisarterit/
Polymyalgia
reumatica
Polyarteritis nodosa
stora artärer
Mikroskopisk
polyangiit
små artärer och
vener
~ 10
Granulomatos med
små artärer och
polyangiit
vener
(Wegeners sjukdom)
~10
Eosinofil granulmatos små artärer och
med polyangiit
vener
(Churg-Strauss
syndrom)
~5
medelstora
artärer
* Bland individer >50 år
~1
aorta
leder
200-300 (TA)*
kärl
600-700 (PMR)* muskler
leder
~1
nervsystemet
njurar
hud
leder
GI-kanalen
Hud
Njurar
Lungor
bihålor
lungor
njurar
ögon
Lungor
Nervsystemet
Hud
Njurar
Incidens av några andra led- och
systemsjukdomar
Incidens /miljon och år
Reumatoid artrit
300
Ankyloserande spondylit
60-80
Psoriasisartrit
30-60
SLE
 50
Sklerodermi
 10
Idiopatisk inflammatorisk
myopati
 5-10
Patienter med led- och systemsjukdom i
akutsjukvården
•
•
•
•
Vid de första symptomen (innan diagnosen ställts)
Akut försämring av etablerad sjukdom
Komplikationer till behandling
Komorbiditet i annan sjukdom
Mängden patienter med led- och systemsjukdom i
akutsjukvården styrs delvis av den lokala tillgängligheten
till reumatologspecialister
Vanliga orsaker till akuta besök för patienter med ledoch systemsjukdom
Orsak
Exempel
Viktiga
differentialdiagnoser
Akut artrit
Gikt
Septisk artrit
Sarkoidos
Hud- och
mjukdelsinfektion
Jättecellsarterit
/polymyalgia
rheumatica
Plötslig synpåverkan
Svår huvudvärk
Muskelvärk och
stelhet
Cerebral emboli
Hjärnblödning
Infektionsrelaterad
muskelvärk
Debuterande
inflammatorisk
systemsjukdom,
eller skov av känd
sjukdom
ANCA-associerad
vaskulit med
lungengagemang
SLE med
perikardit/pleurit
Bakteriell pneumoni
Sepsis
Extraartikulär
manifestation vid
kronisk artrit
Perikardit, vaskulit,
interstitiell
lungsjukdom vid RA
Akut bakteriell infektion
Behandlingsrelaterad
komplikation
Fler vanliga orsaker till akuta besök för patienter med
led- och systemsjukdom
Orsak
Exempel
Viktiga
differentialdiagnoser
Behandlingsrelaterad
komplikation
Pancytopeni, toxisk
pneumonit vid
metotrexat
Delfenomen i akut
infektion
Försämring i
grundsjukdomen
Infektion hos
immunsupprimerad
patient
Sepsis med atypisk
bild
Opportunistisk
infektion
Reaktivering av
tuberkulos
Försämring i
grundsjukdomen
Ko-morbiditet
relaterad till ledeller
systemsjukdom
Akut coronart
Muskuloskeletala
syndrom
besvär
(överrepresenterat
Perikardit/pleurit
vid t.ex. RA och SLE)
Ett drygt decennium med nya biologiska läkemedel
mot reumatologiska sjukdomar
TNF-hämmare
•
•
•
•
•
Infliximab (Remicade®) 1999
Etanercept (Enbrel®) 2000
Adalimumab (Humira®) 2003
Certolizumab (Cimzia®) 2009
Golimumab (Simponi®) 2009
Övriga
•
•
•
•
Anakinra (Kineret®) 2002
Rituximab (MabThera®) 2006
Abatacept (Orencia®) 2007
Tocilizumab (RoActemra®)
2009
• Belimumab (Benlysta®) 2011
Biologiska läkemedel för behandling av reumatiska
sjukdomar - indikationer
• TNF-hämmare: RA, AS, psoriasisartrit, juvenil idiopatisk artrit
+ psoriasis, Crohn, ulcerös colit
• Rituximab, anti-CD20 antikroppar, slår ut B-lymfocyter: RA,
ANCA associerade vaskuliter, (SLE)
• Abatacept, CTLA4-Ig, interagerar med T-lymfocyter och
antigenpresenterade celler: RA (SLE)
• Tocilizumab, anti-IL-6 receptor antikropp: RA, juvenil
idiopatisk artrit
• Anakinra, IL-1 receptorantagonist: RA (periodiska febrar, gikt)
• Belimumab, anti-BLYS antikropp, interagerar med Blymfocyter: SLE
Infektionsrisk vid biologiska läkemedel
• TNF-hämmare: Ökad risk för reaktivering av latent tuberkulos,
och för vissa opportunistiska infektioner – Listeria, legionella
etc. Riskökning för bakteriella infektioner generellt - av
övergående natur?
• Rituximab: Sämre antikroppssvar, ökad infektionsrisk. Sämre
svar på vaccinationer
• Tocilizumab: Trycker ner CRP effektivt. Gör det svårare att
diagnostisera infektioner?
• Abatacept: Lägre risk för opportunistiska infektioner än för
TNF-hämmare?
5.0
Follow-up period of risk estimate
4.0
British Register
Relative Risk (95% CI)
3.0
US claims data1
2.0
Bongartz meta-analysis
a b
ARTIS
German Register
US claims data 2
1.0
1
2
0.8
0.6
Askling J, Dixon W. Curr Opin Rheumatol 2008
3
Septic arthritis in patients with rheumatoid
disease: a still underdiagnosed complication
Mitchell et al. J Rheumatol 1976
” The difficulty in diagnosis of this condition is in part due
to a failure of these patients to respond normally to
infection. Consequently patients often present late in the
course of their septic episode and treatment is often
delayed. The importance of early diagnosis and
treatment of the infection is stressed by the high mortality
rate in this group of patients”.
RA och infektioner
• Patienter med RA har en ökad risk för infektioner jämfört med
befolkningen i allmänhet (Doran 2002)
• Svår sjukdom med uttalad inflammation och tidig
funktionsnedsättning ökar risken för allvarliga infektioner vid
RA (Doran 2002)
• TNF-hämmare och andra biologiska läkemedel ger en viss
riskökning för infektioner
• En förbättrad kontroll av sjukdomen bör vara positiv ur
infektionssynpunkt
• Minskningen av den relativa risken för allvarliga infektioner
över tiden förklaras sannolikt dels av tidig exklusion av
infektionskänsliga fall, dels av positiv effekt på
grundsjukdomen över tid
Dessa resonemang är rimligen tillämpliga även på en del
andra inflammatoriska sjukdomar